Artroskopowa lub otwarta naprawa TFCC — protokół rehabilitacji

Przed rozpoczęciem ustal dokładny wariant naprawy (dołeczkowa, szew kotwicą lub tunel kostny), dostęp artroskopowy lub otwarty, stronę, stabilność stawu promieniowo-łokciowego dalszego, pozycję przedramienia w ortezie oraz wszystkie dodatkowe procedury. Zapisz ból, obrzęk, ranę, czucie, ruch palców, łokcia i barku, a po dopuszczeniu także zakres nadgarstka i rotacji przedramienia. Siłę chwytu badaj dopiero po zgodzie na opór. W kolejnych wizytach porównuj te same pomiary i reakcję następnego dnia; sama liczba tygodni nie jest kryterium progresji. [1, 2, 3, 4, 5]

Po naprawie dołeczkowej często stosuje się unieruchomienie ograniczające ruch nadgarstka i rotację przedramienia: np. szynę typu sugar-tong, ortezę Muenstera lub inne rozwiązanie wybrane przez operatora. Unieruchomienie może obejmować łokieć albo mieć konstrukcję pozwalającą na jego zginanie i prostowanie przy ograniczeniu nawracania i odwracania przedramienia. Rodzaj, ustawienie i czas ochrony ustala operator. Literatura opisuje różne długości ochrony; przykładowe techniki utrzymują ją około 6 tygodni, ale nie jest to uniwersalne zlecenie. [2, 4]

Krótka orteza — możliwe odstępstwo. W wybranych przypadkach operujący ortopeda może zalecić krótką ortezę nadgarstka, bez ujęcia stawu łokciowego. Nie oznacza to zgody na swobodne ruchy rotacyjne przedramienia. W okresie ochronnym nadal należy unikać nawracania i odwracania, zwłaszcza z mocnym chwytem lub obciążeniem; zakres i termin rozpoczęcia tych ruchów określa operator. Wolny łokieć nie oznacza wolnej rotacji.

Decyzja o krótkiej ortezie wymaga uwzględnienia rodzaju naprawy, jakości tkanek, uzyskanej stabilności i możliwości przestrzegania zaleceń przez pacjenta. Odstępstwo dotyczące długości ortezy nie oznacza automatycznego skrócenia okresu ochrony naprawionych tkanek. Nie zdejmuj ortezy ani nie rozpoczynaj rotacji, zgięcia/wyprostu nadgarstka lub oporu bez wyraźnego dopuszczenia. Przy innym wariancie naprawy, zabiegu łączonym, złamaniu lub utrzymującej się niestabilności stosuj indywidualny plan operatora.

Badanie krótkiego unieruchomienia po naprawie dołeczkowej dotyczyło krótkiego gipsu w około 45° odwrócenia przedramienia, a nie dowolnej zdejmowanej ortezy. Nie dowodzi ono równoważności wszystkich krótkich ortez z unieruchomieniem obejmującym łokieć. [6]

Od operacji do około 2. tygodnia — według zaleceń operatora

Cel: Chronić szew dołeczkowy, ograniczyć obrzęk i utrzymać ruch palców, łokcia oraz barku bez obciążania nadgarstka.

Postępowanie: Trzymaj kończynę podpartą i kontroluj obrzęk zgodnie z zaleceniami. Używaj zaleconej ortezy w pozycji wskazanej przez operatora; sprawdź skórę, czucie i ukrwienie. Poruszaj palcami oraz — jeśli orteza na to pozwala — łokciem i barkiem, nie przemieszczając nadgarstka. Jeśli operator wybrał krótką ortezę bez ujęcia łokcia, nadal chroń przedramię przed rotacją.

Ćwiczenia: Przy podpartym przedramieniu powoli otwórz dłoń, a następnie zamknij ją w luźną, niepełną pięść; kciuk pozostaje swobodny. Dodaj delikatne dotykanie kciukiem opuszek. Przykład: 5–10 powtórzeń w 3–5 krótkich sesjach dziennie, bez zaciskania i bez ruchu nadgarstka.

Ochrona: Bez rotacji przedramienia, zgięcia ani wyprostu nadgarstka, mocnego chwytu, podpór i podnoszenia. Nie zdejmuj samodzielnie ortezy ani nie testuj stabilności stawu.

Progresja i kontrola: Przejście dalej wymaga spokojnej rany, kontrolowanego obrzęku, zachowanego czucia/ukrwienia oraz wyraźnego dopuszczenia kolejnego ruchu. Pogorszenie po sesji lub następnego dnia oznacza zmniejszenie dawki i kontakt z zespołem.

Około 2.–6. tygodnia — tylko w granicach dopuszczonych przez operatora

Cel: Utrzymać ochronę naprawy, odzyskiwać bezpieczny ruch łokcia i palców oraz ograniczyć sztywność sąsiednich stawów.

Postępowanie: Kontynuuj zaleconą ochronę ruchu nadgarstka i rotacji przedramienia. Często stosuje się ortezę ograniczającą rotację, np. Muenstera; pozycję ustala operator. W wybranych przypadkach może on zalecić krótką ortezę nadgarstka bez ujęcia łokcia — nadal z unikaniem ruchów rotacyjnych. Ćwicz łokieć tylko w zakresie dozwolonym przez konstrukcję ortezy i operatora. Wykonuj lekką samoobsługę bez skręcania ani obciążania nadgarstka. Kontrolę i ewentualną zmianę ortezy planuje operator.

Ćwiczenia: Z łokciem podpartym i nadgarstkiem pozostającym w ortezie wykonuj spokojne zgięcie i wyprost palców. Jeżeli konstrukcja ortezy i operator na to pozwalają, dodaj łagodne zgięcie i wyprost łokcia bez odrywania łokcia od podparcia i bez rotacji przedramienia. Wykonuj 5–10 powtórzeń, z przerwą przed narastaniem bólu.

Ochrona: Nie rozpoczynaj czynnego ani biernego ruchu nadgarstka i rotacji tylko dlatego, że minęły 4–6 tygodni. Bez podpór, narzędzi, ściskania, odkręcania pokryw i noszenia ciężarów.

Progresja i kontrola: Dalej, gdy operator potwierdzi stabilność i gojenie, rana jest spokojna, a ruch palców/łokcia nie wywołuje reakcji następnego dnia. Ból po stronie łokciowej lub uczucie niestabilności zatrzymuje progresję.

Najczęściej po około 6. tygodniu — po ocenie naprawy i dopuszczeniu ruchu

Cel: Stopniowo odzyskiwać zgięcie/wyprost nadgarstka i pronację/supinację bez oporu oraz bez utraty stabilności stawu.

Postępowanie: Po kontroli zmień ortezę lub stopniowo ograniczaj jej stosowanie tylko zgodnie z zaleceniem. Jeżeli krótką ortezę zastosowano wcześniej, nie przyspiesza to automatycznie rozpoczęcia rotacji. Wprowadź ruch czynny, a następnie — jeśli terapeuta uzna to za właściwe — delikatny ruch bierny. Rotację prowadź wolno, z łokciem przy tułowiu i bez wymuszania końca zakresu.

Ćwiczenia: A · Oprzyj przedramię na stole, dłoń wysuń poza krawędź i powoli wykonuj zgięcie/wyprost nadgarstka w komfortowym zakresie. B · Z łokciem zgiętym przy tułowiu obracaj przedramię: dłoń ku górze, następnie ku dołowi; nadgarstek pozostaje spokojny. Zacznij od 5–10 powtórzeń bez obciążenia, po dopuszczeniu obu ruchów.

Ochrona: Bez ciężarka, młotka, oporu gumy, podpór i gwałtownego rozciągania. Nie łącz zwiększania zakresu z długim noszeniem ani z ruchami odchylenia w stronę łokciową. Ból po stronie łokciowej, przeskakiwanie lub pogorszenie następnego dnia wymagają cofnięcia dawki.

Progresja i kontrola: Dobra technika, stopniowo większy zakres i brak utrzymującego się bólu/obrzęku po sesji. Zwiększaj najpierw częstotliwość lub zakres, a dopiero później opór; kolejny krok wymaga kontroli stabilności.

Około 10.–12. tygodnia lub później — po zgodzie na opór

Cel: Odbudować tolerancję lekkiego chwytu i prostych czynności bez przeciążania miejsca naprawy.

Postępowanie: Rozpocznij od małego oporu po potwierdzeniu stabilności, ruchu i spokojnej reakcji tkanek. Krótkie zadania wykonuj przy neutralnym nadgarstku; zwiększaj jeden parametr naraz. W razie wątpliwości utrzymaj ćwiczenia ruchowe bez oporu.

Ćwiczenia: Przy podpartym przedramieniu i prostym nadgarstku delikatnie ściśnij miękką gąbkę, a potem całkowicie rozluźnij dłoń. Zacznij od 1 serii 5–10 powtórzeń, 2–3 razy w tygodniu, jeżeli operator/terapeuta dopuścił opór. Ćwiczenia z większym oporem lub obciążeniem nadgarstka wprowadza się osobno.

Ochrona: Bez maksymalnego ścisku, gwałtownego skręcania, podpór, pompek, przenoszenia ciężarów i długiego chwytu narzędzi. Nie zwiększaj jednocześnie oporu, czasu i szybkości.

Progresja i kontrola: Przejście dalej wymaga braku bólu po stronie łokciowej i reakcji następnego dnia, stabilnego zakresu oraz dobrej kontroli przedramienia. Przy przeskakiwaniu, utracie ruchu lub obrzęku przerwij opór i zasięgnij oceny.

Zwykle od około 3.–4. miesiąca — zależnie od stabilności i wymagań zadania

Cel: Przenieść odzyskany ruch i siłę na konkretne czynności, ograniczając ryzyko ponownego urazu.

Postępowanie: Ćwicz czynności zawodowe i sportowe etapami: krótko, z małym oporem i blisko ciała, a następnie zwiększaj czas oraz trudność. Zadania wymagające szybkiej rotacji, mocnego chwytu, odchylenia łokciowego lub kontaktu wprowadź dopiero po ocenie funkcjonalnej i zgodzie operatora.

Ćwiczenia: Wybierz 2–3 najważniejsze zadania, np. manipulowanie lekkim przedmiotem, kontrolowany chwyt narzędzia lub przenoszenie dopuszczonego obciążenia. Ćwicz seriami z przerwą i zapisz reakcję następnego dnia. Nie dodawaj równocześnie ciężaru, szybkości i czasu trwania.

Ochrona: Sport kontaktowy, ryzyko upadku, ciężka praca, podpory i duże obciążenia osiowe wymagają osobnej zgody. Nie uznawaj samego upływu 3 miesięcy za dowód gotowości; utrzymująca się niestabilność lub ból po stronie łokciowej wymaga ponownej oceny.

Progresja i kontrola: Gotowość oznacza potwierdzoną stabilność, użyteczny zakres, odpowiednią siłę i tolerancję konkretnego zadania bez narastającego bólu, obrzęku ani poczucia uciekania stawu. Powrót może być późniejszy niż 3 miesiące.