Krótki trzpień szyjkowo-fiksowany a zachowanie kości po endoprotezoplastyce biodra

English version: A neck-fixated short stem and bone preservation after hip arthroplasty

Nie każdy „krótki trzpień” zachowuje kość w taki sam sposób, ale nowe randomizowane badanie z Danii pokazuje wyraźny sygnał biologiczny: u młodszych pacjentów z pierwotną chorobą zwyrodnieniową szyjkowo-fiksowany, niediafizarny trzpień Primoris wiązał się po 2 latach z większą mineralną gęstością kości w części stref Gruena niż konwencjonalny trzpień Echo. Co ważne, pacjenci nie odczuwali przy tym mierzalnej przewagi funkcjonalnej.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Niedociążenie kości i związana z nim przebudowa okołoprotezowa (stress shielding) oraz utrata kości pozostają istotnym problemem po bezcementowej endoprotezoplastyce biodra, szczególnie jeśli myślimy o jakości podłoża kostnego przy ewentualnej przyszłej rewizji. Konstrukcje krótkich trzpieni mają ograniczać dystalne przenoszenie obciążeń i bardziej fizjologicznie obciążać proksymalną część kości udowej. Dotychczas problemem było jednak to, że „krótki trzpień” obejmuje kilka bardzo różnych koncepcji biomechanicznych.

Tjønneland i wsp. porównali więc dwa konkretne rozwiązania w randomizowanym badaniu: szyjkowo-fiksowany Primoris oraz konwencjonalny trzpień Echo, uzyskujący fiksację przynasadową z zaangażowaniem trzonu.

Pytanie badawcze i metodologia

Badanie przeprowadzono w Aalborg University Hospital w Danii. Do randomizacji włączono 61 pacjentów z pierwotną chorobą zwyrodnieniową biodra: 31 otrzymało trzpień Primoris, a 30 Echo. Jeden pacjent z grupy Primoris został później wyłączony z analizy po stwierdzeniu złamania okołoprotezowego podczas kontroli 6-tygodniowej, dlatego ostateczna analiza obejmowała 60 osób.

Badana populacja była celowo młoda i selekcjonowana: kobiety miały nie więcej niż 55 lat, mężczyźni nie więcej niż 65 lat. Wykluczano między innymi osteoporozę, cukrzycę, reumatoidalne zapalenie stawów, palenie tytoniu oraz stosowanie leków wpływających na metabolizm kości.

Pierwszorzędowym punktem końcowym była okołoprotezowa BMD oceniana metodą DXA. Badania wykonywano przed operacją oraz po 6 tygodniach, 12 i 24 miesiącach. Oceniano także EQ-5D, Oxford Hip Score oraz Forgotten Joint Score-12.

Najważniejsze wyniki

Po 24 miesiącach BMD była istotnie większa w grupie Primoris w trzech strefach Gruena. Różnica wynosiła:

• strefa 3: 0,40 g/cm² (95% CI 0,26–0,53; p<0,001),
• strefa 5: 0,20 g/cm² (95% CI 0,07–0,33; p=0,003),
• strefa 7: 0,27 g/cm² (95% CI 0,14–0,41; p<0,001).

Autorzy przeliczyli te różnice odpowiednio na około 19,1%, 9,1% i 14,3% względem grupy Echo. Od 6 tygodni do 24 miesięcy przyrost BMD w strefie 7 był również większy po zastosowaniu Primoris.

Jednocześnie wyniki zgłaszane przez pacjentów poprawiły się podobnie w obu grupach. Nie wykazano istotnych różnic między trzpieniami w EQ-5D, Oxford Hip Score ani FJS-12.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

To badanie dobrze pokazuje różnicę pomiędzy efektem biologicznym a efektem odczuwanym przez pacjenta. Zachowanie większej ilości kości proksymalnej może być korzystne w perspektywie wieloletniej i potencjalnie ułatwiać przyszłą rewizję, ale 2-letnie RCT nie wykazało, aby przekładało się to już teraz na lepszą funkcję lub jakość życia.

Wyniki wspierają biomechaniczną koncepcję bardziej proksymalnego przenoszenia obciążeń przez trzpień szyjkowo-fiksowany. Nie są natomiast argumentem, że każdy krótki trzpień jest lepszy od każdego trzpienia konwencjonalnego.

Ograniczenia, o których warto pamiętać

• Badanie było małe i jednoośrodkowe.
• Populacja była znacznie młodsza i zdrowsza niż typowy pacjent poddawany THA; wykluczono m.in. osteoporozę, cukrzycę i palenie.
• Porównywano dwa konkretne modele trzpieni, więc nie można automatycznie ekstrapolować wyniku na wszystkie konstrukcje typu short stem.
• Głównym punktem końcowym była BMD, czyli marker pośredni. Badanie nie było zaprojektowane do oceny rewizji, aseptycznego obluzowania ani późnych złamań okołoprotezowych.
• Jeden pacjent z grupy Primoris został wyłączony z końcowej analizy po złamaniu okołoprotezowym stwierdzonym po 6 tygodniach.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Dla chirurga wybierającego trzpień u młodszego pacjenta dane są argumentem, że konstrukcja szyjkowo-fiksowana może rzeczywiście ograniczać utratę kości w wybranych obszarach proksymalnej kości udowej. To szczególnie interesujące tam, gdzie spodziewamy się długiego czasu życia implantu i chcemy zachować możliwie dobry stock kostny.

Badanie nie dowodzi natomiast mniejszego ryzyka rewizji, złamania czy obluzowania, nie pokazuje przewagi funkcjonalnej i nie odpowiada na pytanie o bezpieczeństwo takiego trzpienia u pacjentów starszych, z osteoporozą lub gorszą jakością kości. Do tego potrzebne są większe badania i znacznie dłuższa obserwacja.

Oryginalne źródło

Tjønneland A, Christiansen JD, Jakobsen T, Nielsen PT. Preservation of periprosthetic bone with a collum-fixated short stem versus conventional metaphyseal-fixated stems in total hip arthroplasty: a randomized controlled trial with 2-year follow-up in 61 patients. Acta Orthop. 2026;97:510–516. DOI: 10.2340/17453674.2026.46481. PubMed · pełny tekst w PubMed Central.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.