Blok PENG po endoprotezoplastyce biodra — możliwa ochrona siły bez stałej przewagi przeciwbólowej

English version: PENG block after hip arthroplasty: possible motor preservation without consistent analgesic superiority

Blok PENG miał być jednym z najbardziej „motor-sparing” rozwiązań w analgezji po endoprotezoplastyce biodra. Nowy przegląd systematyczny 10 randomizowanych badań pokazuje jednak obraz bardziej złożony: PENG może dobrze chronić funkcję mięśnia czworogłowego w porównaniu z niektórymi blokami, ale nie ma stałej przewagi przeciwbólowej nad innymi nowoczesnymi strategiami, a przy dobrze wykonanej infiltracji okołostawowej jego dodatkowa korzyść może być niewielka.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Blok pericapsular nerve group (PENG) od kilku lat szybko zyskuje popularność w chirurgii biodra. Koncepcja jest atrakcyjna: znieczulić gałęzie stawowe nerwu udowego i dodatkowego nerwu zasłonowego, a jednocześnie możliwie oszczędzić główny pień nerwu udowego i siłę mięśnia czworogłowego. W programach szybkiego uruchamiania po THA ma to oczywiste znaczenie.

Problem polega na tym, że literatura dotycząca PENG jest bardzo heterogeniczna. Bravo i wsp. postanowili więc nie włączać wszystkich dostępnych badań, lecz ograniczyć analizę do randomizowanych prób z prospektywną rejestracją i bez rozbieżności pomiędzy protokołem a publikacją. To ważny element tej pracy: autorzy świadomie odrzucili dużą część pozornie „randomizowanych” danych z powodu problemów metodologicznych.

Pytanie badawcze i metodologia

Przegląd objął dorosłych pacjentów poddawanych całkowitej endoprotezoplastyce biodra. Autorzy przeszukali MEDLINE, EMBASE, CINAHL i Google Scholar od początku baz do maja 2026 roku. Spośród 468 początkowo zidentyfikowanych publikacji 44 randomizowane badania oceniono w pełnym tekście, ale 34 odrzucono przede wszystkim z powodu braku prawidłowej prospektywnej rejestracji albo rozbieżności między zarejestrowanym protokołem a raportowanymi wynikami. Do końcowej analizy weszło 10 RCT.

Porównania obejmowały między innymi morfinę dokanałową, blok powięzi biodrowej w wariancie infra- i suprainguinalnym, blok quadratus lumborum, blok erector spinae na poziomie L4 oraz infiltrację okołostawową środkiem miejscowo znieczulającym. Oceniano ból statyczny i dynamiczny, zużycie opioidów, osłabienie mięśnia czworogłowego i wyniki funkcjonalne.

Najważniejsze wyniki

Nie pojawił się jeden prosty wynik typu „PENG wygrywa”. Obraz zależał od komparatora:

• PENG był analgetycznie nie gorszy od 100 µg morfiny dokanałowej i skuteczniejszy od infrainguinalnego bloku powięzi biodrowej;
• w porównaniu z suprainguinalnym blokiem powięzi biodrowej, przednim blokiem quadratus lumborum i blokiem erector spinae L4 dawał podobną analgezję i podobne zapotrzebowanie na opioidy, przy możliwie lepszym zachowaniu siły mięśniowej we wczesnym okresie;
• w jednym z porównań z suprainguinalnym blokiem powięzi biodrowej odsetek blokady motorycznej mięśnia czworogłowego po 3 godzinach wynosił 45% po PENG i 90% po SIFIB, a po 6 godzinach odpowiednio 25% i 85%;
• dobrze wykonana infiltracja okołostawowa dawała mniejszy ból przy ruchu w pierwszych 6 godzinach oraz mniejszy ból spoczynkowy w pierwszych 48 godzinach niż PENG;
• dodanie PENG do rozbudowanego schematu infiltracji okołostawowej przynosiło niewielką dodatkową korzyść.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najbardziej praktyczny wniosek brzmi: PENG jest narzędziem, a nie domyślnie najlepszym rozwiązaniem dla każdego pacjenta po THA. Jego atrakcyjność rośnie wtedy, gdy zależy nam na dobrym efekcie przeciwbólowym przy możliwie małym wpływie na siłę mięśnia czworogłowego i bardzo wczesnej mobilizacji. Jednocześnie przegląd pokazuje, że dobrze zaprojektowany protokół multimodalny może osiągnąć podobny albo lepszy efekt bez konieczności rutynowego dodawania kolejnego bloku.

Warto też zwrócić uwagę na samo określenie „motor-sparing”. PENG zmniejsza ryzyko blokady nerwu udowego w porównaniu z niektórymi alternatywami, ale nie eliminuje go całkowicie. Autorzy omawiają między innymi możliwość szerzenia się anestetyku do nerwu udowego oraz znaczenie objętości podawanego leku. To szczególnie ważne, gdy fizjoterapia rozpoczyna się bardzo wcześnie po operacji.

Ograniczenia

• Do analizy zakwalifikowano tylko 10 RCT, a poszczególne badania stosowały różne leki, objętości, techniki blokady i schematy analgezji towarzyszącej.
• Komparatory były bardzo różne, dlatego przegląd nie daje jednego wspólnego efektu, który można byłoby przenieść na każdy protokół ERAS.
• Autorzy celowo wykluczyli 34 randomizowane badania z powodów metodologicznych. Zwiększa to wiarygodność włączonego materiału, ale jednocześnie ogranicza jego objętość.
• Sam przegląd został zarejestrowany w INPLASY dopiero po zakończeniu pracy, co autorzy wskazują jako własne ograniczenie.
• Przewaga w zachowaniu siły mięśniowej ma największe znaczenie tam, gdzie rzeczywiście planuje się bardzo wczesne uruchamianie pacjenta.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca przemawia za odejściem od pytania „czy stosować PENG?” na rzecz pytania „co PENG wniesie do konkretnego protokołu analgezji?”. Jeżeli pacjent otrzymuje już skuteczną infiltrację okołostawową i multimodalne leczenie przeciwbólowe, dodatkowy blok może mieć ograniczoną wartość. Z drugiej strony PENG pozostaje rozsądną opcją, gdy priorytetem jest możliwie dobre zachowanie funkcji mięśnia czworogłowego.

Przegląd nie dowodzi, że PENG należy porzucić, nie ustanawia też jednej uniwersalnie najlepszej strategii analgezji po THA. Nie wykazuje przewagi jednego protokołu we wszystkich warunkach klinicznych i nie pozwala automatycznie przenosić wyników między ośrodkami stosującymi inne drogi operacyjne, inne schematy infiltracji i inne tempo pionizacji.

Oryginalne źródło

Bravo D, Arancibia H, Manzanilla M, Jara Á, Pirotesak S, Aliste J, Tran DQ. Pericapsular nerve group block for total hip arthroplasty: A systematic review. J Int Med Res. 2026;54(8):3000605261476867. Opublikowano online 25 sierpnia 2026. DOI: 10.1177/03000605261476867. PubMed · pełny tekst w PubMed Central.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.