LET przy rekonstrukcji ACL — mniej uszkodzeń przeszczepu, bez przewagi w powrocie do sportu

English version: LET with ACL reconstruction: fewer graft failures without better return-to-sport rates

Tenodeza boczna zewnątrzstawowa (lateral extra-articular tenodesis, LET) wróciła do rekonstrukcji ACL nie jako procedura wykonywana „z definicji”, ale jako możliwe uzupełnienie u pacjentów z większym ryzykiem utrzymującej się niestabilności rotacyjnej lub uszkodzenia przeszczepu. Nowa metaanaliza randomizowanych badań z Orthopaedic Journal of Sports Medicine daje temu podejściu mocne wsparcie w dwóch konkretnych punktach końcowych: trwałości przeszczepu i kontroli pivot-shift. Jednocześnie nie pokazuje, że LET poprawia wszystko, co ma znaczenie dla pacjenta.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Debata wokół LET jest dziś mniej pytaniem „czy procedura działa?”, a bardziej „u kogo warto ją dodać do ACLR?”. Obawy dotyczą zarówno niedostatecznej kontroli rotacji po izolowanej rekonstrukcji ACL, jak i przeciwnego problemu — potencjalnego nadmiernego ograniczenia rotacji i zmiany obciążeń przedziału bocznego po dodatkowej procedurze.

Alkhunein i wsp. ograniczyli analizę do badań randomizowanych dotyczących pierwotnej ACLR. Artykuł ukazał się 21 sierpnia 2026 r. i jest dostępny w pełnym tekście.

Pytanie badawcze i metodologia

Autorzy pytali, czy dodanie LET do pierwotnej rekonstrukcji ACL z użyciem autologicznego przeszczepu poprawia stabilność kolana, zmniejsza ryzyko uszkodzenia przeszczepu i przekłada się na lepszą funkcję oraz powrót do sportu w porównaniu z izolowaną ACLR.

Przegląd wykonano zgodnie z PRISMA 2020 i zarejestrowano w PROSPERO (CRD420251070504). Przeszukano kilka baz danych do 1 października 2025 r. W przeglądzie systematycznym zidentyfikowano 11 RCT obejmujących łącznie 1419 pacjentów; jedno badanie wyłączono z końcowej metaanalizy po stwierdzeniu poważnych nieprawidłowości w obliczeniach statystycznych, dlatego analiza ilościowa objęła 10 RCT. Populacja była młoda — średni wiek ważony wynosił około 23–24 lata.

Warto zwrócić uwagę na jakość materiału wyjściowego: według oceny RoB 2 cztery badania miały niskie ryzyko błędu systematycznego, pięć budziło pewne zastrzeżenia, a dwa oceniono jako obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego. Sam fakt, że są to RCT, nie znosi więc problemu jakości poszczególnych prób.

Najważniejsze wyniki

Najmocniejszy wynik dotyczył uszkodzenia przeszczepu. W siedmiu badaniach raportujących ten punkt końcowy po dodaniu LET iloraz szans uszkodzenia przeszczepu wyniósł 0,30 względem izolowanej ACLR (P = 0,00001; I² = 0%). To duży efekt w skali względnej, ale należy pamiętać, że OR nie jest tym samym co bezwzględna redukcja ryzyka, a metaanaliza nie podaje jednej uniwersalnej liczby „ile ponownych zerwań uda się uniknąć na 100 operowanych”.

Drugi spójny sygnał dotyczył niestabilności rotacyjnej. Dla dodatniego pivot-shift średni OR wyniósł 0,44 na korzyść ACLR + LET (P < 0,00001; I² = 0%). Nie wykazano natomiast istotnej przewagi w KT-1000 ani w teście Lachmana, czyli dodatkowa procedura wydaje się wnosić przede wszystkim kontrolę komponenty rotacyjnej, a nie po prostu „większą sztywność” kolana we wszystkich testach.

Wyniki funkcjonalne są bardziej stonowane. Różnica w Lysholm wyniosła średnio 1,98 punktu. Dla subiektywnego IKDC autorzy podają różnicę 1,65 punktu, ale publiczny abstrakt zawiera niespójność w zapisie wartości P w porównaniu z pełnym tekstem. Dlatego tego punktu końcowego nie traktowałbym jako argumentu rozstrzygającego. Sami autorzy podkreślają, że kliniczne znaczenie niewielkich różnic w PROMs pozostaje niepewne.

Co istotne dla rozmowy z aktywnym pacjentem, LET nie zwiększała istotnie częstości powrotu do sportu ani powrotu do poziomu sprzed urazu. Nie wykazano także przewagi w podskalach KOOS ani w skali Tegner.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Ta metaanaliza wzmacnia argument za selektywnym stosowaniem LET. Jeśli naszym celem jest ograniczenie rerupture przeszczepu i poprawa kontroli pivot-shift u młodego, wysoko aktywnego pacjenta z dużym ryzykiem niestabilności rotacyjnej, mamy obecnie lepsze dane z randomizowanych prób niż jeszcze kilka lat temu.

Nie oznacza to jednak, że każda pierwotna rekonstrukcja ACL powinna zostać automatycznie rozszerzona o LET. Metaanaliza nie wykonała analiz podgrup według wieku, typu przeszczepu, techniki LET ani profilu ryzyka, np. wysokiego stopnia pivot-shift czy sportu z częstymi zwrotami. Właśnie w tych podgrupach chcielibyśmy znać wielkość bezwzględnej korzyści przed stworzeniem prostego algorytmu wskazań.

Ograniczenia, o których warto pamiętać

Badania różniły się techniką operacyjną, charakterystyką pacjentów i długością obserwacji. W kilku próbach okres obserwacji był krótszy niż 2 lata, co może zaniżać liczbę późniejszych uszkodzeń przeszczepu i innych powikłań. Dwa z 11 RCT miały wysokie ryzyko błędu systematycznego, a jedno badanie trzeba było całkowicie usunąć z metaanalizy ze względu na błędy statystyczne. Brakuje też wiarygodnego rozstrzygnięcia długoterminowych obaw dotyczących nadmiernego ograniczenia rotacji i obciążeń przedziału bocznego.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi

Praca przesuwa ciężar dyskusji z pytania, czy LET w ogóle zmniejsza ryzyko niepowodzenia przeszczepu, w stronę właściwej kwalifikacji pacjenta. Dla młodych osób wracających do sportów pivoting, zwłaszcza z klinicznie istotną niestabilnością rotacyjną lub innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko rerupture, dodatkowa stabilizacja boczna ma coraz mocniejsze uzasadnienie.

Badanie nie dowodzi natomiast przewagi LET w powrocie do sportu, nie wyznacza jednego progu wieku ani stopnia pivot-shift, przy którym zabieg staje się obowiązkowy, i nie uzasadnia rutynowego dodawania LET do każdej pierwotnej ACLR. Nie odpowiada też ostatecznie na pytanie o odległe ryzyko zmian zwyrodnieniowych związanych z modyfikacją biomechaniki przedziału bocznego.

Oryginalne źródło

Alkhunein F, Alrasheed K, Alrasheed R, et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With or Without Lateral Extra-articular Tenodesis: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Outcomes From Randomized Controlled Trials. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2026;14(8):23259671261470939. DOI: 10.1177/23259671261470939. PubMed.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.