Czy liczba endoprotez biodra wykonywanych przez chirurga wpływa na wyniki?

English version: Does a surgeon’s hip arthroplasty volume affect outcomes?

W endoprotezoplastyce biodra doświadczenie operatora ma znaczenie, ale nie da się go sprowadzić do jednej magicznej liczby operacji rocznie. Nowy przegląd systematyczny i metaanaliza opublikowane 20 sierpnia 2026 r. w Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery pokazują, że u chirurgów wykonujących więcej całkowitych endoprotezoplastyk biodra obserwuje się korzystniejszy kierunek części wyników, jednak definicje „małej” i „dużej” liczby zabiegów są tak różne, że wyznaczenie jednego wiarygodnego progu pozostaje niemożliwe.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Związek między liczbą wykonywanych operacji a wynikiem leczenia wydaje się intuicyjny: częstsze wykonywanie tej samej procedury może poprawiać powtarzalność techniki, skracać czas operacji i ułatwiać rozpoznawanie sytuacji nietypowych. Problem polega na tym, że w literaturze pojęcia „low-volume” i „high-volume surgeon” były dotąd definiowane bardzo różnie. W jednych badaniach za dużą liczbę zabiegów uznawano kilkanaście operacji rocznie, w innych ponad sto.

Autorzy nowej pracy postanowili zebrać dostępne dane i sprawdzić, czy mimo tej niejednorodności można uchwycić powtarzalny związek między roczną liczbą pierwotnych THA wykonywanych przez chirurga a rewizjami, powikłaniami, ponownymi przyjęciami do szpitala, śmiertelnością i wynikami klinicznymi.

Jak zaprojektowano analizę?

Przegląd wykonano zgodnie z PRISMA i zarejestrowano w PROSPERO. Autorzy przeszukali Medline i Embase, włączając badania porównujące wyniki pierwotnej całkowitej endoprotezoplastyki biodra wykonywanej przez chirurgów o różnej liczbie zabiegów rocznie.

Do końcowej analizy weszło 18 badań obejmujących łącznie 796 061 pacjentów. Wszystkie badania miały charakter retrospektywny, choć według zastosowanego narzędzia ich jakość metodologiczna była wysoka.

Największy problem metodologiczny pojawia się już na poziomie definicji ekspozycji. Granica uznawana za „dużą liczbę operacji” wahała się w poszczególnych pracach od kilku do ponad stu THA rocznie. Dziewięć z 18 badań używało wartości co najmniej 50 operacji rocznie jako jednego z progów wysokiej aktywności, ale nie był to standard wspólny dla całej literatury.

Najważniejsze wyniki

Najbardziej wyraźne różnice dotyczyły bardzo wczesnego okresu po operacji. Chirurdzy wykonujący większą liczbę THA mieli istotnie niższy odsetek ponownych hospitalizacji w pierwszym miesiącu oraz niższą śmiertelność po 3 miesiącach. Autorzy podają odpowiednio OR 1,6 i 1,8 na niekorzyść grup o mniejszej liczbie wykonywanych zabiegów.

W innych punktach końcowych przewaga nie była już tak jednoznaczna. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w rewizjach po 3 miesiącach, po 12 miesiącach ani w okresie dłuższym niż rok. Podobnie nie stwierdzono istotnej różnicy w 3-miesięcznych ponownych hospitalizacjach ani w częstości żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W wielu analizach kierunek efektu nadal sprzyjał chirurgom wykonującym więcej operacji, ale przedziały ufności były szerokie.

Warto również zauważyć, że tylko jedno z 18 badań przedstawiało wyniki zgłaszane przez pacjentów w zależności od liczby zabiegów wykonywanych przez operatora. To bardzo ograniczona podstawa do wnioskowania o bólu, funkcji i jakości życia.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najważniejszy wniosek nie brzmi: „powyżej konkretnej liczby operacji chirurg staje się wysokowolumenowy”. Tego ta praca nie pokazuje. Bardziej uzasadnione jest stwierdzenie, że większa regularność wykonywania pierwotnej endoprotezoplastyki biodra prawdopodobnie jest jednym z elementów sprzyjających lepszym wynikom, ale nie działa w oderwaniu od całego systemu leczenia.

Chirurg wykonujący wiele endoprotez częściej pracuje również w ośrodku o większej liczbie takich operacji, ze standaryzowanymi ścieżkami okołooperacyjnymi, zespołem anestezjologicznym i rehabilitacyjnym przyzwyczajonym do tej procedury oraz szybszym dostępem do leczenia powikłań. W danych retrospektywnych trudno całkowicie oddzielić wpływ operatora od wpływu szpitala, organizacji pracy i charakterystyki samych pacjentów.

To ważne także z punktu widzenia oceny jakości. Sama liczba operacji jest łatwa do policzenia, ale nie zastępuje danych o rewizjach, zakażeniach, zwichnięciach, wynikach funkcjonalnych ani prawidłowej kwalifikacji do zabiegu.

Ograniczenia

• Wszystkie włączone badania były retrospektywne, więc nie można wykazać prostego związku przyczynowego.
• Definicje małej i dużej liczby operacji różniły się bardzo znacznie między badaniami.
• Operatorzy o dużej liczbie zabiegów częściej pracują w wyspecjalizowanych, wysokowolumenowych ośrodkach, co utrudnia oddzielenie wpływu chirurga od wpływu szpitala.
• Różniły się okresy obserwacji i definicje powikłań.
• Danych dotyczących wyników funkcjonalnych i jakości życia było niewiele.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca wzmacnia argument, że przy ocenie jakości endoprotezoplastyki warto uwzględniać doświadczenie proceduralne operatora i ośrodka, a nie tylko sam typ implantu czy dostęp operacyjny. Może też wspierać dalszą koncentrację bardziej złożonych przypadków w zespołach regularnie wykonujących endoprotezoplastykę.

Nie dowodzi natomiast, że istnieje jeden obowiązujący próg liczby operacji rocznie, poniżej którego chirurg wykonuje THA źle, ani że sama duża liczba zabiegów gwarantuje dobry wynik. Nie można również na podstawie tej metaanalizy określić, czy różnica wynika przede wszystkim z techniki operatora, organizacji ośrodka, selekcji pacjentów czy współdziałania tych czynników.

Piśmiennictwo

• Meissner N, Ortwig K, Ramos-Pascual S, Agu C, Stoeve J, Schrednitzki D, Rolvien T, Halder AM. The effect of surgeon volume on outcomes after total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2026;146:308. DOI: 10.1007/s00402-026-06434-w. PubMed PMID 42622668.

Publikacja jest dostępna w pełnym tekście w modelu open access.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.