Przejdź do treściDLA LEKARZY I FIZJOTERAPEUTÓW
Endoprotezoplastyka stawu skokowego — bezcementowa Trabecular Metal — protokół rehabilitacji
Od ochrony rany i osteotomii strzałki do chodu, schodów i rekreacji. Dwie plansze pokazują najważniejsze zasady; szczegóły obejmują także jednoczasową artrodezę podskokową i inne procedury towarzyszące.
Obciążanie i używanie kończyny
W tym ochronnym wariancie początkowo bez obciążania. Dalsze NWB lub limitowane PWB w walkerze wybiera operator; progresja uwzględnia osteotomię strzałki i RTG.
Pełne zalecenie ↓Orteza lub unieruchomienie
Najpierw zalecona szyna, później walker. But zakładaj przed obciążaniem; zdejmowanie do ruchu, higieny i snu według zlecenia.
Pełne zalecenie ↓Dozwolony ruch
Po dopuszczeniu łagodne zgięcie grzbietowe i podeszwowe; bez forsowania i skręcania stopy. Nie mobilizuj stawu objętego dodatkową artrodezą.
Pełne zalecenie ↓Zgoda na ruch, obciążanie i odstawienie ortezy to odrębne decyzje. Dodatkowe naprawy mogą wymagać dłuższej ochrony.
Przebieg rehabilitacji w skrócie
O przejściu dalej decydują gojenie i kryteria funkcjonalne, nie sam kalendarz.
Plansze rehabilitacji
Ćwiczenia — zobacz z bliska
Czytaj pełne plansze razem z opisem wybranego etapu. Ćwiczenie pokazane dla późniejszej fazy nie jest dozwolone od początku.
Otwórz odpowiednią pełną planszę i powiększ wybrany fragment. Podgląd zachowuje wszystkie etapy i podpisy.
Ćwiczenia: wykonanie i dawkowanie
Dawkowanie poniżej to punkt wyjścia do indywidualnego doboru, a nie cel do osiągnięcia mimo bólu. Przerwij ćwiczenie przy ostrym bólu, uczuciu niestabilności lub pogorszeniu stanu rany.
| Ćwiczenie | Wykonanie | Początkowa dawka / warunek |
|---|---|---|
| Palce, udo, pośladki | Poruszaj palcami bez napinania rany. Napinaj udo i pośladki na około 5 sekund. Ćwicz kolano i biodro bez obciążania stopy. | 5–10 powtórzeń, kilka krótkich sesji dziennie. Ruchy zdrowej stopy; operowany skokowy tylko w dozwolonym zakresie. |
| Ruch skokowego góra–dół | W siadzie z podpartą nogą delikatnie unoś i opuszczaj stopę. Nie dociskaj ręką, paskiem ani ciężarem ciała. | Po zgodzie, często od kontroli około 2. tygodnia: 5–10 powtórzeń, 3–5 razy dziennie. Bez forsowania zakresu i bez krążenia stopy po artrodezie. |
| Opór i przenoszenie ciężaru | Po dopuszczeniu obciążania i ćwiczeń oporowych: lekki opór dobrany do napraw, kontrolowane przenoszenie ciężaru przy podporze. | Zwykle dopiero po kontroli około 6. tygodnia, często później przy naprawie ścięgien. Początkowo 1 seria 8–10 ruchów; opór 2–3 razy w tygodniu. |
| Wspięcia i równowaga | Najpierw wspięcia obunóż przy blacie i stanie obunóż; później stopniowo mniejsza pomoc. Jednonóż i niestabilne podłoże dopiero przy dobrej kontroli. | Po zgodzie na pełne obciążanie w obuwiu, często od około 10.–12. tygodnia. Zacznij od 5–8 powtórzeń. Bez wspięć, gdy nadal obowiązuje ochrona Achillesa. |
| Stopień i chód | Niski stopień przy poręczy; powolne wejście i zejście bez opadania miednicy i zapadania kolana. Chód krótkim, równym krokiem. | Po zgodzie na taki poziom obciążania; jakość ruchu przed wysokością stopnia i dystansem. |
Jeśli ból, obrzęk lub utykanie wyraźnie narastają albo nie wracają do poziomu wyjściowego do następnego dnia, zmniejsz dawkę i skonsultuj progresję. Nie stosuj agresywnej mobilizacji wokół implantu, świeżej osteotomii ani usztywnionego stawu.
Zakres zastosowania i ochrona — co ustala ortopeda?
Zakres, ochrona i obciążanie
Celem jest ochrona rany, wrastania kości w powierzchnię implantu oraz zrostu osteotomii strzałki, a następnie odzyskanie bezpiecznego chodu. Bezcementowe mocowanie samo w sobie nie oznacza zgody na natychmiastowe pełne obciążanie. [2],[3]
Przed pierwszą terapią: sprawdź opis operacji, stabilność zespolenia strzałki, dodatkowe zabiegi, stan rany i czucia, dopuszczalne obciążanie, ruch oraz sposób noszenia ortezy. W zleceniu powinno znaleźć się obciążanie w kg lub procentach i termin kontroli. Brak jasnego zalecenia wymaga kontaktu z operatorem przed progresją.
Nieobciążanie (NWB) oznacza brak przenoszenia ciężaru przez operowaną kończynę. Częściowe obciążanie (PWB) wymaga ustalonego limitu i nauki z fizjoterapeutą, np. z wagą. Pełne obciążanie nie oznacza automatycznego odstawienia ortezy i kul. Ból nie jest jedynym miernikiem bezpieczeństwa.
Wariant podstawowy: początkowo szyna/opatrunek podudziowy, zwykle następnie zdejmowany but typu walker. Zakres ruchu i obciążania są odrębnymi decyzjami: można otrzymać zgodę na delikatny ruch bez zgody na obciążanie. But do chodu zakładaj przed każdym wstaniem; zdejmuj do higieny, ćwiczeń lub snu tylko zgodnie ze zleceniem.
Etapy i kryteria progresji
Wczesne etapy: 0–6 tygodni
| Etap | Ochrona i terapia | Warunek przejścia |
|---|---|---|
| 0–14 dni | Szyna podudziowa z wyściółką; stopa zwykle neutralnie, chyba że zabieg dodatkowy wymaga innego ustawienia. W tym ostrożnym schemacie: bez obciążania, chyba że operator jednoznacznie zleci inaczej. Dwie kule lub balkonik. Unoszenie kończyny, ruchy palców, ćwiczenia biodra i kolana oraz izometria uda i pośladków. Bez wymuszania ruchu skokowego w szynie. | Kontrola rany zwykle około 10.–14. dnia; ocena skóry, obrzęku i stabilności. Zdjęcie szwów według gojenia. |
| 2.–6. tydzień | Po kontroli możliwy walker. Delikatne czynne zgięcie grzbietowe i podeszwowe poza ortezą tylko po zgodzie. Bez forsownego rozciągania, skręcania stopy, ćwiczeń równowagi na operowanej nodze i oporu łydki. | Obciążanie według jednej wyraźnie zleconej ścieżki: nadal NWB do kontroli około 6. tygodnia albo limitowane PWB w walkerze. Nie wybieraj samodzielnie szybszej ścieżki. |
| Około 6. tygodnia | Badanie i RTG: położenie implantu oraz gojenie osteotomii strzałki i ewentualnej artrodezy. | Dopiero po akceptacji operatora stopniowo do pełnego obciążania w walkerze. Przy opóźnionym gojeniu utrzymaj ochronę; datę kolejnej kontroli wyznacza operator. |
Podstawowy schemat ochrony wynika ze specyfiki dostępu bocznego i zaleceń dotyczących TM; publikowane protokoły różnią się zwłaszcza dopuszczeniem częściowego obciążania przed 6. tygodniem. [1],[2],[3]
Dalsze etapy i powrót do aktywności
Poniższe okna czasowe służą planowaniu w niepowikłanym wariancie podstawowym. Nie są zwalidowanymi terminami dopuszczenia do aktywności. Zabiegi towarzyszące mogą je przesunąć. Zwiększaj jeden parametr naraz: czas, dystans lub opór.
| Aktywność / etap | Orientacyjny termin | Warunki |
|---|---|---|
| Chód po płaskim z pomocą | Od pierwszych dni po przeszkoleniu | Tylko niezbędne odcinki; ścisłe przestrzeganie limitu obciążania. Wczesne przemieszczanie się nie oznacza spacerów treningowych. |
| Pełne obciążanie w walkerze | Najwcześniej zwykle po ocenie około 6. tygodnia | Akceptowalne RTG/gojenie, zgoda operatora, brak narastającego bólu. Stopniowa progresja z kulami. |
| Przejście do obuwia | Około 10.–12. tygodnia lub później | Zgoda operatora, stabilny chód, tolerowany obrzęk. Stabilny but; ewentualna orteza według zlecenia. |
| Schody krokiem dostawnym | Wcześnie, jeśli konieczne | Nauka z fizjoterapeutą, poręcz i pomoc; zachowaj limit obciążania. |
| Schody naprzemiennie | Zwykle rozważane po 10.–12. tygodniu, często później | Pełne obciążanie w obuwiu, kontrola wejścia i zejścia z niskiego stopnia, bez utykania i reaktywnego obrzęku. |
| Rower stacjonarny | Do rozważenia około 6.–10. tygodnia | Zgoda na daną aktywność i obciążanie, zagojona rana, wystarczający bezbolesny ruch. Niski opór, krótko, bez jazdy na stojąco. Po artrodezie — według zrostu. |
| Rower na zewnątrz | Zwykle 3.–6. miesiąc lub później | Bez ortezy, pewne wsiadanie, zatrzymanie i podparcie nogą; równowaga i bezpieczna trasa. Nie zaczynaj od pedałów zatrzaskowych. |
| Basen / pływanie | Po pełnym zagojeniu rany i zgodzie | Bez strupów i wysięku, bezpieczne wejście i wyjście; początkowo bez mocnego odbicia od ściany. Sama data zdjęcia szwów nie wystarcza. |
| Dłuższe spacery i nierówny teren | Stopniowo od około 3. miesiąca | Najpierw równy teren; po artrodezie adaptacja do nierówności może być trudniejsza. Obciążenia nie zwiększaj, jeśli objawy nasilają się następnego dnia. |
| Sport o małym obciążeniu udarowym | Plan oceny około 6. miesiąca lub później | Sprawny chód, siła, równowaga, tolerancja wysiłku i zgoda operatora. Preferowane pływanie, rower, marsz; nie ma gwarantowanej daty powrotu. |
| Bieganie, skoki, sporty kontaktowe | Nie są standardowym celem | Nie wprowadzaj rutynowo. Indywidualna rozmowa o obciążeniu implantu i ryzyku; nie traktuj samego upływu czasu jako zgody. |
Badania najczęściej opisują powrót do aktywności o małym obciążeniu udarowym; nie wyznaczają jednego bezpiecznego terminu powrotu do sportu. Poprawa sprawności i zmniejszanie obrzęku mogą trwać 6–12 miesięcy lub dłużej. [6],[7]
Codzienne czynności i kontrole
Codzienne czynności dostosowujemy do dozwolonego obciążania i ruchu po danym zabiegu. Chód bez pomocy wymaga kontroli kończyny, a prowadzenie samochodu — sprawnego operowania pojazdem i braku leków zaburzających sprawność. Szczegółowe zalecenia poniżej opisują kryteria i wyjątki.
Codzienne czynności, schody i samochód
Dom: usuń luźne dywaniki, przygotuj siedzisko do kąpieli, stabilne krzesło i pomoc w zakupach. Nie podpieraj się na ruchomych meblach. Wstawaj z podparciem rąk, pilnując dozwolonego obciążania. Nie mocz rany; orteza i opatrunek nie mogą uciskać skóry.
Schody: przy dopuszczonym częściowym obciążaniu zwykle w górę najpierw noga nieoperowana, potem operowana i pomoc; w dół najpierw pomoc i operowana, potem nieoperowana. Przy całkowitym nieobciążaniu operowana stopa pozostaje w powietrzu — technikę dobiera fizjoterapeuta. Jeśli nie potrafisz utrzymać limitu lub równowagi, zorganizuj pomoc lub inną metodę, nie próbuj samodzielnie.
Samochód: jako pasażer przygotuj wygodne miejsce i unikaj długiego siedzenia bez przerw zgodnie z zaleceniami przeciwzakrzepowymi. Prowadzenie dopiero po odzyskaniu szybkiego, pewnego hamowania awaryjnego, bez unieruchomienia ograniczającego sterowanie i bez leków pogarszających refleks. Prawa/lewa noga oraz skrzynia biegów mają znaczenie; zgodę i wymagania ubezpieczeniowe ustal indywidualnie.
Praca: biurowa zależy od możliwości unoszenia nogi, dojazdu i kontroli obrzęku; praca stojąca i fizyczna wymaga tolerancji dłuższego obciążania oraz oceny zadań. Nie wyznaczaj terminu wyłącznie na podstawie daty operacji.
Objawy alarmowe
Ból, obrzęk i objawy alarmowe
Odpoczywaj z uniesioną kończyną i chroń piętę przed stałym uciskiem. Chłodzenie przez tkaninę, jeśli dozwolone, bez moczenia opatrunku i bez stosowania na skórę z zaburzonym czuciem. Leki przeciwbólowe i profilaktykę przeciwzakrzepową stosuj według wypisu; ćwiczenia nie zastępują zaleconej profilaktyki.
Natychmiastowa pomoc — 112: nagła duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie lub krwioplucie.
Pilna ocena tego samego dnia: nowy ból/obrzęk łydki, rosnące zaczerwienienie, gorączka, wysięk lub rozejście rany; narastający ból pod opatrunkiem, drętwienie, blade/sine lub zimne palce; upadek z nagłym bólem lub utratą funkcji. Nie masuj bolesnej łydki i nie czekaj na planową wizytę.
W zagrożeniu życia natychmiast wezwij pomoc: 112 w Polsce i Unii Europejskiej, a poza UE lokalny numer alarmowy. Numer 112 na planszach odnosi się do UE.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo
- Mazzotti A, Viglione V, Gerardi S, et al. Post-operative management after total ankle arthroplasty: A systematic review of the literature. Foot Ankle Surg. 2022;28(5):535–542. doi:10.1016/j.fas.2021.05.013.
- Bryden K, Ramaskandhan J, Siddique M. Total ankle replacement: Implant Manufacturer’s guidelines for post-operative rehabilitation: A review of literature. J Clin Orthop Trauma. 2024;56:102517. doi:10.1016/j.jcot.2024.102517.
- Usuelli FG, Indino C, Maccario C, Manzi L, Salini V. Total ankle replacement through a lateral approach: surgical tips. SICOT J. 2016;2:38. doi:10.1051/sicotj/2016029.
- Mainzer J, Rippstein P. Endoprothese des oberen Sprunggelenks mit simultaner Subtalararthrodese. Oper Orthop Traumatol. 2017;29(3):194–206. doi:10.1007/s00064-017-0498-4.
- Usuelli FG, Maccario C, Manzi L, Gross CE. Clinical Outcome and Fusion Rate Following Simultaneous Subtalar Fusion and Total Ankle Arthroplasty. Foot Ankle Int. 2016;37(7):696–702. doi:10.1177/1071100716642751.
- Arceri A, Mazzotti A, Zielli S, et al. Return to sports after total ankle arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. J Orthop. 2023;44:57–65. doi:10.1016/j.jor.2023.09.001.
- Johns WL, Sowers CB, Walley KC, et al. Return to Sports and Activity After Total Ankle Arthroplasty and Arthrodesis: A Systematic Review. Foot Ankle Int. 2020;41(8):916–929. doi:10.1177/1071100720927706.
- Nguyen MT, Gross MM, Drake B, Choubey A, Weatherford BM. Effect of Earlier Weightbearing on Ankle Range of Motion and Complications After Primary Total Ankle Arthroplasty. Foot Ankle Int. 2026;47(3):281–290. doi:10.1177/10711007251401557.
Komentarz kliniczny i zasady korzystania
Komentarz: artrodeza podskokowa i inne procedury
Jednoczasowa artrodeza podskokowa: endoproteza ma zachować ruch góra–dół w stawie skokowym górnym, a artrodeza celowo znosi ruch w stawie podskokowym. Nie próbuj odtwarzać inwersji/ewersji przez mobilizację miejsca artrodezy. Ćwiczenia w płaszczyźnie strzałkowej są możliwe wyłącznie po zgodzie operatora; nie mogą obciążać gojącego się zespolenia.
Do około 6. tygodnia zwykle potrzebna jest ścisła ochrona w szynie lub walkerze i nieobciążanie albo dokładnie limitowane obciążanie. Kontrola około 6.–8. tygodnia jest punktem oceny, a nie automatyczną zgodą na pełne obciążanie. Dalszą progresję uzależnia się jednocześnie od zrostu artrodezy, osteotomii strzałki, stabilności implantu i rany. Przy niepewnym zroście ochronę przedłuża się, a operator może zlecić dodatkowe obrazowanie, w tym TK.
W opublikowanym schemacie po endoprotezie z artrodezą podskokową stosowano 1 tydzień gipsu, następnie 5 tygodni walkera i obciążanie 15 kg, z progresją po potwierdzeniu zrostu. Dotyczyło to endoprotezy z dostępu przedniego; nie jest to automatyczny schemat dla bocznego TM z osteotomią strzałki. Dane o zroście nie wyznaczają bezpiecznej daty powrotu do sportu. [4],[5]
Przejście do obuwia, rower, schody naprzemienne i nierówny teren mogą wymagać późniejszego rozpoczęcia niż w tabeli. Wcześniej wykonana, już wygojona artrodeza nie jest nowym miejscem zrostu; nadal wpływa na mechanikę chodu, ale nie narzuca z tego powodu ponownej ochrony świeżej artrodezy.
| Procedura / sytuacja | Co zmienia w rehabilitacji |
|---|---|
| Osteotomia korekcyjna, np. pięty lub piszczeli | Obciążanie według stabilności i zrostu każdego miejsca osteotomii; nie stosuj automatycznie kalendarza izolowanej endoprotezy. |
| Wydłużenie Achillesa / recesja brzuchatego | Ustal dozwolone ustawienie ortezy i zgięcie grzbietowe. Bez forsownego rozciągania i silnych wspięć do zwolnienia ochrony. Recesja i wydłużenie nie są równoważnymi zabiegami. |
| Naprawa / transfer ścięgna | Chroń kierunek rozciągający naprawę i opór angażujący przeniesione ścięgno. Termin ruchu czynnego i oporu musi wynikać z konkretnej naprawy; nie zakładaj zgody w 6. tygodniu. |
| Rekonstrukcja więzadeł bocznych lub przyśrodkowych | Ograniczenia ruchów bocznych i rotacji zależą od naprawionej struktury. Po rekonstrukcji bocznej szczególnie chroń przed inwersją; nie ćwicz automatycznie wszystkich kierunków z gumą. |
| Zespolenie złamania / więzozrostu, rewizja, ubytki kostne | Odrębne zalecenia operatora. Przedstawiony wariant podstawowy może nie mieć zastosowania. |
| Problemy rany, neuropatia, zaburzenia ukrwienia lub opóźniony zrost | Wstrzymanie progresji i ponowna ocena; kontrola skóry i dopasowania ortezy. Nie przyspieszaj ćwiczeń tylko z powodu małego bólu. |
Co wynika z piśmiennictwa? Przeglądy pokazują dużą zmienność rehabilitacji i brak podstaw do wskazania jednego najlepszego protokołu. Publikacja z 2026 r. o wcześniejszym obciążaniu dotyczyła INBONE II; nie rozstrzyga bezpieczeństwa takiej progresji w TM z osteotomią strzałki i świeżą artrodezą. Dlatego plan łączy etapy czasowe z oceną gojenia i funkcji. [1],[2],[8]