Przejdź do treściDLA LEKARZY I FIZJOTERAPEUTÓW
Naprawa więzadeł bocznych stawu skokowego — ATFL ± CFL bez wzmocnienia taśmą — protokół rehabilitacji
Protokół dla fizjoterapeutów i lekarzy prowadzących rehabilitację po anatomicznej naprawie więzadeł bocznych, w tym metodą Broströma–Goulda. Obejmuje ochronę naprawy, progresję obciążania, odzyskiwanie ruchomości, trening siły i kontroli sensomotorycznej oraz kryteria powrotu do sportu.
Obciążanie i używanie kończyny
0–2 tygodnie NWB. Później PWB i progresja w walkerze po kontroli; bez samodzielnego przyspieszania ochrony naprawy bez taśmy.
Pełne zalecenie ↓Orteza lub unieruchomienie
Początkowo szyna, następnie walker i później mała orteza po dopuszczeniu. Mała orteza nie zastępuje walkera przed właściwym etapem.
Pełne zalecenie ↓Dozwolony ruch
Pierwsze 2 tygodnie bez ćwiczeń ruchowych skokowego. Później dopuszczone zgięcie/wyprost i ewersja; inwersja nadal chroniona według etapów.
Pełne zalecenie ↓Zgoda na ruch, obciążanie i odstawienie ortezy to odrębne decyzje. Dodatkowe naprawy mogą wymagać dłuższej ochrony.
Przebieg rehabilitacji w skrócie
O przejściu dalej decydują gojenie i kryteria funkcjonalne, nie sam kalendarz.
Plansze rehabilitacji
Marszobieg po prostej: 12–16 tygodni, minimum 12 tygodni i spełnione kryteria. Po rozgrzewce 1 minuta truchtu / 2 minuty marszu, 5 cykli, początkowo co drugi dzień. Skoki i zmiany kierunku: od 12–16 tygodni po odrębnej kwalifikacji; najpierw małe lądowanie obunóż, potem jednonóż i planowane zwroty. Pełny sport: zwykle 4–6 miesięcy lub później. Wymagane testy, jakość ruchu, tolerancja pełnego treningu i zgoda operatora; orteza w sportach ze zwrotami do 6. miesiąca. Sam czas nie wystarcza.
Ćwiczenia — zobacz z bliska · 3 plansze
Czytaj pełne plansze razem z opisem wybranego etapu. Ćwiczenie pokazane dla późniejszej fazy nie jest dozwolone od początku.
Otwórz odpowiednią pełną planszę i powiększ wybrany fragment. Podgląd zachowuje wszystkie etapy i podpisy.
Jak wykonywać pokazane ćwiczenia?
Dawki początkowe modyfikować według odpowiedzi tkanek. Ruch wykonywać wolno, bez ostrego bólu i bez wymuszania końcowego zakresu. Wzrost bólu, obrzęku lub utykania utrzymujący się następnego dnia wymaga zmniejszenia dawki i ponownej oceny.
| Ćwiczenie / rozpoczęcie | Technika | Dawka początkowa |
|---|---|---|
| Ruch palców i ćwiczenia proksymalne Od 1. doby | Ruchy palców bez ciągnięcia rany. Izometria czworogłowego i pośladków przez 5 sekund; ruch kolana i biodra bez podporu na operowanej stopie. | 10 powtórzeń, 3–5 krótkich sesji dziennie. |
| Ruch skokowego góra–dół Od 2. tygodnia po kontroli | Siad, podparte podudzie. Czynne zgięcie grzbietowe i podeszwowe w dozwolonym bezbolesnym zakresie. Bez paska, docisku ręką, inwersji i krążenia stopą. | 10 powtórzeń, 3–5 razy dziennie. Łagodną czynną ewersję dołączyć po zgodzie operatora. |
| Przenoszenie ciężaru 4.–6. tydzień | Obunóż w walkerze, przy stabilnym blacie. Kontrolowane przesunięcie ciężaru bez skręcania stopy i bez przekraczania aktualnego limitu obciążania. | 2 serie po 10 spokojnych przeniesień, codziennie. |
| Opór mięśni skokowego Od 6. tygodnia | Lekki opór zgięcia grzbietowego, podeszwowego i ewersji przy nieruchomym podudziu. Ewersja od pozycji neutralnej; powrót do neutralnej bez pociągania w inwersję. Inwersja dopiero po ukończeniu 8 tygodni po zgodzie. | 2 serie po 10–15 powtórzeń, 3 razy w tygodniu; co najmniej dzień przerwy między cięższymi sesjami. |
| Wspięcia obunóż → jednonóż Od 6.–8. tygodnia | W obuwiu i ortezie, przy blacie. Pionowe uniesienie pięt, bez uciekania na boczną krawędź stopy. Najpierw równomierne obciążanie obu nóg. Jednonóż od 8.–12. tygodnia po opanowaniu wersji obunóż. | 2 serie po 8–12 powtórzeń, 3 razy w tygodniu. Stopniowo zwiększać wysokość i liczbę poprawnych powtórzeń. |
| Równowaga jednonóż Od 6.–8. tygodnia | Stabilne podłoże, obuwie i orteza, podparcie palcami ręki. Utrzymać oś stopy–kolana–biodra. Najpierw redukować pomoc rąk, później dodać sięganie i perturbacje. | 3 próby po 20–30 sekund, 3–5 dni w tygodniu. Niestabilne podłoże od 8.–12. tygodnia, bez niekontrolowanej inwersji. |
| Wejście i zejście ze stopnia Od 8.–12. tygodnia | Stopień początkowo 10–15 cm, poręcz. Powolne zejście z kontrolą pięty, kolana i miednicy; bez opadania i odbijania się drugą nogą. | 2 serie po 8–10 powtórzeń, 3 razy w tygodniu. |
| Marszobieg Od 12.–16. tygodnia po spełnieniu kryteriów | Równe podłoże. Po rozgrzewce 1 minuta spokojnego truchtu przeplatana 2 minutami marszu, 5 cykli. Bez sprintu i zmian kierunku. | Początkowo co drugi dzień. Zwiększać jeden parametr naraz po dobrej tolerancji sesji i następnego dnia. |
Nie stosować agresywnej mobilizacji w kierunku szuflady przedniej, przechylenia kości skokowej lub inwersji stawu podskokowego we wczesnym okresie ochrony. Mobilizację blizny rozpocząć dopiero po pełnym zamknięciu rany.
Marszobieg po prostej: 12–16 tygodni, minimum 12 tygodni i spełnione kryteria. Po rozgrzewce 1 minuta truchtu / 2 minuty marszu, 5 cykli, początkowo co drugi dzień. Skoki i zmiany kierunku: od 12–16 tygodni po odrębnej kwalifikacji; najpierw małe lądowanie obunóż, potem jednonóż i planowane zwroty. Pełny sport: zwykle 4–6 miesięcy lub później. Wymagane testy, jakość ruchu, tolerancja pełnego treningu i zgoda operatora; orteza w sportach ze zwrotami do 6. miesiąca. Sam czas nie wystarcza.
Zakres zastosowania i ochrona
Zakres zastosowania, ochrona ruchu i obciążanie
Cel: uzyskanie stabilnego stawu skokowego z funkcjonalną ruchomością, wydolnością mięśniową i kontrolą kończyny w chodzie oraz sporcie. Naprawa stabilności mechanicznej wymaga uzupełnienia treningiem sensomotorycznym. [1]
Ocena wyjściowa: opis operacji i naprawione struktury, jakość tkanek, mocowanie, zabiegi towarzyszące, rana, czucie, ukrwienie, obrzęk i ból. Zanotować rodzaj ortezy, dopuszczone obciążanie i zakres ruchu. Rejestrować funkcję, np. FAAM, oraz wymagania zawodowe i sportowe.
| Okres | Obciążanie i zaopatrzenie | Ochrona ruchu |
|---|---|---|
| 0–2 tygodnie | Bez obciążania operowanej kończyny (NWB), dwie kule lub balkonik. Szyna podudziowa, stopa w ustawieniu neutralnym, o ile operator nie zaleci innego. | Bez ćwiczeń ruchowych operowanego stawu skokowego. Ruchy palców, kolana i biodra bez naprężania naprawy. |
| 2–4 tygodnie | Po kontroli rany i zgodzie operatora: walker oraz stopniowe częściowe obciążanie (PWB) z dwiema kulami. Wielkość obciążenia udokumentować i nauczyć pacjenta jej kontroli. | Łagodne czynne zgięcie grzbietowe i podeszwowe w bezbolesnym zakresie, bez końcowego rozciągania. Łagodna czynna ewersja po zgodzie. Bez inwersji. |
| 4–6 tygodni | Progresja do pełnego obciążania w walkerze, jeśli rana jest zagojona, chód kontrolowany, a obrzęk nie narasta. Kule redukować według jakości chodu. | Kontynuować kontrolowany ruch. Bez wymuszania zgięcia podeszwowego, krążenia stopą i rozciągania w inwersji. |
| 6–8 tygodni | Po kontroli: przejście z walkera do stabilnego obuwia i ortezy sznurowanej lub półsztywnej ograniczającej inwersję. Początkowo krótkie odcinki w domu. | Nadal bez inwersji do końca 8. tygodnia. Progresja zgięcia grzbietowego i podeszwowego bez forsowania; rozpoczęcie ćwiczeń oporowych dozwolonych kierunków. |
| Po ukończeniu 8 tygodni | Chód w obuwiu; stopniowe ograniczanie ortezy w kontrolowanych warunkach po uzyskaniu stabilnego chodu. | Po zgodzie operatora wprowadzić delikatną czynną inwersję, następnie lekki opór. Nie wykonywać agresywnego rozciągania naprawy. |
Walker stosować przy każdym obciążaniu w okresie jego zalecenia. Zdejmowanie do ćwiczeń i higieny oraz zabezpieczenie w nocy ustala operujący ortopeda. Mała orteza nie zastępuje walkera w fazie wymagającej unieruchomienia. Podczas sportu ze zmianami kierunku stosować ortezę do 6. miesiąca po operacji, a dalsze używanie ustalić indywidualnie.
Nie przyspieszać schematu na podstawie samego braku bólu. Wczesna sprawność nie oznacza zakończenia gojenia naprawionych tkanek. [2]
Progi liczbowe progresji na tej stronie są praktycznymi kryteriami protokołu, a nie uniwersalnie zwalidowaną baterią testów powrotu do sportu. Należy interpretować je wraz z gojeniem, objawami i jakością ruchu.
Etapy i kryteria progresji
Etapy I–III: od operacji do 6. tygodnia
| Etap i cel | Postępowanie | Kryteria progresji / ponowna ocena |
|---|---|---|
| I · 0–2 tygodnie Ochrona naprawy i rany; bezpieczna mobilność | Unoszenie kończyny, ograniczanie obrzęku, nauka NWB, transferów i schodów, jeśli konieczne. Ruch palców i ćwiczenia proksymalne. Kontrola rany około 10.–14. dnia. | Rana bez wysięku i rozejścia, ból oraz obrzęk kontrolowane, prawidłowe czucie i ukrwienie, bezpieczne używanie kul. Przejście do walkera i PWB po zgodzie operatora. |
| II · 2–4 tygodnie Kontrolowany ruch i obciążanie | Nauka PWB w walkerze; w razie potrzeby kontrola z wagą. Ćwiczenia ruchowe z sekcji 4; ćwiczenia biodra, tułowia i kolana. Bez oporu mięśni skokowego, wspięć i stania jednonóż. | Tolerancja zleconego obciążania, brak pogorszenia rany, ból i obrzęk wracające do poziomu wyjściowego do następnego dnia. Brak uciekania stawu. |
| III · 4–6 tygodni Pełne obciążanie w ochronie | Stopniowo pełne obciążanie w walkerze; przenoszenie ciężaru obunóż w walkerze przy podporze. Wydłużanie chodu bez utykania. Nadal ochrona inwersji. | Zagojona rana, pełne obciążanie w walkerze bez narastającej reakcji, bezpieczny chód. Kontrola około 6. tygodnia przed przejściem do małej ortezy. |
W każdym etapie: brak spełnienia kryteriów oznacza pozostanie na aktualnym poziomie lub zmniejszenie obciążenia treningowego. Utrzymujący się ból ogniskowy, nasilający obrzęk, pogorszenie czucia lub niestabilność wymagają oceny przyczyny przed progresją.
Etapy IV–V: od 6. tygodnia i powrót do aktywności
| Etap | Cele i interwencje | Warunki przejścia |
|---|---|---|
| IV · 6–12 tygodni | Przejście do obuwia z ortezą, normalizacja chodu, opór w dozwolonych kierunkach, wspięcia i trening równowagi. Najpierw stabilne podłoże i podparcie; dynamiczna równowaga od około 7.–8. tygodnia. Po ukończeniu 8 tygodni dołączyć dozwoloną inwersję, kontrolę stopnia i później niestabilne podłoże. | Chód bez utykania, brak reaktywnego obrzęku, funkcjonalna ruchomość, kontrola stania jednonóż i zejścia ze stopnia. Przed biegiem spełnić odrębne kryteria poniżej. |
| V · od 12. tygodnia | Odbudowa tolerancji obciążeń dynamicznych: marszobieg, lądowanie obunóż, następnie jednonóż; planowane zmiany kierunku przed zadaniami reaktywnymi. Powrót: trening indywidualny → częściowy trening zespołowy → pełny trening → zawody. | Zgoda operatora, stabilność kliniczna, obiektywne testy funkcjonalne i tolerancja treningu właściwego dla dyscypliny. Pełny sport oceniać w oknie 4.–6. miesiąca lub później. |
Odbudowa siły i równowagi powinna przebiegać równolegle; progresję dobierać do jakości ruchu i odpowiedzi na wysiłek. [3]
| Aktywność | Termin w tym protokole | Warunki |
|---|---|---|
| Chód po płaskim z pomocą | Od pierwszych dni | W fazie NWB bez obciążania operowanej stopy; później zgodnie z limitem w walkerze. Początkowo niezbędne odcinki. |
| Chód w obuwiu | Od 6.–8. tygodnia | Orteza, zgoda operatora, stabilny wzorzec chodu. Kule utrzymać, jeśli ich odstawienie wywołuje utykanie. |
| Schody dostawnie / naprzemiennie | Dostawnie od początku po nauce; naprzemiennie od 8.–12. tygodnia | Naprzemiennie dopiero po opanowaniu kontrolowanego wejścia i zejścia z niskiego stopnia, bez bólu i zapadania kończyny. |
| Rower stacjonarny | Od 6. tygodnia | Zagojona rana, zgoda na obuwie i wymagane obciążanie, bezbolesny obrót pedałów. Zacząć od 5–10 minut z małym oporem, w siadzie. |
| Basen / pływanie | Od 6. tygodnia | Pełne zagojenie skóry bez strupów i wysięku, zgoda operatora, bezpieczne wejście/wyjście. Początkowo bez silnego odbicia od ściany, płetw i ruchów skrętnych stopy. |
| Rower w plenerze | Od 10.–12. tygodnia | Pewne zatrzymanie i nagłe podparcie kończyną, dobra równowaga, płaska bezpieczna trasa. Początkowo bez pedałów zatrzaskowych. |
| Dłuższy marsz / nierówny teren | Stopniowo od 8.–12. tygodnia | Najpierw płaskie podłoże; nierówności po opanowaniu kontroli jednonóż. Orteza w warunkach ryzyka skręcenia. |
| Marszobieg po prostej | Od 12.–16. tygodnia | Spełnienie kryteriów biegu, zgoda operatora i brak reakcji następnego dnia. |
| Skoki i zmiany kierunku | Od 12.–16. tygodnia, według sprawności | Najpierw małe obciążenia obunóż i kontrola lądowania; następnie jednonóż i ruchy boczne. Cięcia reaktywne dopiero po opanowaniu planowanych. |
| Sport skrętny / kontaktowy | 4.–6. miesiąc lub później | Komplet kryteriów sportowych, tolerowany pełny trening i zgoda operatora; orteza do 6. miesiąca. |
Kryteria rozpoczęcia marszobiegu: co najmniej 12 tygodni od operacji; zagojona rana; stabilność kliniczna; 30 minut energicznego marszu bez bólu, utykania i reaktywnego obrzęku; funkcjonalne zgięcie grzbietowe; 25 kontrolowanych wspięć jednonóż o zachowanej wysokości; 30 sekund stabilnego stania jednonóż oraz kontrolowany step-down. Próba lekkich podskoków obunóż dopiero po dopuszczeniu obciążeń dynamicznych.
Kryteria pełnego sportu: brak bólu, obrzęku i epizodów uciekania; funkcjonalny zakres ruchu; siła i wytrzymałość co najmniej 90% strony przeciwnej; wynik co najmniej 90% w dobranej baterii testów skokowych, z prawidłowym lądowaniem; dobra kontrola w Y-Balance/SEBT i zmianach kierunku; pewność pacjenta oraz pełny trening bez reakcji do następnego dnia. Symetria nie wystarcza, jeśli obie kończyny są osłabione. Testy skokowe wykonywać dopiero po dopuszczeniu plyometrii.
Powrót do treningu indywidualnego, treningu zespołowego i rywalizacji oceniać oddzielnie. [4]
Codzienne czynności i kontrole
Codzienne czynności dostosowujemy do dozwolonego obciążania i ruchu po danym zabiegu. Chód bez pomocy wymaga kontroli kończyny, a prowadzenie samochodu — sprawnego operowania pojazdem i braku leków zaburzających sprawność. Szczegółowe zalecenia poniżej opisują kryteria i wyjątki.
Chód, schody, transfery, odpoczynek i samochód
Chód i kule: w fazie NWB stopa operowana pozostaje odciążona. Po dopuszczeniu PWB nauczyć pacjenta właściwego obciążania w walkerze. Redukcja z dwóch kul do jednej po stronie przeciwnej, a następnie bez kul wymaga zachowania symetrii i kontroli. Nie skręcać na stopie stojącej na podłożu; zawracać małymi krokami.
Schody: początkowo krok dostawny z poręczą i pomocą. Przy dozwolonym obciążaniu w górę prowadzi noga nieoperowana, w dół najpierw pomoc i noga operowana. Przy NWB operowana stopa nie przenosi ciężaru; technikę dobrać do równowagi i siły kończyn górnych. Naprzemienne schodzenie wprowadzać po opanowaniu step-down.
Siadanie i wstawanie: stabilne krzesło z podłokietnikami; kończyna operowana wysunięta, aby zachować zalecone odciążenie. Nie wstawać z podporu na nieosłoniętej stopie w fazie wymagającej walkera. Do kąpieli przygotować siedzisko; nie moczyć rany.
Odpoczynek: regularnie unosić kończynę, zmieniać pozycję, chronić piętę i skórę przed uciskiem. Czas przebywania z nogą opuszczoną zwiększać według reakcji obrzękowej. Unikać długiego stania w pierwszych tygodniach.
Prowadzenie samochodu: dopiero po zakończeniu unieruchomienia ograniczającego obsługę pedałów, odstawieniu leków pogarszających refleks i odzyskaniu sprawnego hamowania awaryjnego. Uwzględnić stronę operowaną, typ skrzyni biegów i wymagania ubezpieczyciela. Zdolność do zwykłego chodu nie jest równoznaczna ze zdolnością do kierowania.
Praca: praca siedząca wymaga możliwości unoszenia nogi i bezpiecznego dojazdu; powrót do pracy stojącej lub fizycznej oceniać na podstawie tolerancji czasu obciążania i konkretnych zadań.
Objawy alarmowe
Leczenie bólu i sygnały alarmowe
Kontrolować ból, obrzęk i reakcję skóry na zaopatrzenie. Chłodzenie przez tkaninę przez 10–15 minut, jeśli czucie i ukrwienie są prawidłowe; bez moczenia opatrunku. Kompresja tylko po dopuszczeniu i bez ucisku rany. Leki przeciwbólowe oraz profilaktykę przeciwzakrzepową stosować według zlecenia lekarza; ćwiczenia nie zastępują profilaktyki.
Natychmiastowa pomoc — 112: nagła duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie lub krwioplucie.
Pilna ocena tego samego dnia: nowy ból i obrzęk łydki, wysięk lub rozejście rany, narastające zaczerwienienie z gorączką, silny ból pod unieruchomieniem, nowe zaburzenia czucia albo blade, sine lub zimne palce. Nie masować bolesnej łydki.
Przerwać progresję i skontaktować się z operatorem: uraz skrętny po operacji, nagły trzask z bólem, nowe uczucie uciekania stawu, nawracający obrzęk lub utrata wcześniej osiągniętej funkcji. Nie wykonywać prowokacyjnych testów stabilności w świeżej naprawie.
W zagrożeniu życia natychmiast wezwij pomoc: 112 w Polsce i Unii Europejskiej, a poza UE lokalny numer alarmowy. Numer 112 na planszach odnosi się do UE.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo
- Pearce CJ, Tourné Y, Zellers J, Terrier R, Toschi P, Silbernagel KG. Rehabilitation after anatomical ankle ligament repair or reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1130–1139. doi:10.1007/s00167-016-4051-z.
- Vopat ML, Tarakemeh A, Morris B, et al. Early Versus Delayed Mobilization Postoperative Protocols for Lateral Ankle Ligament Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2020;8(6):2325967120925256. doi:10.1177/2325967120925256.
- Feng SM, Luo X, Maffulli N, et al. Clinical practice guidelines for rehabilitation following surgical management of chronic lateral ankle instability: enhancing recovery based on available evidence. Br Med Bull. 2025;154(1):ldaf002. doi:10.1093/bmb/ldaf002.
- Lee K, Jegal H, Chung H, Park Y. Return to Play after Modified Broström Operation for Chronic Ankle Instability in Elite Athletes. Clin Orthop Surg. 2019;11(1):126–130. doi:10.4055/cios.2019.11.1.126.
Komentarz kliniczny i zasady korzystania
Komentarz kliniczny
ATFL ± CFL: po naprawie obu więzadeł ten schemat pozostaje podstawą, o ile operator nie określi większych ograniczeń. Szczególnie chronić tyłostopie przed inwersją i niekontrolowanym obciążeniem bocznym. Nie przyspieszać niestabilnego podłoża tylko dlatego, że chód po płaskim jest prawidłowy.
Modyfikacja Goulda: wzmocnienie troczkiem prostowników nie jest augmentacją taśmą. Nie zmienia automatycznie terminów obciążania ani powrotu do sportu w tym protokole.
Zabiegi towarzyszące: po naprawie ścięgien strzałkowych, więzozrostu lub więzadła trójgraniastego, zabiegach chrzęstno-kostnych i osteotomiach stosować ograniczenia właściwe dla każdej procedury. Dla danej czynności obowiązuje bardziej restrykcyjne zalecenie. Rekonstrukcja przeszczepem i operacja rewizyjna wymagają odrębnego planu.
Opóźniona progresja: problemy rany, słaba jakość tkanek, uogólniona wiotkość, neuropatia lub zaburzenia ukrwienia wymagają indywidualizacji przez operatora. Brak bólu przy zaburzonym czuciu nie uzasadnia zwiększenia obciążenia.
Dokumentacja: na kolejnych wizytach odnotowywać obciążanie i zaopatrzenie, ból, obrzęk, zakres ruchu, jakość chodu, liczbę i wysokość wspięć, równowagę oraz reakcję po poprzedniej sesji. Przy kwalifikacji sportowej zapisać wyniki testów, wymagania dyscypliny i zgodę operatora. Sam upływ czasu nie wystarcza do przejścia do kolejnego etapu.