Zakażenie po endoprotezie stawu skokowego — sygnał dotyczący osteotomii piętowej

English version: Infection after total ankle arthroplasty: an association with calcaneal osteotomy

Zakażenie okołoprotezowe po całkowitej endoprotezoplastyce stawu skokowego jest rzadkie, ale konsekwencje bywają poważne. Nowa analiza 1008 pierwotnych zabiegów zwraca uwagę na silny związek między jednoczesną osteotomią przemieszczeniową kości piętowej a ryzykiem zakażenia. Wynik jest klinicznie interesujący, lecz nie dowodzi, że sama osteotomia jest przyczyną infekcji ani że korekcję deformacji należy rutynowo wykonywać etapowo.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Całkowita endoprotezoplastyka stawu skokowego (TAA) pozostaje znacznie rzadziej wykonywana niż endoprotezoplastyka biodra czy kolana. Z tego powodu dane dotyczące zakażeń okołoprotezowych są mniej obszerne, a pojedyncze ośrodki mają ograniczoną liczbę zdarzeń do analizy. Tymczasem kwalifikacja do TAA często obejmuje pacjentów z deformacją osi, przebytymi operacjami i koniecznością jednoczesnych procedur korygujących.

Autorzy przeanalizowali więc nie tylko częstość zakażeń, lecz także czynniki związane z ich wystąpieniem oraz późniejsze sposoby leczenia i możliwość zachowania kończyny i endoprotezy.

Pytanie badawcze i metodologia

Była to retrospektywna analiza jednego ośrodka obejmująca 1008 pierwotnych endoprotezoplastyk stawu skokowego wykonanych w latach 2010–2023. Rozpoznanie zakażenia okołoprotezowego oparto na wcześniej stosowanych kryteriach mikrobiologicznych i klinicznych.

Zidentyfikowano 27 zakażeń leczonych przez czterech chirurgów. Każdy przypadek zakażenia dopasowano do dwóch przypadków kontrolnych według wieku i płci. Następnie analizowano zależności między zakażeniem a cechami pacjenta, chorobami współistniejącymi, wcześniejszymi operacjami oraz szczegółami zabiegu. Ze względu na małą liczbę zakażeń zastosowano regresję logistyczną z korektą ograniczającą obciążenie wynikające z rzadkich zdarzeń.

Najważniejsze wyniki

• Zakażenie okołoprotezowe rozpoznano po 27 z 1008 zabiegów, czyli u 2,7% pacjentów.
• Jednoczesna osteotomia przemieszczeniowa kości piętowej oraz wywiad choroby nowotworowej były istotnie związane z zakażeniem.
• Po uwzględnieniu wcześniejszych operacji stawu skokowego, BMI, cukrzycy i czasu użycia opaski uciskowej jednoczesna osteotomia kości piętowej wiązała się z 9,75-krotnie większymi szansami wystąpienia zakażenia; 95% CI 2,5–52,4.
• Najczęściej izolowanym drobnoustrojem był Staphylococcus aureus — 36,7% zakażeń.
• Osiem zakażeń, czyli 29,6%, zakwalifikowano jako przewlekłe, trwające ponad 4 tygodnie.
• Najczęstszą strategią chirurgiczną była dwuetapowa rewizja endoprotezy — 59,3% przypadków.
• Przy średnim okresie obserwacji 4,07 roku kończynę udało się zachować u 96,2% pacjentów, a endoprotezę u 69,2%.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najciekawszy wynik dotyczy jednoczesnej osteotomii przemieszczeniowej kości piętowej. Taka procedura jest wykonywana po to, aby skorygować ustawienie tyłostopia i poprawić warunki biomechaniczne dla wszczepianej endoprotezy. W praktyce pacjent wymagający dodatkowej korekcji jest jednak zwykle bardziej złożony niż pacjent z prawidłową osią i izolowanym zniszczeniem stawu.

Dlatego obserwowanego wzrostu ryzyka nie można sprowadzić do prostego wniosku: „osteotomia powoduje zakażenie”. Może on częściowo odzwierciedlać większą rozległość operacji, dłuższy czas zabiegu, dodatkową ekspozycję tkanek, gorsze warunki miejscowe albo samą złożoność deformacji. Mimo korekty statystycznej część tych czynników może pozostać niewidoczna w analizie retrospektywnej.

Z punktu widzenia praktyki jest to natomiast dobry sygnał do starannego planowania przypadków, w których oprócz TAA potrzebna jest korekcja osi. Wynik uzasadnia dalsze badania nad tym, czy u wybranych pacjentów warto rozważać leczenie etapowe, ale sam w sobie nie wystarcza, aby taki sposób postępowania rekomendować.

Ograniczenia

• To badanie retrospektywne z jednego ośrodka, a więc podatne na czynniki zakłócające i lokalne różnice w kwalifikacji oraz technice operacyjnej.
• Wystąpiło tylko 27 zakażeń. Przy tak małej liczbie zdarzeń oszacowania ryzyka są nieprecyzyjne, co dobrze pokazuje bardzo szeroki 95-procentowy przedział ufności dla osteotomii piętowej.
• Dopasowanie przypadków oparto na wieku i płci, a nie na pełnym spektrum cech określających złożoność deformacji i operacji.
• Nie jest to badanie porównujące jednoczasową korekcję z leczeniem etapowym, więc nie pozwala rozstrzygnąć, która strategia jest bezpieczniejsza.
• Dane dotyczące leczenia zakażeń opisują wyniki ośrodka, ale nie dowodzą przewagi dwuetapowej rewizji nad innymi strategiami.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca może zwiększyć czujność przy kwalifikacji pacjentów wymagających jednocześnie endoprotezoplastyki stawu skokowego i większej korekcji tyłostopia. Warto traktować taki zabieg jako przypadek o potencjalnie wyższym ryzyku miejscowym, dokładnie oceniać tkanki miękkie, przebyte operacje, choroby współistniejące oraz zakres planowanej rekonstrukcji.

Badanie nie dowodzi jednak, że osteotomię kości piętowej należy wykonywać osobno, że jest ona samodzielną przyczyną zakażenia ani że należy z niej rezygnować. Do odpowiedzi na te pytania potrzebne byłyby większe wieloośrodkowe kohorty, a najlepiej badania zaprojektowane specjalnie do porównania strategii jednoczasowej i etapowej.

Piśmiennictwo

Źródło omawianego badania:

1. McCahon JAS, Thomas GM, Sherman M, Hsu A, O’Neil J, Parekh SG, Pedowitz DI. Prosthetic Joint Infection After Total Ankle Arthroplasty: A Propensity-Matched Analysis of Risk Factors and Outcomes. Foot & Ankle International. Opublikowano online 26 sierpnia 2026. DOI: 10.1177/10711007261472908. PMID: 42644599.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.