Naprawa i rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL) — protokół rehabilitacji

Protokół obejmuje naprawę lub rekonstrukcję więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL, ang. medial patellofemoral ligament) z użyciem przeszczepu ścięgnistego, taśmy syntetycznej lub przeszczepu wzmocnionego taśmą. Obejmuje również odtworzenie więzadła łączącego przyśrodkową część ścięgna mięśnia czworogłowego z kością udową (MQTFL, ang. medial quadriceps tendon–femoral ligament) i/lub więzadła rzepkowo-piszczelowego przyśrodkowego (MPTL, ang. medial patellotibial ligament), z plastyką wydłużającą troczka bocznego lub bez.

Dotyczy niepowikłanego przebiegu pooperacyjnego, przy stabilnym odtworzeniu tkanek. Nie obejmuje osteotomii, trochleoplastyki, napraw chrząstki, zespolenia fragmentów chrzęstno-kostnych ani rekonstrukcji aparatu wyprostnego. Po zabiegu rewizyjnym lub u dziecka z niedojrzałym szkieletem plan wymaga indywidualnego potwierdzenia.

Terminy określają moment rozważenia progresji, nie automatyczną zgodę. Warunkiem przejścia dalej jest spełnienie kryteriów funkcjonalnych i brak pogorszenia do następnego dnia. Szczególne ograniczenia zapisane przez operatora mają pierwszeństwo. Sama taśma nie skraca harmonogramu.

Orteza zawiasowa stawu kolanowego: zwykle 4–6 tygodni. W pierwszych 2 tygodniach do chodu zablokowana w wyproście. Odblokowanie do chodu w 2.–4. tygodniu po ocenie fizjoterapeuty/operatora: brak uginania kolana pod ciężarem, czynny wyprost i 10 uniesień wyprostowanej kończyny bez opadania podudzia. Ustawienia do ćwiczeń odpowiadają aktualnemu limitowi zgięcia. Do snu przez pierwsze 2 tygodnie w wyproście; dalsze stosowanie nocą według kontroli. Zdejmowanie do higieny i ćwiczeń w bezpiecznej pozycji.

Obciążanie według tolerancji od początku, po ustąpieniu blokady ruchowej i z asekuracją, w ortezie i z dwiema kulami. Tolerancja oznacza brak nasilania bólu, wysięku i niekontrolowanego ugięcia. Nie wymuszamy pełnego obciążenia pierwszego dnia. Ograniczenie z wypisu obowiązuje niezależnie od bólu. Redukcja kul zwykle w 2.–4. tygodniu; jedna kula po stronie przeciwnej. Odstawienie przy prawidłowym chodzie bez utykania. Orteza zwykle odstawiana w 4.–6. tygodniu po kontroli siły i chodu.

Bez skrętów na obciążonej stopie, nagłej koślawości, podskoków i wymuszonego zgięcia. Nie wykonujemy bocznego rozciągania rzepki. Po plastyce troczka bocznego nie wykonujemy również forsownej mobilizacji przyśrodkowej. Łagodny ślizg rzepki ku górze i dołowi może wykonywać fizjoterapeuta po ocenie gojenia. Mobilizacje poprzeczne wyłącznie według uzgodnionych zaleceń; bez samodzielnego rozciągania przez pacjenta.

Cele: kontrola rany, bólu i wysięku; odzyskanie wyprostu; aktywacja mięśnia czworogłowego; bezpieczny chód.

Ruch rozpoczynamy w pierwszych dniach. Dążymy do wyprostu 0°, bez forsowania przeprostu. Zgięcie zwiększamy łagodnie, docelowo do 60–90° pod koniec 2. tygodnia, o ile mieści się w zakresie dopuszczonym podczas operacji. To cel, nie wymóg osiągnięcia na pierwszej sesji. Podczas odpoczynku podpieramy podudzie i piętę; nie utrzymujemy stale poduszki pod zgiętym kolanem.

Ruchy stóp, izometria mięśnia czworogłowego, ślizgi pięty z pomocą i ćwiczenia biodra oraz tułowia. Unoszenie wyprostowanej kończyny dopiero z utrzymaniem wyprostu; przy deficycie z pomocą i w ortezie zablokowanej w wyproście. Elektrostymulację mięśnia czworogłowego można dodać przy słabej aktywacji po ocenie przeciwwskazań. Kilka krótkich przejść dziennie; bez spacerów powodujących narastanie obrzęku.

Kontrola 10.–14. dnia: rana, ustawienia ortezy, wyprost, zgięcie i aktywacja mięśni. Kryteria progresji: rana bez niepokojących zmian, malejący wysięk, poprawa wyprostu i bezpieczny chód z pomocą.

Cele: pełny wyprost, kontrola mięśnia czworogłowego, stopniowe odstawianie pomocy i utrzymanie ruchu bez podrażniania tkanek.

Stopniowo osiągamy 90° zgięcia do 4. tygodnia i utrzymujemy limit 90° do końca 6. tygodnia, chyba że operator indywidualnie dopuści większy zakres. Nie dociskamy rzepki ani nie forsujemy zgięcia. Kontynuujemy izometrię, unoszenie prostej kończyny, ćwiczenia biodra i tułowia oraz wspięcia obunóż przy podparciu, jeśli chód i obciążanie są dobrze tolerowane.

Trening czucia głębokiego rozpoczynamy od spokojnego przenoszenia ciężaru obunóż na stabilnym podłożu, w zaleconej ortezie. Bez platform niestabilnych, skręcania kolana i prób równowagi bez asekuracji. Po pobraniu ścięgna zginaczy unikamy na tym etapie silnego oporu zginania; po pobraniu pasma czworogłowego dawkujemy obciążenie aparatu wyprostnego według bólu i kontroli.

Kontrola około 6. tygodnia. Warunki dalszej progresji: zagojona rana, wyprost 0°, zgięcie około 90°, minimalny wysięk, uniesienie kończyny bez deficytu wyprostu i chód bez uciekania kolana. Brak poprawy wyprostu lub wyraźny zastój zgięcia wymaga wcześniejszego kontaktu, a nie mocniejszego rozciągania.

Cele: odzyskanie ruchomości, prawidłowe schody, siła oraz kontrola osi kończyny.

Po kontroli stopniowo zwiększamy zgięcie: około 110° do 8. tygodnia, 120° do 10. i pełny funkcjonalny zakres około 10.–12. tygodnia. Bez forsowania końcowego zakresu. Rozpoczynamy rower stacjonarny bez oporu po uzyskaniu zgięcia wystarczającego do płynnego obrotu; wysokość siodełka dopasowana do ruchomości.

Wprowadzamy płytki przysiad i wyciskanie nogami, początkowo 0–45°, następnie do około 60°; wejścia na niski stopień, stopniowo kontrolowane zejścia. Lekki opór wyprostu kolana początkowo w zakresie 90–45°, bez bólu przedniego przedziału; większy zakres i opór dodajemy stopniowo. Wzmacniamy biodro, łydkę i tułów. Po pobraniu przeszczepu opór dla miejsca dawczego zwiększamy według gojenia i tolerancji.

Równowaga: obunóż, następnie jednonóż na stabilnym podłożu z podparciem, później zadania z sięganiem. Niestabilne podłoże dopiero po opanowaniu osi kończyny. Bez biegania, skoków i nagłych zmian kierunku.

Kryteria progresji: pełny lub prawie pełny bezbolesny zakres, brak istotnego wysięku, prawidłowy chód oraz kontrolowany przysiad i niski stopień bez koślawości, opadania miednicy i obawy przed przemieszczeniem rzepki.

Rozwijamy siłę, wytrzymałość i kontrolę jednonóż. Stopniowo pogłębiamy przysiad, zwiększamy opór i wysokość stopnia. Nie zwiększamy jednocześnie wszystkich parametrów. Trening oporowy 2–3 razy w tygodniu z czasem na regenerację.

Marszobieg zwykle od 16.–20. tygodnia, po zgodzie operatora i spełnieniu wszystkich warunków: pełna bezbolesna ruchomość; brak wysięku i epizodów niestabilności; 30 minut energicznego marszu bez reakcji następnego dnia; 10 kontrolowanych przysiadów jednonóż do około 45° i zejść ze stopnia 15–20 cm; siła czworogłowego co najmniej 80% kończyny przeciwnej w pomiarze dynamometrycznym.

Rozpoczynamy na równym podłożu od 1 minuty truchtu przeplatanej 2 minutami marszu, łącznie 10–15 minut, co drugi dzień. Najpierw zwiększamy czas, potem prędkość. Ból, wysięk, utykanie lub utrata kontroli oznaczają cofnięcie obciążenia. Łagodne podskoki obunóż i naukę lądowania wprowadzamy około 4.–5. miesiąca po spełnieniu kryteriów; następnie zadania jednonóż. Skręty i zmiany kierunku wymagają odrębnej progresji.

Powrót przebiega kolejno: trening indywidualny, trening sportowy bez kontaktu, pełny trening, zawody. Sporty ze zwrotami, lądowaniem lub kontaktem zwykle wymagają co najmniej 6–9 miesięcy, a przy utrzymujących się deficytach dłużej.

Warunki pełnego powrotu: brak bólu, wysięku, niestabilności i istotnej obawy; pełny zakres ruchu; siła czworogłowego oraz funkcja zginaczy i mięśni biodra co najmniej 90% strony przeciwnej; zestaw testów skokowych jednonóż co najmniej 90%; dobra jakość lądowania, hamowania i zmiany kierunku także przy zmęczeniu; tolerowanie pełnego treningu bez reakcji do następnego dnia; zgoda operatora i fizjoterapeuty.

Wskaźnik symetrii kończyn (LSI, ang. limb symmetry index) dla siły i odległości obliczamy jako wynik kończyny operowanej / wynik przeciwnej × 100%. W teście na czas stosujemy odwrotny iloraz. Sama symetria nie wystarcza: obie kończyny mogą być osłabione. Uwzględniamy wydolność, wymagania dyscypliny oraz jakość ruchu. Orteza sportowa, jeżeli zalecona, nie zastępuje spełnienia kryteriów.