Stożek rotatorów — kiedy naprawa dwurzędowa ma przewagę?

English version: Rotator cuff repair: when does a double-row technique offer an advantage?

Nowa metaanaliza 18 badań randomizowanych sugeruje, że w dużych uszkodzeniach stożka rotatorów naprawa dwurzędowa daje mniej ponownych uszkodzeń i nieco lepsze wyniki funkcjonalne niż naprawa jednorzędowa, natomiast przy uszkodzeniach małych i średnich takiej przewagi nie wykazano. Najważniejszy klinicznie wniosek nie brzmi więc „dwa rzędy są zawsze lepsze”, lecz raczej: wielkość uszkodzenia może być jednym z elementów uzasadniających bardziej rozbudowaną rekonstrukcję footprintu.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Spór o naprawę jednorzędową (single-row, SR) i dwurzędową (double-row, DR) trwa od lat. Technika dwurzędowa pozwala odtworzyć większą powierzchnię przyczepu ścięgna do guzka większego, ale jest bardziej złożona, zwykle wymaga większej liczby implantów i wydłuża zabieg. Samo lepsze odtworzenie anatomii nie ma jednak wartości, jeśli nie przekłada się na wynik odczuwany przez pacjenta albo trwałość naprawy.

Metaanaliza opublikowana online 24 sierpnia 2026 r. w Arthroscopy jest interesująca właśnie dlatego, że ograniczono ją do badań randomizowanych i przeprowadzono analizę zależną od wielkości uszkodzenia. To pozwala lepiej odpowiedzieć na pytanie, czy różnica między SR i DR dotyczy wszystkich napraw, czy przede wszystkim większych uszkodzeń.

Pytanie badawcze i metodologia

Autorzy przeszukali PubMed, Cochrane Library, Embase i Web of Science, włączając randomizowane badania porównujące artroskopową naprawę stożka rotatorów techniką jednorzędową i dwurzędową. Oceniano przede wszystkim częstość ponownego uszkodzenia ścięgna, a ponadto wyniki funkcjonalne, zakres ruchu i czas operacji.

Do metaanalizy weszło 18 badań randomizowanych obejmujących 1308 pacjentów. Autorzy wykonali także analizę podgrup według wielkości uszkodzenia, przyjmując próg 30 mm. W publicznie dostępnym abstrakcie nie podano szczegółów wszystkich protokołów rehabilitacji, sposobów oceny gojenia ani długości obserwacji poszczególnych badań, dlatego tych elementów nie należy dopowiadać na podstawie samego streszczenia.

Najważniejsze wyniki

• W całej analizie grupa DR miała lepszy wynik w skali UCLA, ale wielkość różnicy była niewielka: SMD −0,28 (95% CI od −0,44 do −0,12; I²=7%).
• Po naprawie dwurzędowej uzyskano także lepsze zgięcie do przodu: SMD −0,38 (95% CI od −0,58 do −0,19; I²=26%).
• Ponowne uszkodzenie stożka było częstsze po naprawie jednorzędowej; w analizie autorów iloraz szans wynosił 1,88 (95% CI 1,33–2,66; I²=27%). Dla częściowych ponownych uszkodzeń OR wyniósł 2,81 (95% CI 1,50–5,24; I²=3%).
• Naprawa jednorzędowa wiązała się z krótszym czasem operacji.
• Najważniejsza różnica pojawiła się w podgrupie dużych uszkodzeń, analizowanych wokół progu 30 mm: DR dawała lepsze wyniki ASES i UCLA oraz mniej ponownych uszkodzeń.
• Przy uszkodzeniach poniżej 30 mm nie wykazano istotnej różnicy między SR i DR w wynikach klinicznych ani częstości ponownego uszkodzenia.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najbardziej przekonujący jest sygnał dotyczący trwałości naprawy w większych uszkodzeniach. W tej grupie większa powierzchnia kontaktu ścięgna z kością i bardziej rozbudowane odtworzenie przyczepu mogą mieć znaczenie biologiczne i mechaniczne. Wyniki wspierają więc stosowanie techniki dwurzędowej przede wszystkim wtedy, gdy uszkodzenie jest duże i warunki anatomiczne pozwalają wykonać naprawę bez nadmiernego napięcia.

Znacznie ostrożniej należy interpretować niewielkie różnice w skalach funkcjonalnych w całej populacji. Istotność statystyczna nie oznacza automatycznie istotnej dla pacjenta różnicy klinicznej, szczególnie gdy metaanaliza używa standaryzowanej różnicy średnich zamiast punktów konkretnej skali. W małych i średnich uszkodzeniach brak przewagi DR sugeruje, że dodatkowe implanty i dłuższy czas zabiegu nie muszą dawać mierzalnej korzyści.

Technika nie może być jednak wybierana wyłącznie na podstawie jednego wymiaru uszkodzenia. Znaczenie mają także jakość i mobilność ścięgna, retrakcja, zanik i stłuszczenie mięśni, jakość kości, konfiguracja uszkodzenia oraz możliwość uzyskania stabilnej naprawy bez nadmiernego napięcia.

Ograniczenia

• Jest to metaanaliza danych z wielu badań wykonanych w różnych okresach i z różnymi wariantami technicznymi naprawy SR i DR.
• Protokoły obrazowej oceny gojenia, rehabilitacji, rodzaj kotwic oraz charakterystyka uszkodzeń mogły różnić się między badaniami.
• Analiza podgrup według wielkości uszkodzenia jest klinicznie atrakcyjna, ale próg 30 mm upraszcza złożoną morfologię uszkodzeń stożka.
• Niewielkie różnice w wynikach funkcjonalnych nie muszą przekraczać progu minimalnej różnicy istotnej klinicznie.
• Metaanaliza nie odpowiada na pytanie o kosztowo-efektywność obu strategii ani nie pozwala wskazać jednej techniki jako właściwej dla każdego pacjenta.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca wzmacnia podejście selektywne: dwurzędowe odtworzenie przyczepu wydaje się szczególnie uzasadnione w dużych, naprawialnych uszkodzeniach, natomiast w mniejszych uszkodzeniach prawidłowo wykonana naprawa jednorzędowa pozostaje racjonalną opcją. To bardziej użyteczny klinicznie wniosek niż próba ustalenia jednej techniki „najlepszej” dla wszystkich.

Badanie nie dowodzi, że każde uszkodzenie o wymiarze około 30 mm powinno być naprawione dwurzędowo, nie zastępuje śródoperacyjnej oceny jakości i mobilności tkanek i nie dotyczy uszkodzeń nienaprawialnych, dla których rozważa się zupełnie inne strategie rekonstrukcyjne lub leczenie zastępcze.

Piśmiennictwo

1. Seok HG, Park JJ, Park SG. Double-Row Repair Improves Outcomes for Large Rotator Cuff Tears but Offers No Advantage for Small-to-Medium Tears: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arthroscopy. Published online August 24, 2026. DOI: 10.1002/arj.70463. PMID 42636334.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Powiązane materiały

Dla pacjentów: Uszkodzenie stożka rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja?. Dla lekarzy i fizjoterapeutów: Nowinki, piśmiennictwo i EBM.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.