Przejdź do treściDLA LEKARZY I FIZJOTERAPEUTÓW
Zespolenie złamania bliższego końca kości ramiennej — protokół rehabilitacji
Płyta blokowana LCP lub anatomiczny gwóźdź śródszpikowy — wspólne zasady ochrony, odzyskiwania ruchu i późniejszego wzmacniania. Plansza przedstawia cztery etapy usprawniania; pod nią znajdują się rozwijane szczegóły, opis ćwiczeń, komentarz oraz piśmiennictwo.
Obciążanie i używanie kończyny
Bez dźwigania i podporu do dopuszczenia obciążania. Większy opór zależy od gojenia złamania, guzków i ewentualnych napraw ścięgien.
Pełne zalecenie ↓Orteza lub unieruchomienie
Temblak zwykle 1–2 tygodnie dla komfortu w tym wariancie; przy wymagającej ochrony naprawie dłużej według operatora.
Pełne zalecenie ↓Dozwolony ruch
Najpierw dozwolony ruch bierny, następnie wspomagany i czynny. Orientacyjne 90–120° do końca 6. tygodnia nie jest celem pierwszej sesji ani limitem każdego zespolenia.
Pełne zalecenie ↓Zgoda na ruch, obciążanie i odstawienie ortezy to odrębne decyzje. Dodatkowe naprawy mogą wymagać dłuższej ochrony.
Przebieg rehabilitacji w skrócie
O przejściu dalej decydują gojenie i kryteria funkcjonalne, nie sam kalendarz.
Plansze rehabilitacji
Temblak 1–2 tygodnie jest wariantem po stabilnym zespoleniu. Ruch czynny i wzmacnianie nie rozpoczynają się automatycznie w 6. tygodniu — potrzebna jest ocena gojenia oraz naprawy guzków i ścięgien.
I, 0–2 tygodnie: ruch dłoni przy podpartym przedramieniu; temblak według zlecenia. II, 2–6 tygodni: ruch prowadzony przez terapeutę w zakresie właściwym dla zespolenia. III, 6–12 tygodni: ruch czynny bez ciężarka po kontroli i dopuszczeniu. IV, 3–6 miesięcy: progresja wzmacniania po potwierdzeniu zrostu i zgodzie. Guzki i naprawione ścięgna mogą wymagać dodatkowej ochrony.
Ćwiczenia — zobacz z bliska
Czytaj pełne plansze razem z opisem wybranego etapu. Ćwiczenie pokazane dla późniejszej fazy nie jest dozwolone od początku.
I, 0–2 tygodnie: ruch dłoni przy podpartym przedramieniu; temblak według zlecenia. II, 2–6 tygodni: ruch prowadzony przez terapeutę w zakresie właściwym dla zespolenia. III, 6–12 tygodni: ruch czynny bez ciężarka po kontroli i dopuszczeniu. IV, 3–6 miesięcy: progresja wzmacniania po potwierdzeniu zrostu i zgodzie. Guzki i naprawione ścięgna mogą wymagać dodatkowej ochrony.
Otwórz odpowiednią pełną planszę i powiększ wybrany fragment. Podgląd zachowuje wszystkie etapy i podpisy.
Ćwiczenia i program domowy
Co oznaczają skróty na planszy?
PROM oznacza zakres ruchu biernego, AAROM — czynnego wspomaganego, a AROM — czynnego. W ruchu biernym rozluźnioną kończynę prowadzi terapeuta lub odpowiednio dobrana pomoc. W ruchu wspomaganym pacjent uczestniczy w ćwiczeniu, dlatego nie jest on tożsamy z ruchem biernym.
Wahadła
Po instruktażu pacjent podpiera się nieoperowaną ręką i pochyla tułów. Operowana kończyna pozostaje rozluźniona; małe ruchy tułowia wywołują łagodne kołysanie. Bez ciężarka, dużych zamachów i aktywnego szarpania barkiem. Wahadła nie zastępują całego programu odzyskiwania ruchu.
Unoszenie z pomocą
Wybieramy pozycję podpartą i zakres zgodny z etapem. Pomaga fizjoterapeuta lub zdrowa ręka. Po dopuszczeniu ruchu wspomaganego można korzystać z odpowiednio dobranego ślizgu po stole. Nie próbujemy uzyskać większego zakresu kosztem silnego pochylenia tułowia lub gwałtownego unoszenia łopatki.1
Ruch czynny i późniejsze wzmacnianie
Pomoc zmniejszamy stopniowo. Opór dołączamy dopiero po jego dopuszczeniu, początkowo niewielki. Ćwiczenia rotacji, odwiedzenia i podporów nie są zamienne; mogą inaczej obciążać zespolone odłamy i naprawione ścięgna. Dobór wynika z opisu operacji oraz oceny pacjenta.
Codzienny program, osobno trening oporowy
Fizjoterapeuta ustala ćwiczenia, dozwolony zakres, powtórzenia i częstotliwość. Nie wszystkie przykłady trzeba wykonywać podczas każdej sesji. Późniejszy trening oporowy ma odrębne dawkowanie i czas na regenerację. Zwiększamy jeden element naraz, bez nadrabiania pominiętych ćwiczeń większym obciążeniem.
Zakres zastosowania i ochrona
Zakres zastosowania, rodzaj zespolenia i ochrona
Dla kogo?
Dla osoby dorosłej po stabilnym zespoleniu złamania bliższego końca kości ramiennej płytą blokowaną LCP albo anatomicznym gwoździem śródszpikowym, przy typowym przebiegu pooperacyjnym. Schemat nie jest automatycznie protokołem po endoprotezoplastyce z powodu złamania, operacji braku zrostu ani niestabilnej rekonstrukcji.
Wariant 1 — płyta blokowana LCP
Plan odnosimy do rzeczywiście odtworzonych odłamów, stabilności mocowania i jakości kości. Obecność płyty nie oznacza zgody na nieograniczony ruch lub natychmiastowe dźwiganie. Jeżeli zespolono guzki kości ramiennej albo naprawiono ścięgna stożka rotatorów, ich ochrona jest częścią programu.2
Wariant 2 — anatomiczny gwóźdź śródszpikowy
Stosujemy te same główne etapy: ochrona, stopniowe odzyskiwanie ruchu i wzmacnianie po ocenie gojenia. W opisie operacji sprawdzamy również postępowanie ze stożkiem rotatorów w miejscu wprowadzenia gwoździa i ewentualne mocowanie guzków. Sam gwóźdź nie uzasadnia automatycznie szybszego programu niż płyta.3
Ruch to nie to samo co obciążanie
Dozwolony ruch bierny lub wspomagany nie oznacza zgody na podporę, podnoszenie przedmiotów czy mocne ciągnięcie. Ruch czynny także wymaga pracy mięśni, nawet bez ciężarka. Przy naprawie guzków lub ścięgien zakres rotacji i moment aktywnej pracy stożka wynikają z indywidualnych zaleceń.2, 3
Nie ustalamy z samej nazwy implantu identycznego zakresu dla każdego pacjenta. Trzeba znać rodzaj złamania, stabilność zespolenia, stan tkanek miękkich i terminy kontroli. Niejasne zalecenia wyjaśniamy z operatorem.
Etapy i kryteria progresji
Etapy I–II: od operacji do 6. tygodnia
Etap I — 0–2 tygodnie: ochrona i wczesny ruch
Cele: ochrona zespolenia, kontrola bólu, zachowanie ruchomości stawów obwodowych oraz rozpoczęcie bezpiecznego ruchu barku.
Temblak zapewnia komfort i podparcie, w przedstawionym wariancie zwykle przez 1–2 tygodnie lub przez czas określony przez operatora. Zdejmujemy go do higieny i zaleconych ćwiczeń. Jeżeli złamanie lub naprawa tkanek wymaga dłuższej ochrony, nie skracamy jej na podstawie planszy.
Od pierwszych dni wprowadzamy ruch dłoni, nadgarstka i łokcia, delikatne wahadła oraz łagodny ruch bierny barku w dopuszczonych granicach. Nie dźwigamy i nie podpieramy ciężaru ciała na operowanej ręce. Przy stabilnym zespoleniu unikamy niepotrzebnie długiego unieruchomienia, ale nie forsujemy końcowego zakresu.
Przejście dalej: ból pozwala na dozwolone ćwiczenia, rana nie budzi niepokoju, a pacjent potrafi odtworzyć zalecony ruch bez szarpania i przeciążania kończyny.
Etap II — 2–6 tygodni: odzyskiwanie ruchomości
Stopniowo zwiększamy ruch bierny i czynny wspomagany. Zgięcie rozwijamy według tolerancji, orientacyjnie w kierunku 90–120° do końca 6. tygodnia. Jest to punkt odniesienia dla tego wariantu, a nie obowiązkowy wynik pierwszej sesji ani sztywny limit dla każdej operacji.
Ćwiczymy kontrolę łopatki. Przy stabilnym zespoleniu i zgodzie operatora można wcześniej rozszerzać ruch czynny. Nie wprowadzamy go tylko na podstawie zmniejszenia bólu. Nadal respektujemy odrębne ograniczenia rotacji, dźwigania i podporów wynikające z naprawy.
Przejście dalej: poprawiająca się ruchomość i jakość ruchu, dobra tolerancja dotychczasowego programu oraz kontrola kliniczna i radiologiczna umożliwiająca rozszerzenie usprawniania.
Etapy III–IV: od 6. tygodnia i powrót do aktywności
Etap III — 6–12 tygodni: ruch czynny i lekki opór
Po kontroli klinicznej i radiologicznej przechodzimy do pełniejszego ruchu czynnego. W miarę uzyskiwania odpowiedniego gojenia i po dopuszczeniu obciążeń wprowadzamy lekkie wzmacnianie stożka rotatorów, mięśnia naramiennego i mięśni łopatki.
Początek 6. tygodnia nie jest automatycznym pozwoleniem na ćwiczenia oporowe. Ich rozpoczęcie zależy od zespolenia, stanu guzków i ścięgien oraz oceny operatora. Początkowo ważniejsze są spokojna technika i tolerancja małego oporu niż ciężar.
Przejście dalej: postępujące gojenie, lepsza kontrola czynnego unoszenia, tolerancja dotychczasowego obciążenia i zwiększająca się sprawność w codziennych czynnościach.
Etap IV — około 3.–6. miesiąca: siła i funkcja
Rozwijamy siłę i wytrzymałość oraz zadania potrzebne w pracy i aktywności rekreacyjnej. Większe obciążenia wprowadzamy po potwierdzeniu zrostu i uzyskaniu odpowiedniej kontroli kończyny. Nie zaczynamy od maksymalnego dźwigania lub pełnego obciążenia nad głową.
Płyta LCP i gwóźdź anatomiczny zachowują tę samą logikę progresji. Różnice w tempie wynikają z konkretnego złamania i uzyskanej naprawy. Przedział 3–6 miesięcy nie gwarantuje pełnego odzyskania sprawności przez każdego pacjenta.
Kryteria: potwierdzone gojenie pozwalające na dane obciążenie, zakres wystarczający do zadania, dobra kontrola barku i tolerancja aktywności bez istotnego pogorszenia po ćwiczeniach.
Codzienne czynności i kontrole
Codzienne czynności dostosowujemy do dozwolonego ruchu barku i łokcia, dźwigania oraz podporu. Zdjęcie temblaka nie oznacza zgody na noszenie ciężarów ani prowadzenie samochodu. Szczegółowe zalecenia poniżej opisują kryteria i wyjątki.
Codzienna aktywność i kontrola zrostu
W okresie ochrony nie wstajemy z krzesła przez odepchnięcie się operowaną ręką, nie nosimy ciężkich zakupów i nie chwytamy nagle spadających przedmiotów. Lekkie czynności w dozwolonym zakresie wprowadzamy stopniowo. Odstawienie temblaka nie oznacza zniesienia zakazu dźwigania.
Kontrole kliniczne i zdjęcia rentgenowskie służą ocenie utrzymania ustawienia odłamów oraz postępu zrostu. Terminy i potrzebne badania ustala operujący ortopeda. Mniejszy ból nie zastępuje kontroli, a pojedyncza data w harmonogramie nie potwierdza zrostu.
Monitorujemy ruch czynny i bierny, siłę, jakość unoszenia oraz codzienną sprawność. Nowe osłabienie, utrata wcześniej odzyskanego zakresu lub wyraźne pogorszenie po zwiększeniu aktywności wymagają ponownej oceny, zamiast automatycznego dokładania ćwiczeń.
Objawy alarmowe
Leczenie bólu i sygnały alarmowe
Leki przeciwbólowe stosujemy według zaleceń pooperacyjnych. Mają umożliwić odpoczynek i dozwolony ruch, nie forsowanie zakresu lub przedwczesne dźwiganie. Wyraźne nasilenie bólu po sesji i następnego dnia jest powodem korekty dawki oraz ponownej oceny.
Szybki kontakt z lekarzem: gorączka, nasilający się wyciek z rany, narastające zaczerwienienie, nieopanowany ból, utrzymujące się zaburzenia czucia lub nowa utrata siły.1 Po upadku, szarpnięciu lub nagłej deformacji nie kontynuujemy ćwiczeń do czasu oceny.
Natychmiastowa pomoc: nagła duszność, ból w klatce piersiowej lub omdlenie. Nie czekamy na kolejną wizytę rehabilitacyjną.
W zagrożeniu życia natychmiast wezwij pomoc: 112 w Polsce i Unii Europejskiej, a poza UE lokalny numer alarmowy. Numer 112 na planszach odnosi się do UE.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo
Plansza i cztery etapy opisują przyjęty w tym opracowaniu wariant wczesnego usprawniania po stabilnym zespoleniu. Temblak przez 1–2 tygodnie i zgięcie orientacyjnie 90–120° do 6. tygodnia nie są dosłownym harmonogramem Mass General Brigham. Ten ośrodek zaleca temblak co najmniej przez 3 tygodnie, ruch czynny od 6. tygodnia oraz fazę wzmacniania barku w okresie 8–12 tygodni.1
AO Surgery Reference podkreśla dostosowanie ruchu i obciążeń do stabilności oraz gojenia kości i tkanek miękkich. Opisy dotyczą konkretnych typów złamań i nie powinny być mechanicznie przenoszone na wszystkie przypadki.2, 3 Przegląd Budharaju i współautorów dokumentuje znaczną zmienność programów, także po zespoleniu płytą i gwoździem; nie wskazuje jednego najlepszego harmonogramu.4
- Mass General Brigham. Protokół rehabilitacji po otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej złamania bliższego końca kości ramiennej. Aktualizacja: październik 2021. Protokół źródłowy. [link historyczny — PDF obecnie niedostępny pod tym adresem]
- Jaeger M, Leung F, Li W. AO Surgery Reference. Zespolenie płytą czterofragmentowego złamania bliższego końca kości ramiennej z przemieszczeniem koślawym — zasady i rehabilitacja. Opracowanie źródłowe.
- Jaeger M, Leung F, Li W. AO Surgery Reference. Zespolenie gwoździem pozastawowego trójfragmentowego złamania szyjki chirurgicznej i guzka bez wklinowania — zasady i rehabilitacja. Opracowanie źródłowe.
- Budharaju A, Hones KM, Hao KA i wsp. Protokoły rehabilitacji w leczeniu złamań bliższego końca kości ramiennej — przegląd systematyczny. Shoulder Elbow. 2024;16(4):449–458. doi:10.1177/17585732231182374.
Komentarz kliniczny i zasady korzystania
Komentarz
Konkretny przypadek, konkretny pacjent, konkretny operator
Nie tworzymy dwóch radykalnie różnych programów wyłącznie dlatego, że u jednego pacjenta zastosowano płytę, a u drugiego gwóźdź. Ważniejsze jest to, co zostało zespolone, jak stabilne jest mocowanie i jakie tkanki wymagają ochrony. Wcześnie uruchamiamy bark w bezpiecznych granicach, a obciążenia zwiększamy wraz z gojeniem.
Nie kopiujemy tu intensywności programu po samym uwolnieniu przykurczu. Po złamaniu dążenie do większej ruchomości nie może odbywać się kosztem utrzymania zespolenia. Z drugiej strony nie przedłużamy unieruchomienia bez wskazań i ponownej oceny.
Współpraca operatora i fizjoterapeuty
Operator przekazuje rodzaj złamania, warunki mocowania, informacje o guzkach i ścięgnach oraz ograniczenia. Fizjoterapeuta dobiera ćwiczenia, sprawdza technikę i ocenia odpowiedź na program. Informacje powinny przepływać w obie strony, również w sprawie postępów i proponowanych zmian.
Gdy brakuje danych pozwalających uzgodnić odstępstwa, punktem odniesienia pozostają zalecenia pooperacyjne. Nie sprawdzamy stabilności świeżego zespolenia próbą siłową.