Złamanie przezkrętarzowe — gwóźdź czy pierwotna endoproteza?

U sprawnych przed urazem osób starszych pierwotna endoproteza biodra nie przyspieszyła odzyskiwania funkcji po złamaniu przezkrętarzowym w porównaniu z nowoczesnym gwoździem śródszpikowym. Tak wynika z niewielkiego, ale randomizowanego badania opublikowanego 9 września 2026 r. Co ważne, w obu grupach od razu zezwalano na pełne obciążanie kończyny.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Gwoździowanie śródszpikowe pozostaje standardowym sposobem leczenia złamań przezkrętarzowych. Zwolennicy pierwotnej endoprotezoplastyki wskazują jednak, że u starszego pacjenta może ona ominąć ryzyko niewydolności zespolenia i ułatwić szybkie uruchamianie. Cena to bardziej rozległa operacja, konieczność rekonstrukcji krętarza i ryzyka właściwe dla endoprotezy.

Francuscy badacze porównali te strategie w grupie, w której argument za endoprotezą wydaje się szczególnie przekonujący: u pacjentów po 70. roku życia, którzy przed złamaniem byli zdolni do chodzenia poza domem.

Pytanie i metodologia

Było to prospektywne, jednoośrodkowe, otwarte badanie randomizowane prowadzone w latach 2015–2017. Spośród 460 ocenionych chorych 70 przydzielono losowo do leczenia, a 69 włączono do analizy: 35 do zespolenia gwoździem śródszpikowym i 34 do bezcementowej endoprotezoplastyki całkowitej z panewką o podwójnej mobilności oraz stabilizacją krętarza.

Średni wiek wynosił 84,7 roku, 82,6% uczestników stanowiły kobiety. Warunkiem włączenia był przedurazowy wynik co najmniej 5 punktów w skali Parkera, oznaczający zdolność chodzenia poza domem z pomocą lub bez niej. Wykluczano m.in. chorych z otępieniem, ciężkimi zaburzeniami poznawczymi i złamaniami patologicznymi. W obu grupach od razu zezwolono na pełne obciążanie oraz stosowano ten sam program usprawniania.

Głównym punktem końcowym był Harris Hip Score po sześciu miesiącach. Oceniano również funkcję po sześciu tygodniach i roku, ból, mobilność, powikłania, czas operacji, śmiertelność i późniejsze reoperacje. Analizę prowadzono zgodnie z pierwotnym przydziałem do grup.

Wyniki

• Po sześciu miesiącach średni Harris Hip Score wynosił 85,7 po gwoździowaniu i 82,5 po endoprotezoplastyce; różnica nie była istotna statystycznie (p=0,291).
• Po sześciu tygodniach wyniki wynosiły odpowiednio 70,4 i 69,7, a po 12 miesiącach 88,7 i 88,1 — bez przewagi którejkolwiek strategii.
• Ból, autonomia i pozostałe skale funkcjonalne były podobne do roku. W obu grupach sprawność poprawiała się z czasem, ale średnia mobilność po roku nie wróciła całkowicie do poziomu sprzed złamania.
• Mediana czasu operacji wynosiła 30 minut przy gwoździowaniu i 94 minuty przy endoprotezie (p<0,001).
• W grupie zespolenia wystąpiła jedna wczesna niewydolność mechaniczna. W grupie endoprotezy jeden pacjent doznał zarówno zwichnięcia, jak i głębokiego zakażenia wymagającego reoperacji.
• Śmiertelność roczna wyniosła 21,7% i nie różniła się między grupami.
• Przy medianie obserwacji 4,1 roku zmarło 80% pierwotnej kohorty; nie stwierdzono różnicy przeżycia. Nie odnotowano wtórnej konwersji zespolenia do endoprotezy.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Badanie nie potwierdza, aby dodatkowy ciężar pierwotnej THA dawał sprawniejszemu przed urazem seniorowi przewagę funkcjonalną. Szczególnie istotne jest to, że pełne obciążanie było możliwe także po gwoździowaniu. Argument, że endoproteza jest konieczna głównie po to, aby pozwolić choremu natychmiast stanąć na kończynie, nie znalazł więc w tym protokole potwierdzenia.

Różnica 3,2 punktu w HHS po sześciu miesiącach nie tylko była nieistotna statystycznie, ale pozostawała wyraźnie poniżej najbliższych dostępnych oszacowań minimalnej różnicy odczuwalnej klinicznie. Endoproteza wymagała natomiast ponad trzykrotnie dłuższej operacji.

Ograniczenia

• Próba była mała, a pełne dane funkcjonalne po sześciu miesiącach uzyskano u 56 z 69 pacjentów — brakujące wyniki wynikały głównie ze zgonów.
• Badanie nie zostało zaprojektowane jako formalna próba równoważności. Pokazuje brak dużej klinicznej przewagi endoprotezy, ale nie dowodzi identyczności obu metod.
• Populacja była silnie wyselekcjonowana: bez otępienia i z zachowaną przedurazową mobilnością. Wyniku nie można przenosić na wszystkich chorych ze złamaniem biodra.
• Oceniane złamania należały do typów AO/OTA A1–A2; praca nie rozstrzyga postępowania w każdym skrajnie niestabilnym lub nienaprawialnym wzorcu.
• Stosowano bezcementowe trzpienie endoprotez, zgodnie z praktyką ośrodka w latach 2015–2017. Nie przeprowadzono analizy kosztów.
• Oceny wykonywali lekarze leczący, a doświadczenie operatorów różniło się między grupami: endoprotezy częściej wykonywali starsi stażem chirurdzy.
• Długoterminowa część obserwacji obejmowała przeżycie i duże zdarzenia dotyczące biodra, ale nie kolejne pomiary funkcji.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca wspiera pozostawienie gwoździa śródszpikowego jako proporcjonalnego leczenia większości złamań przezkrętarzowych u mobilnych wcześniej seniorów, jeśli można uzyskać stabilne zespolenie i pozwolić na wczesne obciążanie. Nie daje podstaw do rutynowego zastępowania gwoździowania pierwotną THA tylko z powodu wieku.

Nie dowodzi natomiast, że endoproteza nie ma żadnego miejsca. Inna decyzja może być uzasadniona przy nienaprawialnym zniszczeniu bliższego końca kości udowej, zaawansowanej wcześniejszej chorobie stawu, złamaniu patologicznym lub jako leczenie po niepowodzeniu zespolenia — tych sytuacji badanie nie oceniało.

Źródło

Piercecchi A, Bordet A, Labattut L, Maczynski A, Baulot E, Martz P. Intramedullary nailing compared with primary total hip arthroplasty for pertrochanteric fractures in autonomous elderly patients: a prospective randomized study. Bone & Joint Open. 2026;7(9):1178–1186. Opublikowano 9 września 2026 r. DOI: 10.1302/2633-1462.79.BJO-2026-0142.R1. PubMed | otwarty pełny tekst.

English version →

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.