Rwa kulszowa i przepuklina krążka międzykręgowego

Rwa kulszowa oznacza ból promieniujący z okolicy lędźwiowej lub pośladka do kończyny dolnej, zwykle w związku z podrażnieniem albo uciskiem korzenia nerwowego. Częstą przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego, ale sam opis „dyskopatii” lub przepukliny w rezonansie nie przesądza jeszcze, że to właśnie ona odpowiada za objawy.

Jakie objawy pasują do rwy kulszowej?

• ból promieniujący do pośladka, uda, podudzia lub stopy;
• mrowienie, drętwienie lub pieczenie w kończynie;
• czasem osłabienie określonych grup mięśni;
• nasilenie dolegliwości przy kaszlu, kichaniu, długim siedzeniu albo niektórych ruchach kręgosłupa.

Nie każdy ból nogi jest rwą kulszową. Podobne dolegliwości mogą pochodzić z biodra, stawu krzyżowo-biodrowego, mięśni pośladka lub z ucisku nerwu poza kręgosłupem. Dlatego znaczenie ma nie tylko miejsce bólu, ale także jego przebieg, badanie siły, czucia i odruchów oraz ocena sąsiednich okolic.

Czy od razu potrzebny jest rezonans?

Przy typowym, świeżym bólu dolnego odcinka pleców z objawami korzeniowymi i bez objawów alarmowych obrazowanie zwykle nie jest potrzebne na samym początku. MRI ma większe znaczenie, gdy objawy utrzymują się mimo leczenia, narasta deficyt neurologiczny, rozważa się leczenie zabiegowe albo obraz kliniczny jest nietypowy.

Wynik rezonansu zawsze trzeba odnieść do objawów i badania. Zmiany zwyrodnieniowe i wypukliny krążków są częste także u osób bez bólu. Więcej o tej zasadzie: Dlaczego nie operuje się wyniku rezonansu?

Leczenie bez operacji

U wielu pacjentów objawy rwy kulszowej stopniowo zmniejszają się bez operacji. Postępowanie dobiera się do nasilenia objawów i stanu neurologicznego. Zwykle ważne są utrzymanie możliwej aktywności, unikanie długotrwałego leżenia, leczenie przeciwbólowe dobrane do pacjenta oraz stopniowy powrót do ruchu. Program ćwiczeń powinien odpowiadać aktualnym możliwościom i objawom, a nie samemu opisowi MRI.

Iniekcje okołokorzeniowe lub nadtwardówkowe nie są rutynowym rozwiązaniem dla każdego chorego. Mogą być rozważane w wybranych sytuacjach, gdy dominują nasilone objawy korzeniowe i wynik takiej procedury może zmienić dalsze postępowanie.

Kiedy ortopeda rozważa operację?

Operację rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy objawy i badania obrazowe są ze sobą zgodne, a ból lub ograniczenie funkcji utrzymują się mimo odpowiedniego leczenia zachowawczego. Pilniejszej oceny wymaga narastające osłabienie mięśni lub inny postępujący ubytek neurologiczny.

Objawy alarmowe

Natychmiastowej oceny wymaga nowe zatrzymanie moczu albo utrata kontroli nad pęcherzem lub jelitami, drętwienie w okolicy krocza, szybko narastający niedowład kończyny albo obustronne ciężkie objawy neurologiczne. Takie objawy mogą wskazywać między innymi na zespół ogona końskiego.

Co warto zapamiętać?

• rwa kulszowa jest zespołem objawów, a nie opisem badania MRI;
• przepuklina krążka może być przyczyną bólu, ale musi pasować do strony i poziomu objawów;
• przy typowym początku bez sygnałów alarmowych rezonans nie zawsze jest potrzebny od razu;
• decyzja o operacji wynika z całości obrazu klinicznego, nie z wielkości przepukliny zapisanej w opisie badania.

Piśmiennictwo

1. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59.
2. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain.
3. Hamel C, Avard B, Dea N, et al. Canadian Association of Radiologists Spine Imaging Referral Guideline. Can Assoc Radiol J. 2025;76(2):239-244.