Naprawa stożka rotatorów — protokół rehabilitacji małych i średnich uszkodzeń

Po pierwotnej artroskopowej naprawie pełnościennego uszkodzenia stożka zakwalifikowanego jako małe lub średnie. W podziale według rozmiaru małe uszkodzenie ma mniej niż 1 cm, a średnie 1–3 cm. Jest to wymiar uszkodzenia, nie szerokość prawidłowego ścięgna. Dokumentacja powinna określać sposób pomiaru oraz uszkodzone i naprawione ścięgna.⁵

Wariant nie obejmuje automatycznie dużych i masywnych uszkodzeń, rozległych napraw wielościęgnistych, rewizji ani naprawy ścięgna podłopatkowego. Zabiegi towarzyszące, np. tenodeza bicepsa, mogą zmieniać dopuszczalne ćwiczenia.

Na początku: karta informacyjna

Unieruchomienie. Zależnie od wielkości uszkodzenia i warunków naprawy operujący ortopeda może zalecić temblak, ortezę typu Desaulta albo ortezę odwodzącą. Rodzaj, ustawienie i czas noszenia należy dostosować do zaleceń pooperacyjnych.

Ruch i obciążanie. Trzeba znać dopuszczalny zakres ruchu biernego oraz moment rozpoczęcia samodzielnego unoszenia ramienia i ćwiczeń oporowych. Niejasne lub sprzeczne zapisy wymagają wyjaśnienia z operatorem.²

W pierwszych dobach podstawowe leki przeciwbólowe zlecone do regularnego stosowania przyjmuje się o ustalonych porach, zgodnie z kartą informacyjną — nie dopiero przy silnym bólu. Jest to szczególnie ważne przy ustępowaniu blokady przeciwbólowej. Dobre leczenie bólu pomaga zapewnić warunki do odpoczynku i dozwolonych ćwiczeń.³

Leki przepisane doraźnie pozostają doraźnymi; dotyczy to zwłaszcza opioidów. Dobór leczenia uwzględnia przeciwwskazania. Nie zwiększa się dawki po to, aby wymusić większy zakres ruchu. Utrzymujący się silny ból wymaga ponownej oceny.³

Ochrona i wczesny ruch bierny

Łagodne ćwiczenia bierne rozpoczyna się możliwie wcześnie,¹ w tym wariancie zwykle w pierwszym tygodniu, po potwierdzeniu zaleceń operatora. Dłuższa ochrona zalecona po konkretnej naprawie pozostaje wiążąca.

Program obejmuje ruch dłoni, nadgarstka i łokcia w dozwolonym zakresie, chronione bierne unoszenie ramienia i rotację zewnętrzną oraz delikatne wahadła Codmana. Uczy się również spokojnego ustawiania i kontroli łopatki, bez obciążania naprawy.

Wahadła Codmana

Pacjent pochyla tułów i opiera się zdrową ręką o stabilne podparcie. Niewielkie przenoszenie ciężaru ciała wprawia swobodnie zwisającą kończynę w łagodny ruch. Bez ciężarka, dużych zamachów i aktywnego unoszenia barku.⁹

Ruch bierny z fizjoterapeutą

Pacjent rozluźnia operowaną kończynę. Fizjoterapeuta dobiera chwyt i pozycję oraz kontroluje reakcję na ruch. Wahadła są uzupełnieniem, a nie zamiennikiem całego programu ruchu biernego.⁹

Orientacyjne cele zakresu ruchu przyjęte w tym opracowaniu

140° — zgięcie, czyli unoszenie ramienia w przód.
40° — rotacja zewnętrzna, ramię przy tułowiu.
60° — odwiedzenie bez dodanej rotacji.

Wszystkie trzy wartości są docelowymi zakresami ruchu biernego, do których dążymy stopniowo pod koniec 6. tygodnia w przyjętym tu wariancie dla średnich uszkodzeń. Nie są celem pierwszej sesji i nie należy ich osiągać na siłę. Zalecenia operatora oraz tolerancja ćwiczeń mogą wymagać wolniejszej progresji.

Zgięcie 140° oznacza tutaj globalne uniesienie ramienia w przód względem tułowia — 50° ponad poziom barku. Ruch obejmuje staw ramienno-łopatkowy i pozostałe połączenia kompleksu barkowego, z naturalnym udziałem łopatki. Nie dzielimy go sztywno na 90° w jednym stawie i 50° w pozostałych ani nie uzyskujemy go przez odchylanie tułowia.⁴

W tym etapie nie wykonuje się samodzielnego unoszenia operowanego ramienia, podnoszenia przedmiotów, podpierania ciężaru ciała na tej ręce ani ćwiczeń oporowych naprawionych ścięgien.¹⁰

Przejście dalej: około 6. tygodnia, przy dobrej tolerancji ruchu, bez niepokojących objawów i zgodnie z oceną kliniczną. Nie forsuje się zakresu, aby spełnić termin z tabeli.¹⁰

Od ruchu wspomaganego do samodzielnego

Celem jest płynny ruch bez gwałtownego unoszenia barku do ucha i bez zastępowania ruchu ramienia przechylaniem tułowia. Najpierw ćwiczy się w odciążeniu, np. w leżeniu, następnie w siadzie i staniu. Orteza jest odstawiana według zaleceń operatora.

Jako orientacyjne cele pod koniec tej fazy w tym opracowaniu przyjęto zgięcie do 160°, rotację zewnętrzną do 60° i odwiedzenie do 90°, z dalszym odzyskiwaniem pełnego zakresu. W przedstawionym schemacie nie wprowadza się jeszcze ćwiczeń oporowych naprawionych ścięgien.

Jak wykonywać ćwiczenia wspomagane?

Zdrowa ręka pomaga prowadzić operowaną, bez szarpania i bez pokonywania oporu na siłę. Fizjoterapeuta pokazuje ćwiczenie, dobiera pozycję i zakres oraz sprawdza, czy pacjent potrafi je odtworzyć. Po takim przygotowaniu pacjent może wykonywać dobrane ćwiczenia samodzielnie w domu. Nie musi wykonywać wszystkich poniższych przykładów.

Ćwiczenia wspomagane wprowadza się po dopuszczeniu tego etapu. Pomoc kija lub zdrowej ręki nie jest powodem do samodzielnego przyspieszania programu.

Zgięcie z kijem

W leżeniu na plecach pacjent trzyma lekki kij obiema rękami. Zdrowa kończyna pomaga poprowadzić kij w górę i wrócić do pozycji wyjściowej. Zakres i pozycję łokci dobiera się tak, aby ruch był spokojny i zgodny z ograniczeniami naprawy.

Rotacja zewnętrzna z kijem

Pacjent leży na plecach. Łokieć operowanej kończyny jest zgięty do około 90°, podparty i pozostaje przy tułowiu. Zdrowa ręka przez kij prowadzi przedramię na zewnątrz. Nie odsuwamy łokcia, nie skręcamy tułowia i nie przekraczamy zaleconej rotacji.

Prowadzenie ramienia w różnych kierunkach

Kij może pomagać nie tylko w unoszeniu w przód, ale także w prowadzeniu ramienia w wybranym kierunku, w tym w odwiedzeniu. Poszczególne ruchy wymagają osobnego nauczenia — nie zastępuje ich dowolne przesuwanie kija na boki. Nie dodaje się jednocześnie dużego odwiedzenia i rotacji, jeśli taki ruch nie został jeszcze dopuszczony.

Ślizgi po stole

Pacjent siedzi przy stole, z kończyną podpartą na ręczniku. Zdrowa ręka pomaga prowadzić ruch, a kontrolowane pochylenie tułowia ułatwia przesunięcie dłoni w przód. Nie opieramy ciężaru ciała na operowanej ręce i nie przepychamy jej przez ból.

Pomoc zdrowej ręki — bez kija

W leżeniu na plecach zdrowa ręka podpiera operowaną w miejscu wskazanym przez fizjoterapeutę. Pomaga w unoszeniu oraz kontrolowanym powrocie. Podparcie pod łokciem można wykorzystać, gdy prowadzenie bardziej wyprostowanej kończyny jest zbyt trudne.

Bloczek z linką może być kolejną pomocą po nauczeniu techniki i dopuszczeniu tego etapu. Nie jest jednak niezbędny ani z założenia łagodniejszy od ćwiczenia z kijem.

Program domowy: wybrane ćwiczenia, krótkie sesje, dawka i zakres ustalone z fizjoterapeutą. Pacjent powinien wiedzieć, kiedy zakończyć ćwiczenie i co zgłosić zespołowi. Narastający ból, wyraźne pogorszenie ruchu lub utrzymująca się gorsza tolerancja wymagają korekty programu.

Przejście do wzmacniania: około 12. tygodnia, gdy ruch czynny jest bezbolesny, kontrola kończyny i łopatki jest dobra, a ocena kliniczna pozwala na obciążanie. Sam brak bólu nie zastępuje czasu potrzebnego na gojenie.¹⁰

Po dopuszczeniu obciążania wprowadza się lekkie ćwiczenia izometryczne, a następnie ruch z małym oporem. Obejmują one rotatory barku i mięśnie kontrolujące łopatkę. Najpierw liczy się poprawny ruch, potem większy opór.^{2, 10}

Na tym etapie łączymy sesje pod kierunkiem fizjoterapeuty, np. trzy razy w tygodniu, oraz codzienny program domowy. Częstotliwość spotkań, dobór ćwiczeń, liczbę serii i powtórzeń oraz opór fizjoterapeuta dostosowuje do oceny funkcjonalnej pacjenta i zaleceń pooperacyjnych. W domu pacjent codziennie wykonuje indywidualnie zalecony zestaw ćwiczeń ruchomości i kontroli kończyny. Codzienne usprawnianie nie oznacza codziennego treningu oporowego tych samych mięśni — jego częstotliwość oraz przerwy na regenerację ustala się osobno. Nie zwiększa się oporu, gdy pogarsza się technika lub narastają dolegliwości.

Łokieć pozostaje przy tułowiu, a opór pozwala wykonać ruch bez kompensacji. Taśmy nie służą do wczesnego rozciągania świeżej naprawy.

Wprowadza się zadania potrzebne w pracy i sporcie. O gotowości decydują nie tylko tygodnie od operacji, lecz także bezbolesny ruch, siła, wytrzymałość i wykonanie konkretnego zadania.^{2, 10}

W tym opracowaniu przyjęto orientacyjnie m.in. co najmniej 85% siły rotacji zewnętrznej i wewnętrznej strony przeciwnej. To jeden z warunków, nie samodzielna zgoda na pełny sport. Przy problemach drugiego barku sama symetria także nie wystarcza do oceny sprawności. Ciężka praca i aktywności ponad głową wymagają stopniowego przygotowania oraz decyzji prowadzącego zespołu.

Okres 4–6 miesięcy oznacza etap stopniowego powrotu. Nie jest gwarantowanym terminem odzyskania pełnej sprawności ani dopuszczeniem do dowolnego obciążenia.