Całkowita endoprotezoplastyka kolana — protokół rehabilitacji po TKA

Po pierwotnej, planowej całkowitej endoprotezoplastyce kolana u osoby dorosłej, najczęściej z powodu choroby zwyrodnieniowej, przy niepowikłanym przebiegu. Schemat nie dotyczy automatycznie endoprotezy częściowej, rewizji, świeżego złamania ani dodatkowej rekonstrukcji więzadeł lub aparatu wyprostnego.¹

Przed rozpoczęciem ustalamy dopuszczalne obciążanie, ograniczenia ruchu, ewentualne dodatkowe naprawy, stan rany i kontrolę kończyny po znieczuleniu. Warto odnotować przedoperacyjny zakres ruchu, stan drugiej kończyny i warunki domowe.

Dojście i mocowanie

Standardowe dojście przyśrodkowe okołorzepkowe, midvastus lub subvastus nie wymaga w tym opracowaniu odrębnej tabeli tygodni. Program dobieramy do funkcji i opisanych ograniczeń. Zamknięcie standardowej artrotomii nie jest równoznaczne z naprawą zerwanego ścięgna. Dodatkowa naprawa aparatu wyprostnego, więzadła lub osteotomia może wymagać osobnej ochrony.

Przy stabilnym mocowaniu często dopuszcza się obciążanie według tolerancji z kulami lub balkonikiem. Bezcementowa endoproteza nie oznacza automatycznego zakazu pełnego obciążania. W randomizowanym badaniu konkretnego modelu TKA rehabilitacja obu grup, cementowanej i bezcementowej, obejmowała pełne obciążanie od dnia operacji. Nie uogólniamy tego na niestabilne osadzenie, złamanie czy każdy model implantu.⁴

Obciążanie według tolerancji pozwala zwiększać udział operowanej kończyny do poziomu dopuszczonego przez operatora. Brak bólu nie uprawnia do przekroczenia zaleconego limitu. Zgoda na chodzenie nie jest zgodą na duży opór, gwałtowny skręt ani głęboki przysiad.

Leczenie bólu umożliwia ruch

Leki zalecone regularnie pacjent przyjmuje według rozpisanego schematu, a leki ratunkowe — doraźnie. Dobór uwzględnia przeciwwskazania, inne choroby i leczenie przeciwkrzepliwe. Nie czekamy z leczeniem podstawowym do momentu, kiedy ból uniemożliwi ćwiczenia; nie zwiększamy też dawek, aby forsować ruch. Nieskuteczną analgezję zgłaszamy zespołowi.⁵

Chłodzenie może zmniejszać dolegliwości i obrzęk. Stosujemy osłonę skóry, kontrolujemy czucie i reakcję tkanek. Unoszenie kończyny oraz przerwy w aktywności uzupełniają program. Sposób i czas pozycjonowania dobieramy indywidualnie.¹

Nie pozostawiamy stale poduszki pod kolanem, utrwalającej zgięcie. Nie jest to zakaz krótkiego podparcia w czasie ćwiczeń lub celowego pozycjonowania przeciwobrzękowego. Podczas ćwiczenia wyprostu podpieramy dalszą część podudzia, dbając o skórę pięty; kolana nie dociskamy na siłę.

Chodzenie i ruchy stóp nie zastępują przepisanej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Nie zmieniamy samodzielnie jej czasu ani dawki.²

Podane liczby są orientacyjnymi celami na zakończenie etapu, nie maksymalnymi dozwolonymi zakresami i nie wymaganiami pierwszej sesji. W niepowikłanej TKA nie ma rutynowego sześciotygodniowego limitu zgięcia do 90°. Zakres odzyskujemy bez wymuszania i z ochroną gojącej się rany.

Na planszy przyjęto pięć faz: 0–2 tygodnie, 2–6 tygodni, 6–12 tygodni, 3–6 miesięcy i okres po 6. miesiącu. W fazie II celem jest pełny wyprost i stopniowe przekraczanie 90–100° zgięcia; w fazie III zgięcie funkcjonalne często wynosi około 110–120°. Nie jest to zakaz wcześniejszego osiągnięcia większego zakresu ani nakaz uzyskania tych wartości mimo bólu.

Do monitorowania pierwszych tygodni pomocne są również dokładniejsze punkty odniesienia: zbliżanie do pełnego wyprostu i zgięcie ponad 70° pod koniec pierwszego tygodnia, ponad 90° około czwartego tygodnia oraz około 110° lub więcej około ósmego tygodnia, jeżeli jest to osiągalne bez forsowania. To punkty kontrolne, a nie odrębne fazy leczenia. Stan przedoperacyjny i rzeczywisty trend poprawy mają znaczenie.

Wyprost 0° oznacza ustawienie neutralne, a nie przeprost. Mierzymy oddzielnie zakres bierny, czynny i deficyt czynnego wyprostu. Jeżeli kolano można biernie wyprostować, ale pacjent nie utrzymuje tego ustawienia, celem jest również odzyskanie kontroli mięśniowej. Gdy brakuje także wyprostu biernego, potrzebna jest praca nad ruchomością i ocena przyczyny. Pomiary powtarzamy w porównywalnej pozycji.³

NMES — elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa: włączana wcześnie jako uzupełnienie aktywacji czworogłowego. Wytyczne z 2026 r. zalecają stosowanie przynajmniej codziennie, przy najwyższej tolerowanej intensywności wywołującej skuteczny skurcz. Parametry, elektrody i przeciwwskazania ocenia fizjoterapeuta. Szczególne znaczenie ma zahamowanie aktywacji i deficyt czynnego wyprostu.¹

Ruch bierny, wspomagany i czynny są elementami programu; nie zastępują wzmacniania i nauki chodu. Mobilizacja rzepki i tkanek może wspomóc ćwiczenia, z uwzględnieniem rany. Nie stosujemy rutynowo szyny CPM ani ortezy wyłącznie w celu zwiększenia zakresu po niepowikłanej pierwotnej TKA. Wyjątek po dodatkowej naprawie lub leczeniu sztywności wymaga osobnego zlecenia.¹

Zapisujemy ból w spoczynku i ruchu, obrzęk, stan rany, czynny i bierny zakres, aktywację czworogłowego, chód oraz potrzebę pomocy. W późniejszym okresie porównujemy siłę i wykonanie zadań: wstawanie z krzesła, Timed Up and Go, marsz i schody. Drugie chore kolano nie zawsze jest dobrym wzorcem do procentowej symetrii.^{1, 6}

Brak postępu nie jest wskazaniem do siłowego przełamywania oporu. Jeśli przez kolejne kontrole zakres nie rośnie lub maleje, wyjaśniamy przyczynę. Jako praktyczny sygnał do wcześniejszej rozmowy z operatorem przyjmujemy m.in. zgięcie nadal poniżej około 90° w 4.–6. tygodniu bez trendu poprawy albo utrzymujący się istotny deficyt wyprostu. To nie automatyczne rozpoznanie zrostów ani wskazanie do zabiegu.

Trzeba uwzględnić m.in. ból, wysięk, problem z raną, zakażenie lub przyczynę mechaniczną. Gdy rozważa się mobilizację w znieczuleniu, czas ma znaczenie — często lepsze wyniki uzyskuje się w pierwszych trzech miesiącach.⁷ Nie oznacza to, że należy czekać trzy miesiące z konsultacją. Dalsze leczenie ustala operator.

Od pierwszego wstania do podstawowej samodzielności

Rehabilitację rozpoczynamy w dniu operacji, jeśli pozwala stan kliniczny, zasadniczo w ciągu 24 godzin.¹ Pionizacja wymaga asekuracji, odzyskanej kontroli kończyny i tolerancji zmiany pozycji. Brak bólu po blokadzie nie oznacza gotowości do samodzielnego chodzenia.

Uczymy transferów, chodu z pomocą i zmiany kierunku małymi krokami. Ćwiczenia obejmują ruchy stóp, napięcia czworogłowego, ślizgi pięty i łagodny wyprost. Unoszenie wyprostowanej kończyny wykonujemy, gdy pacjent utrzymuje kolano; w razie opadania do zgięcia stosujemy pomoc i odbudowujemy aktywację.

Przed wypisem: bezpieczne podstawowe czynności, opanowanie schodów, jeśli potrzebne, zrozumiały program domowy, opanowany ból i ustalony kontakt z zespołem. Sama liczba stopni zgięcia nie zastępuje oceny bezpieczeństwa.²

Po powrocie do domu kontynuujemy krótkie, regularne sesje ruchowe i odcinki chodu z potrzebną pomocą. Pracujemy nad wyprostem i zgięciem, kontrolując ranę, ból oraz obrzęk. Cel końca fazy: podstawowa samodzielność, bezpieczny chód z pomocą i stopniowa poprawa kontroli kolana.

Doskonalimy czynny wyprost, wstawanie z krzesła i równomierne przenoszenie ciężaru. Dopuszczone ćwiczenia w siadzie, małe przysiady z podparciem i ruchy biodra dobieramy do kontroli kończyny. Stopniowo włączamy opór oraz zadania równoważne, bez narastającego wysięku i utraty techniki.¹

Rower stacjonarny można wykorzystać do spokojnego ruchu, gdy bezpieczne są wejście i pozycja na siodełku. Przy niewystarczającym zgięciu zaczynamy od części obrotu; nie dociągamy pedału na siłę. Początkowo ważniejsza jest płynność niż opór.

Pomoc ograniczamy wtedy, gdy kolano nie ugina się pod ciężarem ciała, a chód nie pogarsza się po kilku przejściach. Orientacyjne 2–6 tygodni korzystania z kul na planszy nie jest obowiązkowym terminem ich odstawienia.

Cel końca fazy: dążenie do wyprostu 0°, stopniowa poprawa zgięcia ponad 90–100°, mniej wysięku i pewniejsze chodzenie. Osiąganie celu nie może odbywać się kosztem gojenia.

Zwiększamy trudność ćwiczeń: prostowanie kolana w siadzie z dobranym oporem, wstawanie, niski stopień, płytki przysiad, ćwiczenia biodra i łydki. Równowagę najpierw ćwiczymy przy stabilnym podparciu. Dokładamy obciążenie stopniowo, bez narastającego wysięku i utraty techniki.¹

Ćwiczymy również kontrolowane opuszczanie ciała przy schodzeniu ze stopnia. Jeżeli kolano gwałtownie się ugina, zmniejszamy wysokość, opór lub korzystamy z poręczy. Nie należy zastępować pracy kolana silnym przechyleniem tułowia.

Rozwijamy dłuższy chód, rower i bezpieczne zadania jednonóż.¹ Ćwiczenia dostosowujemy do planowanej pracy i warunków życia. Większe zmęczenie nie powinno powodować utykania, uginania kolana ani utraty kontroli przy zmianie kierunku. Przy wygojonej ranie i dopuszczeniu można włączyć basen.

Cel końca fazy: utrzymany wyprost, funkcjonalne zgięcie — często około 110–120°, lepsza siła, sprawniejsze schody i chód z najmniejszą potrzebną pomocą. Nie uznajemy upływu 12 tygodni za automatyczną zgodę na bieganie, skoki lub pełny trening sportowy.

Kontynuujemy wzmacnianie, wytrzymałość i ćwiczenia kontroli ruchu. Stopniowo zwiększamy trudność zadań potrzebnych w życiu codziennym oraz pracy. Preferujemy aktywności o małym obciążeniu udarowym⁸: spacery, rower, pływanie po wygojeniu rany i dobraną rekreację.

Powrót do bardziej wymagającej dyscypliny zależy od wcześniejszych umiejętności, przebiegu leczenia, funkcji i wspólnej oceny ryzyka. Nie wyznaczamy jednego miesiąca powrotu dla wszystkich. Utrzymujące się utykanie, wysięk albo trudności w kontrolowaniu kolana wymagają ponownej oceny, a nie tylko zwiększania liczby ćwiczeń.⁸

Cel końca fazy: samodzielność i tolerancja uzgodnionej aktywności, bez narastających dolegliwości i utrwalania kompensacji.

Utrzymujemy siłę, wytrzymałość, równowagę i regularną aktywność. Jazda na rowerze pokazana na planszy jest przykładem rekreacji, a nie ćwiczeniem zarezerwowanym dopiero dla tej fazy.

Sporty z bieganiem, skokami lub dużym ryzykiem urazu nie są rutynowym zaleceniem po TKA. Możliwość ich podjęcia ocenia się indywidualnie, zależnie od sprawności przed operacją, przebiegu leczenia i rehabilitacji oraz rodzaju aktywności. Indywidualne dopuszczenie nie daje gwarancji bezpieczeństwa implantu.⁸

Cel: trwała sprawność potrzebna pacjentowi. Rehabilitacja nie kończy się automatycznie po uzyskaniu określonego zgięcia; siłę i wytrzymałość rozwijamy dalej.