Naderwanie mięśni kulszowo-goleniowych — kiedy potrzebne jest MRI?

Większość naderwań mięśni kulszowo-goleniowych nie wymaga od razu rezonansu magnetycznego. Typowy uraz po sprincie, gwałtownym przyspieszeniu lub wykroku często można rozpoznać na podstawie mechanizmu urazu i badania klinicznego. MRI jest szczególnie przydatne wtedy, gdy uraz jest ciężki, ból znajduje się wysoko pod pośladkiem, występuje duży krwiak lub wyraźna utrata siły albo istnieje podejrzenie oderwania ścięgien od guza kulszowego.

Jak dochodzi do urazu mięśni kulszowo-goleniowych?

Grupę kulszowo-goleniową tworzą mięśnie biegnące po tylnej stronie uda. Pracują intensywnie podczas sprintu, hamowania, wyskoku i nagłych zmian tempa. Do urazu często dochodzi przy dużej prędkości ruchu albo przy jednoczesnym zgięciu biodra i wyproście kolana, kiedy mięśnie i ścięgna są mocno rozciągnięte.

Pacjent może poczuć nagłe „pociągnięcie”, kłujący ból z tyłu uda, a przy cięższym urazie także trzask. W kolejnych godzinach może pojawić się obrzęk, krwiak i ból przy chodzeniu lub prostowaniu kolana.

Jak rozpoznaje się naderwanie?

Podstawą jest wywiad i badanie. Znaczenie mają dokładne miejsce bólu, mechanizm urazu, możliwość chodzenia, siła zginania kolana i ruchy prowokujące dolegliwości. Ortopeda ocenia również, czy ból pochodzi rzeczywiście z mięśni kulszowo-goleniowych, czy może z odcinka lędźwiowego kręgosłupa, stawu biodrowego albo nerwu kulszowego.

Przy prostym, typowym urazie o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu badanie obrazowe często nie zmienia początkowego postępowania. Ważniejsze od samego „stopnia naderwania” jest to, jak pacjent chodzi, jaką ma siłę, gdzie dokładnie znajduje się uszkodzenie i jak reaguje na kolejne etapy obciążania.

Kiedy USG, a kiedy MRI?

USG może pokazać część naderwań mięśniowo-ścięgnistych, krwiak i niektóre uszkodzenia położone powierzchownie. Jest dostępne, dynamiczne i może być przydatne także w kontroli wybranych urazów. Jego możliwości zależą jednak od lokalizacji zmiany i doświadczenia badającego.

MRI dokładniej pokazuje rozległość uszkodzenia, jego położenie oraz zajęcie ścięgien. Szczególnie ważne jest przy podejrzeniu urazu proksymalnego, czyli wysoko pod pośladkiem, gdzie może dojść do częściowego lub całkowitego oderwania ścięgien od guza kulszowego. Rezonans może być też potrzebny przy bardzo dużym osłabieniu, nietypowym bólu, nawrocie urazu albo wtedy, gdy przebieg rehabilitacji jest znacznie gorszy niż oczekiwano.

Więcej o doborze badań obrazowych można przeczytać w materiale USG narządu ruchu — kiedy pomaga w diagnostyce ortopedycznej.

Jak wygląda leczenie?

W większości przypadków leczenie jest nieoperacyjne. Pierwsze dni służą ograniczeniu bólu i unikaniu ruchów, które wyraźnie nasilają objawy. Nie oznacza to jednak wielotygodniowego całkowitego odpoczynku. Współczesne zalecenia podkreślają rolę stopniowego, kontrolowanego powrotu do obciążania.

• na początku ogranicza się sprint, gwałtowne rozciąganie i ruchy wywołujące ostry ból,
• następnie wprowadza się ćwiczenia siłowe w tolerowanym zakresie,
• obciążenie zwiększa się stopniowo, również w pracy ekscentrycznej, czyli podczas wydłużania napiętego mięśnia,
• w dalszym etapie wracają bieganie, przyspieszenia, zmiany tempa i zadania charakterystyczne dla danej dyscypliny.

Program powinien zależeć od miejsca i rozległości urazu oraz wymagań pacjenta. Innego przygotowania potrzebuje osoba wracająca do codziennego chodzenia, a innego sprinter, piłkarz lub tenisista.

Kiedy można wrócić do biegania i sportu?

Nie istnieje jedna liczba dni odpowiednia dla wszystkich. Powrót powinien zależeć od odzyskanej siły, tolerancji obciążenia, możliwości swobodnego biegu i stopniowo także szybkiego sprintu bez bólu oraz od wymagań konkretnej dyscypliny.

Zbyt szybki powrót zwiększa ryzyko ponownego urazu. Dlatego sam brak bólu podczas chodzenia nie oznacza jeszcze gotowości do pełnego treningu. Przed powrotem do sportów wymagających sprintu pacjent powinien przejść przez stopniową progresję biegu i obciążeń zbliżonych do tych, które wywołały uraz.

Kiedy podejrzewać cięższy uraz lub oderwanie ścięgien?

Szybszej konsultacji wymagają sytuacje, w których obraz nie przypomina zwykłego niewielkiego naderwania. Szczególnie ważne są:

• wyraźny trzask w chwili urazu i natychmiastowa utrata siły,
• duży lub szybko narastający krwiak z tyłu uda,
• znaczna trudność w chodzeniu albo niemożność normalnego obciążania kończyny,
• silny ból wysoko pod pośladkiem po gwałtownym rozciągnięciu kończyny,
• wyczuwalny ubytek tkanek lub wyraźna asymetria,
• drętwienie, mrowienie lub ból promieniujący w dół nogi, co może sugerować także podrażnienie nerwu kulszowego.

Całkowite oderwanie kilku ścięgien od guza kulszowego jest inną sytuacją niż typowe naderwanie mięśniowe. U aktywnych pacjentów z dużą retrakcją ścięgien może wymagać konsultacji chirurgicznej, dlatego przy takim podejrzeniu nie warto opóźniać diagnostyki.

Najważniejsze: rehabilitacja nie powinna kończyć się na ustąpieniu bólu

Uraz mięśni kulszowo-goleniowych często poprawia się szybko w codziennym funkcjonowaniu, ale pełna zdolność do sprintu wraca później. Dlatego skuteczna rehabilitacja powinna odbudować nie tylko zakres ruchu, lecz także siłę, tolerancję szybkiego wydłużania mięśnia i zdolność do obciążeń typowych dla sportu. Podobna zasada stopniowego powrotu obowiązuje również po innych urazach sportowych — więcej w sekcji Urazy i medycyna sportowa.

Piśmiennictwo

• Martin RL, Cibulka MT, Bolgla LA, i wsp. Hamstring Strain Injury in Athletes. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(3):CPG1–CPG44. DOI: 10.2519/jospt.2022.0301.
• Paton BM, Bourne M, Opar D, i wsp. London International Consensus and Delphi study on hamstring injuries part 1: classification. Br J Sports Med. 2023;57(5):254–265. DOI: 10.1136/bjsports-2021-105371.
• Paton BM, Bourne M, Opar D, i wsp. London International Consensus and Delphi study on hamstring injuries part 3: rehabilitation, running and return to sport. Br J Sports Med. 2023;57(5):278–291. DOI: 10.1136/bjsports-2021-105384.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.