Umów wizytę

Tomasz Poboży

Kategoria: Urazy i medycyna sportowa

Po urazie lub przeciążeniu najważniejsze jest ustalenie, co zostało uszkodzone i czy potrzebne jest pilne obrazowanie lub leczenie. W tym dziale znajdują się materiały o skręceniach, złamaniach, urazach mięśni i ścięgien oraz bezpiecznym powrocie do aktywności. Badania dobiera się do mechanizmu urazu i obrazu klinicznego — nie każdy uraz wymaga od razu USG lub rezonansu.

  • Złamanie bliższego końca kości ramiennej — kiedy temblak, zespolenie lub proteza?

    Złamanie bliższego końca kości ramiennej, potocznie nazywane złamaniem barku, nie oznacza automatycznie operacji. Większość takich urazów można leczyć bez zabiegu, ale decyzja zależy nie tylko od przesunięcia widocznego na zdjęciu. Liczą się także typ złamania, stabilność stawu, jakość kości, stan stożka rotatorów, wiek biologiczny, sprawność przed urazem, choroby współistniejące i cele pacjenta.

    Ten poradnik wyjaśnia, kiedy wystarcza temblak i stopniowe uruchamianie barku, kiedy rozważa się zespolenie płytą lub gwoździem, a kiedy lepszą opcją może być proteza odwrócona.

    Kiedy po urazie potrzebna jest pilna pomoc?

    Po upadku lub innym urazie barku pilnej oceny wymagają: rana nad złamaniem, wyraźne zniekształcenie barku, zimna albo blada ręka, brak wyczuwalnego tętna, narastające drętwienie lub osłabienie dłoni, bardzo duży i szybko powiększający się krwiak oraz podejrzenie zwichnięcia. Nie należy samodzielnie nastawiać barku.

    Lekarz powinien ocenić czucie, ruch palców i nadgarstka oraz ukrwienie kończyny. Szczególnie ważna jest ocena nerwu pachowego i splotu ramiennego, zwłaszcza przy złamaniu połączonym ze zwichnięciem.

    Jakie badania są zwykle potrzebne?

    • RTG barku w kilku projekcjach jest badaniem podstawowym. Pozwala ocenić ustawienie odłamów i położenie głowy kości ramiennej względem panewki.
    • Tomografia komputerowa jest przydatna selektywnie: w złamaniach wieloodłamowych, przy podejrzeniu rozszczepienia głowy kości, złamaniu ze zwichnięciem albo przed planowaniem operacji.
    • Rezonans magnetyczny nie jest rutynowym badaniem każdego złamania. Może być potrzebny, gdy wynik badania klinicznego sugeruje istotne uszkodzenie stożka rotatorów lub inną patologię tkanek miękkich.

    Sam opis „złamanie dwu-, trzy- lub czteroczęściowe” nie rozstrzyga jeszcze sposobu leczenia. Klasyfikacje złamań nie zawsze są zgodnie interpretowane, dlatego obraz trzeba zestawić z badaniem pacjenta i jego potrzebami.

    Kiedy wystarcza temblak i leczenie bez operacji?

    Leczenie zachowawcze jest najczęściej wybierane przy złamaniach stabilnych, bez istotnego zwichnięcia stawu i bez bezwzględnych wskazań do operacji. Może być właściwe także w części złamań z przemieszczeniem, szczególnie u osób starszych, jeśli przewidywana korzyść z operacji jest mała w stosunku do ryzyka.

    Temblak przede wszystkim zmniejsza ból i chroni bark w pierwszym okresie. Nie powinien jednak oznaczać wielotygodniowego całkowitego unieruchomienia bez kontroli. Ruch palców, nadgarstka i łokcia zwykle rozpoczyna się wcześnie, a ćwiczenia barku wprowadza się wtedy, gdy pozwala na to stabilność złamania, ból i kontrolne badanie. Dokładny termin ustala prowadzący ortopeda lub fizjoterapeuta.

    Duże badanie PROFHER oraz przegląd Cochrane wykazały, że u wielu dorosłych z przemieszczonym złamaniem w okolicy szyjki chirurgicznej rutynowa operacja nie poprawiała funkcji barku w porównaniu z leczeniem bez zabiegu. Wyniku tego nie można jednak automatycznie przenieść na złamania otwarte, złamania ze zwichnięciem, rozszczepienie głowy kości ani każdy złożony uraz czteroodłamowy.

    Kiedy rozważa się zespolenie?

    Zespolenie ma odtworzyć ustawienie własnej kości i utrzymać je do zrostu. Może polegać na zastosowaniu płyty i śrub, gwoździa śródszpikowego albo innej techniki dobranej do wzoru złamania.

    Zabieg częściej rozważa się u osoby aktywnej z niestabilnym, przemieszczonym, ale możliwym do odtworzenia złamaniem, gdy jakość kości pozwala na pewne mocowanie. Silniejsze wskazania obejmują m.in. złamanie otwarte, złamanie ze zwichnięciem, rozszczepienie powierzchni stawowej lub takie przemieszczenie, przy którym głowa i trzon utraciły kontakt. Decyzja nie powinna opierać się na jednym progu przesunięcia ani samym wieku metrykalnym.

    Ryzyka zespolenia obejmują zakażenie, uszkodzenie nerwu, brak zrostu lub zrost w złym ustawieniu, martwicę głowy kości ramiennej, przebicie powierzchni stawowej przez śrubę, utratę ustawienia i ponowną operację. Ryzyko niepowodzenia rośnie m.in. przy bardzo słabej kości i rozległym uszkodzeniu ukrwienia głowy kości.

    Kiedy zamiast zespolenia stosuje się protezę?

    Proteza może być rozważana w złamaniu, którego nie da się wiarygodnie odtworzyć i ustabilizować, zwłaszcza u starszej osoby ze słabą jakością kości, wieloodłamowym złamaniem, rozszczepieniem głowy kości lub wysokim ryzykiem martwicy i niepowodzenia zespolenia.

    Najczęściej w tej sytuacji stosuje się obecnie protezę odwróconą barku. Jej działanie w mniejszym stopniu zależy od sprawności stożka rotatorów niż klasycznej protezy anatomicznej, ale nadal znaczenie ma prawidłowe postępowanie z guzkami kości ramiennej. Proteza częściowa pozostaje opcją w wybranych przypadkach, jednak jej wynik funkcjonalny silnie zależy od wygojenia guzków i sprawnego stożka rotatorów.

    Proteza nie jest „łatwiejszą” operacją ani gwarancją pełnego zakresu ruchu. Możliwe powikłania to zakażenie, zwichnięcie, uszkodzenie nerwu, złamanie okołoprotezowe, obluzowanie, złamanie wyrostka barkowego i konieczność kolejnej operacji.

    Jak wybiera się pomiędzy temblakiem, zespoleniem i protezą?

    • Temblak i rehabilitacja: gdy złamanie jest stabilne lub spodziewana korzyść z operacji nie przewyższa jej ryzyka.
    • Zespolenie: gdy złamanie wymaga operacji, ale głowę kości można zachować, a stabilne mocowanie jest realne.
    • Proteza odwrócona: gdy rekonstrukcja ma małe szanse powodzenia, szczególnie przy złożonym złamaniu i słabej kości u starszej osoby.

    To uproszczona mapa decyzji, a nie samodzielny algorytm kwalifikacji. U dwóch pacjentów z podobnym RTG właściwe leczenie może być inne ze względu na stan ogólny, sprawność przed urazem, dominującą rękę, wymagania zawodowe, możliwość udziału w rehabilitacji i akceptowane ryzyko.

    Jak wygląda rehabilitacja?

    Plan rehabilitacji zależy od stabilności złamania i sposobu leczenia. Wspólnym celem jest ochrona gojenia bez niepotrzebnego przedłużania sztywności. Badania pokazują dużą różnorodność protokołów, dlatego uniwersalny kalendarz typu „po dwóch tygodniach każdy zaczyna to samo” jest niewłaściwy.

    • od początku kontroluje się obrzęk, ból oraz ruch dłoni, nadgarstka i łokcia;
    • ruch barku wprowadza się stopniowo zgodnie ze stabilnością złamania lub zaleceniami po operacji;
    • ćwiczenia siłowe rozpoczyna się dopiero po potwierdzeniu odpowiedniego gojenia;
    • powrót do prowadzenia samochodu, pracy i sportu powinien zależeć od kontroli bólu, zakresu ruchu, siły oraz bezpieczeństwa, a nie wyłącznie od upływu określonej liczby tygodni.

    Kiedy zgłosić się wcześniej na kontrolę?

    Pilnego kontaktu wymagają narastający ból mimo leczenia, nowe drętwienie lub osłabienie ręki, zimna albo blada dłoń, gorączka, wyciek z rany, nagła utrata wcześniej uzyskanego ruchu, kolejny uraz oraz duszność lub ból w klatce piersiowej.

    Czy po takim złamaniu trzeba zbadać kości?

    U osoby po 50. roku życia złamanie po upadku z własnej wysokości może być złamaniem niskoenergetycznym. Powinno skłonić do oceny ryzyka osteoporozy i kolejnych złamań oraz ryzyka upadków. Nie zawsze oznacza to automatycznie badanie densytometryczne lub lek, ale uraz nie powinien kończyć diagnostyki wyłącznie na barku.

    O co zapytać podczas konsultacji?

    • Czy staw jest zwichnięty, a ukrwienie i nerwy są prawidłowe?
    • Czy złamanie jest stabilne i możliwe do leczenia bez operacji?
    • Jaka jest przewidywana korzyść z zabiegu w mojej sytuacji?
    • Jeśli operacja jest potrzebna, dlaczego lepsze jest zespolenie albo proteza?
    • Jakie jest ryzyko ponownej operacji?
    • Kiedy rozpocząć poszczególne ćwiczenia i jakie ruchy są teraz zabronione?
    • Czy potrzebuję oceny osteoporozy i ryzyka upadków?

    Źródła

    Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnej kwalifikacji do leczenia.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Kolano znów ucieka po rekonstrukcji ACL — diagnostyka i operacja rewizyjna

    Ponowne „uciekanie” kolana po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) nie oznacza automatycznie, że potrzebna jest kolejna operacja. Najpierw trzeba ustalić, czy przeszczep rzeczywiście jest niewydolny, dlaczego doszło do problemu i czy źródłem objawów nie są także łąkotka, chrząstka, inne więzadła, ustawienie kończyny albo ograniczenie ruchu.

    Operacja rewizyjna ACL jest zwykle bardziej złożona niż pierwsza rekonstrukcja. Może wymagać ponownego użycia istniejących tuneli kostnych, ich poszerzenia lub wypełnienia, innego rodzaju przeszczepu oraz jednoczesnego leczenia dodatkowych problemów. Dlatego decyzję warto oprzeć na pełnej diagnostyce, a nie wyłącznie na opisie rezonansu.

    Co oznacza „nieudana rekonstrukcja ACL”?

    Niepowodzenie może mieć różne postacie. Przeszczep może zostać ponownie zerwany w nowym urazie, stopniowo się rozciągnąć i przestać stabilizować kolano albo pozostać ciągły w rezonansie, ale działać niewystarczająco. Czasem głównym problemem nie jest sam przeszczep, lecz sztywność kolana, ból przedni, uszkodzenie łąkotki lub chrząstki albo nierozpoznana niestabilność innych więzadeł.

    Objawem budzącym podejrzenie niewydolności jest nawracające „uciekanie” kolana przy skręcie, zmianie kierunku lub hamowaniu. Sam ból, obrzęk albo trzaski nie rozpoznają jednak uszkodzenia ACL — wymagają szerszej oceny.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    Po nowym urazie szybkiej konsultacji wymaga duży i szybko narastający obrzęk, zablokowanie kolana, niemożność obciążenia kończyny, wyraźna deformacja, narastające drętwienie lub osłabienie stopy. Gorączka, zaczerwienienie, wyciek z rany albo szybko nasilający się ból mogą wskazywać na zakażenie i także wymagają pilnego kontaktu medycznego. Obrzęk i ból łydki, zwłaszcza z dusznością, wymagają pilnego wykluczenia zakrzepicy lub zatorowości.

    Dlaczego przeszczep ACL może przestać działać?

    • nowy uraz — np. skręt podczas sportu lub upadek;
    • położenie tuneli kostnych, które nie pozwala przeszczepowi prawidłowo kontrolować ruchu;
    • poszerzenie tuneli, problem z mocowaniem lub gojeniem przeszczepu;
    • nierozpoznana niestabilność rotacyjna lub uszkodzenie innych więzadeł;
    • uszkodzenie łąkotki, zwłaszcza jej funkcji stabilizującej, albo chrząstki;
    • ustawienie kończyny lub geometria kości, w tym w wybranych przypadkach zwiększony tylny spadek piszczeli;
    • zbyt szybki lub niekryterialny powrót do aktywności, choć pojedynczego niepowodzenia nie wolno automatycznie przypisywać jednemu czynnikowi;
    • rzadziej zakażenie, sztywność lub inne powikłanie pooperacyjne.

    Rozpoznanie przyczyny ma znaczenie praktyczne: powtórzenie tej samej techniki bez skorygowania istotnego problemu może zwiększać ryzyko kolejnego niepowodzenia.

    Jak wygląda diagnostyka przed ewentualną rewizją?

    Warto przynieść opis pierwszej operacji, informację o rodzaju przeszczepu i mocowania, wcześniejsze obrazy badań oraz przebieg rehabilitacji. Ortopeda pyta o moment powrotu objawów, nowy uraz, epizody niestabilności, obrzęki, blokowanie i cele aktywności.

    Badanie kliniczne obejmuje nie tylko testy ACL, lecz także zakres ruchu, ustawienie i siłę kończyny, niestabilność rotacyjną, więzadła poboczne i tylne oraz objawy pochodzące z łąkotek i chrząstki. Międzynarodowe konsensusy podkreślają, że plan rewizji powinien łączyć wynik badania z obrazowaniem; żadne pojedyncze badanie nie odpowiada na wszystkie pytania.

    • RTG pomaga ocenić położenie materiałów, zmiany zwyrodnieniowe i ustawienie stawu; czasem potrzebne są zdjęcia w obciążeniu lub osi całej kończyny.
    • Rezonans magnetyczny ocenia przeszczep, łąkotki, chrząstkę i inne więzadła, ale obraz trzeba zestawić z objawami i badaniem.
    • Tomografia komputerowa jest szczególnie przydatna, gdy trzeba dokładnie ocenić położenie i wielkość wcześniejszych tuneli kostnych.
    • Badania laboratoryjne i dalsza diagnostyka zakażenia są potrzebne, gdy przemawiają za nim objawy lub przebieg leczenia.

    Czy niewydolny przeszczep zawsze trzeba operować?

    Nie. O potrzebie rewizji decyduje przede wszystkim objawowa niestabilność, cele pacjenta, stan łąkotek i chrząstki, aktywność wymagająca skrętów oraz możliwość przeprowadzenia rehabilitacji. Osoba bez epizodów „uciekania”, która nie planuje sportów pivoting i ma funkcjonalnie stabilne kolano, może w części przypadków rozpocząć od leczenia nieoperacyjnego.

    Operację częściej rozważa się, gdy kolano powtarzalnie traci stabilność mimo właściwej rehabilitacji, pacjent chce wrócić do aktywności wymagającej zmian kierunku albo niestabilność zagraża naprawionej łąkotce. Decyzja nie powinna wynikać wyłącznie z tego, że w rezonansie opisano uszkodzony przeszczep.

    Jedna operacja czy leczenie dwuetapowe?

    Rewizję można wykonać jednoetapowo, jeżeli istniejące tunele mają odpowiednie położenie i pozwalają na stabilne wykonanie nowej rekonstrukcji. Gdy tunele są znacznie poszerzone, nakładają się na planowane nowe kanały albo występuje inny problem uniemożliwiający pewne mocowanie, potrzebne może być leczenie dwuetapowe.

    W pierwszym etapie usuwa się przeszkadzający materiał, oczyszcza i wypełnia tunele przeszczepem kostnym, a właściwą rekonstrukcję wykonuje po wygojeniu kości. Dwa etapy nie są automatycznie lepsze — ich potrzeba zależy od anatomii, jakości kości, wcześniejszej techniki, zakażenia i planu naprawy pozostałych struktur.

    Jaki przeszczep stosuje się w operacji rewizyjnej?

    Nie istnieje jeden najlepszy przeszczep dla każdego pacjenta. Znaczenie mają: materiał użyty wcześniej, dostępne miejsca pobrania, wiek biologiczny, aktywność, jakość tkanek, wcześniejsze blizny oraz plan dodatkowych procedur. Aktualny konsensus azjatycko‑pacyficzny preferuje autoprzeszczep, szczególnie więzadło rzepki, a ścięgno mięśnia czworogłowego wskazuje jako ważną alternatywę. Jest to jednak konsensus ekspercki i nie zastępuje indywidualnej kwalifikacji.

    Czy potrzebne są dodatkowe zabiegi?

    Czasem sama wymiana przeszczepu nie rozwiązuje całego problemu. W zależności od przyczyny można rozważyć naprawę lub przeszczep łąkotki, korekcję innych więzadeł, dodatkową stabilizację boczną (np. LET), leczenie chrząstki albo osteotomię korygującą oś lub tylny spadek piszczeli. Takich procedur nie powinno się dodawać rutynowo każdemu pacjentowi — wymagają konkretnego wskazania.

    Jakich wyników można oczekiwać?

    Rewizja może poprawić stabilność i umożliwić powrót do aktywności, ale wynik jest mniej przewidywalny niż po pierwszej rekonstrukcji. Metaanaliza opublikowana w 2026 r., obejmująca 52 badania i 3814 pacjentów, oszacowała powrót do jakiegokolwiek sportu na 77,8%, lecz powrót do poprzedniego poziomu na 48,2%. Średni czas powrotu wynosił około 9 miesięcy, ale badania były zróżnicowane i miały głównie niski poziom dowodów. Te wartości opisują grupy i nie przewidują wyniku konkretnej osoby.

    Na rokowanie wpływają m.in. stan chrząstki i łąkotek, przyczyna pierwszego niepowodzenia, współistniejące urazy, jakość rehabilitacji i gotowość psychologiczna. Lęk przed ponownym urazem jest częstą barierą powrotu do sportu.

    Rehabilitacja i powrót do sportu

    Plan zależy od rodzaju przeszczepu i zabiegów towarzyszących. Ograniczenia po naprawie łąkotki, osteotomii lub leczeniu chrząstki mogą być inne niż po izolowanej rewizji ACL. Powrotu do biegania i sportu nie powinno się opierać tylko na kalendarzu.

    Ocena powinna obejmować brak istotnego bólu i wysięku, pełny lub docelowy zakres ruchu, siłę i kontrolę nerwowo‑mięśniową, jakość lądowania i zmiany kierunku, testy funkcjonalne, tolerancję rosnących obciążeń oraz gotowość psychiczną. Spełnienie pojedynczego testu skokowego nie wystarcza do zagwarantowania bezpieczeństwa.

    Jakie są ryzyka operacji rewizyjnej?

    Oprócz ponownego uszkodzenia przeszczepu możliwe są zakażenie, zakrzepica, sztywność, utrzymujący się ból lub niestabilność, problem w miejscu pobrania przeszczepu, uszkodzenie nerwowo‑naczyniowe i potrzeba kolejnych zabiegów. Zakres ryzyka zależy od planowanej techniki i procedur dodatkowych.

    O co zapytać podczas konsultacji?

    • Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną niewydolności pierwszej rekonstrukcji?
    • Czy problem potwierdza badanie kliniczne, czy tylko opis rezonansu?
    • Jak wyglądają wcześniejsze tunele i czy potrzebna jest tomografia?
    • Czy operacja może być jednoetapowa, a jeśli nie — dlaczego?
    • Jaki przeszczep jest proponowany i jakie ma zalety oraz ograniczenia w mojej sytuacji?
    • Czy trzeba leczyć łąkotkę, chrząstkę, inne więzadła albo ustawienie kości?
    • Jak zmienią się obciążanie, rehabilitacja i kryteria powrotu do pracy oraz sportu?
    • Jakie są realistyczne cele i najważniejsze ryzyka?

    Powiązany poradnik: pierwsze zerwanie ACL — kiedy zacząć od rehabilitacji, a kiedy rozważyć rekonstrukcję.

    Źródła

    Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji ani badania. Ostatnia aktualizacja: 18 września 2026 r.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból i guzek pod kolanem u nastolatka — choroba Osgooda‑Schlattera i powrót do sportu

    Ból dokładnie na guzku piszczeli, kilka centymetrów poniżej rzepki, jest częstą dolegliwością aktywnych dzieci i nastolatków. Choroba Osgooda‑Schlattera zwykle nie jest groźna, ale nie każdy ból kolana w okresie wzrostu ma tę samą przyczynę. Najważniejsze są typowe objawy, wykluczenie sygnałów alarmowych i takie sterowanie obciążeniem, aby dziecko mogło wracać do sportu na podstawie funkcji, a nie sztywnej daty.

    Co to jest choroba Osgooda‑Schlattera?

    To przeciążeniowa dolegliwość miejsca, w którym więzadło rzepki przyczepia się do guzowatości kości piszczelowej. W okresie wzrostu ta okolica jest jeszcze niedojrzała i może reagować bólem na powtarzane bieganie, skakanie, gwałtowne hamowanie oraz kopanie piłki. Nie jest to zwykły „ból wzrostowy”: dolegliwość ma konkretną lokalizację i zwykle wyraźny związek z obciążeniem.

    Jak wyglądają typowe objawy?

    • ból i tkliwość na guzku pod rzepką, a nie w całym kolanie;
    • nasilenie podczas biegania, skakania, przysiadów, wchodzenia po schodach lub klękania;
    • poprawa po ograniczeniu obciążenia;
    • czasem widoczne uwypuklenie guzowatości piszczeli;
    • dolegliwości jednego albo obu kolan.

    Sam guzek może pozostać widoczny także po ustąpieniu bólu. Nie oznacza to automatycznie aktywnej choroby ani wskazania do operacji.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    Typowy przebieg jest stopniowy i związany z wysiłkiem. Szybszej oceny wymagają natomiast:

    • nagły silny ból po urazie, trzask lub niemożność obciążenia nogi;
    • duży obrzęk, wyraźne ocieplenie lub zaczerwienienie kolana;
    • gorączka albo pogorszenie ogólnego samopoczucia;
    • ból nocny, spoczynkowy lub systematycznie narastający;
    • utrata wyprostu, prawdziwe blokowanie kolana lub wyraźne utykanie;
    • objawy nietypowe dla tej okolicy albo brak poprawy mimo rozsądnej modyfikacji aktywności.

    Takie objawy mogą wskazywać między innymi na złamanie awulsyjne guzowatości piszczeli, zakażenie lub inną przyczynę bólu i nie powinny być przypisywane samemu wzrostowi.

    Czy zawsze potrzebne jest RTG lub rezonans?

    Nie. Przy typowym wywiadzie i badaniu rozpoznanie jest przede wszystkim kliniczne. RTG bywa przydatne po urazie, przy bardzo silnych lub nietypowych dolegliwościach, obecności sygnałów alarmowych albo gdy lekarz chce wykluczyć inną przyczynę bólu. Rezonans magnetyczny nie jest rutynowym badaniem pierwszego wyboru; rozważa się go, gdy obraz kliniczny pozostaje niejasny lub podejrzewa się inną patologię.

    W różnicowaniu trzeba uwzględnić między innymi zespół Sindinga‑Larsena‑Johanssona przy dolnym biegunie rzepki, ból rzepkowo‑udowy, przeciążenie więzadła rzepki oraz następstwa ostrego urazu. Lokalizacja bólu i badanie są więc ważniejsze niż sama etykieta w opisie badania obrazowego.

    Czy dziecko musi całkowicie przerwać sport?

    Nie zawsze. Całkowity, długotrwały odpoczynek nie jest automatycznym rozwiązaniem. Zwykle lepiej czasowo zmniejszyć liczbę skoków, sprintów, głębokich przysiadów i treningów o wysokiej intensywności, a następnie stopniowo odbudowywać obciążenie. Jeżeli dziecko zaczyna utykać, zmienia technikę ruchu albo ból wyraźnie utrzymuje się po treningu i następnego dnia, obciążenie było zbyt duże.

    Powrót do pełnego treningu powinien zależeć od funkcji. Pomocne kryteria to chodzenie i trucht bez utykania, pełny lub prawie pełny zakres ruchu, brak istotnego bólu przy przysiadzie, podskokach i ćwiczeniach sportowych oraz brak wyraźnego pogorszenia po wysiłku i następnego dnia. Nie ma jednej liczby dni właściwej dla każdego dziecka.

    Jak wygląda leczenie?

    1. Edukacja i sterowanie obciążeniem. Dziecko i rodzic powinni wiedzieć, które aktywności nasilają objawy oraz jak stopniowo wracać do treningu.
    2. Ćwiczenia. Program zwykle obejmuje stopniowe wzmacnianie mięśni uda i biodra oraz pracę nad elastycznością, dobieraną do tolerancji bólu i etapu powrotu do sportu.
    3. Łagodzenie objawów. Zimny okład po wysiłku może zmniejszać ból, ale nie leczy przyczyny. Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne u dziecka należy stosować zgodnie z dawkowaniem dla wieku i masy ciała oraz po uwzględnieniu przeciwwskazań.
    4. Fizjoterapia. Jest szczególnie przydatna, gdy dolegliwości trwają, dziecko nie potrafi samodzielnie dobrać obciążenia albo występują deficyty siły, zakresu ruchu lub kontroli ruchu.

    Opaska pod więzadło rzepki może niektórym osobom doraźnie zmniejszać objawy, ale nie ma mocnych dowodów, że przyspiesza gojenie. Podobnie wkładki i zmiana obuwia nie są uniwersalnym leczeniem choroby Osgooda‑Schlattera. Współczesny przegląd zakresowy (scoping review) wskazuje, że leczenie zachowawcze jest podstawą, ale jakość badań porównujących poszczególne metody nadal jest ograniczona.

    Ile trwa ból i jakie jest rokowanie?

    Objawy często falują: poprawiają się po zmniejszeniu obciążenia i wracają w okresach intensywnego wzrostu lub większej liczby treningów. U części dzieci problem trwa wiele miesięcy, a nie tylko kilka tygodni. Najczęściej wygasa wraz z dojrzewaniem kostnym, ale u części osób pozostaje wrażliwość przy klękaniu albo bolesny fragment kostny. Dlatego brak szybkiej poprawy nie musi oznaczać uszkodzenia wymagającego operacji, lecz powinien skłonić do ponownej oceny rozpoznania i programu obciążeń.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Bardzo rzadko. Zabieg bierze się pod uwagę głównie po zakończeniu wzrostu, gdy utrzymuje się dobrze zlokalizowany ból związany z wolnym fragmentem kostnym mimo odpowiednio prowadzonego leczenia zachowawczego. Sam widoczny guzek, bez dolegliwości i ograniczenia funkcji, nie jest wystarczającym wskazaniem.

    Co warto zapisać przed wizytą?

    • dokładne miejsce bólu i czas jego trwania;
    • aktywności, które go wywołują, oraz reakcję następnego dnia;
    • nagły uraz, obrzęk, blokowanie lub utykanie;
    • liczbę treningów, ostatnie zwiększenie obciążeń i inne sporty;
    • dotychczasowe ćwiczenia, leki, opaski i ich rzeczywisty efekt.

    Źródła

    Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnych zaleceń.

    Autor: dr n. med. Tomasz Poboży - ortopeda
    Ostatnia aktualizacja: 18 września 2026 r.

  • Złamanie szyjki kości udowej u osoby starszej — zespolenie czy endoproteza?

    Złamanie szyjki kości udowej u osoby starszej zwykle wymaga pilnej operacji, ale nie każda osoba otrzymuje ten sam zabieg. O wyborze między zespoleniem, endoprotezą częściową i całkowitą decydują przede wszystkim przemieszczenie złamania, stan stawu przed urazem, samodzielność i aktywność pacjenta, choroby współistniejące oraz ryzyko powikłań. Sam wiek metrykalny nie rozstrzyga tej decyzji.

    Najpierw ortopeda ustala rodzaj złamania

    „Złamanie biodra” nie jest jednym rozpoznaniem. Złamanie szyjki kości udowej leży wewnątrz torebki stawu i różni się od złamania krętarzowego, które zwykle leczy się innym rodzajem zespolenia. Na RTG ocenia się miejsce złamania i stopień przemieszczenia. Gdy objawy są typowe, a pierwsze zdjęcie nie pokazuje złamania, potrzebne może być dodatkowe obrazowanie, najczęściej rezonans lub tomografia.

    Po upadku pilnej oceny wymaga ból pachwiny lub biodra, niemożność wstania albo obciążenia nogi, jej skrócenie lub ustawienie stopy na zewnątrz. Osoby starsze czasem mają mniej charakterystyczne objawy i nadal potrafią wykonać kilka kroków — nie wyklucza to złamania.

    Kiedy możliwe jest zespolenie?

    Zespolenie śrubami lub innym implantem zachowuje własną głowę kości udowej. Często rozważa się je przy złamaniu nieprzemieszczonym oraz u młodszych pacjentów, u których zachowanie naturalnego stawu ma szczególne znaczenie. Przy złamaniu przemieszczonym u osoby starszej zespolenie wiąże się z większym ryzykiem braku zrostu, martwicy głowy kości udowej i kolejnej operacji. Dlatego wytyczne AAOS zalecają w tej grupie endoprotezoplastykę zamiast zespolenia.

    Nie oznacza to, że każde nieprzemieszczone złamanie automatycznie trzeba zespolić. Stan ogólny, wcześniejsza sprawność, jakość kości, kształt złamania oraz możliwość bezpiecznej operacji mogą zmienić plan.

    Endoproteza częściowa czy całkowita?

    Endoproteza częściowa zastępuje głowę i szyjkę kości udowej, pozostawiając naturalną panewkę. Endoproteza całkowita zastępuje także powierzchnię panewki. Oba zabiegi pozwalają uniknąć problemu niezrostu szyjki, ale różnią się zakresem operacji i profilem ryzyka.

    • Endoprotezę częściową częściej wybiera się u osób mniej aktywnych, z ograniczoną samodzielnością, zaburzeniami poznawczymi albo większym obciążeniem chorobami, gdy ważna jest prostsza i zwykle krótsza operacja.
    • Endoprotezę całkowitą można rozważyć u starannie wybranej osoby, która przed złamaniem chodziła samodzielnie, była aktywna, ma dobrą przewidywaną sprawność i objawową chorobę panewki lub oczekuje się od niej większych obciążeń funkcjonalnych.

    Duże badanie HEALTH wykazało po endoprotezie całkowitej jedynie niewielką korzyść funkcjonalną przy większym ryzyku zwichnięcia lub niestabilności, bez istotnej różnicy w liczbie wtórnych operacji w ciągu dwóch lat. Dlatego „bardziej rozległa” operacja nie jest automatycznie lepsza dla każdego pacjenta.

    Co zmienia panewka o podwójnej mobilności?

    Panewka o podwójnej mobilności jest jednym z rozwiązań stosowanych w endoprotezie całkowitej w celu zwiększenia stabilności. W badaniu DUALITY z 2026 r. u 1600 osób w wieku co najmniej 65 lat ze złamaniem przemieszczonym zwichnięcie w ciągu roku wystąpiło u 1,3% pacjentów z podwójną mobilnością i u 4,2% ze standardową panewką.

    Ten wynik odpowiada na pytanie, jaką panewkę zastosować jeżeli wybrano endoprotezę całkowitą. Nie dowodzi, że każdej osobie po złamaniu należy wykonać endoprotezę całkowitą zamiast częściowej. Nadal trzeba uwzględnić ogólny bilans korzyści i ryzyka oraz doświadczenie zespołu.

    Analizę tego badania dla lekarzy można przeczytać w materiale Podwójna mobilność w THA po złamaniu szyjki kości udowej.

    Czy trzpień powinien być cementowany?

    Wytyczne AAOS silnie rekomendują trzpień cementowany u osób poddawanych endoprotezoplastyce z powodu złamania szyjki kości udowej. Cement zapewnia natychmiastową stabilność implantu, co ma szczególne znaczenie w słabszej, osteoporotycznej kości. W randomizowanym badaniu WHiTE-5 cementowana endoproteza częściowa wiązała się z nieco lepszą jakością życia po czterech miesiącach i mniejszym ryzykiem złamania okołoprotezowego niż nowoczesny trzpień bezcementowy. Duże badanie rejestrowe również wykazało mniej rewizji aseptycznych po mocowaniu cementowanym.

    Nie oznacza to jednak, że cement jest zawsze bezpieczniejszy dla każdego pacjenta. Podczas przygotowania kanału kości udowej, cementowania i wprowadzania implantu mogą wystąpić zaburzenia utlenowania i krążenia, określane jako zespół implantacji cementu kostnego. Ryzyko ciężkiej reakcji jest większe m.in. przy zaawansowanym wieku i istotnych chorobach serca lub płuc. Dlatego decyzja powinna być wspólna dla operatora i anestezjologa, a zespół musi wcześniej rozpoznać ryzyko, właściwie przygotować pacjenta i monitorować go podczas cementowania. Ostateczny wybór uwzględnia budowę kości udowej, jakość kości, stan ogólny, typ dostępnego implantu i doświadczenie zespołu.

    Jak szybko wykonuje się operację?

    Operacja powinna odbyć się możliwie szybko po rozpoznaniu i krótkim przygotowaniu medycznym. AAOS wskazuje, że leczenie w ciągu 24–48 godzin od przyjęcia może wiązać się z lepszymi wynikami. Czasem krótkie odroczenie jest potrzebne, aby wyrównać stan krążenia, oddychania, gospodarkę płynową lub bezpiecznie postąpić z lekami przeciwkrzepliwymi. Nie powinno ono jednak wynikać z rutynowego „czekania na lepszy termin”.

    Co dzieje się po operacji?

    • wczesne uruchamianie i pionizacja, gdy stan pacjenta na to pozwala;
    • obciążanie kończyny zgodnie ze stabilnością zespolenia lub implantu i zaleceniem operatora;
    • profilaktyka zakrzepicy i leczenie bólu;
    • zapobieganie majaczeniu, odleżynom, niedożywieniu i zakażeniom;
    • rehabilitacja nastawiona na bezpieczne wstawanie, chodzenie i odzyskanie codziennej samodzielności;
    • ocena przyczyny upadku, osteoporozy i ryzyka kolejnego złamania.

    Nie ma jednego kalendarza powrotu do chodzenia dla wszystkich. Inaczej przebiega rehabilitacja po stabilnym zespoleniu, inaczej po endoprotezie, a dodatkowo znaczenie mają wcześniejsza sprawność, choroby neurologiczne i krążeniowe, stan poznawczy oraz wsparcie w domu.

    O co warto zapytać przed operacją?

    • Jaki dokładnie typ złamania pokazuje RTG i czy jest ono przemieszczone?
    • Dlaczego w tej sytuacji proponowane jest zespolenie, endoproteza częściowa albo całkowita?
    • Jak wcześniejsza sprawność i choroby pacjenta wpływają na wybór zabiegu?
    • Czy planowany jest trzpień cementowany i dlaczego?
    • Jeśli rozważana jest endoproteza całkowita, czy podwójna mobilność ma w tym przypadku uzasadnienie?
    • Kiedy można rozpocząć obciążanie nogi i jaka pomoc będzie potrzebna po wypisie?
    • Jak zostanie ocenione i leczone ryzyko osteoporozy oraz kolejnego upadku?

    Kiedy po wypisie potrzebna jest pilna pomoc?

    Pilnej oceny wymagają: nagła duszność lub ból w klatce piersiowej, omdlenie, szybko narastający ból albo obrzęk łydki, gorączka z zaczerwienieniem lub wyciekiem z rany, nagłe skrócenie albo nienaturalne ustawienie nogi, utrata możliwości chodzenia po nowym urazie, splątanie oraz nagłe osłabienie kończyny. Nie należy wtedy czekać na planową kontrolę.

    Piśmiennictwo

    1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Hip Fractures in Older Adults — Clinical Practice Guideline. 2021.
    2. HEALTH Investigators. Total Hip Arthroplasty or Hemiarthroplasty for Hip Fracture. N Engl J Med. 2019;381:2199–2208.
    3. Wolf O i wsp. Dual mobility versus standard cups in total hip replacement for displaced femoral neck fractures (Duality). Lancet. 2026.
    4. Fernandez MA i wsp.; WHiTE-5 Investigators. Cemented or Uncemented Hemiarthroplasty for Intracapsular Hip Fracture. N Engl J Med. 2022;386:521–530.
    5. Okike K i wsp. Association Between Uncemented vs Cemented Hemiarthroplasty and Revision Surgery Among Patients With Hip Fracture. JAMA. 2020;323:1077–1084.
    6. Association of Anaesthetists, British Orthopaedic Association i British Geriatrics Society. Safety guideline: reducing the risk from cemented hemiarthroplasty for hip fracture. Anaesthesia. 2015;70:623–626.
    7. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Hip Fractures. Materiał pacjencki, dostęp 18 września 2026 r.

    Materiał edukacyjny. Nie zastępuje badania ani indywidualnej kwalifikacji do operacji. Ostatnia aktualizacja: 18 września 2026 r.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Powrót do sportu po skręceniu kostki — kiedy jest bezpieczny?

    Do sportu po skręceniu kostki warto wracać wtedy, gdy staw toleruje obciążenie, ma wystarczający zakres ruchu, siłę i równowagę, a pacjent potrafi wykonać ruchy typowe dla swojej dyscypliny bez wyraźnego bólu, niestabilności i pogorszenia następnego dnia. Sama liczba dni od urazu ani zniknięcie obrzęku nie wystarczają.

    Powrót powinien być stopniowy: od chodu i prostych ćwiczeń, przez bieg oraz zmiany kierunku, aż do pełnego treningu. Przy cięższym urazie, podejrzeniu syndesmozy, złamania albo uszkodzenia chrząstki potrzebny jest osobny plan.

    Najpierw trzeba wiedzieć, co zostało uszkodzone

    Typowe skręcenie boczne dotyczy więzadeł po zewnętrznej stronie stawu skokowego. Podobne objawy mogą jednak wystąpić przy złamaniu, urazie syndesmozy, uszkodzeniu ścięgien strzałkowych albo zmianie kostno-chrzęstnej. Jeśli rozpoznanie jest niepewne, zbyt szybki powrót do sportu może opóźnić właściwe leczenie.

    O tym, kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans, szerzej wyjaśnia artykuł Skręcona kostka — kiedy potrzebne jest obrazowanie?

    Nie ma jednej bezpiecznej liczby dni

    Dwa urazy nazywane „skręceniem kostki” mogą różnić się rozległością, stabilnością i wymaganiami sportowymi. Powrót biegacza po niewielkim urazie wygląda inaczej niż powrót piłkarza, koszykarza lub tenisisty, którzy muszą hamować, lądować i gwałtownie zmieniać kierunek.

    Dlatego kalendarz jest tylko jednym z elementów. Ważniejsze jest to, jak staw zachowuje się podczas coraz trudniejszych obciążeń i w ciągu kolejnych 24 godzin.

    Pięć obszarów, które warto ocenić

    Międzynarodowy konsensus PAASS porządkuje decyzję o powrocie do sportu w pięciu domenach. Nie jest to pojedynczy test ani automatyczny „certyfikat”, lecz praktyczna lista elementów, których nie należy pomijać.

    1. Ból

    Ocenia się ból podczas sportu oraz w ostatnich 24 godzinach. Niewielka dolegliwość nie zawsze oznacza zakaz ruchu, ale ból narastający w trakcie treningu, zmieniający technikę ruchu albo wyraźnie większy następnego dnia wskazuje, że obciążenie było zbyt duże.

    2. Zakres ruchu, siła i moc

    Staw powinien odzyskać zakres ruchu potrzebny w danej dyscyplinie. Ważna jest nie tylko siła mięśni strzałkowych i łydki, ale też ich wytrzymałość i zdolność szybkiego wytworzenia siły. W praktyce pomocne są m.in. wspięcia na palce, przysiady jednonóż i zadania porównujące obie strony.

    3. Pewność i poczucie stabilności

    Pacjent powinien ufać stawowi przy lądowaniu, zwrocie i kontakcie z przeciwnikiem. Obawa przed ruchem może zmieniać sposób obciążania kończyny, nawet gdy proste testy wypadają dobrze. Uczucie „uciekania” kostki wymaga ponownej oceny.

    4. Równowaga i kontrola nerwowo-mięśniowa

    Staw musi reagować na utratę równowagi i nierówne podłoże. Próby stania jednonóż oraz zadania dynamiczne pomagają ocenić kontrolę kończyny. Warto patrzeć nie tylko na czas lub odległość, lecz także na jakość lądowania, ustawienie kolana i tułowia oraz liczbę błędów.

    5. Zadania sportowe i pełny trening

    Skoki, lądowania, przyspieszenia, hamowania, zwroty i ćwiczenia z piłką powinny odpowiadać wymaganiom konkretnego sportu. Jednym z najważniejszych sprawdzianów jest zdolność ukończenia pełnej jednostki treningowej bez utraty kontroli i bez istotnego pogorszenia objawów po treningu.

    Jak stopniować powrót?

    1. Codzienne obciążanie: chód bez wyraźnego utykania, schody i podstawowe ćwiczenia.
    2. Ruch prostoliniowy: szybki marsz, trucht i bieg w spokojnym tempie.
    3. Obciążenia dynamiczne: podskoki, lądowania i przyspieszenia.
    4. Zmiana kierunku: zwroty, hamowanie i zadania na nierównym podłożu.
    5. Trening sportowy: najpierw kontrolowane ćwiczenia, następnie pełny trening.
    6. Rywalizacja: dopiero po tolerowaniu pełnych wymagań treningowych.

    Każdy etap powinien być wykonany poprawnie technicznie. Jeżeli ból, obrzęk albo poczucie niestabilności wyraźnie rosną w trakcie wysiłku lub następnego dnia, warto zmniejszyć obciążenie i ponownie ocenić sytuację.

    Co powinna obejmować rehabilitacja?

    Aktualne wytyczne zalecają stopniowe przywracanie obciążania, zakresu ruchu, siły oraz kontroli nerwowo-mięśniowej. Program zwykle obejmuje ćwiczenia ruchowe, wzmacnianie, trening równowagi, zadania jednonóż oraz progresję do ruchów sportowych.

    Długie całkowite unieruchomienie nie jest standardem dla każdego skręcenia. Przy ciężkim urazie krótkie unieruchomienie może być uzasadnione, ale dalszy plan powinien uwzględniać wczesne, bezpieczne uruchamianie. Szczegóły zależą od stabilności stawu i uszkodzeń towarzyszących.

    Czy orteza lub taping zmniejszają ryzyko kolejnego urazu?

    U osób wracających do sportu po skręceniu orteza lub taping mogą stanowić element ograniczania ryzyka nawrotu, zwłaszcza w dyscyplinach z wyskokami i zmianami kierunku. Nie zastępują jednak rehabilitacji. Zewnętrzna stabilizacja nie odbuduje sama siły, równowagi ani pewności ruchu.

    Kiedy objawy nie pasują do prostego skręcenia?

    Ponownej oceny wymaga ból położony wyżej nad stawem skokowym, głęboki ból w stawie, blokowanie, przeskakiwanie ścięgien, powtarzające się „uciekanie” kostki lub brak wyraźnej poprawy. Ból za kostką boczną może pochodzić także ze ścięgien strzałkowych — więcej w artykule Ból po zewnętrznej stronie kostki — czy to ścięgna strzałkowe?

    Objawy alarmowe

    • widoczna deformacja albo podejrzenie zwichnięcia;
    • niemożność obciążenia kończyny i wyraźna punktowa bolesność kości;
    • stopa zimna, blada lub sina, narastające drętwienie albo osłabienie;
    • bardzo silny lub szybko narastający ból;
    • otwarta rana;
    • narastający obrzęk łydki, duszność lub ból w klatce piersiowej;
    • brak oczekiwanej poprawy albo pogorszenie po początkowej poprawie.

    Najważniejszy wniosek — co może z niego wynieść ortopeda?

    Bezpieczny powrót do sportu po skręceniu kostki jest decyzją opartą na funkcji. Trzeba ocenić ból, ruch, siłę, równowagę, pewność stawu i wykonanie zadań sportowych. Pełny trening bez pogorszenia objawów jest znacznie lepszym sprawdzianem niż sama data urazu.

    Źródła

    • Smith MD i wsp. Return to sport decisions after an acute lateral ankle sprain injury: introducing the PAASS framework—an international multidisciplinary consensus. Br J Sports Med. 2021;55:1270–1276. DOI: 10.1136/bjsports-2021-104087.
    • Martin RL i wsp. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(4):CPG1–CPG80. DOI: 10.2519/jospt.2021.0302.

    Materiał ma charakter edukacyjny. Tempo rehabilitacji i decyzję o powrocie do sportu należy dostosować do rodzaju urazu, badania klinicznego i wymagań dyscypliny.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Dlaczego po urazie sprawdza się czucie i tętno?

    Po urazie kończyny trzeba ocenić nie tylko kość i staw, ale również krążenie oraz działanie nerwów poniżej miejsca uszkodzenia. Złamanie, zwichnięcie, duży krwiak albo zbyt ciasne unieruchomienie mogą uciskać naczynie lub nerw. Wczesne rozpoznanie takiego problemu może mieć większe znaczenie niż dokładna nazwa złamania.

    Co właściwie sprawdza ortopeda?

    Ocena nerwowo-naczyniowa obejmuje kilka elementów. Badający porównuje kolor i temperaturę obu kończyn, powrót kapilarny po uciśnięciu paznokcia, obecność tętna w typowych miejscach oraz czucie w obszarach zaopatrywanych przez poszczególne nerwy. Prosi także o wykonanie określonych ruchów palców, stopy lub dłoni.

    Każdy z tych elementów odpowiada na nieco inne pytanie. Wyczuwalne tętno jest informacją uspokajającą, ale nie wyklucza wszystkich istotnych zaburzeń krążenia. Podobnie prawidłowy kolor skóry nie wyklucza uszkodzenia konkretnego nerwu. Liczy się pełny obraz i porównanie z drugą stroną.

    Dlaczego badanie wykonuje się więcej niż raz?

    Stan kończyny może zmienić się po nastawieniu złamania lub zwichnięcia, założeniu gipsu, nasileniu obrzęku albo przemieszczeniu odłamów. Dlatego wynik powinien być zapisany przed interwencją i ponownie po niej. Taki zapis pozwala ustalić, czy zaburzenia były obecne od początku, czy pojawiły się później.

    To także powód, dla którego po założeniu unieruchomienia pacjent otrzymuje zalecenie obserwowania palców. Narastający obrzęk w pierwszych dobach może sprawić, że początkowo dobrze dopasowany opatrunek zacznie uciskać.

    Co może oznaczać nieprawidłowy wynik?

    • zimna, blada lub sina kończyna może wskazywać na zaburzenie dopływu krwi,
    • wydłużony powrót kapilarny wymaga interpretacji razem z temperaturą i tętnem,
    • nowe drętwienie może wynikać z ucisku lub uszkodzenia nerwu,
    • niemożność wykonania określonego ruchu może być skutkiem bólu, uszkodzenia ścięgna, mięśnia albo nerwu,
    • ból nieproporcjonalny do urazu, nasilający się przy biernym poruszaniu palcami, może być jednym z sygnałów ciasnoty przedziałów powięziowych.

    Dlaczego samo zdjęcie RTG nie wystarcza?

    RTG dobrze pokazuje położenie kości, lecz nie ocenia bezpośrednio funkcji nerwu ani przepływu krwi. Prawidłowe ustawienie odłamów nie daje więc automatycznie pewności, że wszystkie tkanki miękkie są bezpieczne. Z drugiej strony nie każde drętwienie oznacza przerwanie nerwu — może być przejściowym skutkiem obrzęku lub ucisku. O znaczeniu objawu decydują jego zakres, dynamika i pełne badanie.

    Jakie objawy po urazie lub założeniu gipsu wymagają szybkiej reakcji?

    • narastające drętwienie albo osłabienie ruchu palców,
    • palce wyraźnie chłodniejsze, blade lub sine,
    • bardzo silny, narastający ból mimo uniesienia kończyny i zaleconych leków,
    • uczucie gwałtownie zwiększającego się rozpierania pod gipsem,
    • duży obrzęk utrudniający poruszanie palcami.

    W takiej sytuacji nie należy samodzielnie przecinać ani przerabiać unieruchomienia. Potrzebna jest pilna ponowna ocena. Samodzielne sprawdzenie tętna również nie zastępuje badania — nie każdy potrafi je wiarygodnie znaleźć, a jego obecność nie wyklucza wszystkich powikłań.

    Znaczenie informacji o kierunku siły i ustawieniu kończyny opisuje również wpis „Mechanizm urazu — dlaczego ma znaczenie?”.

    Źródła

    1. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (complex): assessment and management. NICE guideline NG37.
    2. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management. NICE guideline NG38.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Złamanie piątej kości śródstopia — awulsyjne czy Jonesa?

    Nie każde złamanie u podstawy piątej kości śródstopia jest złamaniem Jonesa. Złamanie awulsyjne leży bliżej końca kości i zwykle goi się łatwiej. Złamanie Jonesa znajduje się nieco dalej, w obszarze o mniej korzystnym ukrwieniu, dlatego częściej wymaga dłuższej ochrony przed obciążaniem, dokładnych kontroli, a u części pacjentów — operacji.

    Gdzie znajduje się piąta kość śródstopia?

    Piąta kość śródstopia biegnie po zewnętrznej stronie stopy i łączy się z małym palcem. Jej bliższy koniec tworzy wyczuwalną wyniosłość przy bocznym brzegu stopy. W tej niewielkiej okolicy mogą powstać urazy o odmiennym rokowaniu, dlatego sam opis „złamanie podstawy V kości śródstopia” nie zawsze wystarcza do zaplanowania leczenia.

    Złamanie awulsyjne, Jonesa i zmęczeniowe — czym się różnią?

    Strefa 1: złamanie awulsyjne

    Fragment kostny zostaje oderwany z guzowatości u podstawy kości. Uraz często towarzyszy skręceniu stopy i może przypominać zwykłe uszkodzenie więzadeł stawu skokowego. Większość stabilnych, niewielkich złamań tej strefy leczy się bez operacji.

    Strefa 2: złamanie Jonesa

    Szczelina złamania przebiega na pograniczu przynasady i trzonu, zwykle w okolicy połączenia czwartej i piątej kości śródstopia. Ukrwienie jest tu mniej korzystne, co zwiększa ryzyko opóźnionego zrostu lub jego braku. Określenia „Jones” nie powinno się używać dla każdego złamania bocznego brzegu stopy.

    Strefa 3: złamanie przeciążeniowe

    Powstaje jeszcze dalej w kierunku trzonu, często po powtarzających się obciążeniach. Ból może narastać stopniowo, bez jednego wyraźnego urazu. Ten wariant trzeba odróżnić od innych złamań zmęczeniowych śródstopia.

    Jakie objawy powinny zwrócić uwagę?

    • ból po zewnętrznej stronie stopy, nasilający się przy chodzeniu,
    • punktowa tkliwość nad podstawą lub bliższą częścią piątej kości śródstopia,
    • obrzęk i zasinienie bocznego brzegu stopy,
    • trudność w obciążeniu kończyny,
    • ból narastający podczas biegania lub skakania, nawet bez ostrego urazu.

    Podobne dolegliwości mogą wynikać ze skręcenia stawu skokowego, urazu stawu sześcienno-śródstopnego albo uszkodzenia ścięgien strzałkowych. Dlatego lokalizacja największej tkliwości i mechanizm urazu są ważniejsze niż potoczne określenie „skręcona stopa”.

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Podstawowym badaniem po ostrym urazie jest RTG stopy w odpowiednich projekcjach. Zdjęcie pozwala określić strefę złamania, przemieszczenie i ewentualne zajęcie powierzchni stawowej. Jeśli ból ma charakter przeciążeniowy, wczesne RTG może jeszcze nie pokazywać szczeliny; w takiej sytuacji dalsze obrazowanie dobiera się do badania klinicznego.

    TK może być potrzebna przy trudnej ocenie zrostu, złożonym przebiegu szczeliny lub planowaniu operacji. MRI jest szczególnie przydatne przy podejrzeniu wczesnego złamania przeciążeniowego, gdy RTG pozostaje prawidłowe. USG może uwidocznić niektóre nieprawidłowości powierzchni kości i współistniejące uszkodzenia tkanek miękkich, ale nie zastępuje standardowego obrazowania całego złamania.

    Czy zawsze potrzebna jest operacja?

    Nie. Stabilne złamania awulsyjne najczęściej leczy się funkcjonalnie — w bucie ortopedycznym lub obuwiu ze sztywną podeszwą, z obciążaniem dostosowanym do bólu i zaleceń. Kontrola jest potrzebna, aby potwierdzić prawidłowe gojenie.

    W ostrym złamaniu Jonesa leczenie bez operacji zwykle wymaga staranniejszej ochrony kończyny i okresowego ograniczenia obciążania. Operację częściej rozważa się przy przemieszczeniu, braku postępu zrostu, złamaniu przeciążeniowym, ponownym złamaniu oraz u sportowców, dla których przewidywalny powrót do dużych obciążeń ma szczególne znaczenie. Sam poziom aktywności nie zastępuje jednak oceny rodzaju urazu i rozmowy o ryzyku zabiegu.

    Dlaczego kontrola zrostu jest ważna?

    Ból może zmniejszyć się wcześniej niż kość odzyska pełną wytrzymałość. Zbyt szybki powrót do biegania, skoków lub sportów ze zmianą kierunku zwiększa ryzyko ponownego złamania. Termin zwiększania obciążenia ustala się na podstawie objawów, badania, rodzaju złamania i obrazu gojenia — nie wyłącznie liczby tygodni od urazu.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    • stopa jest wyraźnie zniekształcona lub rana odsłania kość,
    • palce stają się zimne, blade lub sine,
    • pojawia się narastające drętwienie albo niemożność poruszania palcami,
    • ból i obrzęk szybko narastają mimo uniesienia kończyny,
    • nie można wykonać kilku kroków po urazie,
    • ból bocznego brzegu stopy utrzymuje się mimo wcześniejszego rozpoznania „skręcenia”.

    Więcej o doborze obrazowania po skręceniu można przeczytać w artykule „Skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans?”.

    Źródła

    1. Chloros GD, Kakos CD, Tastsidis IK, Giannoudis VP, Panteli M, Giannoudis PV. Fifth metatarsal fractures: an update on management, complications, and outcomes. EFORT Open Reviews. 2022;7(1):13–25. DOI: 10.1530/EOR-21-0025.
    2. Attia AK, Taha T, Kong G, Alhammoud A, Mahmoud K, Myerson M. Return to Play and Fracture Union After the Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine. 2021;49(12):3422–3436. DOI: 10.1177/0363546521990020.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

    Powiązany protokół rehabilitacji pooperacyjnej

    Złamanie V kości śródstopia — rehabilitacja po operacji. Dobór programu rehabilitacji zależy od wykonanego zabiegu.

  • Złamanie kości łódeczkowatej — dlaczego RTG może być prawidłowe?

    Ból po stronie kciuka po upadku może oznaczać złamanie kości łódeczkowatej nawet wtedy, gdy pierwsze RTG nie pokazuje pęknięcia. Jeżeli utrzymuje się bolesność w okolicy tak zwanej tabakierki anatomicznej, nadgarstek powinien zostać zabezpieczony, a dalsze obrazowanie dobrane do obrazu klinicznego. Zbyt wczesne uznanie urazu za zwykłe stłuczenie może opóźnić leczenie.

    Gdzie znajduje się kość łódeczkowata?

    Kość łódeczkowata leży po stronie kciuka i łączy bliższy oraz dalszy szereg kości nadgarstka. Przenosi znaczne obciążenia podczas podpierania się ręką. Najczęstszy mechanizm złamania to upadek na wyprostowaną dłoń, zwłaszcza z nadgarstkiem odgiętym do tyłu.

    Jej ukrwienie jest nietypowe: duża część krwi dopływa od strony dalszej i biegnie w kierunku bieguna bliższego. Dlatego złamania położone bliżej przedramienia mogą goić się wolniej i są bardziej narażone na brak zrostu lub martwicę fragmentu niż złamania części dalszej.

    Jakie objawy powinny zwrócić uwagę?

    Typowe są ból i tkliwość po stronie kciuka, nasilające się podczas chwytania, podpierania się oraz odchylania nadgarstka. Obrzęk może być niewielki, a ruch palców często pozostaje zachowany. Brak dużej deformacji nie wyklucza złamania.

    • ból w zagłębieniu u podstawy kciuka po stronie grzbietowej, czyli w tabakierce anatomicznej;
    • tkliwość guzka kości łódeczkowatej po stronie dłoniowej;
    • ból przy osiowym ucisku kciuka lub mocnym chwycie;
    • dolegliwości utrzymujące się po upadku mimo pozornie prawidłowego pierwszego RTG.

    Dlaczego pierwsze RTG może być prawidłowe?

    Szczelina świeżego złamania bywa bardzo cienka, może przebiegać niekorzystnie względem wiązki promieniowania albo nakładać się na inne kości nadgarstka. Dlatego wykonuje się zestaw odpowiednich projekcji, ale nawet takie zdjęcia nie wykrywają wszystkich świeżych złamań.

    Jeżeli badanie kliniczne nadal budzi podejrzenie złamania, prawidłowy opis RTG nie powinien automatycznie kończyć diagnostyki. Do czasu wyjaśnienia sytuacji często stosuje się unieruchomienie. Wczesny rezonans może wykazać złamanie niewidoczne w RTG i jednocześnie ujawnić inne obrażenia. Tomografia komputerowa szczególnie dobrze pokazuje przebieg szczeliny, przemieszczenie fragmentów oraz późniejszy zrost.

    Jak ortopeda wybiera rezonans, tomografię lub kontrolne RTG?

    Rezonans magnetyczny jest bardzo czuły w rozpoznawaniu świeżego utajonego złamania i nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. Może być najbardziej użyteczny, gdy po urazie utrzymuje się wyraźna bolesność, a początkowe zdjęcia są prawidłowe.

    Tomografia komputerowa najlepiej ocenia geometrię złamania. Pomaga określić przemieszczenie, niestabilność i położenie odłamów, a także kontrolować zrost. Kontrolne RTG po okresie unieruchomienia nadal bywa stosowane, lecz wczesny rezonans może szybciej potwierdzić lub wykluczyć uraz. Wybór zależy od dostępności, czasu od urazu i pytania, na które badanie ma odpowiedzieć.

    Jak leczy się złamanie kości łódeczkowatej?

    Leczenie zależy od miejsca złamania, przemieszczenia, stabilności, czasu od urazu i potrzeb pacjenta. Stabilne, nieprzemieszczone złamania części dalszej lub talii kości łódeczkowatej często można leczyć w unieruchomieniu. Potrzebne są jednak kontrole, ponieważ ustąpienie bólu nie zawsze oznacza pełny zrost.

    Operację częściej rozważa się przy istotnym przemieszczeniu, niestabilności, złamaniu bieguna bliższego, opóźnionym rozpoznaniu, braku zrostu albo szczególnych wymaganiach funkcjonalnych. Najczęściej stabilizuje się kość śrubą kompresyjną. Zabieg nie usuwa wszystkich zagrożeń i nie zawsze oznacza natychmiastowy powrót do sportu czy pracy fizycznej.

    Czego nie robić po podejrzanym urazie?

    • nie sprawdzać wielokrotnie nadgarstka przez pompki, podpór lub mocny chwyt;
    • nie zdejmować samodzielnie zaleconego unieruchomienia tylko dlatego, że ból osłabł;
    • nie uznawać prawidłowego pierwszego RTG za pewne wykluczenie złamania przy utrzymującej się tkliwości;
    • nie wracać do sportu kontaktowego przed potwierdzeniem bezpiecznego gojenia.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    Pilnej pomocy wymaga widoczna deformacja, otwarta rana, szybko narastający obrzęk, bardzo silny ból, drętwienie lub osłabienie palców, a także blada, sina albo zimna dłoń. Szybkiej kontroli wymaga również narastający ból w unieruchomieniu, uczucie nadmiernego ucisku opatrunku lub pogorszenie czucia.

    Inne przyczyny bólu po stronie kciuka

    Ból w tej okolicy może wynikać również z uszkodzenia więzadeł, urazu dalszego końca kości promieniowej albo problemu ze ścięgnami. Choroba de Quervaina zwykle rozwija się bez ostrego upadku i dotyczy pierwszego przedziału prostowników. Przeczytaj, czym charakteryzuje się ból nadgarstka w chorobie de Quervaina →

    Jeżeli ból znajduje się po stronie małego palca, diagnostyka obejmuje inne struktury, między innymi kompleks chrząstki trójkątnej. Więcej o uszkodzeniach TFCC →

    Piśmiennictwo

    1. Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Reviews. 2020;5(2):96–103. DOI: 10.1302/2058-5241.5.190025.
    2. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management. NG38. Zalecenia dotyczące obrazowania przy podejrzeniu złamania kości łódeczkowatej. NICE NG38.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Mechanizm urazu — dlaczego ma znaczenie?

    Pytanie „jak dokładnie doszło do urazu?” nie jest formalnością. Kierunek siły, ustawienie kończyny i to, czy stopa lub ręka były podparte, pomagają ustalić, które struktury mogły zostać uszkodzone i jakie badanie powinno być wykonane jako pierwsze. Mechanizm urazu zawęża diagnostykę, ale nigdy sam nie stawia rozpoznania.

    Nie wystarczy informacja: „skręciłem kolano”

    Dla oceny urazu ważne jest, czy stopa była nieruchomo oparta o podłoże, czy kolano zapadło się do środka, czy doszło do kontaktu z innym zawodnikiem i czy ruchowi towarzyszył trzask. Skręt na obciążonej nodze może kierować uwagę na więzadła, łąkotkę lub rzepkę, ale każda z tych struktur daje nieco inny wzorzec objawów.

    Podobnie określenie „upadłem na rękę” jest zbyt szerokie. Znaczenie ma, czy łokieć był wyprostowany, gdzie pojawił się pierwszy ból i czy siła przeniosła się na nadgarstek, łokieć czy bark. Ten sam upadek może zakończyć się złamaniem dalszego końca kości promieniowej, głowy kości promieniowej, urazem barku albo kilkoma obrażeniami jednocześnie.

    Cztery elementy dobrego opisu urazu

    1. Pozycja kończyny: czy staw był zgięty, wyprostowany, skręcony, uniesiony nad głowę?
    2. Kierunek siły: uderzenie z boku, upadek w dół, skręt do środka lub na zewnątrz?
    3. Obciążenie: czy ciężar ciała spoczywał na kończynie, czy doszło do ruchu bez kontaktu?
    4. Natychmiastowa reakcja: trzask, deformacja, szybki obrzęk, utrata siły, możliwość dalszego chodzenia lub używania ręki?

    Nie trzeba znać nazw anatomicznych. Opis „stopa została na podłożu, ciało obróciło się w lewo, kolano uciekło do środka i w ciągu godziny mocno spuchło” jest znacznie bardziej użyteczny niż samodzielna diagnoza „zerwałem więzadło”.

    Mechanizm wpływa na wybór pierwszego badania

    Po urazie o dużej energii, bezpośrednim uderzeniu, deformacji lub niemożności obciążenia kończyny pierwszeństwo często ma RTG. Pozwala szybko wykryć złamanie lub zwichnięcie. USG może dobrze pokazać powierzchowne ścięgna, mięśnie, wybrane więzadła, krwiak i dynamiczną niestabilność, ale nie zastąpi zdjęcia rentgenowskiego w ocenie kości.

    Rezonans jest potrzebny wtedy, gdy trzeba odpowiedzieć na pytanie dotyczące struktur wewnątrzstawowych, chrząstki, szpiku kostnego lub złożonego uszkodzenia tkanek miękkich. Nie zawsze jest pierwszym badaniem w dniu urazu. Czasem najpierw trzeba wykluczyć złamanie, zabezpieczyć kończynę i powtórzyć badanie kliniczne po zmniejszeniu bólu i obrzęku.

    Przykłady, które zmieniają tok myślenia

    Nagłe przyspieszenie albo hamowanie

    Ostry ból łydki lub tylnej części uda podczas sprintu może sugerować uraz mięśniowo-ścięgnisty. Ważne jest, czy pacjent poczuł jakby uderzenie z tyłu, czy mógł kontynuować bieg i gdzie pojawił się krwiak. Podobne odczucie w okolicy pięty może oznaczać uszkodzenie ścięgna Achillesa i wymaga oceny ciągłości ścięgna.

    Skręt na obciążonej nodze

    Znaczenie mają szybki wysięk, uczucie niestabilności i blokowanie. Obrzęk narastający w ciągu pierwszych godzin kieruje diagnostykę inaczej niż niewielki obrzęk pojawiający się następnego dnia. Rzepka, więzadło krzyżowe i łąkotka mogą ucierpieć podczas podobnie brzmiącego zdarzenia, dlatego sam mechanizm nie rozstrzyga.

    Ból bez jednego wyraźnego zdarzenia

    Brak pojedynczego urazu także jest informacją. Stopniowo narastający ból podczas zwiększania kilometrażu, nowych ćwiczeń albo powtarzalnej pracy częściej wskazuje na problem przeciążeniowy. Trzeba jednak uważać na złamania zmęczeniowe i inne stany, w których pacjent nie pamięta jednego momentu uszkodzenia.

    Dlaczego pamięć zdarzenia bywa zawodna?

    Uraz trwa ułamek sekundy. Ból, stres i zaskoczenie sprawiają, że pacjent może nie pamiętać dokładnego ustawienia stawu. Nagranie ze smartfona lub kamery sportowej bywa pomocne, ale również nie pokazuje wszystkiego. Dlatego ortopeda nie powinien dopasowywać rozpoznania do jednego szczegółu opowieści.

    Opis zdarzenia zestawia się z miejscem bólu, obrzękiem, zakresem ruchu, stabilnością, siłą, czuciem i krążeniem. Dopiero zgodność kilku elementów zwiększa prawdopodobieństwo określonego urazu.

    Mechanizm nie może opóźniać pilnego działania

    Widoczna deformacja, otwarta rana, brak tętna, blada lub zimna kończyna, narastające drętwienie, bardzo silny ból niewspółmierny do wyglądu urazu albo niemożność poruszenia kończyną wymagają pilnej oceny. W takiej sytuacji dokładne odtwarzanie przebiegu zdarzenia jest mniej ważne niż zabezpieczenie kończyny i ocena struktur naczyniowo-nerwowych.

    Praktyczny wniosek

    Dobry opis mechanizmu urazu pomaga wybrać następny krok i ogranicza wykonywanie badań „na wszelki wypadek”. Najbardziej użyteczne są konkretne informacje o pozycji kończyny, kierunku siły, obciążeniu i pierwszych objawach. Mechanizm jest początkiem rozumowania diagnostycznego — jego wynik musi jeszcze zgadzać się z badaniem pacjenta.

    Powiązane materiały: dlaczego niektóre zdjęcia RTG wykonuje się w obciążeniu oraz dlaczego sam wynik rezonansu nie wyznacza leczenia.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zwichnięcie rzepki — co robić po pierwszym urazie?

    Pierwsze zwichnięcie rzepki wymaga oceny nawet wtedy, gdy rzepka sama wróciła na miejsce. Trzeba wykluczyć oderwanie fragmentu chrząstki lub kości, ocenić więzadła stabilizujące rzepkę i sprawdzić, czy budowa kolana zwiększa ryzyko kolejnego zwichnięcia. U wielu pacjentów leczenie zaczyna się bez operacji, ale nie każda pierwsza dyslokacja jest taka sama.

    Co dzieje się podczas zwichnięcia rzepki?

    Rzepka zwykle przemieszcza się na zewnętrzną stronę kolana. Do urazu może dojść podczas skrętu na obciążonej kończynie, nagłej zmiany kierunku lub bezpośredniego uderzenia. Czasem widocznie pozostaje poza swoim torem, ale często samoistnie wraca podczas prostowania kolana albo jeszcze przed badaniem lekarskim.

    Podczas przemieszczenia najczęściej uszkadzają się przyśrodkowe tkanki stabilizujące rzepkę, w tym więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL). Może również dojść do stłuczenia kości, uszkodzenia chrząstki albo oderwania fragmentu kostno-chrzęstnego do wnętrza stawu.

    Co zrobić bezpośrednio po urazie?

    Jeżeli rzepka nadal jest wyraźnie przemieszczona, kolano jest zdeformowane lub nie można nim poruszyć, potrzebna jest pilna pomoc medyczna. Nie warto na siłę zginać kolana ani samodzielnie wielokrotnie próbować nastawienia. Kończynę należy podeprzeć w pozycji najmniej bolesnej.

    Gdy rzepka sama wróciła na miejsce, można zastosować chłodzenie przez tkaninę, ograniczyć obciążanie i użyć kul, jeśli chodzenie jest bolesne. Samo zmniejszenie deformacji nie wyklucza uszkodzenia wewnątrz stawu. Szybko narastający wysięk w kolanie może świadczyć m.in. o krwawieniu lub urazie kostno-chrzęstnym.

    Jakie objawy występują po zwichnięciu?

    • ból i tkliwość po przyśrodkowej stronie rzepki;
    • obrzęk lub krwiak w kolanie;
    • uczucie niestabilności albo obawa przed ponownym „wyskoczeniem” rzepki;
    • ból przy zginaniu i prostowaniu;
    • trudność w obciążaniu kończyny;
    • blokowanie lub przeskakiwanie, jeśli w stawie znajduje się wolny fragment.

    Po ustąpieniu ostrej fazy może pozostać ból z przodu kolana. Nie oznacza to automatycznie kolejnego zwichnięcia, ale wymaga oceny toru ruchu rzepki, siły mięśni i ewentualnego uszkodzenia chrząstki.

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Wywiad i badanie

    Znaczenie ma wiek, mechanizm urazu, wcześniejsze epizody „uciekania” rzepki, podobne objawy w drugim kolanie i rodzinne występowanie niestabilności. Lekarz ocenia wysięk, tkliwość, możliwość wyprostu, stabilność więzadeł i położenie rzepki. W ostrej fazie silny ból może ograniczać dokładność części testów.

    RTG

    Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się, aby potwierdzić ustawienie rzepki, wykluczyć złamanie i poszukać widocznego fragmentu kostnego. Prawidłowe RTG nie wyklucza jednak uszkodzenia chrząstki ani małego fragmentu kostno-chrzęstnego.

    Rezonans

    Aktualny konsensus ESSKA zaleca wczesne MRI po pierwszym zwichnięciu — poza wyjątkową sytuacją pacjenta bez objawów — ponieważ rezonans pokazuje uszkodzenia chrząstki, wolny fragment, MPFL oraz cechy budowy zwiększające ryzyko nawrotu, takie jak dysplazja bloczka kości udowej czy wysokie ustawienie rzepki. Badanie pomaga też zaplanować dalsze leczenie.

    Kiedy potrzebna jest TK?

    Tomografia komputerowa nie jest konieczna każdemu. Może być przydatna do dokładniejszej oceny fragmentu kostnego, złamania lub trójwymiarowej anatomii, zwłaszcza gdy rozważa się leczenie operacyjne.

    Czy pierwsze zwichnięcie leczy się bez operacji?

    Często tak, ale decyzji nie powinno się podejmować wyłącznie na podstawie liczby przebytych zwichnięć. Jeśli nie ma dużego fragmentu kostno-chrzęstnego, wyraźnego uszkodzenia wymagającego naprawy ani bardzo wysokiego ryzyka nawrotu, leczenie zwykle obejmuje krótkotrwałe zabezpieczenie kolana, stopniowe odzyskiwanie ruchu i rehabilitację.

    Orteza może poprawiać poczucie bezpieczeństwa w pierwszym okresie, lecz nie ma mocnych dowodów, że samo długie noszenie stabilizatora zmniejsza ryzyko nawrotu. Zbyt długie unieruchomienie sprzyja sztywności i osłabieniu mięśnia czworogłowego.

    Na czym polega rehabilitacja?

    Program dobiera się do bólu, obrzęku i stabilności. Najpierw odzyskuje się bezpieczny wyprost i zgięcie oraz prawidłowy chód. Następnie pracuje się nad siłą mięśnia czworogłowego, mięśni biodra, kontrolą osi kończyny i równowagą. Powrót do biegania, zmian kierunku i sportu wymaga odzyskania zakresu ruchu, siły i kontroli porównywalnej z drugą kończyną — sam upływ kilku tygodni nie wystarcza.

    Kiedy po pierwszym zwichnięciu rozważa się operację?

    • gdy oderwał się istotny fragment kostno-chrzęstny wymagający zespolenia lub naprawy powierzchni stawowej;
    • gdy w stawie znajduje się wolny fragment powodujący blokowanie;
    • przy dużym ryzyku kolejnego zwichnięcia wynikającym z wieku, objawów i nieprawidłowości budowy kolana;
    • gdy mimo prawidłowego leczenia utrzymuje się wyraźna niestabilność;
    • przy kolejnych zwichnięciach.

    Jeśli operacja dotyczy przyśrodkowych tkanek stabilizujących, współczesny konsensus preferuje rekonstrukcję MPFL nad prostą naprawą więzadła. U wybranych pacjentów trzeba jednocześnie skorygować istotny czynnik kostny, ale progi kwalifikacji nie są jednakowe dla wszystkich i nadal pozostają przedmiotem dyskusji.

    Jak duże jest ryzyko nawrotu?

    W konsensusie ESSKA przywołano około 25% nawrotów po pierwszym zwichnięciu. Ryzyko nie jest jednak równe dla każdego. Zwiększają je m.in. młody wiek, niedojrzałość szkieletowa, dysplazja bloczka, wysokie ustawienie rzepki, wcześniejsze objawy niestabilności i współistnienie kilku nieprawidłowości.

    Brak kolejnego pełnego zwichnięcia nie zawsze oznacza pełny powrót do zdrowia. Nawet połowa pacjentów może zgłaszać utrzymujący się ból, obrzęk, uczucie uciekania kolana, ograniczenia funkcjonalne lub obawę przed sportem. Dlatego wynik leczenia ocenia się szerzej niż tylko liczbą nawrotów.

    Objawy alarmowe

    • rzepka pozostaje poza prawidłowym położeniem lub kolano jest wyraźnie zdeformowane;
    • stopa jest blada, zimna, drętwieje albo nie można nią poruszać;
    • nie można wyprostować kolana lub unieść wyprostowanej kończyny;
    • kolano szybko wypełnia się krwią, blokuje się albo nie pozwala stanąć na nodze;
    • ból i obrzęk wyraźnie narastają zamiast stopniowo ustępować.

    Najważniejsze wnioski

    Po pierwszym zwichnięciu rzepki trzeba ocenić nie tylko to, czy rzepka wróciła na miejsce, ale także chrząstkę, kość, MPFL i czynniki ryzyka nawrotu. Większość prostych urazów można rozpocząć od leczenia bez operacji i ukierunkowanej rehabilitacji. Obecność fragmentu kostno-chrzęstnego, blokowania lub wysokiego ryzyka kolejnej dyslokacji może jednak zmienić postępowanie już po pierwszym epizodzie.

    Piśmiennictwo

    1. Blønd L i wsp. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 1. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2025;33(5):1925–1932. DOI: 10.1002/ksa.12620. PubMed.
    2. Balcarek P i wsp. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 2. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2025;33(12):4197–4206. DOI: 10.1002/ksa.12637. PubMed.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.