Szycie łąkotki — protokół rehabilitacji

Co trzeba ustalić przed pierwszym ćwiczeniem?

Z opisu operacji odczytaj: operowaną stronę, łąkotkę i jej część, kierunek oraz rozległość pęknięcia, obecność uszkodzenia korzenia, sposób i stabilność naprawy oraz zabiegi towarzyszące. W zaleceniach powinny być zapisane dopuszczalne obciążanie, zakres ruchu, ustawienie ortezy i terminy kontroli. Sama informacja „szycie all-inside” nie określa programu. Brak opisu naprawy wymaga uzupełnienia dokumentacji, a nie wyboru najszybszej ścieżki. ¹

Pęknięcie podłużne — podstawowa ścieżka

Po stabilnej naprawie pionowego pęknięcia podłużnego można dopuścić wczesne pełne obciążanie podczas chodu, jeżeli tak zalecił operator. Pełne obciążanie w chodzie nie oznacza zgody na przysiad, skręt na ustalonej stopie ani obciążanie w głębokim zgięciu. Kule pozostają potrzebne, gdy pacjent utyka, ma słabą kontrolę kolana lub nie potrafi zachować zaleconego limitu. ¹

Konsensus nie podaje całkowicie jednolitego limitu zgięcia: jego tabela dopuszcza ruch bez ograniczeń przy stabilnych pęknięciach pionowych, natomiast tekst zaleca ograniczenie zakresu przez 6 tygodni dla pęknięć podłużnych. Nie należy z tego tworzyć dowolnej średniej. W pierwszych 6 tygodniach stosuj zakres zapisany przez operatora; przy braku limitu uzgodnij go przed progresją. Limit ruchu bez obciążenia i dopuszczalna głębokość przysiadu to dwa różne zalecenia. ¹

Naprawy wymagające dodatkowej ochrony

Powyższe rozróżnienia wynikają z konsensusu; nie stanowią zgody na samodzielną zmianę zaleceń wypisowych. Strona przyśrodkowa lub boczna sama w sobie nie wyznacza innego harmonogramu — większe znaczenie ma rodzaj naprawionego uszkodzenia. ¹

Orteza

Nie ma jednego, potwierdzonego schematu stosowania ortezy po wszystkich szyciach łąkotki. Jeżeli została zalecona, należy znać jej ustawienie do chodu, ćwiczeń i odpoczynku oraz warunki odblokowania i odstawienia. Odblokowanie ortezy nie jest równoznaczne ze zgodą na większe obciążanie. ¹

Pierwsze dni

Oceń ranę, ból, wysięk, wyprost, czucie i krążenie obwodowe oraz zdolność napięcia mięśnia czworogłowego. Naucz bezpiecznego wstawania i chodu z kulami zgodnie z zalecanym obciążaniem. Leczenie bólu, opatrunki i profilaktykę przeciwzakrzepową prowadź według wypisu. Krótkie sesje dopuszczonego ruchu przeplataj odpoczynkiem; nie zwiększaj liczby spacerów kosztem utrwalonego utykania.

Wczesne ćwiczenia obejmują łagodne ruchy stopy, izometryczne napinanie uda i kontrolowane zginanie oraz prostowanie kolana w dozwolonym zakresie. Nie pozostawiaj przez długi czas poduszki bezpośrednio pod kolanem. Odzyskuj wyprost bez gwałtownego dociskania i bez wymuszania przeprostu. Unoszenie wyprostowanej nogi wprowadź, gdy pacjent utrzymuje wyprost bez opadania kolana. ^1,3

Kolejne tygodnie ochrony

Nie zwiększaj dopuszczalnego obciążenia tylko dlatego, że zmniejszył się ból. Kontynuuj odzyskiwanie ruchu w granicach zaleceń, aktywację uda oraz ćwiczenia biodra i tułowia, które nie przenoszą niedozwolonego obciążenia na operowane kolano. Przy utrzymującym się hamowaniu mięśniowym można rozważyć NMES pod nadzorem fizjoterapeuty. ¹

Po dopuszczeniu pełnego obciążania odstawiaj kule według jakości chodu i kontroli kolana. Pojawienie się wysięku, bólu w szparze stawowej lub pogorszenie chodu po zwiększeniu aktywności wymaga cofnięcia progresji i oceny przyczyny. Zwiększanie zakresu ruchu nie może wyprzedzać ochrony naprawy. ¹

Warunki przejścia do odbudowy funkcji

• Zakończony zalecony okres ochrony oraz zgoda na zwiększanie obciążenia i zakresu ruchu.
• Pełny lub prawie pełny bierny zakres ruchu, osiągnięty bez naruszania wcześniejszych ograniczeń.
• Brak wysięku i dobra kontrola mięśnia czworogłowego.
• Bezpieczny chód zgodny z aktualnymi zaleceniami.

Konsensus wskazuje zakres ruchu, brak wysięku i kontrolę mięśniową jako kryteria progresji. Nie należy forsować zgięcia, aby „zaliczyć” kryterium przed końcem ochrony. ¹

Stopniowe wzmacnianie

Po zniesieniu właściwych ograniczeń rozwijaj siłę uda, biodra i łydki, równowagę oraz kontrolę kończyny w podporze. Przechodź od zadań obunóż do jednonóż i od małego do większego oporu. Dobieraj zarówno ćwiczenia z ustaloną stopą, jak i ćwiczenia w odciążeniu. Kontroluj reakcję stawu po treningu i następnego dnia. ¹

Dla napraw pęknięć podłużnych konsensus proponuje płytkie przysiady: do 30° w tygodniach 4–8, do 45° w tygodniach 8–12 oraz stopniowo do 60–90° w tygodniach 13–16. Są to zalecenia eksperckie, po dopuszczeniu obciążania i przy dobrej kontroli ruchu. Nie stosuj tej progresji automatycznie po naprawie radialnej lub korzenia. Głębokiego przysiadu z obciążeniem, skoków i ruchów skrętnych należy unikać przez co najmniej 4 miesiące. ¹

Wejście w przygotowanie do aktywności

Oceniaj pełny czynny zakres ruchu, obiektywnie mierzoną siłę oraz kontrolę kolana w zadaniach jednonóż. Konsensus podaje około 80% siły drugiej kończyny jako pomocniczy próg rozpoczęcia kolejnej fazy. To nie jest kryterium zakończenia rehabilitacji ani samodzielna zgoda na bieganie, skoki lub zawody. Wynik porównuj także z jakością ruchu i wartościami bezwzględnymi; druga kończyna również może być osłabiona. ¹

Bieganie

Nie ma jednego dobrze potwierdzonego tygodnia rozpoczęcia biegu po wszystkich naprawach. Kwalifikację oprzyj na rodzaju szycia i przebytym okresie gojenia, braku wysięku i dolegliwości mechanicznych, pełnym ruchu oraz odpowiedniej sile i kontroli. Po uzyskaniu zgody rozpocznij od krótkich odcinków marszu przeplatanych truchtem na równym podłożu. Zwiększaj najpierw tolerowaną objętość, a dopiero później prędkość i trudność. Nie rozpoczynaj od sprintów ani zmian kierunku. ^1,2

Pełny sport

Konsensus zaleca zwykle powrót do sportu po szyciu łąkotki w przedziale 6–9 miesięcy, z oceną funkcji, siły, wysięku, zadań sportowych i gotowości psychicznej. Cztery miesiące rehabilitacji podawane dla niektórych napraw pionowych nie są automatyczną zgodą na pełne współzawodnictwo. Po rekonstrukcji ACL lub innych zabiegach termin może być późniejszy. ^1,2

• Przejdź kolejno przez zadania przygotowawcze, trening indywidualny, pełniejszy trening właściwy dla dyscypliny i dopiero potem udział w zawodach.
• Testy siły wykonuj metodą pozwalającą na powtarzalny pomiar. Skoki oceniaj dopiero po dopuszczeniu obciążeń dynamicznych.
• Sprawdzaj reakcję kolana po pełnym treningu. Nawracający wysięk lub blokowanie uniemożliwiają bezpieczne przejście do kolejnego etapu.

Nie istnieje pojedynczy test gwarantujący wygojenie łąkotki ani brak ponownego uszkodzenia. ^1,2