Przejdź do treściWIEDZA DLA PACJENTÓW · BARK
Przy uszkodzeniach pełnej grubości bardzo często rozważamy leczenie operacyjne, ale nie zawsze jest ono konieczne.
Znaczenie mają sposób powstania uszkodzenia, jego rozległość, stan tkanek i sprawność barku. Świeże, duże uszkodzenie urazowe z nagłą utratą siły wymaga szybkiej oceny i może przemawiać za wczesną naprawą.
PODCAST · DR POBOŻY O ZDROWIU
Uszkodzenie pierścienia rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja?
O wczesnej naprawie po urazie, indywidualnej rehabilitacji, badaniach obrazowych i roli iniekcji. Odcinek w języku polskim.
Posłuchaj na Spotify ↗Co oznacza uszkodzenie pierścienia rotatorów?
Pierścień rotatorów tworzą ścięgna czterech mięśni otaczających głowę kości ramiennej. Stabilizują staw i pomagają unosić oraz obracać ramię. Uszkodzenia stożka rotatorów najczęściej dotyczą ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, czasem także części ścięgna podgrzebieniowego.
Uszkodzenie może obejmować część albo całą grubość ścięgna. Może powstać nagle po upadku lub gwałtownym szarpnięciu, ale często rozwija się stopniowo wraz ze zmianami zwyrodnieniowymi ścięgna. Typowe dolegliwości to ból przy unoszeniu kończyny, osłabienie i trudności ze spaniem na chorym boku.
Sam obraz uszkodzenia nie wyjaśnia wszystkich dolegliwości. U części osób podobne zmiany występują bez istotnego bólu. Objawy mogą równocześnie pochodzić z kaletki podbarkowej, ścięgna głowy długiej bicepsa, sztywności barku albo zmian zwyrodnieniowych. Wynik badania obrazowego trzeba połączyć z badaniem pacjenta.
Kiedy lepiej operować wcześniej?
Świeże, duże uszkodzenie urazowe, zwłaszcza z nagłą utratą siły lub niemożnością uniesienia kończyny, zwykle przemawia za wczesną naprawą operacyjną. Jeżeli ścięgna są naprawialne, a stan zdrowia pozwala na zabieg, nie trzeba najpierw przechodzić wielomiesięcznej rehabilitacji.
Potrzebna jest szybka ocena ortopedyczna. Cofanie się ścięgien oraz zanik i stłuszczenie mięśni mogą utrudniać późniejszą naprawę. Termin ustala się indywidualnie po ocenie barku; nie oznacza to konieczności operowania każdego uszkodzenia w dniu urazu.
Operację rozważamy również przy utrzymującym się bólu, osłabieniu i ograniczeniu funkcji mimo właściwego leczenia zachowawczego, przy naprawialnym uszkodzeniu zagrożonym progresją oraz wysokich wymaganiach zawodowych lub sportowych. Nie ma jednej granicy wieku ani wielkości uszkodzenia, która przesądza o leczeniu każdego pacjenta. [1, 2]
Kiedy można zacząć od leczenia bez operacji?
Przy wielu uszkodzeniach rozwijających się stopniowo, szczególnie mniejszych i bez dużej utraty funkcji, można rozpocząć od indywidualnej rehabilitacji. Dotyczy to także części objawowych uszkodzeń pełnej grubości. Zarówno fizjoterapia, jak i operacja mogą przynosić poprawę w małych i średnich uszkodzeniach pełnej grubości. [1]
Leczenie obejmuje dostosowanie czynności nasilających ból, poprawę zakresu ruchu, siły i kontroli mięśni pierścienia rotatorów oraz łopatki, a następnie stopniowe zwiększanie obciążeń. To aktywny plan, a nie całkowite oszczędzanie kończyny. Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne dobiera się indywidualnie, z uwzględnieniem przeciwwskazań.
Zmniejszenie bólu nie zawsze oznacza wygojenie ścięgna. U części pacjentów mogą postępować wielkość uszkodzenia, zanik i stłuszczenie mięśnia. Dlatego kontrolujemy zarówno dolegliwości i sprawność, jak i stan tkanek. [1, 3, 4]
Co pokazują obserwacje długoterminowe?
W prospektywnej kohorcie badawczej MOON obejmującej 452 pacjentów z objawowym, nieurazowym uszkodzeniem pełnej grubości ponad 70% chorych było skutecznie leczonych bez operacji. Wyniki zgłaszane przez pacjentów poprawiały się w pierwszych miesiącach i nie pogarszały w dziesięcioletniej obserwacji osób pozostających przy leczeniu zachowawczym. Nie oznacza to jednak, że każde ścięgno się wygoiło albo że operacja nie jest potrzebna w żadnym uszkodzeniu.
Długoterminowe badania porównawcze wskazują także na znaczenie naprawy u wybranych pacjentów i kontroli postępu uszkodzenia. Leczenie zachowawcze oznacza ocenę sprawności, objawów i tkanek, a nie pozostawienie problemu bez kontroli na wiele lat. [3, 4]
Ultrasonografia, rezonans czy zdjęcie rentgenowskie?
Zaczynamy od rozmowy i badania barku. Połączenie kilku testów klinicznych jest bardziej przydatne niż jeden test wykonywany w izolacji. Badania obrazowe mają odpowiadać na konkretne pytania, a nie zastępować badania pacjenta. [1]
Co pokazuje ultrasonografia (USG)?
USG pozwala ocenić ciągłość ścięgien, lokalizację i rozległość wielu uszkodzeń, ścięgno głowy długiej bicepsa i kaletkę. Umożliwia obserwowanie wybranych struktur podczas ruchu. W doświadczonych rękach jest bardzo użytecznym badaniem. Więcej o USG barku →
Kiedy rezonans magnetyczny i co wnosi RTG?
Rezonans magnetyczny pomaga ocenić cofnięcie ścięgien, zanik i stłuszczenie mięśni oraz głębiej położone struktury barku. Ma szczególne znaczenie przy planowaniu operacji oraz gdy badanie kliniczne i USG nie dają pełnej odpowiedzi. Zdjęcia rentgenowskie (RTG) uzupełniają ocenę kości, ustawienia stawu i zmian zwyrodnieniowych. Ból barku w nocy — dobór badań →
Iniekcje — różne preparaty i różne cele
Glikokortykosteroid: podany do kaletki podbarkowej może zmniejszyć stan zapalny i ból, ale nie naprawia zerwanego ścięgna. Powtarzane iniekcje wymagają ostrożności, szczególnie przy planowanej naprawie. Nie powinny służyć do nieograniczonego odkładania potrzebnej operacji. [1]
Osocze bogatopłytkowe (PRP): przy wybranych częściowych uszkodzeniach, także śródścięgnistych rozwarstwieniach, może być rozważane w celu wsparcia procesów naprawczych. Wyniki badań nie są jednak jednoznaczne, a wytyczne Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych (AAOS) nie popierają rutynowego stosowania PRP w częściowych uszkodzeniach. Poprawa objawów nie jest równoznaczna z udowodnionym wygojeniem strukturalnym. [1]
Fibryna bogatopłytkowa w postaci płynnej (i-PRF): również jest badana, ale dowody dotyczące tych uszkodzeń pozostają ograniczone. Opisy przypadków z zastosowaniem płynnej fibryny nie dowodzą jej przewagi nad PRP. Żaden z tych preparatów krwiopochodnych nie zastępuje operacji, gdy jest ona potrzebna. [5]
Na czym polega naprawa ścięgna?
Najczęściej wykonuje się ją artroskopowo, przez niewielkie nacięcia. Uszkodzone ścięgno umocowuje się do jego przyczepu na kości ramiennej za pomocą kotwic i nici. Celem jest odtworzenie przyczepu bez nadmiernego napięcia tkanek. Układ naprawy, liczba kotwic oraz technika jedno- lub dwurzędowa zależą od wielkości i kształtu uszkodzenia, jakości ścięgna i możliwości jego mobilizacji.
Wygojenie ma znaczenie: wygojona naprawa wiąże się z lepszymi wynikami funkcjonalnymi niż naprawa niewygojona oraz, w badaniach porównawczych, sama fizjoterapia. Dlatego jakość tkanek, napięcie naprawy i możliwości biologicznego gojenia wpływają na plan leczenia. [1, 2, 4]
Rehabilitacja po naprawie
Naprawione ścięgno wymaga ochrony i stopniowej rehabilitacji według zaleceń operatora. Ćwiczenia stosowane przed operacją nie muszą być właściwe bezpośrednio po zabiegu.
Protokół pooperacyjny — dla specjalistów →Podlinkowany protokół dotyczy małych i średnich uszkodzeń stożka rotatorów. Rozległe lub dodatkowe naprawy wymagają indywidualnych ograniczeń.
Co jeśli uszkodzenie jest masywne lub nienaprawialne?
Nie każde rozległe uszkodzenie można naprawić w całości. Znaczne cofnięcie ścięgien, zaawansowany zanik lub stłuszczenie mięśni mogą uniemożliwiać umocowanie tkanek do przyczepu z akceptowalnym napięciem. Zależnie od sprawności, zwyrodnienia stawu, zdrowia, wieku i oczekiwań rozważa się leczenie zachowawcze, częściową naprawę, zabieg dotyczący bicepsa, wybrane rekonstrukcje, transfery ścięgien albo odwróconą endoprotezę barku.
Publikacja współautorstwa Tomasza Pobożego opisywała implantację biodegradowalnego spacera podbarkowego pod kontrolą USG u jednego pacjenta z masywnym nienaprawialnym uszkodzeniem. Jest to praca techniczna i opis przypadku — nie stanowi podstawy do rutynowego zalecania spacera wszystkim pacjentom z rozległym uszkodzeniem. [6]
Jak długo można kontynuować leczenie zachowawcze?
Nie ma obowiązkowego okresu rehabilitacji odpowiedniego dla wszystkich. Można ją kontynuować, jeżeli poprawiają się ból, ruchomość i codzienna sprawność, a charakter uszkodzenia pozwala na dalsze leczenie bez operacji.
Inaczej postępujemy przy świeżym, dużym i naprawialnym uszkodzeniu urazowym z dużą utratą siły: zwykle preferujemy wczesną naprawę, jeśli stan zdrowia i tkanek na nią pozwala. Nie odkładamy operacji tylko po to, aby odbyć arbitralnie ustaloną liczbę miesięcy ćwiczeń. Postęp uszkodzenia lub pogorszenie jakości mięśni również wymaga ponownej oceny.
Kiedy zgłosić się pilnie lub szybciej?
- Nagłe, wyraźne osłabienie albo niemożność uniesienia kończyny po urazie.
- Deformacja lub podejrzenie zwichnięcia albo złamania.
- Gorący i zaczerwieniony bark z gorączką lub złym samopoczuciem.
- Nowe zaburzenia czucia lub narastające osłabienie kończyny.
- Nietypowo szybkie pogarszanie się objawów albo objawy ogólne, np. niewyjaśniona utrata masy ciała.
Co ortopeda chce wyjaśnić w tym materiale?
Uszkodzenia pełnej grubości często skłaniają do rozważenia operacji, ale decyzja jest indywidualna. Świeże, duże uszkodzenie urazowe wymaga szybkiego zaplanowania leczenia, często wczesnej naprawy. Przy zmianach rozwijających się stopniowo leczenie zachowawcze może przynosić trwałą poprawę. Objawy, sprawność, badanie kliniczne i stan tkanek oceniamy łącznie.
Piśmiennictwo
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2025. Wytyczne.
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Rotator Cuff Tears: Surgical Treatment Options. OrthoInfo. Informacje dla pacjentów.
- Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al.; MOON Shoulder Group. 2024 Kappa Delta Ann Doner Vaughan Award: Nonsurgical Treatment of Symptomatic, Atraumatic Full-Thickness Rotator Cuff Tears—a Prospective Multicenter Cohort Study With 10-Year Follow-Up. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(23):1061–1073. doi:10.5435/JAAOS-D-24-00841.
- Moosmayer S, Lund G, Sire Seljom U, et al. Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(19):1785–1796. doi:10.2106/JBJS.24.00065.
- Ogéus T. Treatment of a fractured humerus and partially torn supraspinatus tendon in a professional boxer with liquid platelet-rich fibrin and heat-coagulated albumin gel: a case report. J Med Case Rep. 2024;18:124. doi:10.1186/s13256-024-04458-7.
- Poboży T, Kielar M, Miąskiewicz J. Ultrasound-guided biodegradable subacromial spacer implantation in a patient with massive irreparable rotator cuff tears. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2019;14(1):145–148. doi:10.5114/wiitm.2018.77555.