Hydrodylatacja barku zamrożonego — czy daje przewagę nad samym steroidem?

English version: Hydrodilatation for frozen shoulder: an advantage over corticosteroid alone?

Nowe randomizowane badanie sugeruje, że dodanie hydrodylatacji do dostawowej iniekcji kortykosteroidu może przyspieszać poprawę funkcji i zakresu ruchu w barku zamrożonym. Wynik jest interesujący, bo zastosowano prosty protokół pod kontrolą USG — łącznie 20 ml płynu, bez zamierzonego rozerwania torebki. Nie jest to jednak materiał, który sam w sobie rozstrzyga spór o wartość hydrodylatacji: końcowa analiza objęła tylko 50 pacjentów, była prowadzona według protokołu, a bardzo świeży przegląd systematyczny obejmujący 9951 chorych pozostaje znacznie ostrożniejszy.

Dlaczego ortopeda może zainteresować się tą pracą?

W barku zamrożonym iniekcja dostawowa kortykosteroidu ma dobrze ugruntowane miejsce, szczególnie gdy dominuje ból i aktywna faza zapalna. Znacznie mniej jednoznaczne jest pytanie, czy mechaniczne rozciągnięcie torebki przez większą objętość płynu daje dodatkową korzyść ponad sam efekt steroidu.

Kim i wsp. opublikowali 6 września 2026 r. w Journal of Orthopaedic Surgery and Research randomizowane badanie bezpośrednio odpowiadające na to pytanie. Zamiast wielokrotnych iniekcji, dużych objętości lub celowego rozerwania torebki zastosowano pojedynczy zabieg pod kontrolą USG z zachowaniem ciągłości torebki. To czyni protokół łatwym do odtworzenia w praktyce ambulatoryjnej.

Pytanie badawcze i metodologia

Było to jednoośrodkowe, prospektywne badanie randomizowane typu superiority. Zaślepiono pacjentów oraz osobę wykonującą późniejsze pomiary, natomiast operator — z oczywistych powodów związanych z różną objętością iniekcji — znał przydział do grupy.

Do randomizacji zakwalifikowano 62 pacjentów. Ostateczna analiza zgodna z protokołem objęła 50 osób: 26 w grupie hydrodylatacji i 24 w grupie kontrolnej. Wszyscy otrzymali dostawowo 40 mg triamcynolonu oraz 4 ml 1% lidokainy. W grupie hydrodylatacji dodawano 15 ml soli fizjologicznej, uzyskując łączną objętość 20 ml. Zabieg wykonywano z dojścia tylnego pod kontrolą USG, dążąc do rozciągnięcia torebki bez jej zamierzonego rozerwania.

Obie grupy otrzymały ten sam program domowego rozciągania — co najmniej 30 minut dziennie — oraz leczenie przeciwbólowe. Wyniki oceniano po 3 i 7 tygodniach, po 3 oraz po 6 miesiącach. Głównym punktem końcowym była zmiana wyniku ASES po 7 tygodniach; analizowano również ból, skalę Constant-Murley, satysfakcję i zakres ruchu.

Najważniejsze wyniki

• Po 7 tygodniach poprawa ASES była większa po hydrodylatacji o 10,51 punktu (95% CI 4,12–16,89; p=0,001).
• Po 6 miesiącach zakres ruchu pozostawał lepszy po hydrodylatacji: zgięcie/unoszenie do przodu średnio 148,1° vs 138,8°, rotacja zewnętrzna 74,6° vs 64,8°, a rotacja wewnętrzna 71,5° vs 58,1°.
• Po 6 miesiącach ASES wynosił średnio 88,5 vs 81,8 punktu (p=0,040), a Constant-Murley 63,8 vs 57,7 (p=0,011).
• Próg minimalnej klinicznie istotnej poprawy w skali Constant osiągnęło 92,3% pacjentów po hydrodylatacji i 50,0% po samej iniekcji steroidu.
• Ból po 6 miesiącach nie różnił się istotnie między grupami: 0,7 vs 1,2 punktu w skali VAS (p=0,138).
• W badaniu nie odnotowano powikłań przypisanych bezpośrednio procedurze.

Co jest tu klinicznie interesujące?

Najciekawszy nie jest sam fakt uzyskania różnic statystycznych, lecz to, że korzyść pojawiła się przy niewielkiej, pojedynczej hydrodylatacji do 20 ml, bez fluoroskopii i bez planowanego rozerwania torebki. W praktyce oznacza to, że ewentualny efekt nie musi zależeć od ekstremalnie dużej objętości ani od gwałtownego przerwania torebki stawowej.

Równocześnie zanik różnicy w bólu po 6 miesiącach sugeruje, że potencjalna przewaga dotyczy przede wszystkim tempa odzyskiwania ruchu i funkcji, a nie trwałego działania przeciwbólowego. To ważne przy rozmowie z pacjentem o realnym celu zabiegu.

Dlaczego nie należy przeceniać jednego dodatniego badania?

Kontekst jest wyjątkowo ważny. W lipcu 2026 r. w British Journal of Sports Medicine opublikowano przegląd systematyczny obejmujący 103 badania, 9951 pacjentów i 44 badania randomizowane. W porównaniu z samą iniekcją kortykosteroidu hydrodylatacja dawała po 12 tygodniach większą rotację zewnętrzną, ale przy niskiej pewności dowodów i dużej niejednorodności. Nie wykazano przekonującej przewagi w bólu, SPADI, odwodzeniu ani zgięciu do przodu. Autorzy uznali, że po połączeniu różnych technik obecne dane nie potwierdzają istotnej klinicznie przewagi hydrodylatacji nad samym steroidem.

Nowe RCT nie unieważnia tego przeglądu. Może raczej sugerować, że technika ma znaczenie i że określony, prosty protokół warto badać osobno zamiast traktować wszystkie warianty hydrodylatacji jako jedną interwencję.

Najważniejsze ograniczenia

• Mała próba. Po randomizacji 62 pacjentów końcowa analiza objęła 50.
• Analiza zgodna z protokołem zamiast zgodnej z pierwotnym przydziałem. Wyłączenie części zrandomizowanych pacjentów może naruszać korzyści wynikające z randomizacji.
• Brak korekty na wielokrotne porównania dla licznych wtórnych punktów końcowych i kolejnych terminów kontroli; autorzy sami traktują te analizy jako eksploracyjne.
• Operator nie był zaślepiony. To potencjalne źródło błędu wykonawczego, choć późniejsze oceny prowadził niezależny, zaślepiony personel.
• Jedno centrum i populacja azjatycka. Uogólnianie wyników wymaga ostrożności.
• Nie stratyfikowano fazy barku zamrożonego. Efekt zabiegu może zależeć od etapu choroby.
• Nie monitorowano rzeczywistej realizacji ćwiczeń domowych ani przyjmowania leków.
• Badanie jest świeżo opublikowane, ale nie świeżo wykonane. Pacjentów rekrutowano w latach 2013–2015, a badanie zarejestrowano w ClinicalTrials.gov dopiero retrospektywnie w 2024 r.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca daje wiarygodny sygnał, że pojedyncza, wykonywana pod kontrolą USG hydrodylatacja z zachowaniem torebki może mieć dodatkową wartość funkcjonalną w stosunku do samej dostawowej iniekcji kortykosteroidu. Jeżeli hydrodylatację stosujemy, badanie wspiera prosty protokół zamiast przekonania, że konieczna jest bardzo duża objętość lub celowe rozerwanie torebki.

Nie dowodzi natomiast, że hydrodylatacja powinna być rutynowo wykonywana u każdego pacjenta z barkiem zamrożonym, że jest lepsza od dobrze prowadzonego programu leczenia zachowawczego jako całości ani że dodatkowa poprawa utrzymuje się po wielu latach. Nie odpowiada też, która faza choroby, jaka objętość płynu i jaki profil pacjenta dają największą szansę na rzeczywistą korzyść.

Dla praktyki najrozsądniejszy wniosek pozostaje więc selektywny: wynik przemawia za dalszym badaniem konkretnej techniki i może wpływać na sposób wykonywania zabiegu u wybranych chorych, ale nie uzasadnia jeszcze zmiany standardu wyłącznie na podstawie tego jednego badania.

Powiązany materiał dla pacjentów: bark zamrożony — objawy i leczenie.

Piśmiennictwo

1. Konarski W, Poboży T, Hordowicz M, Poboży K, Domańska J. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthop Rev (Pavia). 2020;12(4):8832. DOI: 10.4081/or.2020.8832.
2. Kim YT, Hwang JT, Han SH, Hong MS, Lee JB. Simplified, single-shot, capsule-preserving hydrodilatation combined with corticosteroids versus isolated corticosteroid injection for adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. J Orthop Surg Res. Published online 6 September 2026. DOI: 10.1186/s13018-026-07215-2.
3. Rhim HC, Shin J, Olson G, et al. Hydrodilatation for adhesive capsulitis: a systematic review exploring efficacy and optimal technique. Br J Sports Med. Published online 29 July 2026. DOI: 10.1136/bjsports-2025-110539. PMID: 42527106.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.