Bark zamrożony — jak go rozpoznać i jak wygląda leczenie?

Bark zamrożony to nie po prostu „bolesny bark”. Typowe jest stopniowe narastanie bólu i sztywności, z wyraźnym ograniczeniem ruchu zarówno wtedy, gdy pacjent porusza ręką sam, jak i wtedy, gdy ruch wykonuje badający. Szczególnie charakterystyczne jest ograniczenie rotacji zewnętrznej.

U wielu osób dolegliwości z czasem ustępują, ale przebieg może trwać wiele miesięcy, a nie każdy pacjent odzyskuje pełny zakres ruchu bez resztkowych objawów. Dlatego nie warto sprowadzać postępowania do zalecenia „proszę poczekać, samo przejdzie”. Leczenie dobiera się do nasilenia bólu, fazy choroby, ograniczenia funkcji i odpowiedzi na dotychczasowe postępowanie.

Co dzieje się w barku?

W barku zamrożonym dochodzi do zmian zapalnych, a następnie pogrubienia i przykurczu torebki stawu ramiennego. Staw staje się bolesny i stopniowo traci swobodę ruchu. Klasycznie opisywano trzy etapy: okres narastania bólu i sztywności, fazę dominującej sztywności oraz stopniowe „odmrażanie”. W praktyce granice między nimi nie są ostre, a przebieg u poszczególnych osób może znacznie się różnić.

Jakie objawy pasują do barku zamrożonego?

• ból, często nasilający się w nocy,
• coraz większa trudność w sięganiu ręką nad głowę lub za plecy,
• problem z zakładaniem kurtki, zapinaniem stanika, czesaniem czy sięganiem do tylnej kieszeni,
• ograniczenie rotacji zewnętrznej — np. trudność w odchyleniu przedramienia na zewnątrz przy łokciu trzymanym przy tułowiu,
• sztywność obecna nie tylko podczas ruchu wykonywanego samodzielnie, ale również przy biernym poruszaniu barkiem.

Ból nocny jest częsty, ale nie jest swoisty dla barku zamrożonego. Może występować także przy chorobach stożka rotatorów, zwapnieniach czy zmianach zwyrodnieniowych. Więcej o samym bólu nocnym: ból barku w nocy — możliwe przyczyny.

Bark zamrożony czy uszkodzenie stożka rotatorów?

To jedno z częstszych pytań. Przy uszkodzeniu stożka rotatorów może dominować ból i osłabienie siły, ale bierny zakres ruchu bywa stosunkowo dobrze zachowany. W barku zamrożonym wyraźnie ograniczony jest również ruch bierny. Nie jest to jednak reguła pozwalająca samodzielnie postawić rozpoznanie, bo obie patologie mogą współistnieć.

Jak ortopeda dobiera RTG, USG lub rezonans?

Rozpoznanie barku zamrożonego jest przede wszystkim kliniczne. Badanie obrazowe nie służy do „udowodnienia” choroby, lecz do wykluczenia innych przyczyn bólu i sztywności, jeśli obraz nie jest jednoznaczny.

RTG jest szczególnie przydatne, gdy trzeba wykluczyć zaawansowane zwyrodnienie, następstwa urazu lub inną patologię kostną. USG może ocenić stożek rotatorów, kaletkę, ścięgno głowy długiej bicepsa i zwapnienia. Rezonans magnetyczny nie jest rutynowo potrzebny przy typowym obrazie, ale może mieć znaczenie, gdy objawy są nietypowe albo podejrzewa się dodatkowe uszkodzenie.

Czy bark zamrożony zawsze przechodzi sam?

Nie należy tego obiecywać. Dawniej bark zamrożony opisywano jako chorobę, która przechodzi przez kolejne fazy i ostatecznie samoistnie ustępuje. Nowsze obserwacje oraz przegląd współautorstwa Tomasza Pobożego zwracają uwagę, że u części pacjentów mogą utrzymywać się resztkowy ból, ograniczenie ruchu lub gorsza funkcja. Przebieg jest bardzo indywidualny.

Jak wygląda leczenie?

Nie ma jednego schematu odpowiedniego dla wszystkich. Inaczej postępuje się przy bardzo bolesnym barku z narastającą sztywnością, a inaczej wtedy, gdy ból zmalał, ale dominującym problemem pozostaje ograniczenie ruchu.

Leczenie bólu i modyfikacja aktywności

Na początku ważne jest zmniejszenie bólu na tyle, aby pacjent mógł spać i wykonywać codzienne czynności. Czasowo ogranicza się ruchy, które wyraźnie nasilają dolegliwości, ale całkowite unieruchomienie barku nie jest celem leczenia. Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne dobiera się z uwzględnieniem chorób współistniejących i przeciwwskazań.

Ćwiczenia i fizjoterapia

Ćwiczenia powinny być dostosowane do drażliwości barku. W bardzo bolesnej fazie agresywne rozciąganie „na siłę” może nasilać objawy. Wraz ze zmniejszaniem bólu można stopniowo pracować nad zakresem ruchu. Liczy się systematyczność i dostosowanie obciążenia, a nie jak największa intensywność pojedynczej sesji.

Iniekcja kortykosteroidu

Iniekcja dostawowa kortykosteroidu może przynieść krótkoterminową poprawę bólu i funkcji, zwłaszcza gdy ból jest dominującym objawem. Duża metaanaliza badań nad barkiem zamrożonym wykazała przewagę iniekcji dostawowej nad częścią innych metod nieoperacyjnych w pierwszych miesiącach leczenia. Nie oznacza to jednak, że zastrzyk jest potrzebny każdemu ani że daje trwałe rozwiązanie w każdej fazie choroby.

Hydrodylatacja

Hydrodylatacja polega na podaniu płynu do stawu pod kontrolą obrazowania w celu rozciągnięcia przykurczonej torebki. Jest stosowana u wybranych pacjentów, ale jakość dowodów i wielkość dodatkowej korzyści w porównaniu z innymi metodami pozostają niejednoznaczne. Aktualne wytyczne BESS uwzględniają tę metodę wśród opcji wymagających indywidualnej kwalifikacji.

Manipulacja w znieczuleniu lub artroskopowe uwolnienie torebki

Leczenie zabiegowe rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy istotny ból i ograniczenie funkcji utrzymują się mimo właściwego postępowania nieoperacyjnego. W dużym brytyjskim badaniu UK FROST porównano wczesną uporządkowaną fizjoterapię z iniekcją steroidu, manipulację w znieczuleniu oraz artroskopowe uwolnienie torebki. Po 12 miesiącach żadna z trzech strategii nie okazała się wyraźnie lepsza w stopniu uznanym za klinicznie istotny. To ważny argument przeciwko automatycznemu kierowaniu każdego pacjenta do operacji.

Kiedy skonsultować bark szybciej?

Typowy bark zamrożony rozwija się stopniowo. Szybszej diagnostyki wymaga sytuacja, gdy obraz dolegliwości do tego nie pasuje, zwłaszcza gdy:

• ból i utrata ruchu pojawiły się bezpośrednio po istotnym urazie,
• ramię stało się nagle wyraźnie słabsze albo nie można go unieść po urazie,
• staw jest bardzo ciepły, zaczerwieniony, a dolegliwościom towarzyszy gorączka lub złe samopoczucie,
• pojawia się nowe drętwienie, wyraźne osłabienie ręki lub inne objawy neurologiczne,
• ból ma nietypowy, szybko postępujący charakter albo towarzyszą mu niezamierzona utrata masy ciała czy inne objawy ogólne.

Co to oznacza dla pacjenta?

Bark zamrożony zwykle można rozpoznać bez rozbudowanej diagnostyki obrazowej, ale trzeba upewnić się, że ograniczenia ruchu nie tłumaczy inna choroba. Leczenie powinno być etapowe: najpierw opanowanie bólu i bezpieczne utrzymywanie ruchu, później stopniowa poprawa zakresu i funkcji. Iniekcja może przyspieszyć poprawę w wybranej fazie, a leczenie zabiegowe pozostaje opcją dla uporczywych przypadków, nie automatycznym następnym krokiem.

Materiały powiązane: Wiedza dla pacjentów · zwapnienia stożka rotatorów · Gdzie przyjmuję.

Piśmiennictwo

• Konarski W, Poboży T, Hordowicz M, Poboży K, Domańska J. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthop Rev (Pavia). 2020;12(4):8832. DOI: 10.4081/or.2020.8832.
• Rupani N, Gwilym SE; BESS Frozen Shoulder Working Group. British Elbow and Shoulder Society patient care pathway: Frozen shoulder. Shoulder & Elbow. 2025;17(4):351–363. DOI: 10.1177/17585732251335955.
• Challoumas D, Biddle M, McLean M, Millar NL. Comparison of Treatments for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(12):e2029581. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.29581.
• Brealey S, Northgraves M, Kottam L, et al. Surgical treatments compared with early structured physiotherapy in secondary care for adults with primary frozen shoulder: the UK FROST three-arm RCT. Health Technol Assess. 2020;24(71). DOI: 10.3310/hta24710.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.