Przejdź do treściNerwiak Mortona najczęściej daje piekący, kłujący lub „elektryzujący” ból przodostopia, zwykle pomiędzy trzecim i czwartym palcem, nasilający się w ciasnym obuwiu i podczas obciążania przedniej części stopy. Rozpoznanie często można postawić na podstawie objawów i badania. USG jest szczególnie przydatne, gdy trzeba potwierdzić źródło bólu, odróżnić je od innych zmian przodostopia albo precyzyjnie wykonać iniekcję. Rezonans nie jest rutynowo potrzebny u każdego pacjenta.
Nazwa „nerwiak” jest trochę myląca. Nie chodzi o nowotwór nerwu. W typowym przypadku dochodzi do przewlekłego podrażnienia i pogrubienia tkanek wokół wspólnego nerwu podeszwowego palców, najczęściej w trzeciej przestrzeni między kośćmi śródstopia. Dolegliwości mogą promieniować do sąsiednich palców i czasem współistnieć z drętwieniem lub mrowieniem.
Jak boli nerwiak Mortona?
Typowe dolegliwości są związane z uciskiem nerwu podczas obciążania przodostopia. Pacjenci opisują je bardzo różnie: jako pieczenie, kłucie, przeszywanie, prąd albo uczucie, jakby w bucie znajdował się kamyk. Sam ten opis nie wystarcza jednak do postawienia rozpoznania.
- ból pojawia się przede wszystkim w przedniej części stopy, zwykle pomiędzy III i IV kością śródstopia, rzadziej w drugiej przestrzeni międzyśródstopnej,
- może promieniować do dwóch sąsiednich palców,
- często nasila się podczas dłuższego chodzenia, biegania lub stania na przodostopiu,
- ciasne buty i wąski przód obuwia zwykle pogarszają objawy,
- zdjęcie buta, odpoczynek albo rozmasowanie przodostopia może przynosić ulgę,
- czasem pojawia się mrowienie, drętwienie lub charakterystyczne przeskakiwanie w przodostopiu.
W przeglądzie systematycznym badań diagnostycznych z 2024 r. wykazano, że pojedynczy „typowy” objaw nie jest wystarczająco wiarygodny. Na przykład piekący charakter bólu czy uczucie chodzenia po kamyku mogą występować także w innych problemach przodostopia. Znaczenie ma cały obraz: miejsce bólu, sposób jego prowokowania oraz wynik badania.
Co jeszcze może powodować ból przodostopia?
To ważne, ponieważ „ból pod palcami” nie jest rozpoznaniem. Podobne dolegliwości mogą wynikać z przeciążenia stawów śródstopno-paliczkowych, zapalenia kaletki międzyśródstopnej, uszkodzenia płytki podeszwowej, zmian zwyrodnieniowych, przeciążenia kości lub złamania zmęczeniowego. Czasem problem pochodzi z kilku struktur jednocześnie.
Szczególnie przy bardzo punktowym bólu kości po zwiększeniu aktywności trzeba brać pod uwagę przeciążeniowe uszkodzenie kości. Taki problem omawia osobny materiał: Ból śródstopia po bieganiu — kiedy podejrzewać złamanie zmęczeniowe?.
Jak rozpoznaje się nerwiaka Mortona?
Podstawą jest wywiad i badanie stopy. Lekarz sprawdza dokładną lokalizację tkliwości, prowokuje objawy przez ucisk przestrzeni między kośćmi śródstopia oraz ocenia, czy ból rzeczywiście ma charakter nerwowy. Jednym z klasycznych elementów badania jest próba wywołania charakterystycznego przeskoczenia, nazywanego objawem Muldera, ale jego brak nie wyklucza nerwiaka.
Badania obrazowe są pomocne przede wszystkim wtedy, gdy obraz kliniczny nie jest jednoznaczny, objawy są nietypowe albo trzeba wykluczyć inną przyczynę bólu. Nie każdy pacjent z typowymi dolegliwościami wymaga od razu rezonansu magnetycznego.
Co pokazuje USG?
USG pozwala ocenić przestrzenie między kośćmi śródstopia, zobaczyć pogrubienie nerwu i jednocześnie sprawdzić sąsiednie tkanki miękkie. Jest szczególnie użyteczne, gdy trzeba różnicować nerwiaka z kaletką międzyśródstopną lub inną zmianą tkanek miękkich.
Metaanalizy porównujące USG i rezonans wskazują, że oba badania mają wysoką czułość w rozpoznawaniu nerwiaka Mortona. W praktyce USG ma kilka zalet: jest badaniem dynamicznym, można podczas niego odtwarzać objawy uciskiem sondy, a w razie wskazań tę samą metodę wykorzystuje się do dokładnego prowadzenia igły podczas zabiegu.
Warto jednak pamiętać, że sam obraz nie powinien być leczony. Pogrubienie nerwu może być widoczne także u osoby bez typowych dolegliwości. Wynik USG trzeba więc zestawić z lokalizacją bólu i badaniem klinicznym.
Kiedy potrzebny jest rezonans?
MRI przydaje się, gdy rozpoznanie pozostaje niepewne, objawy nie pasują do klasycznego nerwiaka, występuje nietypowy obrzęk lub trzeba dokładniej ocenić kości, stawy i inne tkanki przodostopia. Nie ma natomiast podstaw, aby wykonywać rezonans rutynowo u każdego pacjenta z typowym obrazem klinicznym i czytelnym USG.
Od czego zaczyna się leczenie?
Jeżeli nie ma objawów alarmowych, leczenie zwykle rozpoczyna się od zmniejszenia mechanicznego ucisku na bolesną przestrzeń międzyśródstopną. Najprostsze zmiany bywają bardzo skuteczne, zwłaszcza gdy dolegliwości są stosunkowo świeże.
- szerszy przód buta, aby palce i kości śródstopia nie były ściskane z boków,
- ograniczenie wysokich obcasów i obuwia zwiększającego obciążenie przodostopia,
- czasowe zmniejszenie aktywności, która wyraźnie odtwarza ból,
- odpowiednio dobrana wkładka lub podparcie śródstopia, umieszczone tak, aby odciążyć bolesną przestrzeń, a nie bezpośrednio ją uciskać,
- leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne, jeśli jest medycznie właściwe dla danego pacjenta.
Nie trzeba automatycznie rezygnować ze sportu na wiele tygodni. Ważniejsze jest znalezienie obciążenia, które nie wywołuje narastającego bólu, i stopniowy powrót do aktywności po uspokojeniu objawów.
Czy zastrzyk może pomóc?
Iniekcja środka miejscowo znieczulającego z glikokortykosteroidem jest jedną z możliwości leczenia, przede wszystkim gdy modyfikacja obuwia i odciążenie nie przynoszą wystarczającej poprawy. Przegląd systematyczny obejmujący 10 badań i 695 pacjentów wskazywał na umiarkowaną korzyść przeciwbólową w krótkim i średnim okresie, ale jakość dostępnych danych oceniono jako niską.
Zastrzyk nie powinien być przedstawiany jako pewne „usunięcie nerwiaka”. U części chorych efekt jest czasowy, a część mimo iniekcji ostatecznie wymaga operacji. Jeżeli zabieg ma być wykonany w małej przestrzeni pomiędzy kośćmi śródstopia, kontrola USG pozwala widzieć nerw, sąsiednie struktury i położenie igły. Więcej o samych zabiegach można przeczytać w artykule Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto i czy jest dokładniejsza?.
Kiedy ortopeda rozważa operację?
Leczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy prawidłowo rozpoznany nerwiak nadal powoduje istotny ból i ogranicza chodzenie mimo rozsądnego leczenia zachowawczego. Zabieg może polegać na odbarczeniu nerwu albo jego wycięciu — wybór techniki zależy od sytuacji klinicznej i doświadczenia operatora.
Przed operacją warto upewnić się, że to właśnie nerw jest głównym źródłem objawów. Usunięcie fragmentu nerwu z założenia może pozostawić trwałe zaburzenie czucia w odpowiadającym mu obszarze palców, a ból może nawrócić, jeśli powstanie bolesny kikut nerwu lub pierwotne rozpoznanie było niepełne.
Jakie objawy wymagają szybszej diagnostyki?
Typowy nerwiak Mortona zwykle rozwija się stopniowo i nie powoduje osłabienia całej stopy. Szybszej oceny wymagają objawy, które nie pasują do tego obrazu lub mogą oznaczać inną chorobę.
- nagły silny ból po urazie lub niemożność normalnego obciążenia stopy,
- wyraźny, narastający obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie albo gorączka,
- rana, owrzodzenie lub objawy infekcji stopy,
- postępujące osłabienie palców lub stopy — nie jest to typowe dla izolowanego nerwiaka Mortona,
- ból stały, niezależny od obuwia i obciążania, zwłaszcza jeśli budzi w nocy i narasta,
- zimna, blada lub sina stopa albo nagła zmiana ukrwienia,
- utrzymujący się ból przodostopia mimo zmiany obuwia i ograniczenia obciążeń, bez pewnego rozpoznania.
Co z tego wynika dla pacjenta?
Nerwiak Mortona jest częstą, ale nie jedyną przyczyną bólu przodostopia. Najpierw trzeba potwierdzić, czy charakter i lokalizacja objawów rzeczywiście pasują do podrażnienia nerwu. W wielu przypadkach wystarcza badanie kliniczne połączone z odpowiednią zmianą obuwia i odciążeniem. USG ma największą wartość wtedy, gdy rozpoznanie wymaga potwierdzenia, trzeba odróżnić inne zmiany przodostopia albo planowany jest precyzyjny zabieg pod kontrolą obrazu.
Jeżeli ból ma inny charakter — jest bardzo punktowy nad kością, pojawił się po gwałtownym zwiększeniu aktywności albo uniemożliwia chodzenie — nie należy zakładać, że to „tylko nerwiak”. W takiej sytuacji potrzebna jest ponowna ocena przyczyny dolegliwości.
Piśmiennictwo
- Pitcher M, Moulson A, Pitcher D, Herbland A, Cairns MC. Diagnostic Accuracy of Subjective Features and Physical Examination Tests for Morton Neuroma: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop. 2024. DOI: 10.1177/24730114241291055.
- Bignotti B, Signori A, Sormani MP, Molfetta L, Martinoli C, Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(8):2254-2262. DOI: 10.1007/s00330-015-3633-3. PMID: 25809742.
- Edwards SR, Fleming S, Landorf KB. Efficacy of a Single Corticosteroid Injection for Morton’s Neuroma in Adults: A Systematic Review. J Am Podiatr Med Assoc. 2021;111(4):20151. DOI: 10.7547/20-151. PMID: 34478534.
Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.