Umów wizytę

Tomasz Poboży

Kategoria: Stopa i staw skokowy

Ból stopy lub stawu skokowego może pojawić się po urazie, przeciążeniu albo narastać stopniowo. W tym dziale znajdują się materiały o skręceniach, ścięgnach, więzadłach i innych częstych źródłach dolegliwości, z wyjaśnieniem, kiedy znaczenie ma RTG, kiedy pomocne bywa USG, a kiedy potrzebne jest inne obrazowanie.

  • Płaskostopie u dziecka — kiedy obserwować, kiedy potrzebne są wkładki i badania?

    Płaskostopie u dziecka najczęściej jest elastycznym wariantem rozwoju i nie wymaga „korygowania” samego wyglądu stopy. O leczeniu decydują przede wszystkim ból, ograniczenie chodzenia lub sportu, sztywność, asymetria i wynik badania. Wkładki mogą u części dzieci zmniejszać dolegliwości, ale nie ma dobrych dowodów, że tworzą łuk stopy u zdrowego dziecka bez bólu.

    Płaska stopa nie zawsze oznacza chorobę

    U małych dzieci łuk podłużny stopy jest zwykle słabo widoczny. Rozwija się stopniowo w pierwszej dekadzie życia, a u części zdrowych osób pozostaje niski także w dorosłości. Sam odcisk całej podeszwy na podłożu, bez bólu i bez ograniczenia sprawności, nie jest jeszcze rozpoznaniem wymagającym leczenia.

    Najważniejsze jest rozróżnienie stopy elastycznej od sztywnej. W elastycznym płaskostopiu łuk zwykle pojawia się, gdy dziecko odciąży stopę albo stanie na palcach. W stopie sztywnej kształt nie zmienia się, a ruchomość może być ograniczona. Prosta obserwacja w domu może być wskazówką, ale nie zastępuje badania — szczególnie gdy występuje ból lub wyraźna różnica między stopami.

    Kiedy warto skonsultować dziecko?

    • stopa boli podczas chodzenia, biegania lub po aktywności;
    • dziecko szybko się męczy, rezygnuje z zabawy albo nie nadąża za rówieśnikami;
    • stopa jest sztywna albo łuk nie pojawia się po odciążeniu i podczas wspięcia na palce;
    • problem dotyczy głównie jednej strony lub szybko się nasila;
    • występują otarcia, modzele, trudność w dobraniu obuwia albo częste skręcenia;
    • ruch w stawie skokowym jest wyraźnie ograniczony lub ścięgno Achillesa wydaje się napięte;
    • płaskostopiu towarzyszy utykanie, osłabienie mięśni, zaburzenie czucia albo inna choroba neurologiczna, reumatologiczna lub genetyczna.

    Nagła niemożność obciążenia kończyny, silny ból po urazie, gorący i obrzęknięty staw albo gorączka nie są typowym obrazem rozwojowego płaskostopia i wymagają pilnej oceny.

    Czy każde dziecko potrzebuje RTG lub rezonansu?

    Nie. Typowe, bezbolesne i elastyczne płaskostopie zwykle rozpoznaje się na podstawie wywiadu oraz badania w staniu, chodzie, na palcach i bez obciążenia. Rutynowe obrazowanie zdrowej, sprawnej stopy nie jest potrzebne tylko dlatego, że łuk jest niski.

    Badania obrazowe dobiera się do konkretnego pytania. RTG w obciążeniu może być pomocne przy bólu, sztywności, asymetrii, postępującej deformacji lub planowaniu leczenia. Tomografia jest stosowana wybiórczo, między innymi przy podejrzeniu kostnej koalicji stępu. Rezonans może uzupełnić diagnostykę tkanek miękkich albo niejasnej, bolesnej i sztywnej stopy. Żadne z tych badań nie powinno zastępować badania klinicznego.

    Czy wkładki wyprostują stopę?

    Nie ma wiarygodnych dowodów, że wkładki tworzą trwały łuk u zdrowego dziecka z bezbolesnym elastycznym płaskostopiem. Przegląd Cochrane obejmujący 16 badań z udziałem 1058 dzieci ocenił pewność dowodów jako niską lub bardzo niską. Nie wykazał podstaw do stosowania kosztownych wkładek indywidualnych u zdrowych dzieci bez bólu.

    To nie znaczy, że wkładka nigdy nie pomaga. Przy objawowym płaskostopiu może być próbą leczenia bólu i poprawy komfortu. Zwykle rozsądnie jest zacząć od dobrze dopasowanego obuwia i — jeśli lekarz uzna to za potrzebne — wkładki prefabrykowanej. Wkładka indywidualna ma sens w wybranych sytuacjach, na przykład przy nietypowej budowie stopy, chorobie współistniejącej lub braku poprawy po prostszym rozwiązaniu. Celem jest zmniejszenie objawów, a nie obietnica „odbudowania” łuku.

    Jaką rolę mają ćwiczenia i fizjoterapia?

    U dziecka bez bólu nie trzeba prowadzić intensywnej terapii tylko z powodu wyglądu stóp. Gdy występują dolegliwości, program może obejmować rozciąganie mięśnia brzuchatego łydki i kompleksu Achillesa przy ograniczonym zgięciu grzbietowym, ćwiczenia mięśni stopy, równowagi i kontroli całej kończyny oraz stopniowe dostosowanie obciążeń.

    Dobór ćwiczeń powinien wynikać z badania. Aktualny konsensus oparty na przeglądzie literatury wskazuje rehabilitację jako pierwszą linię leczenia objawowego elastycznego płaskostopia, ale jednocześnie podkreśla, że większość dowodów dotyczących leczenia zachowawczego i operacyjnego ma niską lub bardzo niską pewność. Nie ma jednego zestawu ćwiczeń odpowiedniego dla każdego dziecka.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operacja nie służy poprawianiu samego wyglądu bezbolesnej, elastycznej stopy. Rozważa się ją rzadko: przy utrzymującym się bólu lub istotnym ograniczeniu funkcji, po dokładnym rozpoznaniu przyczyny i po nieskutecznej próbie odpowiednio prowadzonego leczenia zachowawczego. Znaczenie mają wiek, elastyczność deformacji, przykurcz ścięgna Achillesa, stan stawów i ewentualna koalicja stępu lub choroba współistniejąca.

    Nie istnieje jedna operacja „na płaskostopie”. Zabieg powinien odpowiadać konkretnemu mechanizmowi deformacji. Twierdzenie, że każda sztywna stopa albo każde napięte ścięgno Achillesa automatycznie wymaga operacji, jest zbyt daleko idące. Nawet w aktualnych opracowaniach autorzy wskazują duże zróżnicowanie metod i brak wysokiej jakości badań porównujących je długoterminowo.

    Co zabrać na wizytę?

    • najczęściej używane buty oraz obuwie sportowe, jeśli ból pojawia się podczas treningu;
    • dotychczasowe wkładki i ortezy;
    • wcześniejsze zdjęcia RTG, rezonans lub tomografię wraz z obrazami, nie tylko opisem;
    • krótką informację, kiedy pojawia się ból, jak długo trwa i co ogranicza;
    • listę innych chorób, leków oraz wcześniejszych urazów.

    Zużycie butów może być dodatkową wskazówką, lecz nie pozwala samo rozpoznać wady ani dobrać wkładek. Więcej: zużyte buty pod lupą — wskazówka, nie diagnoza.

    Najważniejsze dla rodzica

    • bezbolesna, elastyczna płaska stopa jest najczęściej wariantem rozwoju;
    • leczy się dziecko i jego objawy, a nie sam kształt odcisku stopy;
    • wkładki mogą łagodzić objawy, ale nie powinny być sprzedawane jako pewny sposób trwałego wytworzenia łuku;
    • ból, sztywność, asymetria i ograniczenie aktywności są ważniejsze niż sam wiek;
    • operacja jest rozwiązaniem dla starannie wybranych, objawowych przypadków po pełnej diagnostyce.

    Więcej materiałów o dolegliwościach i wadach stopy znajdziesz w dziale Choroby stopy i stawu skokowego.

    Piśmiennictwo

    1. Sharula i wsp. Treatment of pediatric flatfoot: a systematic review-based consensus and guidelines by CPAM-LRC. Front Pediatr. 2026;14:1825355. DOI: 10.3389/fped.2026.1825355.
    2. Evans AM, Rome K, Carroll M, Hawke F. Foot orthoses for treating paediatric flat feet. Cochrane Database Syst Rev. 2022;1:CD006311.
    3. Carr JB i wsp. Pediatric Flatfoot: Is There a Need for Surgical Referral? Children (Basel). 2023;10:908.
    4. Kothari A i wsp. MRI for paediatric flatfoot: is it necessary? J Child Orthop. 2022;16:121–127.

    Materiał edukacyjny. Nie zastępuje badania dziecka ani indywidualnego planu leczenia. Ostatnia aktualizacja: 18 września 2026 r.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból startowy — dlaczego pierwsze kroki po odpoczynku są ważne?

    Ból, który jest najsilniejszy przy pierwszych krokach po wstaniu z łóżka albo po dłuższym siedzeniu, bywa nazywany bólem startowym. To użyteczny wzorzec objawów: podpowiada, jak tkanki reagują na odpoczynek i ponowne obciążenie. Nie wskazuje jednak automatycznie jednej choroby.

    Jak ortopeda interpretuje ból przy „pierwszym kroku”?

    Najważniejsza jest powtarzalność. Pacjent może zauważyć, że po nocy albo kilkudziesięciu minutach siedzenia pierwsze kilka–kilkanaście kroków boli bardziej, następnie dolegliwości częściowo słabną, a po dłuższym chodzeniu mogą ponownie narastać. Inny przebieg ma ból stały, nasilający się z każdym krokiem, a jeszcze inny nagły ból po urazie.

    Takie różnice pomagają uporządkować diagnostykę, ale nie zastępują badania. Znaczenie ma dokładne miejsce bólu, czas trwania sztywności, obrzęk, siła mięśni, zakres ruchu oraz reakcja na coraz większe obciążenie.

    Gdy boli pod piętą

    Ból przy pierwszych krokach po odpoczynku jest charakterystyczny dla bólu rozcięgna podeszwowego. Najczęściej lokalizuje się po podeszwowej, przyśrodkowej stronie pięty. Wytyczne dotyczące plantar fasciitis uwzględniają ten wzorzec w rozpoznaniu klinicznym, ale podkreślają również potrzebę różnicowania innych przyczyn bólu pięty.

    Nie każdy poranny ból pięty oznacza ten sam problem. Inaczej ocenia się ból po świeżym urazie, dolegliwości z drętwieniem lub pieczeniem, rozlany ból kości piętowej czy objawy towarzyszące chorobie zapalnej. Więcej: ból pięty rano — czy to rozcięgno podeszwowe?

    Gdy sztywnieje ścięgno Achillesa

    Poranna sztywność i ból po okresie bezruchu mogą występować także w tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa. Często dolegliwości zmieniają się wraz z chodzeniem lub treningiem, dlatego liczy się nie tylko sam początek ruchu, lecz również reakcja ścięgna w trakcie aktywności i następnego dnia.

    Nagły trzask, utrata siły odbicia i trudność ze staniem na palcach nie pasują jednak do zwykłego obrazu stopniowo rozwijającej się tendinopatii i wymagają szybkiej oceny pod kątem zerwania. Więcej: ból ścięgna Achillesa rano — przeciążenie, tendinopatia czy zerwanie?

    Dlaczego nie wystarczy sama nazwa objawu?

    „Rozchodzenie” bólu nie dowodzi, że problem jest błahy, podobnie jak nasilenie po odpoczynku nie oznacza automatycznie uszkodzenia wymagającego zabiegu. Podobny opis może dotyczyć różnych tkanek i okolic. Obrazowanie również nie zawsze rozstrzyga sprawę: wynik USG, RTG lub rezonansu trzeba połączyć z miejscem bólu i badaniem funkcji.

    Przed konsultacją warto zanotować:

    • po jak długim odpoczynku pojawia się ból;
    • ile kroków lub minut potrzeba, aby objawy osłabły;
    • czy ból wraca po dłuższym marszu albo treningu;
    • gdzie można wskazać najbardziej bolesny punkt jednym palcem;
    • czy występują obrzęk, ucieplenie, drętwienie albo osłabienie;
    • jak dolegliwości zachowują się następnego dnia po większym obciążeniu.

    Kiedy potrzebna jest szybsza ocena?

    Nie należy tłumaczyć „bólem startowym” nagłej utraty funkcji po urazie, niemożności obciążenia kończyny, widocznej deformacji, szybko narastającego obrzęku, gorącego i zaczerwienionego stawu z gorączką ani nowych zaburzeń czucia lub siły. Szybszej diagnostyki wymaga też ból stały w spoczynku lub w nocy, zwłaszcza gdy narasta i nie ma typowej zależności od ruchu.

    Najważniejszy jest cały przebieg objawów

    Moment pojawienia się bólu jest jedną z części wywiadu. W połączeniu z lokalizacją, reakcją na obciążenie i badaniem pomaga odróżnić kilka możliwych źródeł dolegliwości oraz zdecydować, czy potrzebne jest obrazowanie. Sam wzorzec pierwszych kroków nie powinien prowadzić do samodzielnego rozpoznania ani wyboru wkładek, zastrzyku czy zabiegu.

    Piśmiennictwo

    1. Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. Heel Pain — Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1–CPG39. DOI: 10.2519/jospt.2023.0303.
    2. Chimenti RL, Neville C, Houck J, Cuddeford T, Carreira D, Martin RL. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision — 2024. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(12):CPG1–CPG32. DOI: 10.2519/jospt.2024.0302.

    English version: Starting Pain — Why Do the First Steps After Rest Matter?

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zużyte buty pod lupą — wskazówka, nie diagnoza

    Zużycie podeszwy może zwrócić uwagę na asymetrię, sposób kontaktu pięty z podłożem albo różnicę między prawym i lewym butem. To cenna wskazówka podczas badania narządu ruchu, ale nie gotowa diagnoza. Ten sam ślad może powstać z wielu powodów: budowy buta, sposobu chodzenia, podłoża, liczby przebytych kilometrów czy nawyku wykonywania zwrotów w jedną stronę.

    Co właściwie ogląda ortopeda?

    Znaczenie ma nie tylko miejsce starcia bieżnika. Warto porównać oba buty, sprawdzić, czy cholewka przechyla się lub odkształca, gdzie materiał jest rozciągnięty i czy wkładka ma wyraźne punkty ucisku. Informacji dostarcza także sam model obuwia: wysokość podeszwy, jej sztywność, stopień amortyzacji i dopasowanie do stopy mogą zmieniać sposób obciążania kończyny.

    W badaniu 252 osób ścieranie środkowo-bocznej lub bocznej części pięty było zdecydowanie częstsze niż starcie od strony przyśrodkowej. Autorzy znaleźli związki między niektórymi cechami chodu i ustawieniem kolan a wzorem zużycia, ale podkreślili też wpływ płci, wymiarów ciała oraz ograniczenia samej oceny wzrokowej. Wynik opisuje zależności w badanej grupie — nie pozwala na rozpoznanie „koślawości”, „szpotawości” czy przyczyny bólu wyłącznie z wyglądu podeszwy.

    Dlaczego jeden ślad może mieć kilka przyczyn?

    But zapisuje efekt tysięcy kroków, ale nie pokazuje całego kontekstu. Inaczej zużywa się obuwie do biegania po asfalcie, inaczej but roboczy, a jeszcze inaczej para noszona głównie w samochodzie. Materiał podeszwy może ścierać się szybciej w jednym modelu niż w drugim. Znaczenie mają również masa ciała, prędkość chodu, nawierzchnia, dawne urazy i czas używania obuwia.

    Dlatego wyraźna asymetria jest początkiem pytania, a nie odpowiedzią. Trzeba ją zestawić z objawami, badaniem stóp, kolan i bioder, oceną osi kończyn oraz obserwacją chodu. Czasem potrzebny jest pomiar siły, nacisków albo nagranie ruchu; czasem wystarcza badanie kliniczne. Wkładek lub zmiany sposobu chodzenia nie powinno się dobierać tylko na podstawie fotografii podeszwy.

    Kiedy warto zabrać buty na wizytę?

    • gdy ból pojawia się głównie podczas chodzenia, biegania albo pracy w konkretnym obuwiu;
    • gdy jedna podeszwa ściera się wyraźnie szybciej niż druga;
    • gdy używasz wkładek, podpiętki lub podwyższenia;
    • gdy problem wraca mimo zmiany butów;
    • gdy objawy dotyczą stopy, stawu skokowego, kolana, biodra lub dolnego odcinka kręgosłupa.

    Najlepiej przynieść parę używaną najczęściej oraz — jeśli objawy dotyczą sportu lub pracy — także obuwie z tej aktywności. Starsza para bywa bardziej informacyjna niż nowa, ale trzeba wiedzieć, jak długo i w jakich warunkach była noszona. Przydatne są również stosowane wkładki.

    Buty nie zastępują badania

    Zużyta podeszwa może pomóc skierować uwagę na określony element ruchu, lecz nie wyjaśnia sama źródła dolegliwości. Podobny wzór może występować u osoby bez bólu i u osoby z problemem wymagającym leczenia. Najważniejsze jest połączenie wywiadu, badania i obserwacji funkcji — zwłaszcza wtedy, gdy ból narasta, ogranicza obciążanie kończyny albo pojawił się po urazie.

    Więcej o typowych przyczynach dolegliwości: choroby i dolegliwości ortopedyczne. English version.

    Piśmiennictwo

    1. Soon J, Lee DW, Choi GR, Kim KJ, Bahn S. Identification of Gait and Personal Factors Associated with Shoe Abrasion Patterns. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(19):12558. DOI: 10.3390/ijerph191912558.
    2. Finestone AS, Petrov K, Agar G, Honig A, Tamir E, Milgrom C. Pattern of outsole shoe heel wear in infantry recruits. J Foot Ankle Res. 2012;5:27. DOI: 10.1186/1757-1146-5-27.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Złamanie piątej kości śródstopia — awulsyjne czy Jonesa?

    Nie każde złamanie u podstawy piątej kości śródstopia jest złamaniem Jonesa. Złamanie awulsyjne leży bliżej końca kości i zwykle goi się łatwiej. Złamanie Jonesa znajduje się nieco dalej, w obszarze o mniej korzystnym ukrwieniu, dlatego częściej wymaga dłuższej ochrony przed obciążaniem, dokładnych kontroli, a u części pacjentów — operacji.

    Gdzie znajduje się piąta kość śródstopia?

    Piąta kość śródstopia biegnie po zewnętrznej stronie stopy i łączy się z małym palcem. Jej bliższy koniec tworzy wyczuwalną wyniosłość przy bocznym brzegu stopy. W tej niewielkiej okolicy mogą powstać urazy o odmiennym rokowaniu, dlatego sam opis „złamanie podstawy V kości śródstopia” nie zawsze wystarcza do zaplanowania leczenia.

    Złamanie awulsyjne, Jonesa i zmęczeniowe — czym się różnią?

    Strefa 1: złamanie awulsyjne

    Fragment kostny zostaje oderwany z guzowatości u podstawy kości. Uraz często towarzyszy skręceniu stopy i może przypominać zwykłe uszkodzenie więzadeł stawu skokowego. Większość stabilnych, niewielkich złamań tej strefy leczy się bez operacji.

    Strefa 2: złamanie Jonesa

    Szczelina złamania przebiega na pograniczu przynasady i trzonu, zwykle w okolicy połączenia czwartej i piątej kości śródstopia. Ukrwienie jest tu mniej korzystne, co zwiększa ryzyko opóźnionego zrostu lub jego braku. Określenia „Jones” nie powinno się używać dla każdego złamania bocznego brzegu stopy.

    Strefa 3: złamanie przeciążeniowe

    Powstaje jeszcze dalej w kierunku trzonu, często po powtarzających się obciążeniach. Ból może narastać stopniowo, bez jednego wyraźnego urazu. Ten wariant trzeba odróżnić od innych złamań zmęczeniowych śródstopia.

    Jakie objawy powinny zwrócić uwagę?

    • ból po zewnętrznej stronie stopy, nasilający się przy chodzeniu,
    • punktowa tkliwość nad podstawą lub bliższą częścią piątej kości śródstopia,
    • obrzęk i zasinienie bocznego brzegu stopy,
    • trudność w obciążeniu kończyny,
    • ból narastający podczas biegania lub skakania, nawet bez ostrego urazu.

    Podobne dolegliwości mogą wynikać ze skręcenia stawu skokowego, urazu stawu sześcienno-śródstopnego albo uszkodzenia ścięgien strzałkowych. Dlatego lokalizacja największej tkliwości i mechanizm urazu są ważniejsze niż potoczne określenie „skręcona stopa”.

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Podstawowym badaniem po ostrym urazie jest RTG stopy w odpowiednich projekcjach. Zdjęcie pozwala określić strefę złamania, przemieszczenie i ewentualne zajęcie powierzchni stawowej. Jeśli ból ma charakter przeciążeniowy, wczesne RTG może jeszcze nie pokazywać szczeliny; w takiej sytuacji dalsze obrazowanie dobiera się do badania klinicznego.

    TK może być potrzebna przy trudnej ocenie zrostu, złożonym przebiegu szczeliny lub planowaniu operacji. MRI jest szczególnie przydatne przy podejrzeniu wczesnego złamania przeciążeniowego, gdy RTG pozostaje prawidłowe. USG może uwidocznić niektóre nieprawidłowości powierzchni kości i współistniejące uszkodzenia tkanek miękkich, ale nie zastępuje standardowego obrazowania całego złamania.

    Czy zawsze potrzebna jest operacja?

    Nie. Stabilne złamania awulsyjne najczęściej leczy się funkcjonalnie — w bucie ortopedycznym lub obuwiu ze sztywną podeszwą, z obciążaniem dostosowanym do bólu i zaleceń. Kontrola jest potrzebna, aby potwierdzić prawidłowe gojenie.

    W ostrym złamaniu Jonesa leczenie bez operacji zwykle wymaga staranniejszej ochrony kończyny i okresowego ograniczenia obciążania. Operację częściej rozważa się przy przemieszczeniu, braku postępu zrostu, złamaniu przeciążeniowym, ponownym złamaniu oraz u sportowców, dla których przewidywalny powrót do dużych obciążeń ma szczególne znaczenie. Sam poziom aktywności nie zastępuje jednak oceny rodzaju urazu i rozmowy o ryzyku zabiegu.

    Dlaczego kontrola zrostu jest ważna?

    Ból może zmniejszyć się wcześniej niż kość odzyska pełną wytrzymałość. Zbyt szybki powrót do biegania, skoków lub sportów ze zmianą kierunku zwiększa ryzyko ponownego złamania. Termin zwiększania obciążenia ustala się na podstawie objawów, badania, rodzaju złamania i obrazu gojenia — nie wyłącznie liczby tygodni od urazu.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    • stopa jest wyraźnie zniekształcona lub rana odsłania kość,
    • palce stają się zimne, blade lub sine,
    • pojawia się narastające drętwienie albo niemożność poruszania palcami,
    • ból i obrzęk szybko narastają mimo uniesienia kończyny,
    • nie można wykonać kilku kroków po urazie,
    • ból bocznego brzegu stopy utrzymuje się mimo wcześniejszego rozpoznania „skręcenia”.

    Więcej o doborze obrazowania po skręceniu można przeczytać w artykule „Skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans?”.

    Źródła

    1. Chloros GD, Kakos CD, Tastsidis IK, Giannoudis VP, Panteli M, Giannoudis PV. Fifth metatarsal fractures: an update on management, complications, and outcomes. EFORT Open Reviews. 2022;7(1):13–25. DOI: 10.1530/EOR-21-0025.
    2. Attia AK, Taha T, Kong G, Alhammoud A, Mahmoud K, Myerson M. Return to Play and Fracture Union After the Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine. 2021;49(12):3422–3436. DOI: 10.1177/0363546521990020.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

    Powiązany protokół rehabilitacji pooperacyjnej

    Złamanie V kości śródstopia — rehabilitacja po operacji. Dobór programu rehabilitacji zależy od wykonanego zabiegu.

  • Ból po zewnętrznej stronie kostki — czy to ścięgna strzałkowe?

    Ból po zewnętrznej stronie kostki, zwłaszcza za kostką boczną lub nieco poniżej niej, może pochodzić ze ścięgien mięśni strzałkowych. Często nasila się podczas chodzenia po nierównym podłożu, biegania, stawania na palcach albo po skręceniu stawu skokowego. Podobne objawy mogą jednak dawać więzadła, chrząstka stawu, kości i nerw łydkowy, dlatego samego miejsca bólu nie należy traktować jako rozpoznania.

    Czym są ścięgna strzałkowe?

    Ścięgna mięśnia strzałkowego długiego i krótkiego biegną razem za kostką boczną. Pomagają stabilizować stopę i staw skokowy, szczególnie podczas obciążania kończyny na nierównym podłożu. Są utrzymywane w swoim rowku przez troczek. Problem może dotyczyć przeciążenia ścięgna, jego podłużnego pęknięcia, zapalenia pochewki albo przeskakiwania ścięgien poza prawidłowe położenie.

    Jakie objawy są typowe?

    • ból i tkliwość za kostką boczną albo wzdłuż zewnętrznej krawędzi stopy,
    • nasilenie bólu podczas chodzenia po nierównym terenie, biegania lub ruchu stopy na zewnątrz,
    • obrzęk wzdłuż przebiegu ścięgien,
    • uczucie przeskakiwania lub słyszalne „kliknięcie” za kostką,
    • nawracające poczucie niestabilności po wcześniejszych skręceniach.

    Nagłe przeskoczenie po urazie może oznaczać uszkodzenie troczka i podwichanie ścięgien. Z kolei przewlekły ból bez jednego wyraźnego urazu częściej wynika z przeciążenia, budowy stopy, powtarzających się skręceń albo przewlekłego uszkodzenia ścięgna.

    Co jeszcze może boleć w tym miejscu?

    W różnicowaniu bierze się pod uwagę uszkodzenie więzadeł bocznych po skręceniu, złamanie kostki lub podstawy piątej kości śródstopia, zmianę chrzęstno-kostną kości skokowej, konflikt w stawie skokowym, podrażnienie nerwu łydkowego oraz ból pochodzący z dalszych stawów stopy. Dlatego po urazie pierwszym badaniem obrazowym często jest RTG, a nie USG.

    Skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans? →

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Badanie kliniczne

    Znaczenie mają dokładne miejsce tkliwości, siła mięśni, stabilność stawu skokowego, ustawienie stopy i odtworzenie bólu przy ruchu przeciw oporowi. Przy podejrzeniu przeskakiwania ścięgien ocenia się je również podczas ruchu.

    RTG

    Po świeżym urazie radiogram pomaga wykluczyć złamanie. Może też pokazać cechy budowy kostnej zwiększające ryzyko konfliktu lub przewlekłego przeciążenia, ale samych ścięgien zwykle nie ocenia wystarczająco.

    USG

    USG pokazuje ciągłość i strukturę ścięgien, płyn w pochewce oraz ich zachowanie podczas ruchu. Dynamiczna ocena jest szczególnie przydatna przy podejrzeniu przeskakiwania lub podwichania ścięgien za kostką. Prawidłowy wynik nie wyklucza jednak każdej drobnej patologii.

    Rezonans magnetyczny

    MRI pomaga określić rozległość uszkodzenia i ocenić jednocześnie chrząstkę, więzadła, szpik kostny oraz inne głębiej położone struktury. Wybór między USG a rezonansem zależy od pytania klinicznego; badania te mogą się uzupełniać.

    Jak leczy się problemy ścięgien strzałkowych?

    Przy przeciążeniu lub stabilnym, częściowym uszkodzeniu leczenie zwykle zaczyna się bez operacji. Obejmuje czasowe ograniczenie czynności prowokujących ból, stopniowane ćwiczenia wzmacniające i poprawiające kontrolę stawu skokowego, korektę obuwia, a czasem wkładkę lub krótkie unieruchomienie. Powrót do biegania powinien zależeć od siły, stabilności i reakcji ścięgna na obciążenie, a nie tylko od upływu określonej liczby dni.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne mogą być stosowane u odpowiednio dobranych osób, ale nie naprawiają uszkodzonego ścięgna. Iniekcje do pochewki ścięgna rozważa się wybiórczo; powinny być prowadzone pod kontrolą obrazu, a podawania steroidu do samego ścięgna należy unikać. Dowody dotyczące iniekcji w tej okolicy są ograniczone.

    Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto? →

    Kiedy potrzebna jest operacja?

    Operację rozważa się przede wszystkim przy pełnym lub rozległym uszkodzeniu ścięgna, nawracającym podwichaniu, utrzymującym się osłabieniu albo bólu, który nie ustępuje mimo właściwie przeprowadzonego leczenia nieoperacyjnego. Zakres zabiegu zależy od tego, czy problemem jest samo ścięgno, troczek, rowek za kostką czy współistniejąca niestabilność stawu.

    Objawy alarmowe

    Pilniejszej oceny wymagają: niemożność obciążenia stopy po urazie, wyraźna deformacja, szybko narastający obrzęk, zaburzenia czucia lub krążenia, otwarta rana, gorączka z zaczerwienieniem okolicy oraz nagły trzask połączony z wyraźnym osłabieniem stopy. Po takim urazie nie warto odkładać diagnostyki tylko dlatego, że można wykonać kilka kroków.

    Piśmiennictwo

    • van Dijk PAD, Miller D, Calder J, i wsp. The ESSKA-AFAS international consensus statement on peroneal tendon pathologies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(10):3096–3107. DOI: 10.1007/s00167-018-4971-x.
    • Ghandour S, Mercer RW, Strahan JA, i wsp. Diagnostic accuracy of MRI and US for peroneal tendon tears: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2025. DOI: 10.1007/s00330-025-11472-w. PubMed.
    • Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):250–258.

    Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji medycznej.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zespół kanału stępu — skąd bierze się drętwienie podeszwy?

    English version

    Pieczenie, mrowienie lub drętwienie podeszwy stopy może wynikać z ucisku nerwu piszczelowego lub jego gałęzi w kanale stępu, czyli przestrzeni po wewnętrznej stronie kostki. Nie każdy taki objaw oznacza jednak zespół kanału stępu. Podobne dolegliwości mogą pochodzić z kręgosłupa, innych nerwów albo struktur samej stopy. Rozpoznanie opiera się na połączeniu wywiadu, badania klinicznego i odpowiednio dobranych badań dodatkowych — nie ma jednego testu, który samodzielnie potwierdza lub wyklucza tę neuropatię.

    Kanał stępu znajduje się za i poniżej kostki przyśrodkowej. Przebiegają przez niego ścięgna, naczynia oraz nerw piszczelowy, który dalej dzieli się na gałęzie unerwiające znaczną część podeszwy. Gdy przestrzeń w kanale staje się zbyt ciasna albo nerw jest miejscowo uciskany przez inną strukturę, mogą pojawić się objawy neuropatyczne.

    Jakie objawy pasują do zespołu kanału stępu?

    Najbardziej charakterystyczne są dolegliwości po wewnętrznej stronie kostki i na podeszwie stopy. Pacjenci opisują je jako pieczenie, mrowienie, drętwienie, „prądy” albo przeszywający ból. Objawy mogą promieniować do pięty, łuku stopy lub palców.

    • drętwienie lub mrowienie obejmuje głównie podeszwę, a nie grzbiet stopy,
    • dolegliwości mogą nasilać się podczas długiego stania, chodzenia lub biegania,
    • ucisk lub opukiwanie okolicy za kostką przyśrodkową może odtwarzać mrowienie biegnące w kierunku stopy,
    • ból może mieć charakter piekący lub elektryzujący, a nie tylko mechaniczny,
    • w bardziej zaawansowanych przypadkach mogą pojawić się zaburzenia czucia, a znacznie rzadziej osłabienie drobnych mięśni stopy.

    Sam rozkład objawów nie wystarcza do rozpoznania. Zespół kanału stępu bywa mylony między innymi z przeciążeniem rozcięgna podeszwowego, radikulopatią S1 oraz innymi neuropatiami stopy. Jeśli ból pojawia się przede wszystkim przy pierwszych krokach rano i jest zlokalizowany przy przyśrodkowej części pięty, warto brać pod uwagę także przeciążenie rozcięgna podeszwowego.

    Co może uciskać nerw w kanale stępu?

    Przyczyna nie zawsze jest widoczna od razu. Zwężenie przestrzeni może być związane z przebytym urazem i bliznowaceniem, zmianami kostnymi, zapaleniem pochewek ścięgien, ganglionem lub inną zmianą zajmującą miejsce. Opisywane są również żylaki i inne nieprawidłowości naczyniowe, dodatkowe mięśnie oraz deformacje stopy zmieniające warunki mechaniczne w kanale.

    Dlatego ważnym celem diagnostyki nie jest tylko stwierdzenie „ucisku nerwu”, lecz — jeśli to możliwe — znalezienie jego przyczyny. Ma to bezpośrednie znaczenie dla leczenia. Inaczej postępuje się przy ucisku przez ganglion, inaczej przy zmianach po urazie, a jeszcze inaczej wtedy, gdy nie ma jednoznacznej zmiany strukturalnej.

    Jak stawia się rozpoznanie?

    Najpierw trzeba dokładnie ustalić obszar zaburzeń czucia i sposób wywoływania dolegliwości. W badaniu ocenia się między innymi czucie, siłę, miejsca tkliwości, ustawienie stopy oraz to, czy ucisk lub opukiwanie nerwu za kostką przyśrodkową odtwarza typowe parestezje. Jednocześnie trzeba szukać cech sugerujących inną przyczynę, na przykład problem korzeniowy w odcinku lędźwiowo-krzyżowym lub uogólnioną polineuropatię.

    Przegląd opublikowany w EFORT Open Reviews podkreśla, że obecnie nie ma pojedynczego badania, które rozpoznaje zespół kanału stępu z pełną pewnością. Wynik badania klinicznego trzeba zestawić z obrazowaniem i — gdy jest to potrzebne — badaniami przewodnictwa nerwowego lub elektromiografią.

    Co może pokazać USG nerwu?

    USG pozwala prześledzić nerw piszczelowy w okolicy kostki i kanału stępu, ocenić jego grubość i strukturę oraz szukać przyczyny miejscowego ucisku. Można jednocześnie zobaczyć część zmian sąsiednich: ganglion, zapalenie pochewek ścięgien, niektóre nieprawidłowości naczyniowe, mięśnie dodatkowe czy zmiany po urazie. Badanie ma także zaletę dynamiczną — struktury można oceniać podczas ruchu i miejscowej prowokacji objawów.

    USG nie jest jednak testem wykluczającym. W badaniu z 2026 r. obejmującym 26 stóp z zespołem kanału stępu potwierdzonym klinicznie i elektrofizjologicznie ultrasonografia wykrywała nieprawidłowości nerwu z czułością około 65% przy zastosowaniu często używanego progu pola przekroju nerwu 11,8 mm². Oznacza to, że prawidłowy obraz USG nie wyklucza zespołu kanału stępu.

    W tej samej pracy zwrócono uwagę na ciekawą cechę: gdy USG było nieprawidłowe, obrzęk nerwu często występował w samym kanale stępu, a nie typowo tuż powyżej miejsca ucisku. To kolejny powód, dla którego badanie powinno obejmować nerw na odpowiednio długim odcinku, z porównaniem jego wyglądu w kanale i bardziej proksymalnie.

    Czy potrzebne jest EMG?

    Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografia mogą dostarczyć obiektywnych informacji o funkcji nerwu piszczelowego i jego gałęzi, a także pomóc odróżnić miejscowy ucisk od radikulopatii lub polineuropatii. Ich wynik również nie jest jednak bezwzględny. Dostępne badania wskazują na ograniczoną czułość, dlatego prawidłowy wynik nie powinien automatycznie kończyć diagnostyki, jeżeli objawy i badanie kliniczne nadal wyraźnie sugerują neuropatię uciskową.

    Kiedy rezonans lub tomografia?

    Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny wtedy, gdy trzeba dokładniej ocenić głębokie tkanki, podejrzewa się zmianę zajmującą miejsce albo wynik badania klinicznego i USG nie daje jasnej odpowiedzi. W małej serii pacjentów operowanych z powodu zespołu kanału stępu MRI wskazywał miejsce ucisku w 23 z 28 badanych stóp, ale nie zawsze rozpoznawał konkretną przyczynę, na przykład żylaki lub drobne gałęzie naczyniowe uciskające nerw.

    Tomografia komputerowa ma mniejsze znaczenie w ocenie samego nerwu, ale może być użyteczna, gdy podejrzewa się przyczynę kostną — deformację, osteofit, następstwo złamania lub inną zmianę, której dokładna anatomia ma znaczenie dla planowania leczenia.

    Z czym najczęściej trzeba różnicować?

    Drętwienie lub pieczenie stopy nie zawsze pochodzi z kanału stępu. W zależności od lokalizacji i charakteru objawów trzeba uwzględnić między innymi radikulopatię S1, polineuropatię, przeciążenie rozcięgna podeszwowego, złamanie zmęczeniowe oraz miejscowe neuropatie dalszej części stopy.

    Jeżeli ból i mrowienie skupiają się w przodostopiu i promieniują do sąsiednich palców, zwłaszcza w ciasnym obuwiu, innym problemem może być nerwiak Mortona. Oba schorzenia mogą powodować piekące dolegliwości, ale dotyczą innych odcinków nerwów i wymagają innego badania.

    Jak leczy się zespół kanału stępu?

    Leczenie zależy przede wszystkim od przyczyny i stopnia uszkodzenia nerwu. Jeżeli nie ma narastającego ubytku neurologicznego ani wyraźnej zmiany wymagającej usunięcia, zwykle zaczyna się od postępowania zachowawczego: ograniczenia obciążenia odtwarzającego objawy, korekty obuwia lub wkładki, leczenia przeciwbólowego oraz pracy nad czynnikami mechanicznymi stopy, jeśli rzeczywiście mają znaczenie w danym przypadku.

    Iniekcja w okolicę kanału stępu może być rozważana u wybranych chorych, zwłaszcza gdy podejrzewa się miejscowy komponent zapalny lub obrzęk. Ze względu na sąsiedztwo nerwu i naczyń prowadzenie igły pod kontrolą USG pozwala na bezpośrednią kontrolę jej położenia. Nie jest to jednak uniwersalne leczenie każdej neuropatii. Więcej o zasadach prowadzenia zabiegów obrazowanych opisano w artykule Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto i czy jest dokładniejsza?.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Odbarczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy objawy są istotne i utrzymują się mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego, a jednocześnie istnieją wiarygodne przesłanki, że nerw jest rzeczywiście uciskany w kanale stępu. Wskazanie jest mocniejsze, gdy można wskazać konkretną przyczynę ucisku — na przykład ganglion, bliznę po urazie lub inną zmianę zajmującą miejsce.

    W piśmiennictwie odsetki dobrych wyników operacji są bardzo zróżnicowane. To nie jest zabieg, którego efekt można obiecać na podstawie samego dodatniego testu lub jednego obrazu USG. Lepsze wyniki opisywano przy krótszym czasie trwania objawów, jasnej przyczynie ucisku i zgodności badania klinicznego z rozpoznaniem. Jeśli neuropatia trwa długo i doszło do trwałego uszkodzenia nerwu, samo usunięcie ucisku nie zawsze oznacza pełny powrót czucia.

    Jakie objawy wymagają szybszej oceny?

    • narastające osłabienie palców lub mięśni stopy, zwłaszcza jeśli pojawia się nowe zaburzenie chodu,
    • szybko postępujące lub rozległe zaburzenia czucia po świeżym urazie okolicy kostki,
    • silny obrzęk po urazie połączony z narastającym bólem i drętwieniem,
    • zimna, blada lub sina stopa albo inne objawy zaburzenia ukrwienia,
    • gorączka, zaczerwienienie, ucieplenie i narastający obrzęk sugerujące zakażenie,
    • drętwienie obu stóp lub objawy w wielu obszarach kończyn, ponieważ mogą wskazywać na problem uogólniony, a nie miejscowy ucisk jednego nerwu.

    Co z tego wynika dla pacjenta?

    Zespół kanału stępu warto podejrzewać, gdy pieczenie, mrowienie i drętwienie dotyczą głównie podeszwy i mają związek z okolicą przyśrodkowej kostki. Najważniejsze jest jednak potwierdzenie, że objawy rzeczywiście odpowiadają uciskowi nerwu piszczelowego i znalezienie ewentualnej przyczyny. USG może w tym bardzo pomóc, ale prawidłowe USG nie wyklucza neuropatii. Tak samo pojedynczy nieprawidłowy wynik EMG czy MRI nie powinien być interpretowany bez badania klinicznego.

    Jeżeli rozpoznanie jest niepewne, lepiej uporządkować diagnostykę niż leczyć sam obraz w jednym badaniu. W przypadku neuropatii uciskowych znaczenie ma zarówno anatomia, jak i rzeczywista funkcja nerwu oraz czas trwania objawów.

    Piśmiennictwo

    • Holtz B-O, Ceanga M, Behnert A, Marquardt R, Geis C, Axer H. Nerve Ultrasound for the Diagnosis of Tarsal Tunnel Syndrome: Findings in 26 Clinically and Electrophysiologically Confirmed Feet. J Clin Med. 2026;15(5):1699. DOI: 10.3390/jcm15051699.
    • Rodríguez-Merchán EC, Moracia-Ochagavía I. Tarsal tunnel syndrome: current rationale, indications and results. EFORT Open Rev. 2021;6(12):1140–1147. DOI: 10.1302/2058-5241.6.210031.
    • de Souza Reis Soares O, Duarte ML, Brasseur J-L. Tarsal Tunnel Syndrome: An Ultrasound Pictorial Review. J Ultrasound Med. 2022;41(5):1247–1272. DOI: 10.1002/jum.15793.
    • Kim K, Kokubo R, Isu T, Nariai M, Morimoto D, Kawauchi M, Morita A. Magnetic Resonance Imaging Findings in Patients with Tarsal Tunnel Syndrome. Neurol Med Chir (Tokyo). 2022;62(12):552–558. DOI: 10.2176/jns-nmc.2022-0118.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zmiana osteochondralna kości skokowej — objawy, diagnostyka i leczenie

    English version

    Zmiana osteochondralna kości skokowej to uszkodzenie chrząstki stawowej i leżącej pod nią kości. Często ujawnia się po skręceniu stawu skokowego jako głęboki ból, który nie znika w oczekiwanym czasie. Może powodować także nawracający obrzęk, uczucie przeskakiwania lub blokowania stawu. Zwykłe RTG może być prawidłowe, dlatego przy utrzymujących się objawach potrzebne bywa dokładniejsze obrazowanie — najczęściej rezonans magnetyczny, a w wybranych sytuacjach tomografia komputerowa.

    Nie każda taka zmiana wymaga operacji. Leczenie zależy od wielkości i głębokości uszkodzenia, stanu kości pod chrząstką, stabilności fragmentu, czasu trwania objawów, wieku i aktywności pacjenta oraz współistniejącej niestabilności stawu.

    Co właściwie oznacza „zmiana osteochondralna”?

    Powierzchnia kości skokowej jest pokryta chrząstką, która tworzy gładką powierzchnię stawu skokowego. Uraz może uszkodzić samą chrząstkę, chrząstkę razem z warstwą kości pod nią albo doprowadzić do powstania fragmentu kostno-chrzęstnego. Czasem pod uszkodzeniem rozwija się również torbiel w kości.

    Zmiany te bywają określane skrótem OLT od angielskiego osteochondral lesion of the talus. Samo stwierdzenie zmiany w badaniu obrazowym nie wystarcza jednak do podjęcia decyzji o leczeniu. Najważniejsze jest ustalenie, czy rzeczywiście odpowiada ona za dolegliwości pacjenta.

    Kiedy podejrzewać uszkodzenie chrząstki po skręceniu kostki?

    Typowe skręcenie stawu skokowego stopniowo się poprawia. Jeżeli mimo prawidłowego leczenia pozostaje głęboki ból wewnątrz stawu, szczególnie podczas obciążania, biegania, schodzenia ze schodów lub ruchów skrętnych, warto poszukać przyczyny innej niż samo uszkodzenie więzadeł.

    Do objawów mogących towarzyszyć zmianie osteochondralnej należą:

    • utrzymujący się lub nawracający ból stawu skokowego po urazie,
    • ból odczuwany głęboko w stawie, a nie tylko przy kostce bocznej lub przyśrodkowej,
    • obrzęk pojawiający się po większej aktywności,
    • przeskakiwanie, zacinanie albo okresowe blokowanie stawu,
    • ograniczenie ruchu,
    • trudność z powrotem do biegania lub sportu mimo poprawy stabilności więzadłowej.

    Jeżeli problem rozpoczął się po świeżym urazie, warto najpierw uporządkować diagnostykę samego skręcenia: skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans?

    Jak rozpoznaje się zmianę osteochondralną kości skokowej?

    Badanie kliniczne

    Lekarz ocenia miejsce bólu, zakres ruchu, obrzęk, stabilność więzadeł, ustawienie stopy i stawu skokowego oraz ewentualne objawy mechaniczne. To ważne, ponieważ podobne dolegliwości mogą powodować m.in. niestabilność po skręceniu, uraz syndesmozy, konflikt w stawie, uszkodzenia ścięgien lub zmiany zwyrodnieniowe.

    RTG

    RTG jest często badaniem początkowym, zwłaszcza po urazie. Może ujawnić większy ubytek kostny, wolny fragment, cechy wcześniejszego urazu lub zmiany zwyrodnieniowe. Prawidłowe RTG nie wyklucza jednak uszkodzenia osteochondralnego, szczególnie niewielkiego lub obejmującego głównie chrząstkę.

    Rezonans magnetyczny

    MRI dobrze pokazuje chrząstkę, obrzęk szpiku kostnego, płyn, więzadła i wiele innych struktur wewnątrz stawu. Jest szczególnie przydatny, gdy ból utrzymuje się mimo prawidłowego RTG albo gdy trzeba ocenić, czy zmianie towarzyszą inne uszkodzenia.

    Tomografia komputerowa

    TK dokładnie pokazuje strukturę kości, wielkość ubytku kostnego, torbiele i kształt fragmentu. Może być potrzebna przed planowanym leczeniem operacyjnym albo wtedy, gdy najważniejsze pytanie dotyczy warstwy kostnej zmiany.

    Czy USG wystarczy?

    Nie jest to podstawowe badanie do pełnej oceny chrząstki kopuły kości skokowej, ponieważ znaczna część powierzchni stawowej leży głęboko i jest zasłonięta przez kości. USG może natomiast pomóc ocenić współistniejący wysięk, więzadła, ścięgna i inne powierzchownie położone struktury. Więcej o możliwościach ultrasonografii: USG narządu ruchu — kiedy rzeczywiście pomaga?

    Czy każdą zmianę trzeba operować?

    Nie. Przy stabilnej zmianie bez wolnego fragmentu i bez pilnych wskazań zwykle można rozpocząć od leczenia nieoperacyjnego. Obejmuje ono dostosowanie aktywności i obciążeń, czasami okresowe odciążenie lub stabilizację oraz stopniowy program ćwiczeń przywracających zakres ruchu, siłę i kontrolę stawu. Jeżeli współistnieje przewlekła niestabilność, trzeba uwzględnić ją w planie leczenia.

    W prospektywnym badaniu 40 pacjentów obejmującym 42 stawy skokowe po roku leczenia zachowawczego klinicznie istotną poprawę bólu podczas chodzenia uzyskało 38% chorych. Średnia poprawa w całej grupie była mniejsza niż próg uznawany za klinicznie istotny, ale wielkość zmian w badaniach obrazowych nie zwiększała się w czasie rocznej obserwacji. To dobrze pokazuje dwie rzeczy: leczenie zachowawcze jest rozsądnym pierwszym krokiem u odpowiednio dobranych pacjentów, ale nie u każdego przyniesie wystarczającą poprawę.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operację rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się mimo odpowiednio prowadzonego leczenia zachowawczego, występują istotne objawy mechaniczne, fragment jest niestabilny albo charakter zmiany od początku przemawia za leczeniem naprawczym.

    Nie istnieje jedna operacja odpowiednia dla wszystkich zmian. W zależności od sytuacji stosuje się m.in.:

    • artroskopowe oczyszczenie uszkodzenia i pobudzenie gojenia z warstwy podchrzęstnej przy wybranych małych zmianach,
    • zespolenie zachowanego fragmentu kostno-chrzęstnego, jeśli jego jakość i kształt pozwalają na stabilną naprawę,
    • przeszczepy kostno-chrzęstne lub inne techniki odtwórcze przy większych, głębszych albo wcześniej nieskutecznie leczonych zmianach,
    • uzupełnienie ubytku kostnego przy zmianach z istotną torbielą lub defektem kości.

    Najnowszy międzynarodowy konsensus dotyczący zmian średnich i dużych podkreśla, że wybór między technikami naprawczymi i odtwórczymi nadal opiera się częściowo na doświadczeniu ekspertów, ponieważ brakuje wysokiej jakości badań bezpośrednio porównujących wiele metod. Wielkość zmiany jest ważna, ale nie powinna być jedynym kryterium wyboru operacji.

    Czy fragment chrząstki można „przykręcić” zamiast usuwać?

    W części przypadków tak. Jeżeli istnieje odpowiednio duży i żywotny fragment kostno-chrzęstny, można rozważyć jego zespolenie, aby zachować własną powierzchnię stawową. Przegląd systematyczny 10 badań obejmujących 241 stawów skokowych wykazał wysoki odsetek zrostu i poprawy klinicznej po takich zabiegach, ale większość danych pochodziła z badań nieporównawczych. Wyniku tego nie należy więc traktować jako dowodu przewagi zespolenia nad wszystkimi innymi metodami.

    Co wpływa na wybór leczenia?

    • wielkość i głębokość zmiany,
    • obecność torbieli w kości,
    • stabilność i jakość fragmentu kostno-chrzęstnego,
    • lokalizacja uszkodzenia,
    • czas od urazu i wcześniejsze leczenie,
    • wiek, poziom aktywności i oczekiwania pacjenta,
    • niestabilność stawu, ustawienie kończyny i inne współistniejące patologie.

    Dlatego dwóch pacjentów z podobnie brzmiącym opisem MRI może wymagać zupełnie innego postępowania.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    • staw jest zablokowany i nie można go swobodnie poruszyć po urazie,
    • po świeżym urazie nie można obciążyć kończyny albo występuje wyraźna deformacja,
    • stopa jest zimna, blada lub sina albo pojawia się narastające drętwienie,
    • staw staje się gorący, silnie obrzęknięty i zaczerwieniony, zwłaszcza z gorączką,
    • ból gwałtownie narasta zamiast stopniowo się zmniejszać.

    Najczęstsze pytania

    Czy zmiana osteochondralna zawsze powstaje po skręceniu?

    Nie, ale uraz stawu skokowego jest częstym elementem historii choroby. Zmiana może ujawnić się od razu albo dopiero wtedy, gdy po pozornie wygojonym skręceniu utrzymuje się głęboki ból podczas obciążania.

    Czy prawidłowe RTG wyklucza uszkodzenie chrząstki?

    Nie. Niewielkie zmiany osteochondralne mogą być niewidoczne na zwykłym zdjęciu. Przy utrzymujących się objawach lekarz może zlecić MRI lub TK w zależności od pytania diagnostycznego.

    Czy sam wynik rezonansu jest wskazaniem do operacji?

    Nie. Decyzja powinna łączyć objawy, badanie kliniczne i cechy zmiany w obrazowaniu. Bezobjawowa lub przypadkowo stwierdzona zmiana nie jest tym samym problemem co niestabilny fragment powodujący ból i blokowanie stawu.

    Źródła

    • Buck TMF, Steman JAH, Dahmen J i wsp. Nonoperative Treatment for Osteochondral Lesions of the Talus Provides Clinical Improvement in the Minority of the Patients at Short-term Follow-up. Foot Ankle Int. 2025;46(7):699-706. DOI: 10.1177/10711007251330881.
    • van Bergen CJA, Baur OL, Murawski CD i wsp. Diagnosis: History, Physical Examination, Imaging, and Arthroscopy: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. Foot Ankle Int. 2018;39(1 Suppl):3S-8S. DOI: 10.1177/1071100718779393.
    • Rubin J i wsp. Surgical Intervention for Moderate-To-Large Lesions (1-2.9 cm²): Proceedings of the International Consensus Meetings on Cartilage Repair of the Ankle. Foot Ankle Spec. 2026. DOI: 10.1177/19386400261456897.
    • Rikken QGH, Dahmen J, Stufkens SAS, Nakasa T, Kerkhoffs GMMJ. Fixation for osteochondral lesions of the talus leads to successful clinical outcomes in 9 out of 10 patients: A systematic review. J ISAKOS. 2025;11:100389. DOI: 10.1016/j.jisako.2025.100389.

    Powiązane: Skręcona kostka — diagnostyka · USG narządu ruchu · Wiedza dla pacjentów.

    Treść ma charakter edukacyjny. Dobór badań i leczenia powinien wynikać z badania klinicznego i indywidualnych cech zmiany.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Nerwiak Mortona — objawy, USG i leczenie

    Nerwiak Mortona najczęściej daje piekący, kłujący lub „elektryzujący” ból przodostopia, zwykle pomiędzy trzecim i czwartym palcem, nasilający się w ciasnym obuwiu i podczas obciążania przedniej części stopy. Rozpoznanie często można postawić na podstawie objawów i badania. USG jest szczególnie przydatne, gdy trzeba potwierdzić źródło bólu, odróżnić je od innych zmian przodostopia albo precyzyjnie wykonać iniekcję. Rezonans nie jest rutynowo potrzebny u każdego pacjenta.

    Nazwa „nerwiak” jest trochę myląca. Nie chodzi o nowotwór nerwu. W typowym przypadku dochodzi do przewlekłego podrażnienia i pogrubienia tkanek wokół wspólnego nerwu podeszwowego palców, najczęściej w trzeciej przestrzeni między kośćmi śródstopia. Dolegliwości mogą promieniować do sąsiednich palców i czasem współistnieć z drętwieniem lub mrowieniem.

    Jak boli nerwiak Mortona?

    Typowe dolegliwości są związane z uciskiem nerwu podczas obciążania przodostopia. Pacjenci opisują je bardzo różnie: jako pieczenie, kłucie, przeszywanie, prąd albo uczucie, jakby w bucie znajdował się kamyk. Sam ten opis nie wystarcza jednak do postawienia rozpoznania.

    • ból pojawia się przede wszystkim w przedniej części stopy, zwykle pomiędzy III i IV kością śródstopia, rzadziej w drugiej przestrzeni międzyśródstopnej,
    • może promieniować do dwóch sąsiednich palców,
    • często nasila się podczas dłuższego chodzenia, biegania lub stania na przodostopiu,
    • ciasne buty i wąski przód obuwia zwykle pogarszają objawy,
    • zdjęcie buta, odpoczynek albo rozmasowanie przodostopia może przynosić ulgę,
    • czasem pojawia się mrowienie, drętwienie lub charakterystyczne przeskakiwanie w przodostopiu.

    W przeglądzie systematycznym badań diagnostycznych z 2024 r. wykazano, że pojedynczy „typowy” objaw nie jest wystarczająco wiarygodny. Na przykład piekący charakter bólu czy uczucie chodzenia po kamyku mogą występować także w innych problemach przodostopia. Znaczenie ma cały obraz: miejsce bólu, sposób jego prowokowania oraz wynik badania.

    Co jeszcze może powodować ból przodostopia?

    To ważne, ponieważ „ból pod palcami” nie jest rozpoznaniem. Podobne dolegliwości mogą wynikać z przeciążenia stawów śródstopno-paliczkowych, zapalenia kaletki międzyśródstopnej, uszkodzenia płytki podeszwowej, zmian zwyrodnieniowych, przeciążenia kości lub złamania zmęczeniowego. Czasem problem pochodzi z kilku struktur jednocześnie.

    Szczególnie przy bardzo punktowym bólu kości po zwiększeniu aktywności trzeba brać pod uwagę przeciążeniowe uszkodzenie kości. Taki problem omawia osobny materiał: Ból śródstopia po bieganiu — kiedy podejrzewać złamanie zmęczeniowe?.

    Jak rozpoznaje się nerwiaka Mortona?

    Podstawą jest wywiad i badanie stopy. Lekarz sprawdza dokładną lokalizację tkliwości, prowokuje objawy przez ucisk przestrzeni między kośćmi śródstopia oraz ocenia, czy ból rzeczywiście ma charakter nerwowy. Jednym z klasycznych elementów badania jest próba wywołania charakterystycznego przeskoczenia, nazywanego objawem Muldera, ale jego brak nie wyklucza nerwiaka.

    Badania obrazowe są pomocne przede wszystkim wtedy, gdy obraz kliniczny nie jest jednoznaczny, objawy są nietypowe albo trzeba wykluczyć inną przyczynę bólu. Nie każdy pacjent z typowymi dolegliwościami wymaga od razu rezonansu magnetycznego.

    Co pokazuje USG?

    USG pozwala ocenić przestrzenie między kośćmi śródstopia, zobaczyć pogrubienie nerwu i jednocześnie sprawdzić sąsiednie tkanki miękkie. Jest szczególnie użyteczne, gdy trzeba różnicować nerwiaka z kaletką międzyśródstopną lub inną zmianą tkanek miękkich.

    Metaanalizy porównujące USG i rezonans wskazują, że oba badania mają wysoką czułość w rozpoznawaniu nerwiaka Mortona. W praktyce USG ma kilka zalet: jest badaniem dynamicznym, można podczas niego odtwarzać objawy uciskiem sondy, a w razie wskazań tę samą metodę wykorzystuje się do dokładnego prowadzenia igły podczas zabiegu.

    Warto jednak pamiętać, że sam obraz nie powinien być leczony. Pogrubienie nerwu może być widoczne także u osoby bez typowych dolegliwości. Wynik USG trzeba więc zestawić z lokalizacją bólu i badaniem klinicznym.

    Kiedy potrzebny jest rezonans?

    MRI przydaje się, gdy rozpoznanie pozostaje niepewne, objawy nie pasują do klasycznego nerwiaka, występuje nietypowy obrzęk lub trzeba dokładniej ocenić kości, stawy i inne tkanki przodostopia. Nie ma natomiast podstaw, aby wykonywać rezonans rutynowo u każdego pacjenta z typowym obrazem klinicznym i czytelnym USG.

    Od czego zaczyna się leczenie?

    Jeżeli nie ma objawów alarmowych, leczenie zwykle rozpoczyna się od zmniejszenia mechanicznego ucisku na bolesną przestrzeń międzyśródstopną. Najprostsze zmiany bywają bardzo skuteczne, zwłaszcza gdy dolegliwości są stosunkowo świeże.

    • szerszy przód buta, aby palce i kości śródstopia nie były ściskane z boków,
    • ograniczenie wysokich obcasów i obuwia zwiększającego obciążenie przodostopia,
    • czasowe zmniejszenie aktywności, która wyraźnie odtwarza ból,
    • odpowiednio dobrana wkładka lub podparcie śródstopia, umieszczone tak, aby odciążyć bolesną przestrzeń, a nie bezpośrednio ją uciskać,
    • leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne, jeśli jest medycznie właściwe dla danego pacjenta.

    Nie trzeba automatycznie rezygnować ze sportu na wiele tygodni. Ważniejsze jest znalezienie obciążenia, które nie wywołuje narastającego bólu, i stopniowy powrót do aktywności po uspokojeniu objawów.

    Czy zastrzyk może pomóc?

    Iniekcja środka miejscowo znieczulającego z glikokortykosteroidem jest jedną z możliwości leczenia, przede wszystkim gdy modyfikacja obuwia i odciążenie nie przynoszą wystarczającej poprawy. Przegląd systematyczny obejmujący 10 badań i 695 pacjentów wskazywał na umiarkowaną korzyść przeciwbólową w krótkim i średnim okresie, ale jakość dostępnych danych oceniono jako niską.

    Zastrzyk nie powinien być przedstawiany jako pewne „usunięcie nerwiaka”. U części chorych efekt jest czasowy, a część mimo iniekcji ostatecznie wymaga operacji. Jeżeli zabieg ma być wykonany w małej przestrzeni pomiędzy kośćmi śródstopia, kontrola USG pozwala widzieć nerw, sąsiednie struktury i położenie igły. Więcej o samych zabiegach można przeczytać w artykule Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto i czy jest dokładniejsza?.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Leczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy prawidłowo rozpoznany nerwiak nadal powoduje istotny ból i ogranicza chodzenie mimo rozsądnego leczenia zachowawczego. Zabieg może polegać na odbarczeniu nerwu albo jego wycięciu — wybór techniki zależy od sytuacji klinicznej i doświadczenia operatora.

    Przed operacją warto upewnić się, że to właśnie nerw jest głównym źródłem objawów. Usunięcie fragmentu nerwu z założenia może pozostawić trwałe zaburzenie czucia w odpowiadającym mu obszarze palców, a ból może nawrócić, jeśli powstanie bolesny kikut nerwu lub pierwotne rozpoznanie było niepełne.

    Jakie objawy wymagają szybszej diagnostyki?

    Typowy nerwiak Mortona zwykle rozwija się stopniowo i nie powoduje osłabienia całej stopy. Szybszej oceny wymagają objawy, które nie pasują do tego obrazu lub mogą oznaczać inną chorobę.

    • nagły silny ból po urazie lub niemożność normalnego obciążenia stopy,
    • wyraźny, narastający obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie albo gorączka,
    • rana, owrzodzenie lub objawy infekcji stopy,
    • postępujące osłabienie palców lub stopy — nie jest to typowe dla izolowanego nerwiaka Mortona,
    • ból stały, niezależny od obuwia i obciążania, zwłaszcza jeśli budzi w nocy i narasta,
    • zimna, blada lub sina stopa albo nagła zmiana ukrwienia,
    • utrzymujący się ból przodostopia mimo zmiany obuwia i ograniczenia obciążeń, bez pewnego rozpoznania.

    Co z tego wynika dla pacjenta?

    Nerwiak Mortona jest częstą, ale nie jedyną przyczyną bólu przodostopia. Najpierw trzeba potwierdzić, czy charakter i lokalizacja objawów rzeczywiście pasują do podrażnienia nerwu. W wielu przypadkach wystarcza badanie kliniczne połączone z odpowiednią zmianą obuwia i odciążeniem. USG ma największą wartość wtedy, gdy rozpoznanie wymaga potwierdzenia, trzeba odróżnić inne zmiany przodostopia albo planowany jest precyzyjny zabieg pod kontrolą obrazu.

    Jeżeli ból ma inny charakter — jest bardzo punktowy nad kością, pojawił się po gwałtownym zwiększeniu aktywności albo uniemożliwia chodzenie — nie należy zakładać, że to „tylko nerwiak”. W takiej sytuacji potrzebna jest ponowna ocena przyczyny dolegliwości.

    Piśmiennictwo

    • Pitcher M, Moulson A, Pitcher D, Herbland A, Cairns MC. Diagnostic Accuracy of Subjective Features and Physical Examination Tests for Morton Neuroma: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop. 2024. DOI: 10.1177/24730114241291055.
    • Bignotti B, Signori A, Sormani MP, Molfetta L, Martinoli C, Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(8):2254-2262. DOI: 10.1007/s00330-015-3633-3. PMID: 25809742.
    • Edwards SR, Fleming S, Landorf KB. Efficacy of a Single Corticosteroid Injection for Morton’s Neuroma in Adults: A Systematic Review. J Am Podiatr Med Assoc. 2021;111(4):20151. DOI: 10.7547/20-151. PMID: 34478534.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból po wewnętrznej stronie kostki — kiedy problemem jest ścięgno piszczelowe tylne?

    Ból po wewnętrznej stronie kostki, szczególnie za kostką przyśrodkową i dalej w kierunku łuku stopy, może pochodzić ze ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego. Typowe są dolegliwości przy dłuższym chodzeniu, staniu i wspięciu na palce, czasem także obrzęk. Nie każdy taki ból oznacza jednak uszkodzenie ścięgna — podobne objawy mogą dawać uraz więzadeł, zmiany w stawach, przeciążenie innych ścięgien albo problem neurologiczny.

    Gdzie przebiega ścięgno piszczelowe tylne i za co odpowiada?

    Mięsień piszczelowy tylny znajduje się głęboko z tyłu podudzia. Jego ścięgno biegnie za kostką przyśrodkową, a następnie przyczepia się przede wszystkim po przyśrodkowej stronie stopy. Podczas chodzenia pomaga stabilizować stopę, podtrzymywać jej łuk i kontrolować ustawienie tyłostopia.

    Jeżeli ścięgno jest przeciążone, zwyrodniałe albo uszkodzone, początkowo może pojawiać się tylko miejscowy ból i obrzęk. U części pacjentów przewlekła niewydolność ścięgna współuczestniczy w rozwoju stopniowo postępującej deformacji stopy. Obecnie używa się dla niej określenia postępująca deformacja zapadającej się stopy (progressive collapsing foot deformity, PCFD). Jest to jednak problem bardziej złożony niż samo „zerwane ścięgno” — znaczenie mają także więzadła, ustawienie kości i stawów oraz cały układ stabilizujący stopę.

    Jakie objawy pasują do problemu ścięgna piszczelowego tylnego?

    • ból za i poniżej kostki przyśrodkowej, czasem schodzący w kierunku łuku stopy,
    • obrzęk lub tkliwość wzdłuż przebiegu ścięgna,
    • nasilanie bólu podczas dłuższego chodzenia, stania, wchodzenia po schodach lub wspięcia na palce,
    • uczucie osłabienia stopy podczas odbicia,
    • trudność z wykonaniem wspięcia na palce na jednej nodze,
    • stopniowe obniżanie łuku stopy i większe ustawienie pięty na zewnątrz,
    • w bardziej zaawansowanym stadium — wrażenie, że przód stopy „ucieka” na zewnątrz i stopa robi się szersza.

    W początkowym okresie kształt stopy może być zupełnie prawidłowy. Dlatego nie warto czekać na widoczne płaskostopie, jeżeli ból wzdłuż ścięgna utrzymuje się mimo ograniczenia przeciążenia.

    Czy każdy ból po wewnętrznej stronie kostki oznacza to samo?

    Nie. Lokalizacja bólu pomaga zawęzić rozpoznanie, ale sama nie wystarcza. Po stronie przyśrodkowej kostki znajdują się także inne ścięgna, więzadło trójgraniaste, nerw piszczelowy i struktury stawowe. Po urazie trzeba ponadto wykluczyć złamanie lub uszkodzenie więzadeł.

    Jeżeli dolegliwości zaczęły się po skręceniu albo gwałtownym urazie, pomocny może być również materiał o tym, kiedy po skręceniu kostki potrzebne jest RTG, USG lub rezonans.

    Co sprawdza lekarz podczas badania?

    Badanie zaczyna się od oceny miejsca największej tkliwości i przebiegu ścięgna. Ważne jest także ustawienie stopy podczas stania i chodzenia. Lekarz może sprawdzić:

    • czy łuk stopy obniża się pod obciążeniem,
    • ustawienie pięty,
    • siłę odwracania stopy do wewnątrz,
    • możliwość wykonania wspięcia na palce na jednej nodze,
    • czy deformacja jest elastyczna i daje się skorygować,
    • zakres ruchu stawu skokowego i stawów stopy,
    • czy ból pochodzi rzeczywiście ze ścięgna, czy z sąsiedniej struktury.

    Wspięcie na palce na jednej nodze jest szczególnie użyteczne. Pacjent z istotną niewydolnością ścięgna może nie być w stanie wykonać go prawidłowo albo robi to z bólem i bez prawidłowego ustawienia pięty.

    USG, RTG czy rezonans?

    USG

    USG pozwala ocenić ścięgno na całej dostępnej długości, jego grubość i strukturę, obecność płynu w pochewce oraz częściowe lub pełne uszkodzenie. Zaletą jest możliwość obserwacji ścięgna podczas ruchu i porównania z drugą stroną. Badanie może też pomóc odróżnić problem ścięgna od zmian w sąsiednich tkankach.

    RTG w obciążeniu

    Zdjęcie RTG nie pokazuje samego ścięgna, ale jest ważne, jeśli stopa zaczyna zmieniać kształt. Zdjęcia wykonywane na stojąco pozwalają ocenić ustawienie kości, obniżenie łuku, odwiedzenie przodostopia i ewentualne zmiany zwyrodnieniowe.

    Rezonans magnetyczny

    Rezonans jest najbardziej dokładny, gdy trzeba ocenić rozległość uszkodzenia ścięgna i pozostałych tkanek miękkich, szczególnie przy podejrzeniu pęknięcia, niejasnym obrazie klinicznym lub planowaniu operacji. Przegląd systematyczny wykazał, że MRI ma większą trafność diagnostyczną niż USG i RTG w wykrywaniu uszkodzeń ścięgna piszczelowego tylnego. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z bólem po wewnętrznej stronie kostki potrzebuje rezonansu jako pierwszego badania.

    Jak wygląda leczenie?

    Leczenie zależy od tego, czy mamy do czynienia z wczesnym przeciążeniem ścięgna bez deformacji, częściowym uszkodzeniem, czy już z postępującą zmianą ustawienia stopy.

    We wczesnym stadium

    • czasowe ograniczenie czynności wyraźnie nasilających ból,
    • dobrze stabilizujące obuwie,
    • wkładka lub orteza dobrana do kształtu stopy i stopnia niewydolności,
    • stopniowe ćwiczenia wzmacniające mięsień piszczelowy tylny i mięśnie łydki,
    • praca nad zakresem ruchu i kontrolą całej kończyny,
    • w okresie większego bólu — czasem krótkotrwałe odciążenie lub stabilizacja.

    Dane z przeglądów sugerują, że w początkowych stadiach połączenie ortezy z ćwiczeniami rozciągającymi i wzmacniającymi może dawać lepsze wyniki niż sama orteza i rozciąganie. Trzeba jednak pamiętać, że liczba badań wysokiej jakości jest niewielka.

    Nie ma jednej wkładki ani jednego zestawu ćwiczeń odpowiedniego dla wszystkich. Innego postępowania wymaga elastyczna stopa z miejscowym bólem ścięgna, a innego utrwalona deformacja z przeciążeniem wielu stawów.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operację rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego, ścięgno jest istotnie uszkodzone albo deformacja stopy postępuje. Zakres zabiegu zależy od stadium. Może obejmować rekonstrukcję lub zastąpienie funkcji ścięgna, korekcję ustawienia kości, a przy zaawansowanych i sztywnych zmianach również procedury na stawach.

    Dlatego decyzja o operacji nie powinna opierać się wyłącznie na opisie MRI. Trzeba połączyć obraz kliniczny, elastyczność deformacji, ustawienie stopy w obciążeniu, stan chrząstki i oczekiwania pacjenta.

    Kiedy potrzebna jest pilna konsultacja?

    Większość przeciążeniowych problemów ścięgna nie wymaga pomocy w trybie nagłym. Pilniejszej oceny wymagają jednak sytuacje, w których:

    • ból pojawił się nagle po urazie i towarzyszyło mu wyraźne „strzelenie” lub nagła utrata siły,
    • nie można obciążyć stopy lub przejść kilku kroków,
    • pojawia się szybko narastający obrzęk, zaczerwienienie, gorączka albo rana,
    • stopa w krótkim czasie wyraźnie zmienia ustawienie,
    • występuje drętwienie, nowe osłabienie mięśni lub zaburzenie czucia,
    • obrzęk obejmuje także łydkę albo pojawia się duszność — wtedy trzeba wykluczyć przyczyny inne niż samo ścięgno.

    Czy warto zgłosić się wcześniej?

    Tak, jeżeli ból po wewnętrznej stronie kostki utrzymuje się przez kilka tygodni, nawraca po każdym większym obciążeniu albo pojawia się trudność ze wspięciem na palce. Wczesny etap jest zwykle łatwiejszy do leczenia zachowawczego niż sytuacja, w której doszło już do utrwalonej zmiany kształtu stopy.

    Piśmiennictwo

    1. Rehman M, Silva FD, Chhabra A. Diagnostic efficacy of posterior tibialis tendon dysfunction: a systematic review of literature. European Radiology. 2024;34(5):3513–3523. DOI: 10.1007/s00330-023-10364-1.
    2. Myerson MS, Thordarson DB, Johnson JE, et al. Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot & Ankle International. 2020;41(10):1271–1276. DOI: 10.1177/1071100720950722.
    3. Adukia V, Trivedi R, Houchen-Wolloff L, et al. Non-operative and operative management of posterior tibialis tendon dysfunction – A systematic review and meta-analysis. Journal of Arthroscopic Surgery and Sports Medicine. 2025;6:3–15. DOI: 10.25259/JASSM_43_2024.
    4. Khaliliyan H, Vosoughi AR, Bahramizadeh M, et al. Clinical and biomechanical outcomes of orthotic devices for progressive collapsing foot deformity: a systematic review and meta-analysis. Foot and Ankle Surgery. 2026;32(1):1–10. DOI: 10.1016/j.fas.2025.05.012.

    ← Więcej materiałów dla pacjentów

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból śródstopia po bieganiu — kiedy podejrzewać złamanie zmęczeniowe?

    Punktowy ból śródstopia, który pojawił się po zwiększeniu kilometrażu, intensywności treningu lub liczby skoków i nasila się przy obciążaniu, może być objawem przeciążeniowego uszkodzenia kości — nawet jeśli pierwsze RTG jest prawidłowe. Złamanie zmęczeniowe nie musi zaczynać się nagłym urazem. Często rozwija się stopniowo, dlatego łatwo pomylić je z przeciążeniem tkanek miękkich i próbować „rozbiegać” ból.

    Nie każdy ból śródstopia oznacza złamanie. Podobne dolegliwości mogą wynikać m.in. z przeciążenia stawów śródstopno-paliczkowych, nerwiaka Mortona, zapalenia kaletek, problemów ze ścięgnami albo urazu ostrego. O rozpoznaniu decyduje połączenie wywiadu, badania stopy i właściwie dobranego obrazowania.

    Co właściwie znaczy „złamanie zmęczeniowe”?

    Kość stale przebudowuje się w odpowiedzi na obciążenia. Jeżeli kolejne treningi lub długie marsze pojawiają się szybciej, niż tkanka zdąży się zregenerować, mikrouszkodzenia mogą zacząć się kumulować. Mówimy wtedy o przeciążeniowym uszkodzeniu kości. Złamanie zmęczeniowe jest jednym z etapów tego procesu — nie zawsze od początku istnieje wyraźna szczelina złamania.

    Dlatego współczesne piśmiennictwo coraz częściej używa szerszego określenia „bone stress injury”, czyli uszkodzenie kości związane z powtarzalnym przeciążeniem. Ma to praktyczne znaczenie: wcześnie rozpoznany problem można zatrzymać, zanim dojdzie do pełnego złamania.

    Jakie objawy powinny nasunąć podejrzenie?

    • ból daje się wskazać jednym palcem i jest wyraźnie bardziej punktowy niż rozlany,
    • pojawił się po zwiększeniu kilometrażu, tempa, liczby treningów, marszów lub skoków,
    • na początku występował tylko podczas aktywności, a z czasem zaczyna pojawiać się wcześniej i utrzymywać dłużej,
    • nacisk na konkretną kość wywołuje wyraźną tkliwość,
    • może pojawić się miejscowy obrzęk,
    • bieganie, podskoki i energiczne odbicie z przodostopia nasilają dolegliwości.

    Jeżeli ból z treningu na trening narasta, nie warto sprawdzać „czy jeszcze da się pobiec”. Powtarzanie obciążenia przy podejrzeniu uszkodzenia kości może pogłębić zmianę i wydłużyć leczenie.

    Dlaczego prawidłowe RTG nie zawsze wyklucza problemu?

    RTG jest zwykle pierwszym badaniem obrazowym przy podejrzeniu złamania przeciążeniowego, ale we wczesnym okresie może jeszcze nie pokazywać zmian. American College of Radiology wskazuje, że przy utrzymującym się wysokim podejrzeniu klinicznym i prawidłowych lub niejednoznacznych zdjęciach najważniejszym badaniem do wykrywania zmian niewidocznych w RTG jest rezonans magnetyczny.

    MRI pozwala zobaczyć obrzęk szpiku i stopień uszkodzenia kości jeszcze przed powstaniem wyraźnej szczeliny złamania. Tomografia komputerowa bywa przydatna w wybranych lokalizacjach, gdy potrzebna jest dokładna ocena kory kostnej lub szczeliny złamania.

    USG nie jest uniwersalnym zamiennikiem rezonansu w diagnostyce przeciążeniowego uszkodzenia kości. Może pokazać niektóre zmiany powierzchowne i pomóc w diagnostyce innych przyczyn bólu śródstopia, ale przy podejrzeniu głębiej położonego lub wczesnego złamania dobór badania powinien wynikać z lokalizacji i obrazu klinicznego.

    Nie każda lokalizacja ma takie samo znaczenie

    Wiele przeciążeniowych złamań trzonów kości śródstopia goi się dobrze po odpowiednim ograniczeniu obciążeń. Są jednak miejsca o większym ryzyku opóźnionego zrostu, braku zrostu lub progresji złamania. Do takich lokalizacji zalicza się m.in. kość łódkowatą, bliższą część V kości śródstopia, podstawy części kości śródstopia oraz niektóre uszkodzenia trzeszczek i okolicy stawu skokowego.

    Dlatego dwa podobnie brzmiące rozpoznania „złamania zmęczeniowego stopy” mogą wymagać zupełnie innego leczenia. O sposobie odciążania, potrzebie ortezy lub unieruchomienia i ewentualnym leczeniu operacyjnym decyduje przede wszystkim dokładna lokalizacja i stopień zaawansowania zmiany.

    Co zrobić do czasu wyjaśnienia przyczyny bólu?

    Przy podejrzeniu przeciążeniowego uszkodzenia kości rozsądne jest odstawienie aktywności, która odtwarza ból — przede wszystkim biegania, skoków i intensywnych marszów. Nie oznacza to automatycznie całkowitego unieruchomienia. Zakres dopuszczalnego obciążania zależy od lokalizacji i nasilenia objawów.

    Jeżeli zwykłe chodzenie jest bolesne, potrzebne może być czasowe odciążenie, orteza lub kule. Nie powinno się natomiast samodzielnie narzucać jednego „standardowego” okresu 6 czy 8 tygodni dla każdego złamania — kość łódkowata i trzon II kości śródstopia to dwa różne problemy o innym ryzyku i innym sposobie leczenia.

    Jak ortopeda szuka przyczyn przeciążenia?

    Najbardziej oczywistym czynnikiem jest gwałtowna zmiana obciążenia: więcej kilometrów, szybsze tempo, bieganie po innym podłożu, obóz treningowy albo powrót do sportu po przerwie. To jednak tylko część obrazu.

    Międzynarodowy konsensus dotyczący przeciążeniowych uszkodzeń kości u sportowców zwraca uwagę również na niedostateczną dostępność energii, zaburzenia odżywiania, małą masę kostną, zaburzenia miesiączkowania, obniżone stężenie testosteronu oraz wcześniejsze podobne urazy. U sportowców problem ten może być elementem względnego niedoboru energii w sporcie (RED-S).

    Przy pierwszym, prostym epizodzie nie zawsze potrzebny jest szeroki panel badań. Jeżeli jednak złamania przeciążeniowe nawracają, pojawiają się po niewielkim obciążeniu albo dotyczą nietypowych lokalizacji, warto ocenić również czynniki wpływające na metabolizm kości i regenerację.

    Kiedy potrzebna jest szybsza konsultacja?

    • ból uniemożliwia normalne chodzenie lub szybko się nasila,
    • pojawia się wyraźny obrzęk albo ból również w spoczynku,
    • ból jest zlokalizowany w okolicy kości łódkowatej lub podstawy V kości śródstopia,
    • objawy utrzymują się mimo ograniczenia obciążeń, a pierwsze RTG jest prawidłowe,
    • podobne urazy już wcześniej się powtarzały,
    • doszło do nagłego pogorszenia i pojawił się ból sugerujący pełne złamanie.

    Kiedy można wrócić do biegania?

    Powrót do biegania powinien opierać się na spełnieniu kryteriów, a nie wyłącznie na upływie określonej liczby tygodni. Najpierw codzienne chodzenie i podstawowe obciążanie powinny być bezbolesne. Później stopniowo zwiększa się obciążenie, obserwując reakcję stopy tego samego dnia i następnego dnia.

    Przy złamaniach wysokiego ryzyka decyzja o powrocie do sportu wymaga większej ostrożności i czasem potwierdzenia gojenia w badaniach obrazowych. Zbyt szybki powrót może cofnąć cały proces leczenia.

    Co z tego wynika dla pacjenta?

    Najważniejsze są trzy rzeczy: nie ignorować narastającego punktowego bólu kości, nie traktować prawidłowego wczesnego RTG jako ostatecznego wykluczenia złamania i nie wracać do biegania według sztywnego kalendarza bez uwzględnienia lokalizacji urazu. Wczesne rozpoznanie zwykle pozwala uniknąć pogłębienia przeciążeniowego uszkodzenia kości.

    Jeśli problem pojawił się po skręceniu stawu skokowego, przydatny może być również materiał Skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans?. Przy bólu tylnej części stopy zobacz także Ból ścięgna Achillesa rano — tendinopatia, przeciążenie czy zerwanie?. Więcej materiałów znajduje się w sekcji Wiedza dla pacjentów, a informacje o konsultacjach są na stronie Gdzie przyjmuję.

    Piśmiennictwo

    • Hoenig T, Hollander K, Popp KL, i wsp. International Delphi consensus on bone stress injuries in athletes. Br J Sports Med. 2025;59(2):78-90. DOI: 10.1136/bjsports-2024-108616.
    • American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Stress (Fatigue-Insufficiency) Fracture Including Sacrum Excluding Other Vertebrae: 2024 Update. J Am Coll Radiol. 2024;21(11S):S490-S503. DOI: 10.1016/j.jacr.2024.08.019.
    • American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Foot Pain: Update 2025. J Am Coll Radiol. 2026;23(4):681-699. DOI: 10.1016/j.jacr.2026.01.012.
    • Kaiser PB, Guss D, DiGiovanni CW. Stress Fractures of the Foot and Ankle in Athletes. Foot Ankle Orthop. 2023;8(3):24730114231195045. DOI: 10.1177/24730114231195045.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.