Umów wizytę

Tomasz Poboży

Kategoria: Stopa i staw skokowy

Ból stopy lub stawu skokowego może pojawić się po urazie, przeciążeniu albo narastać stopniowo. W tym dziale znajdują się materiały o skręceniach, ścięgnach, więzadłach i innych częstych źródłach dolegliwości, z wyjaśnieniem, kiedy znaczenie ma RTG, kiedy pomocne bywa USG, a kiedy potrzebne jest inne obrazowanie.

  • Haluksy (paluch koślawy) – kiedy operacja, a kiedy leczenie bez zabiegu?

    Nie każdy haluks wymaga operacji. Jeśli paluch koślawy nie boli i nie ogranicza chodzenia, aktywności ani doboru obuwia, sam wygląd stopy zwykle nie jest powodem do zabiegu. Leczenie bez operacji może zmniejszyć ból, ucisk i podrażnienie, ale nie należy oczekiwać, że cofnie utrwaloną deformację kostną. Operację rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy objawowy paluch koślawy nadal przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu mimo odpowiedniego leczenia zachowawczego.

    To ważne rozróżnienie: celem leczenia nie jest „wyprostowanie palca za wszelką cenę”, lecz poprawa funkcji i zmniejszenie dolegliwości przy możliwie małym ryzyku. Aktualne wytyczne również podkreślają, że wskazania do operacji powinny wynikać z objawów i nieskuteczności leczenia zachowawczego, a nie z samego zdjęcia stopy.

    Co to właściwie są haluksy?

    Hallux valgus, czyli paluch koślawy, jest deformacją przodostopia. Paluch odchyla się w stronę pozostałych palców, a pierwsza kość śródstopia przemieszcza się w kierunku przeciwnym. Po przyśrodkowej stronie stopy powstaje charakterystyczne uwypuklenie, potocznie nazywane „haluksem” lub „bunionem”.

    Nie zawsze boli sam staw. Dolegliwości mogą wynikać z ucisku obuwia, podrażnienia tkanek nad wyniosłością, przeciążenia przodostopia, konfliktu palucha z drugim palcem albo współistniejących deformacji innych palców.

    Kiedy haluksa nie trzeba operować?

    Jeżeli deformacja jest bezbolesna lub powoduje niewielkie, dobrze kontrolowane dolegliwości, zwykle można zacząć od leczenia zachowawczego. Sam fakt, że paluch jest odchylony, nie oznacza konieczności operacji.

    W praktyce znaczenie mają przede wszystkim odpowiedzi na kilka pytań: czy stopa boli podczas zwykłego chodzenia, czy trudno dobrać buty, czy ból ogranicza pracę lub aktywność, czy pojawia się przeciążenie pod głowami kości śródstopia i czy deformacja powoduje konflikt z drugim palcem.

    Co można zrobić bez operacji?

    Aktualna wytyczna S2e dotycząca hallux valgus wskazuje jasno, że leczenie zachowawcze ma przede wszystkim charakter objawowy. Oznacza to, że jego celem jest zmniejszenie bólu i ucisku, a nie trwała korekcja osi kości.

    Obuwie

    Najprostsza zmiana często daje największą ulgę: but powinien mieć wystarczająco szeroki przód, aby nie uciskał przyśrodkowej części stawu palucha i nie ściskał palców. Wysoki obcas oraz bardzo wąski czubek zwiększają nacisk na przodostopie i u części pacjentów nasilają objawy.

    Wkładki, separatory i osłony

    Wkładka, separator palców czy miękka osłona nad bolesnym uwypukleniem mogą zmniejszyć ucisk i poprawić komfort. Trzeba jednak realistycznie określić cel: takie rozwiązania mogą pomagać w objawach, ale nie należy oczekiwać, że u dorosłego pacjenta trwale „wyleczą” kostną deformację.

    Ćwiczenia i fizjoterapia

    Ćwiczenia stopy, praca nad ruchomością stawu i kontrolą mięśniową mogą poprawiać komfort i funkcję u części osób. Mogą być elementem leczenia objawowego, ale również tutaj nie powinno się obiecywać trwałego wyprostowania utrwalonego hallux valgus bez korekcji kostnej.

    Jeżeli ból stopy ma inne umiejscowienie, warto pamiętać, że nie każda dolegliwość w obrębie stopy wynika z haluksa. Przykładowo ból pięty przy pierwszych krokach rano ma zwykle inne przyczyny — więcej na ten temat w artykule „Ból pięty rano – czy to rozcięgno podeszwowe?”.

    Jak rozpoznaje się paluch koślawy?

    Rozpoznanie jest przede wszystkim kliniczne: ortopeda ocenia ustawienie palucha i przodostopia, bolesność, skórę, ruchomość stawu, pozostałe palce, sposób obciążania stopy oraz krążenie i czucie.

    Jeżeli trzeba dokładnie ocenić stopień deformacji lub planować operację, kluczowe jest RTG stopy wykonane w obciążeniu, na stojąco. Aktualna wytyczna DGOU/AWMF zaleca zdjęcia obciążeniowe co najmniej w dwóch projekcjach. Właśnie na nich można wiarygodnie ocenić ustawienie kości i kąty deformacji.

    Czy potrzebne jest USG albo rezonans?

    Do samego rozpoznania typowego hallux valgus zwykle nie są badaniami pierwszego wyboru. USG może być przydatne, gdy trzeba ocenić tkanki miękkie, płyn, ścięgna lub inną przyczynę miejscowego bólu. Rezonans stosuje się przede wszystkim w szczególnych sytuacjach, gdy podejrzewa się dodatkową patologię, której nie wyjaśnia badanie kliniczne i RTG.

    Kiedy warto rozważyć operację haluksa?

    Najważniejsze wskazanie to objawowa deformacja, która nadal ogranicza pacjenta mimo właściwego leczenia nieoperacyjnego. Typowe sytuacje to utrzymujący się ból przy chodzeniu, nawracające drażnienie przez obuwie, trudność w doborze butów, narastające przeciążenie przodostopia lub konflikt palucha z innymi palcami.

    Nie ma jednego kąta na RTG, po którego przekroczeniu „trzeba” operować. Obraz radiologiczny pomaga dobrać sposób korekcji, ale decyzja powinna łączyć objawy, funkcję, stopień deformacji, stan stawu oraz oczekiwania pacjenta.

    Czy istnieje jedna najlepsza operacja haluksów?

    Nie. Istnieje wiele metod korekcji: różne osteotomie pierwszej kości śródstopia, procedury wykonywane bardziej proksymalnie, artrodeza określonych stawów oraz techniki klasyczne i małoinwazyjne. Wybór zależy między innymi od nasilenia deformacji, anatomii stopy, obecności zmian zwyrodnieniowych, jakości kości i wcześniejszych operacji.

    Wytyczna S2e podkreśla, że operacja powinna być dobrana do stadium deformacji i że obecnie nie wykazano jednoznacznej przewagi jednej techniki nad wszystkimi innymi. Z tego powodu hasło „najnowocześniejsza metoda” nie jest wystarczającym kryterium wyboru zabiegu.

    Co mówią badania o skuteczności operacji?

    Przegląd Cochrane obejmujący 25 randomizowanych badań i 1597 dorosłych pokazuje, że dowody nie są tak proste, jak mogłoby się wydawać. Tylko jedno badanie porównywało operację z brakiem leczenia; w tej próbie 140 pacjentów po 12 miesiącach operacja wiązała się z mniejszym bólem średnio o 18 punktów w skali 0–100 oraz niewielką poprawą funkcji o około 9 punktów. Autorzy ocenili jednak pewność wielu wniosków jako niską.

    To oznacza, że operacja może przynosić istotną ulgę dobrze dobranym, objawowym pacjentom, ale nie jest zabiegiem gwarantującym idealny wynik. Możliwe są m.in. nawrót deformacji, sztywność, problemy ze zrostem, podrażnienie implantów, infekcja czy utrzymujące się dolegliwości. Zakres ryzyka zależy od konkretnej techniki i sytuacji klinicznej.

    Kiedy zgłosić się szybciej?

    Typowy hallux valgus rozwija się stopniowo i zwykle nie jest stanem nagłym. Szybszej oceny wymagają natomiast sytuacje nietypowe dla zwykłej deformacji:

    • nagły, bardzo silny ból oraz gwałtowne zaczerwienienie i obrzęk stawu palucha,
    • gorączka albo podejrzenie zakażenia,
    • rana lub owrzodzenie nad deformacją, szczególnie u osoby z cukrzycą albo zaburzeniami krążenia,
    • nagły ból po urazie i trudność w obciążaniu stopy,
    • palec siny, wyraźnie chłodniejszy albo z nowym zaburzeniem czucia.

    Najważniejsze: operujemy objawy i funkcję, nie samo zdjęcie

    Decyzja o operacji palucha koślawego powinna wynikać z połączenia objawów, badania klinicznego i RTG w obciążeniu. Leczenie zachowawcze jest rozsądnym pierwszym krokiem u wielu pacjentów i może skutecznie zmniejszać dolegliwości. Jeżeli jednak ból i ograniczenia utrzymują się, można rozważyć korekcję operacyjną dobraną do konkretnej deformacji.

    Więcej materiałów ortopedycznych znajduje się w dziale Wiedza dla pacjentów. Informacje o miejscach konsultacji są na stronie Gdzie przyjmuję.

    Źródła

    • German Association for Foot and Ankle / DGOU. Hallux Valgus. S2e Guideline, version 5.1. AWMF Register No. 187-051. pełny dokument wytycznej.
    • Dias CGP i wsp. Surgical interventions for treating hallux valgus and bunions. Cochrane Database of Systematic Reviews. Aktualne omówienie dowodów: Cochrane.

    Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania lekarskiego ani indywidualnej kwalifikacji do leczenia.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból ścięgna Achillesa rano – tendinopatia, przeciążenie czy zerwanie?

    Ból i sztywność ścięgna Achillesa przy pierwszych krokach rano często są typowe dla tendinopatii. Dolegliwości mogą zmniejszać się po „rozchodzeniu”, a potem wracać po bieganiu, dłuższym marszu lub treningu. Inaczej wygląda nagły uraz z trzaskiem i wyraźną utratą siły — wtedy trzeba szybko wykluczyć zerwanie ścięgna.

    Najważniejsze jest rozróżnienie przeciążeniowej tendinopatii od urazu ostrego oraz ustalenie, czy problem dotyczy środkowej części ścięgna, czy jego przyczepu do kości piętowej. To wpływa na sposób ćwiczeń i dalsze leczenie.

    Dlaczego Achilles boli właśnie rano?

    W tendinopatii ścięgno staje się mniej tolerancyjne na obciążenie. Po okresie bez ruchu może pojawiać się charakterystyczna sztywność i ból podczas pierwszych kroków. Typowe są także ból podczas biegania, podskoków lub wspięcia na palce, tkliwość uciskowa i czasem pogrubienie ścięgna.

    W przewlekłej tendinopatii określenie „zapalenie Achillesa” bywa uproszczeniem. Problem nie musi oznaczać aktywnego zapalenia i dlatego samo „wyciszanie stanu zapalnego” nie jest podstawowym sposobem leczenia.

    Tendinopatia środkowej części czy przyczepu?

    • Tendinopatia środkowej części ścięgna — ból zwykle znajduje się kilka centymetrów powyżej pięty.
    • Tendinopatia przyczepowa — ból jest zlokalizowany przy samym przyczepie ścięgna do kości piętowej; mogą współistnieć zmiany kostne i drażnienie przez obuwie.

    To rozróżnienie jest ważne, ponieważ nie każdy wariant ćwiczenia odpowiedni dla środkowej części ścięgna nadaje się od razu do tendinopatii przyczepowej.

    Kiedy trzeba pilnie wykluczyć zerwanie Achillesa?

    Szybszej oceny wymaga przede wszystkim nagły uraz z uczuciem uderzenia lub „strzału” z tyłu łydki, wyraźna utrata siły odbicia, trudność we wspięciu na palce albo nagła zmiana chodu. Tak może wyglądać całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna.

    Nie warto czekać także wtedy, gdy ból i obrzęk szybko narastają, okolica jest wyraźnie zaczerwieniona i gorąca, pojawia się gorączka albo pacjent nie może normalnie obciążyć kończyny.

    Czy do rozpoznania potrzebne jest USG?

    Nie zawsze. Aktualne wytyczne dotyczące tendinopatii środkowej części Achillesa podkreślają, że typowe rozpoznanie może opierać się na wywiadzie i badaniu klinicznym. Obrazowanie jest szczególnie przydatne, gdy rozpoznanie nie jest pewne, przebieg jest nietypowy, poprawa nie następuje zgodnie z oczekiwaniem albo trzeba wykluczyć częściowe zerwanie lub inną przyczynę bólu.

    USG pozwala ocenić ciągłość, grubość i strukturę ścięgna oraz tkanki wokół niego. Jest też badaniem dynamicznym i może być wykonane podczas konsultacji. MRI zazwyczaj nie jest potrzebny do rozpoznania typowej tendinopatii, ale może być pomocny w bardziej złożonych przypadkach i przy planowaniu leczenia operacyjnego.

    Więcej o USG narządu ruchu i jego ograniczeniach →

    Najważniejsze leczenie: stopniowe obciążanie ścięgna

    W aktualnych wytycznych JOSPT ćwiczenia obciążające ścięgno są leczeniem pierwszego wyboru w tendinopatii środkowej części Achillesa. Program powinien być progresywny i dostosowany do tolerancji bólu oraz aktualnej wydolności ścięgna. Nie chodzi już wyłącznie o jeden klasyczny zestaw ćwiczeń ekscentrycznych — stosuje się różne formy pracy mięśni łydki, a obciążenie zwiększa się wraz z poprawą funkcji.

    Wytyczne zalecają wykonywanie ćwiczeń obciążających co najmniej 3 razy w tygodniu, z intensywnością możliwie dużą, ale tolerowaną przez pacjenta. Równocześnie całkowity odpoczynek zwykle nie jest wskazany. Aktywność modyfikuje się tak, aby nie przekraczać tolerancji objawów.

    Czy trzeba przestać biegać?

    Nie zawsze. U części pacjentów wystarczy zmniejszenie objętości, intensywności lub liczby treningów i równoległe rozpoczęcie programu obciążania ścięgna. Przy dużej drażliwości czasowo zamienia się bieganie na aktywność o mniejszym obciążeniu, np. rower lub pływanie. Powrót do większych obciążeń powinien być stopniowy.

    Fala uderzeniowa, PRP i zastrzyki — co z nimi?

    Metody dodatkowe mogą być rozważane w wybranych przypadkach, ale nie powinny zastępować właściwego programu obciążania. AAOS podaje, że ESWT może poprawiać ból i funkcję u części pacjentów, jednak dane nie uzasadniają traktowania jej jako uniwersalnego leczenia dla każdego.

    PRP jest badane w tendinopatii Achillesa, ale skuteczność nie jest na tyle jednoznaczna, aby przedstawiać je jako pewną metodę. Z kolei wstrzykiwanie kortykosteroidu bezpośrednio do ścięgna Achillesa nie jest zalecane przez AAOS z powodu ryzyka osłabienia i zerwania ścięgna.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Większość pacjentów jest leczona bez operacji. Zabieg rozważa się dopiero wtedy, gdy prawidłowo prowadzona terapia zachowawcza przez odpowiednio długi czas nie daje poprawy, a objawy istotnie ograniczają funkcjonowanie. AAOS wskazuje, że operację zwykle bierze się pod uwagę po około 6 miesiącach nieskutecznego leczenia nieoperacyjnego.

    Najczęstsze pytania

    Czy pogrubione ścięgno w USG oznacza, że trzeba je leczyć zabiegiem?

    Nie. Obraz USG trzeba interpretować razem z objawami i badaniem klinicznym. Sam wygląd ścięgna nie jest wskazaniem do iniekcji ani operacji.

    Czy ból podczas ćwiczeń oznacza, że ścięgno się uszkadza?

    Nie każdy ból podczas kontrolowanego programu obciążania oznacza nowe uszkodzenie. Intensywność i objętość ćwiczeń powinny jednak być dopasowane do tolerancji objawów, dlatego program najlepiej ustalać indywidualnie.

    Jak długo trwa leczenie?

    Poprawa może wymagać wielu tygodni lub kilku miesięcy. Ścięgno adaptuje się do obciążenia wolniej niż mięsień, dlatego ważniejsza od szybkiego „wyciszenia” bólu jest trwała poprawa tolerancji obciążeń i siły łydki.

    Źródła

    Powiązane materiały: Ścięgna i entezopatie · Stopa i staw skokowy · Wiedza dla pacjentów · Gdzie przyjmuję.

    Materiał edukacyjny nie zastępuje indywidualnego badania i rozpoznania.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból pięty rano – czy to rozcięgno podeszwowe? Objawy, diagnostyka i leczenie

    Ból pięty przy pierwszych krokach po wstaniu z łóżka jest jednym z najbardziej typowych objawów przeciążenia rozcięgna podeszwowego. Często po kilku minutach chodzenia ból słabnie, a następnie wraca po dłuższym staniu, chodzeniu albo po okresie odpoczynku. Nie oznacza to jednak, że każdy poranny ból pięty jest „ostrogą piętową”.

    Dlaczego pięta boli właśnie rano?

    Rozcięgno podeszwowe to mocne pasmo tkanki biegnące od kości piętowej w kierunku palców i wspierające łuk stopy. Przy przeciążeniu jego przyczep w okolicy pięty staje się bolesny. Charakterystyczny jest tzw. ból pierwszego kroku: największy po nocy albo po dłuższym siedzeniu, a mniejszy po krótkim „rozchodzeniu”.

    Do przeciążenia mogą sprzyjać m.in. nagłe zwiększenie liczby kroków lub treningów, długotrwała praca stojąca, bieganie i skakanie, napięte mięśnie łydki, zmiana obuwia, nadmierna masa ciała oraz niektóre cechy budowy i mechaniki stopy.

    Czy „ostroga piętowa” jest przyczyną bólu?

    Nie zawsze. W RTG można czasem zobaczyć wyrośl kostną przy guzie piętowym, potocznie nazywaną ostrogą. Sama obecność ostrogi nie dowodzi, że to ona boli. American Academy of Orthopaedic Surgeons podkreśla, że wiele osób z ostrogą piętową nie ma bólu, a leczenie rozcięgna podeszwowego zwykle nie wymaga usuwania takiej wyrośli.

    Jak rozpoznaje się problem z rozcięgnem podeszwowym?

    W typowej sytuacji najważniejsze są wywiad i badanie. Lekarz ocenia dokładne miejsce bólu, jego związek z pierwszymi krokami i obciążeniem, ruchomość stawu skokowego oraz inne struktury mogące powodować ból pięty.

    • ból najczęściej znajduje się od spodu i nieco po przyśrodkowej stronie pięty,
    • najbardziej dokuczają pierwsze kroki rano albo po odpoczynku,
    • ucisk przy przyczepie rozcięgna do kości piętowej odtwarza dolegliwości,
    • ból może nasilać się po dłuższym staniu, marszu lub treningu.

    Czy potrzebne jest USG, RTG albo rezonans?

    Nie każdy pacjent potrzebuje obrazowania. Przy bardzo typowych objawach rozpoznanie często można ustalić klinicznie. RTG może być potrzebne, jeśli trzeba wykluczyć problem kostny, np. złamanie przeciążeniowe lub inne zmiany. MRI wykorzystuje się zwykle wtedy, gdy obraz jest nietypowy albo istnieje podejrzenie innej patologii.

    USG może pomóc ocenić rozcięgno podeszwowe oraz inne tkanki miękkie i bywa szczególnie użyteczne przy nietypowym lub przewlekłym bólu, w diagnostyce różnicowej oraz przy planowaniu wybranych procedur pod kontrolą obrazu. Badanie powinno jednak odpowiadać na konkretne pytanie kliniczne, a nie być wykonywane rutynowo u każdego pacjenta.

    Więcej: kiedy USG narządu ruchu rzeczywiście pomaga →

    Co jeszcze może powodować ból pięty?

    Podobne dolegliwości mogą wynikać z innych przyczyn, dlatego przy nietypowym obrazie warto poszerzyć diagnostykę. W różnicowaniu bierze się pod uwagę m.in. tendinopatię przyczepu ścięgna Achillesa, przeciążeniowe złamanie kości piętowej, podrażnienie lub ucisk nerwu, problem z poduszeczką tłuszczową pięty, choroby zapalne oraz ból rzutowany z innych okolic.

    Jak wygląda leczenie?

    U zdecydowanej większości pacjentów zaczyna się od leczenia nieoperacyjnego. Aktualne zalecenia podkreślają przede wszystkim stopniowe zmniejszenie przeciążenia i pracę nad tolerancją tkanek, a nie całkowite unieruchamianie stopy.

    • modyfikacja obciążenia — czasowe ograniczenie biegania, skakania lub długiego stania, jeśli wyraźnie nasilają ból,
    • rozciąganie rozcięgna podeszwowego i mięśni łydki — to jeden z podstawowych elementów leczenia,
    • dobrze dobrane obuwie i czasem wkładki — mogą zmniejszyć przeciążenie; nie każda osoba potrzebuje wkładek wykonywanych indywidualnie,
    • ćwiczenia i fizjoterapia — program powinien być dobrany do ograniczeń ruchu, siły i obciążeń danej osoby,
    • leczenie przeciwbólowe — dobierane z uwzględnieniem chorób współistniejących i przeciwwskazań.

    A fala uderzeniowa, steryd lub PRP?

    Przy przewlekłych dolegliwościach, które nie poprawiają się mimo prawidłowego leczenia podstawowego, można rozważać kolejne metody. Wybór zależy od czasu trwania objawów, obrazu klinicznego i wcześniejszego leczenia.

    Fala uderzeniowa jest stosowana w przewlekłej fasciopatii podeszwowej, choć wyniki badań nie są jednakowe we wszystkich grupach pacjentów. Iniekcja kortykosteroidu może dawać czasową ulgę, ale powtarzane iniekcje wiążą się z ryzykiem osłabienia i nawet przerwania rozcięgna. PRP jest jedną z rozważanych alternatyw, jednak nie powinno być przedstawiane jako metoda gwarantująca wyleczenie.

    Czy potrzebna jest operacja?

    Rzadko. AAOS podaje, że ponad 90% pacjentów poprawia się podczas leczenia nieoperacyjnego. Operację rozważa się dopiero przy utrzymującym się, znacznym bólu mimo długotrwałego i właściwie prowadzonego postępowania zachowawczego.

    Kiedy ból pięty wymaga szybszej konsultacji?

    • ból pojawił się po urazie i utrudnia obciążanie stopy,
    • ból jest stały także w spoczynku lub wybudza w nocy i nie ma typowego charakteru „pierwszego kroku”,
    • występuje wyraźny obrzęk, zaczerwienienie, gorączka albo szybko narastające objawy,
    • pojawia się drętwienie, pieczenie lub osłabienie stopy,
    • ból nie poprawia się mimo kilku tygodni rozsądnej modyfikacji obciążenia i ćwiczeń.

    Na jakie pytania odpowiada ortopeda?

    Czy ból pięty rano zawsze oznacza rozcięgno podeszwowe?

    Nie. Jest to bardzo typowy wzorzec dla fasciopatii podeszwowej, ale podobny ból mogą powodować inne problemy. Znaczenie ma dokładna lokalizacja bólu i badanie kliniczne.

    Czy ostroga piętowa musi być usunięta?

    Zwykle nie. Ostroga może współistnieć z dolegliwościami, ale sama nie musi być ich źródłem. Leczy się przede wszystkim kliniczny problem, a nie sam obraz RTG.

    Czy USG jest konieczne?

    Nie w każdym typowym przypadku. Jest wartościowe, gdy trzeba potwierdzić stan tkanek miękkich, różnicować przyczynę bólu lub zaplanować zabieg pod kontrolą obrazu.

    Źródła

    Powiązane: Wiedza dla pacjentów · Stopa i staw skokowy · Gdzie przyjmuję

    Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania ani indywidualnego rozpoznania.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.