Proteza odwrócona po złożonym złamaniu barku — przewaga po 7 latach?

Najważniejszy wniosek: po około 7,5 roku pacjenci leczeni odwróconą endoprotezoplastyką barku uzyskali lepszy wynik w skali Constant niż osoby leczone bez operacji. Nie stwierdzono jednak przewagi w nasileniu bólu ani ogólnej jakości życia, a długoterminowa analiza objęła tylko 29 z pierwotnych 62 uczestników. Jest to ważny sygnał kliniczny, ale nie rozstrzygający argument za rutynową operacją.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

U pacjentów w bardzo podeszłym wieku z przemieszczonym, trzy- lub czteroczęściowym złamaniem bliższego końca kości ramiennej wybór między leczeniem nieoperacyjnym a protezą odwróconą pozostaje trudny. Wczesny wynik nie zawsze odpowiada temu, co dzieje się z funkcją barku po kilku latach. Autorzy wrócili więc do uczestników wcześniejszego badania randomizowanego i ocenili ich po średnio ponad 7 latach.

Pytanie i metodologia

Pierwotne badanie obejmowało 62 pacjentów w wieku co najmniej 80 lat z przemieszczonym złamaniem trzy- lub czteroczęściowym. Porównywano odwróconą endoprotezoplastykę barku z leczeniem nieoperacyjnym. Do analizy odległej udało się włączyć 29 osób: 17 po endoprotezoplastyce i 12 po leczeniu zachowawczym. Średni okres obserwacji wynosił odpowiednio 7,6 i 7,4 roku.

Oceniano funkcję barku w skali Constant, wynik DASH dotyczący sprawności kończyny górnej, ból w skali wzrokowo-analogowej, jakość życia SF-12 oraz obraz radiologiczny. W długoterminowej podgrupie osoby po endoprotezoplastyce były średnio starsze: 92 wobec 88 lat.

Wyniki

• Średni wynik Constant wyniósł 62 punkty po protezie odwróconej i 51 punktów po leczeniu nieoperacyjnym; p=0,039.
• DASH wyniósł odpowiednio 16 i 25 punktów; różnica nie osiągnęła istotności statystycznej, p=0,069.
• Ból był podobny w obu grupach: 1,5 wobec 1,4 punktu.
• Nie wykazano różnic w fizycznej ani psychicznej części SF-12.
• Wszystkie złamania leczone nieoperacyjnie zrosły się w nieprawidłowym ustawieniu, lecz żaden z tych pacjentów nie wymagał późniejszej protezy odwróconej.
• W grupie operowanej jedna osoba wymagała rewizji z powodu zwichnięcia endoprotezy.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Przewaga w skali Constant sugeruje, że u części bardzo sprawnych pacjentów w wieku 80 lat i starszych proteza odwrócona może lepiej zachować użyteczną funkcję barku w długiej perspektywie. Jednocześnie podobny ból i brak różnicy w SF-12 przypominają, że poprawa wyniku specyficznego dla barku nie musi oznaczać równie dużej zmiany w codziennym dobrostanie.

Nieprawidłowy zrost po leczeniu nieoperacyjnym nie był automatycznie równoznaczny z koniecznością późniejszej operacji. U osób bardzo starszych decyzja powinna nadal uwzględniać przedurazową samodzielność, oczekiwania funkcjonalne, stan mięśnia naramiennego, ryzyko okołooperacyjne, możliwość rehabilitacji oraz preferencje pacjenta.

Ograniczenia

• W analizie odległej pozostało 29 z 62 pierwotnie włączonych pacjentów. Tak duża utrata uczestników może powodować błąd związany z przeżyciem i dostępnością do kontroli.
• Mała liczebność osłabia precyzję oszacowań i możliwość oceny rzadkich powikłań.
• Po wieloletniej utracie uczestników początkowa randomizacja nie chroni już w pełni przed różnicami między grupami.
• Grupy różniły się wiekiem w chwili kontroli odległej.
• Istotną różnicę wykazano w skali Constant, ale nie w DASH, bólu ani SF-12.
• Wyników nie należy przenosić na młodszych pacjentów ani na prostsze wzorce złamań.

Co może zmienić w praktyce?

Praca wzmacnia argument, aby u wybranych, aktywnych osób w bardzo podeszłym wieku rozmawiać o możliwej długoterminowej korzyści funkcjonalnej protezy odwróconej, a nie oceniać leczenia wyłącznie przez pryzmat pierwszych miesięcy. Jednocześnie nie uzasadnia automatycznej kwalifikacji do operacji na podstawie samego obrazu złamania.

Czego badanie nie dowodzi?

Nie dowodzi, że proteza odwrócona jest najlepszym leczeniem dla każdego pacjenta po osiemdziesiątce. Nie wykazuje przewagi w bólu ani ogólnej jakości życia i nie pozwala dokładnie porównać ryzyka powikłań. Nie oznacza również, że każdy nieprawidłowy zrost po leczeniu zachowawczym wymaga późniejszej rekonstrukcji.

Źródło

Lopiz Y, Alcobía-Díaz B, Coderch J, i wsp. Long-term outcomes of reverse shoulder arthroplasty versus nonoperative treatment for 3- or 4-part proximal humerus fractures in elderly patients: results from a prior randomized clinical trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2026;35(9S):S32–S38. DOI: 10.1016/j.jse.2026.05.029. PubMed.

English version →

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.