Przejdź do treściBól z przodu barku może pochodzić ze ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, ale nie da się tego rozpoznać wyłącznie po miejscu bólu. Ścięgno bicepsa często choruje razem ze stożkiem rotatorów, obrąbkiem lub strukturami stabilizującymi je w bruździe międzyguzkowej. Dlatego znaczenie ma połączenie objawów, badania klinicznego i właściwie dobranego obrazowania.
Gdzie przebiega ścięgno bicepsa w barku?
Mięsień dwugłowy ramienia ma dwa przyczepy w okolicy barku. Głowa długa rozpoczyna się przy górnej części panewki i obrąbka, przechodzi wewnątrz stawu, a następnie wychodzi do bruzdy międzyguzkowej kości ramiennej. W tym przejściu stabilizują ją m.in. włókna ścięgien podłopatkowego i nadgrzebieniowego oraz więzadła.
To tłumaczy, dlaczego izolowana „tendinopatia bicepsa” nie jest jedyną możliwością. Ból może pochodzić z samego ścięgna i jego pochewki, ale także z uszkodzenia stożka rotatorów, obrąbka typu SLAP, niestabilności ścięgna albo zmian w stawie barkowym.
Jakie objawy pasują do problemu ścięgna głowy długiej?
- ból z przodu barku, czasem schodzący w dół przedniej części ramienia;
- nasilenie przy unoszeniu ręki, pracy ponad głową, rzucaniu lub podnoszeniu przedmiotu;
- ból przy sięganiu ręką do tyłu, na przykład do pasa bezpieczeństwa lub podczas zakładania kurtki;
- tkliwość w okolicy bruzdy międzyguzkowej;
- niekiedy bolesne przeskakiwanie lub trzask z przodu barku.
Żaden z tych objawów nie jest swoisty. Podobny obraz może dawać uszkodzenie stożka rotatorów, bark zamrożony, zmiany w stawie barkowo-obojczykowym albo ból promieniujący z szyi. Test Speeda, test Yergasona czy ucisk nad bruzdą mogą wzmacniać podejrzenie, ale pojedynczy dodatni test nie stanowi rozpoznania.
Nagły trzask i „kulka” na ramieniu — czy to zerwanie?
Nagłemu zerwaniu bliższego odcinka ścięgna może towarzyszyć trzask, zasinienie i przemieszczenie brzuśca mięśnia, tworzące charakterystyczne uwypuklenie niżej na ramieniu. Ból bywa początkowo znaczny, a później może się zmniejszać. U części osób pozostaje osłabienie podczas odwracania przedramienia dłonią ku górze, skurcze mięśnia lub problem kosmetyczny.
Taki wygląd nie zawsze oznacza konieczność operacji, zwłaszcza gdy zerwanie dotyczy głowy długiej i funkcja ręki jest dobra. Decyzja zależy jednak od wieku, aktywności, dominującej ręki, wymagań zawodowych i współistniejących uszkodzeń.
Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?
Badanie kliniczne
Najpierw ocenia się zakres ruchu czynnego i biernego, siłę stożka rotatorów, stabilność barku, szyję oraz czucie i siłę całej kończyny. Ważne jest ustalenie, czy ból rozpoczął się po jednym urazie, czy narastał przy powtarzalnym obciążaniu. Przeskakiwanie ścięgna może sugerować uszkodzenie struktur utrzymujących je w bruździe, szczególnie w sąsiedztwie ścięgna podłopatkowego.
RTG
RTG nie pokazuje dobrze samego ścięgna, ale może ujawnić zwapnienia, chorobę zwyrodnieniową, zmiany kostne po urazie albo inne przyczyny bólu. U dorosłej osoby z dłużej trwającym bólem barku często jest rozsądnym badaniem wyjściowym.
USG
USG dobrze pokazuje odcinek ścięgna leżący w bruździe, płyn w pochewce, pogrubienie, częściowe lub całkowite zerwanie oraz przemieszczanie się ścięgna podczas ruchu. Badanie dynamiczne pomaga ocenić niestabilność. Można jednocześnie obejrzeć stożek rotatorów i kaletkę.
Ultrasonografia ma jednak granice: wewnątrzstawowy odcinek ścięgna i jego przyczep do górnego obrąbka są trudniejsze do pełnej oceny. Prawidłowy obraz w bruździe nie wyklucza zmiany położonej głębiej w stawie. Więcej o możliwościach tej metody znajduje się w materiale USG obrąbka barku 360°.
Rezonans
MRI pozwala ocenić ścięgno wraz ze stożkiem rotatorów, chrząstką, kością i innymi strukturami stawu. Przy podejrzeniu uszkodzenia górnego obrąbka w wybranych sytuacjach rozważa się artrografię MR. Rezonans nie jest jednak potrzebny każdej osobie z bólem przedniej części barku — powinien odpowiadać na konkretne pytanie kliniczne.
Jak leczy się ból związany ze ścięgnem bicepsa?
Leczenie bez operacji
W większości przeciążeniowych dolegliwości leczenie rozpoczyna się zachowawczo. Nie chodzi zwykle o całkowite unieruchomienie barku, lecz o czasowe ograniczenie ruchów wyraźnie prowokujących ból i stopniowy powrót do obciążenia. Program usprawniania może obejmować poprawę ruchomości, kontrolę łopatki, ćwiczenia stożka rotatorów i stopniowane wzmacnianie bicepsa.
Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne dobiera się do chorób współistniejących i innych przyjmowanych leków. Chłodzenie może zmniejszyć krótkotrwałe dolegliwości po przeciążeniu. Jeżeli rozważa się iniekcję, powinna ona wynikać z konkretnego rozpoznania. W wybranych sytuacjach lek podaje się do pochewki ścięgna pod kontrolą USG, unikając wkłucia w samą substancję ścięgna. Sama dokładność wkłucia nie gwarantuje trwałego efektu — szerzej wyjaśnia to artykuł o iniekcjach pod kontrolą USG.
Kiedy rozważa się operację?
Zabieg rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze nie przywraca akceptowalnej funkcji, występuje istotne uszkodzenie lub niestabilność ścięgna albo planowana jest operacja współistniejącego uszkodzenia stożka lub obrąbka. Najczęstsze możliwości to tenotomia, czyli przecięcie uszkodzonego ścięgna, oraz tenodeza — odłączenie go od przyczepu w stawie i umocowanie do kości ramiennej. Naprawę SLAP stosuje się tylko w odpowiednio dobranych przypadkach.
Nie ma jednej operacji najlepszej dla każdego. Przy wyborze uwzględnia się wiek, aktywność, wygląd mięśnia po zabiegu, ryzyko skurczów, rodzaj pracy i pozostałe uszkodzenia barku.
Kiedy potrzebna jest szybsza ocena?
- po urazie nie można unieść ręki albo pojawiło się wyraźne osłabienie;
- bark jest zdeformowany, bardzo obrzęknięty lub szybko narasta zasinienie;
- występuje drętwienie, osłabienie dłoni, bladość albo ochłodzenie kończyny;
- ból jest silny także w spoczynku i towarzyszą mu gorączka, zaczerwienienie lub pogorszenie stanu ogólnego;
- ból barku łączy się z dusznością, uciskiem w klatce piersiowej lub nagłym osłabieniem.
Najważniejsze wnioski
Ból z przodu barku może pochodzić ze ścięgna głowy długiej bicepsa, ale często współistnieją inne problemy. USG jest szczególnie przydatne do dynamicznej oceny ścięgna w bruździe, natomiast MRI lepiej pokazuje struktury wewnątrzstawowe. U większości pacjentów leczenie zaczyna się od modyfikacji obciążenia i ukierunkowanego usprawniania; decyzja o iniekcji lub operacji wymaga ustalenia rzeczywistego źródła bólu.
Piśmiennictwo
- Poboży T i wsp. Clock-Face Sonography of the Glenoid Labrum: A Pictorial Technical Protocol for Patients Ineligible for MRI/MR Arthrography. Diagnostics. 2025;15(23):3031. DOI: 10.3390/diagnostics15233031. Publikacja dotyczy m.in. oceny górnego obrąbka i okolicy przyczepu bicepsa; nie jest badaniem skuteczności leczenia tendinopatii.
- Lalehzarian SP, Agarwalla A, Liu JN. Management of proximal biceps tendon pathology. World Journal of Orthopedics. 2022;13(1):36–57. DOI: 10.5312/wjo.v13.i1.36. Pełny tekst.
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Biceps Tendinitis. Materiał przygotowany lub zrecenzowany przez członka American Shoulder and Elbow Surgeons.
Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.