Przejdź do treściDLA LEKARZY I FIZJOTERAPEUTÓW
Złamanie trzonu obojczyka — zespolenie płytą LCP Protokół rehabilitacji pooperacyjnej
Ochrona operowanych tkanek, ruch i stopniowy powrót do codziennej aktywności. Wybierz etap odpowiedni do wykonanego zabiegu i aktualnych zaleceń.
Obciążanie i używanie kończyny
Do końca 6. tygodnia w tym ochronnym wariancie bez czynnego unoszenia, oporu, dźwigania i podpór. Większy opór po ocenie gojenia.
Pełne zalecenie ↓Orteza lub unieruchomienie
Temblak przez pierwsze 2 tygodnie, również w nocy; zdejmowany do higieny i zaleconych ćwiczeń z podparciem.
Pełne zalecenie ↓Dozwolony ruch
Bark do końca 6. tygodnia wyłącznie biernie w tym wariancie. Potem wspomagany → czynny po kontroli; zdjęcie temblaka nie oznacza zgody na ruch czynny.
Pełne zalecenie ↓Zgoda na ruch, obciążanie i odstawienie ortezy to odrębne decyzje. Dodatkowe naprawy mogą wymagać dłuższej ochrony.
Przebieg rehabilitacji w skrócie
O przejściu dalej decydują gojenie i kryteria funkcjonalne, nie sam kalendarz.
Plansze rehabilitacji
Ćwiczenia — zobacz z bliska
Czytaj pełne plansze razem z opisem wybranego etapu. Ćwiczenie pokazane dla późniejszej fazy nie jest dozwolone od początku.
Otwórz odpowiednią pełną planszę i powiększ wybrany fragment. Podgląd zachowuje wszystkie etapy i podpisy.
4. Jak wykonywać ćwiczenia i dobierać dawkę?
Najpierw instruktaż i sprawdzenie techniki. W ruchu biernym ciężar kończyny jest stale podparty; osoba pomagająca nie ciągnie za dłoń ani nie naciska na obojczyk. Powrót do pozycji wyjściowej również odbywa się biernie.
Domowy ruch bierny tylko po nauczeniu bezpiecznego sposobu. Jeśli pacjent nie potrafi rozluźnić barku lub pomocnik nie utrzymuje podparcia, ćwiczenie wymaga korekty przez fizjoterapeutę. Ruch z laską lub po blacie nie jest automatycznie bierny.
Do końca 6. tygodnia nie włączaj samodzielnie wahadeł wykonywanych mięśniami barku, ćwiczeń z gumą, mocnego ściskania piłki ani treningu łopatki przeciw oporowi. Ruch palców, nadgarstka i łokcia nie może powodować czynnego unoszenia barku.
Podane serie i powtórzenia są propozycjami dawki początkowej w tym schemacie. Nie są uniwersalną dawką potwierdzoną dla każdego zespolenia. Przerwij ćwiczenie przy ostrym bólu, nowym bólu nad złamaniem lub utracie kontroli; nie ćwicz „przez ból”.
Zakres zastosowania i ochrona
1. Zakres, ochrona i plan kontroli
Dorośli po stabilnym zespoleniu świeżego, izolowanego złamania trzonu obojczyka płytą blokująco-kompresyjną (LCP, locking compression plate). Nie jest to protokół dla płyty hakowej ani rekonstrukcji stawu barkowo-obojczykowego. Złamania otwarte, rewizje, brak zrostu, przeszczep kostny, urazy wielomiejscowe i jednoczesna naprawa ścięgien wymagają odrębnych zaleceń.
Ruch bierny oznacza, że operowany bark pozostaje rozluźniony, a kończynę przemieszcza terapeuta lub przeszkolona osoba. Samo zdjęcie temblaka po 2 tygodniach NIE oznacza zgody na czynne unoszenie, dźwiganie ani podpieranie się.
Punktem wyjścia są opis operacji i wypis: strona, stabilność zespolenia, rozdrobnienie, jakość kości i obrażenia towarzyszące. Sam skrót LCP nie określa wytrzymałości konkretnej konstrukcji ani tempa gojenia.
Kontrola około 2. tygodnia dotyczy m.in. gojenia rany i tolerancji ochrony; około 6. tygodnia — badania i RTG przed zmianą rodzaju ruchu. Kolejna ocena około 12. tygodnia służy decyzji o obciążaniu. Operujący ortopeda może zmienić terminy lub zlecić wcześniejsze obrazowanie przy niepokojących objawach.
Brak zgody na progresję oznacza pozostanie przy dotychczasowym bezpiecznym zakresie, a nie samodzielne przejście do następnego etapu. Jeśli pacjent musi używać kul z innego powodu, potrzebny jest osobny plan mobilizacji.
6. Leczenie bólu i wspieranie gojenia
Leki stosuj zgodnie z wypisem; nie zwiększaj dawek samodzielnie. Nie wprowadza się w tym protokole jednego schematu farmakoterapii ani rutynowego zakazu całej grupy leków. Dobór uwzględnia choroby towarzyszące i zalecenia operatora.
Można stosować krótki chłodny okład przez tkaninę, bez ucisku na ranę, kontrolując skórę; nie stosuj zimna przy zaburzonym czuciu lub krążeniu. Odpoczynek z podparciem kończyny ma zmniejszać ból, nie zastępować zaleconego ruchu.
Zadbaj o regularne odżywianie, odpowiednią podaż białka i nie pal. Niedobory i choroby wpływające na gojenie wymagają leczenia; nie zaleca się rutynowo dużych dawek suplementów bez wskazań.
Etapy i kryteria progresji
2. Etapy 0–6 tygodni
01 · 0–2 tygodnie | ochrona i ruch bierny
Cel: ograniczyć dolegliwości, chronić zespolenie i utrzymać ruchomość dalszych stawów.
- Temblak przez pierwsze 2 tygodnie, także podczas snu; zdejmowanie do higieny i zaleconych ćwiczeń z podparciem kończyny. Łokieć i przedramię mają być podtrzymane, bez unoszenia barku.
- Bark: delikatne ćwiczenia bierne po instruktażu. Terapeuta podpiera łokieć i nadgarstek; powolne unoszenie do przodu i łagodne rotacje przy tułowiu, wyłącznie w uzgodnionym, komfortowym zakresie.
- Palce i nadgarstek: spokojne ruchy czynne bez oporu, przy podpartym przedramieniu. Łokieć: zginanie i prostowanie bez ciężarka, z ramieniem przy tułowiu i podtrzymaniem jego ciężaru.
- Dawka początkowa: 5–10 spokojnych powtórzeń, 3–5 krótkich sesji dziennie. To przykład do indywidualnego dobrania, nie obowiązek wykonania mimo bólu.
- Bez czynnego unoszenia barku, oporu, podpierania się, noszenia zakupów i ciągnięcia ciężkich drzwi. Nie stosuj obciążników ani wyciągów do barku.
Kontrola około 2. tygodnia: ocena rany, bólu, czucia i krążenia oraz zaleceń. Dalsza ochrona zależy od stabilności zespolenia i przebiegu gojenia.
02 · 2–6 tygodni | bark nadal wyłącznie biernie
Cel: stopniowo poprawiać komfortowy ruch bez czynnego obciążania obręczy barkowej.
- Po 2 tygodniach odstawienie rutynowego temblaka zgodnie z planem operatora. W spoczynku można podpierać przedramię poduszką. Narastający ból po odstawieniu wymaga oceny, nie forsowania.
- Kontynuuj bierne unoszenie z podparciem łokcia i nadgarstka. Terapeuta wykonuje cały ruch; pacjent nie pomaga mięśniami barku. Zakres zwiększaj tylko w granicach ustalonych przez operatora.
- Nie narzuca się jednego limitu kąta dla wszystkich zespoleń LCP. Jeśli zakres nie został określony, ustal go przed progresją. Bez forsowania końca zakresu, sięgania za plecy i gwałtownego ruchu w poprzek klatki piersiowej.
- Nadal ćwicz łokieć, nadgarstek i palce bez oporu. Dla ruchu biernego stosuj początkowo 5–10 powtórzeń, 3–5 krótkich sesji dziennie, modyfikując dawkę według reakcji.
- Do końca 6. tygodnia: bez czynnego i czynno-wspomaganego unoszenia barku, ćwiczeń izometrycznych barku, gum i ciężarków. Nie podpieraj się operowaną kończyną przy wstawaniu.
Przejście dalej dopiero po 6 tygodniach oraz kontroli klinicznej i RTG: stabilne zespolenie, akceptowalny postęp gojenia, opanowany ból i zgoda operatora na ruch czynny.
3. Po 6. tygodniu i odbudowa siły
03 · Po 6. tygodniu do około 12. | odzyskiwanie ruchu
Cel: odzyskać kontrolowany ruch czynny i stopniową samodzielność.
- Po zgodzie operatora: od ruchu czynno-wspomaganego do czynnego, początkowo w odciążeniu, później w siadzie i staniu. Nie przechodź od razu do pełnego ruchu przeciw oporowi.
- Przykład: powolne unoszenie kończyny do przodu bez ciężarka, do komfortowej wysokości, bez wzruszania barkiem i odchylania tułowia. W razie kompensacji zmniejsz zakres lub wróć do podparcia.
- Ćwicz spokojną kontrolę łopatki i postawy, bez silnego ściągania barków. Dawka ruchu: początkowo 1–2 serie po 5–10 powtórzeń, 1–2 razy dziennie.
- Zwiększaj zakres, potem liczbę powtórzeń. Powrót do lekkich czynności odbywa się stopniowo; brak bólu nie oznacza pełnego zrostu. Nadal bez ciężkiej pracy, pompek i sportu kontaktowego.
- W tym ochronnym schemacie nie włączaj samodzielnie wzmacniania z oporem. Wcześniejszy start wymaga osobnego zlecenia po ocenie gojenia.
Warunek wzmacniania: potwierdzony klinicznie i radiologicznie zrost, brak bólu w miejscu złamania, prawie pełny komfortowy ruch i zgoda operatora.
04 · Od około 12. tygodnia | siła i powrót do aktywności
Cel: odbudować siłę i tolerancję zadań po spełnieniu kryteriów zrostu.
- Po potwierdzeniu zrostu i zgodzie operatora: lekki opór dla mięśni barku i łopatki. Przykład: przyciąganie lekkiej gumy z łokciem blisko tułowia, bez szarpania i bez unoszenia barku.
- Dawka początkowa: 1–2 serie po 8–12 powtórzeń, 2–3 dni w tygodniu, z odpoczynkiem między sesjami. Najpierw technika i tolerancja, potem większy opór.
- Opór dobierz indywidualnie; nie ma wspólnego bezpiecznego limitu w kg dla każdego złamania. Zwiększaj jeden parametr naraz i kontroluj reakcję do następnego dnia.
- Ćwiczenia podporowe, ciężary nad głową i ciężka praca: dopiero po osobnej ocenie funkcjonalnej i stopniowym przygotowaniu. Nie zaczynaj od pełnych pompek, deski ani zwisu.
- Sport kontaktowy, rower w terenie i aktywności z ryzykiem upadku: po pełnym zroście, bezbolesnym zakresie ruchu, odzyskaniu siły i wykonaniu prób specyficznych dla aktywności; o terminie decyduje operator.
12 tygodni to orientacyjny punkt oceny, a nie automatyczne zezwolenie. Przy opóźnionym zroście lub bólu w miejscu złamania nie zwiększaj obciążenia.
Codzienne czynności i kontrole
Codzienne czynności dostosowujemy do dozwolonego ruchu barku i łokcia, dźwigania oraz podporu. Zdjęcie temblaka nie oznacza zgody na noszenie ciężarów ani prowadzenie samochodu. Szczegółowe zalecenia poniżej opisują kryteria i wyjątki.
5. Sen, samoobsługa, praca i samochód
Sen: na plecach lub zdrowym boku, z operowaną kończyną podpartą poduszką. Nie leż na operowanym barku, jeśli boli. Przez pierwsze 2 tygodnie śpij w temblaku.
Ubieranie: najpierw wkładaj operowaną kończynę w luźny rękaw, zdejmuj ją jako ostatnią; pomaga druga osoba. Do 6. tygodnia nie unoś aktywnie barku do mycia włosów.
Komputer i samoobsługa: krótkie czynności palcami z podpartym przedramieniem i ramieniem przy tułowiu, bez unoszenia barku i bez noszenia przedmiotów. Rób przerwy.
Samochód: nie prowadź w temblaku ani podczas ograniczenia do ruchu biernego. Powrót dopiero po dopuszczeniu ruchu czynnego, bez leków upośledzających sprawność i gdy możliwe są bezpieczne manewry awaryjne. Sam 6. tydzień nie oznacza gotowości.
Chód i kondycja: spokojne spacery po bezpiecznym podłożu. Nie korzystaj z kul ani balkonika z obciążaniem operowanej kończyny bez odrębnej zgody. Bieganie, pływanie i trening siłowy wymagają późniejszej oceny.
Praca fizyczna i dźwiganie: indywidualny powrót po zroście i przygotowaniu do konkretnych zadań. Nie zakładaj, że sama płyta pozwala bezpiecznie przenosić ciężary.
Objawy alarmowe
7. Objawy alarmowe
Natychmiastowa pomoc: nagła duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie albo zimna, blada lub sina dłoń.
Pilny kontakt z operatorem: narastające zaczerwienienie, wyciek z rany lub gorączka; nowe zaburzenia czucia albo osłabienie dłoni; nagły silny ból, deformacja lub trzask z utratą funkcji, zwłaszcza po upadku.
Wstrzymaj progresję: nawracający ból w miejscu złamania, pogorszenie ruchu lub ból po ćwiczeniach utrzymujący się do następnego dnia. Zmniejsz dawkę i skonsultuj utrzymujące się objawy.
W zagrożeniu życia natychmiast wezwij pomoc: 112 w Polsce i Unii Europejskiej, a poza UE lokalny numer alarmowy. Numer 112 na planszach odnosi się do UE.
Dodatkowe uwagi o zakresie
Ochrona zespolenia, stopniowe odzyskiwanie ruchu i powrót do sprawności. Temblak przez 2 tygodnie; wyłącznie bierny ruch barku do końca 6. tygodnia po operacji.
Dorośli po stabilnym zespoleniu świeżego, izolowanego złamania trzonu obojczyka płytą blokująco-kompresyjną (LCP, locking compression plate). Nie jest to protokół dla płyty hakowej ani rekonstrukcji stawu barkowo-obojczykowego. Złamania otwarte, rewizje, brak zrostu, przeszczep kostny, urazy wielomiejscowe i jednoczesna naprawa ścięgien wymagają odrębnych zaleceń.
Ruch bierny oznacza, że operowany bark pozostaje rozluźniony, a kończynę przemieszcza terapeuta lub przeszkolona osoba. Samo zdjęcie temblaka po 2 tygodniach NIE oznacza zgody na czynne unoszenie, dźwiganie ani podpieranie się.
Piśmiennictwo
9. Piśmiennictwo
- Lädermann A, Abrassart S, Denard PJ, Tirefort J, Nowak A, Schwitzguebel AJ. Functional recovery following early mobilization after middle third clavicle osteosynthesis for acute fractures or nonunion: A case-control study. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(6):885–889. doi:10.1016/j.otsr.2017.03.021
- Naveen BM, Joshi GR, Harikrishnan B. Management of mid-shaft clavicular fractures: comparison between non-operative treatment and plate fixation in 60 patients. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2017;12(1):11–18. doi:10.1007/s11751-016-0272-4
- Qvist AH, Væsel MT, Jensen CM, Jensen SL. Plate fixation compared with nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures: a randomized clinical trial. Bone Joint J. 2018;100-B(10):1385–1391. doi:10.1302/0301-620X.100B10.BJJ-2017-1137.R3
Komentarz kliniczny i zasady korzystania
8. Komentarz
To ochronny schemat autora: temblak przez 2 tygodnie, bierny ruch barku do końca 6. tygodnia, następnie progresja zależna od badania i gojenia. Nie należy przedstawiać tych dwóch terminów jako jedynego schematu udowodnionego dla każdej płyty LCP.
Badanie Lädermanna i wsp. opisywało znacznie wcześniejszy ruch po LCP, ale nie porównywało losowo różnych harmonogramów rehabilitacji. Nie uzasadnia ono samodzielnego skracania ochrony zleconej w tym protokole. 1
W pracy Naveena i wsp. wzmacnianie rozpoczynano po rozpoznaniu zrostu. Badanie dotyczyło innej płyty i nie ustala uniwersalnego terminu wzmacniania po LCP. Zasadę oceny zrostu oddziela się od orientacyjnych tygodni tego schematu. 2
Badanie z randomizacją Qvista i wsp. dotyczyło wyników leczenia płytą z wkrętami blokowanymi w porównaniu z leczeniem nieoperacyjnym, a nie optymalnej dawki ćwiczeń. Nie jest źródłem podanych tu serii i powtórzeń. 3