Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego — stabilizacja płytą hakową

Dorośli po izolowanej stabilizacji ostrego zwichnięcia ACJ płytą hakową, bez dodatkowej rekonstrukcji więzadeł przeszczepem. Przed rozpoczęciem sprawdź opis operacji, stabilność zespolenia i zalecenia operatora. Szycie więzadeł lub torebki może wymagać dodatkowej ochrony. Rekonstrukcja przewlekłej niestabilności, rewizja, złamanie obojczyka lub wyrostka barkowego oraz jednoczesna naprawa stożka rotatorów albo obrąbka wymagają odrębnego schematu.

PRZY POZOSTAWIONEJ PŁYCIE: w tym ochronnym wariancie unoszenie do przodu i odwodzenie maksymalnie do 90°, bez forsowania końcowego zakresu. Upływ 6 lub 12 tygodni nie znosi tego ograniczenia. Ruch ponad 90° i ćwiczenia oporowe z planszy dopiero po usunięciu płyty oraz odpowiedniej zgodzie operatora.

Temblak: w przyjętym wariancie ochrona przez około 4 tygodnie; odstawianie zwykle w okresie 4–6 tygodni po kontroli. Zdejmowanie do zatwierdzonych ćwiczeń i higieny z podparciem kończyny. Krótszy lub dłuższy okres ustala operujący ortopeda.

Do czasu usunięcia płyty i zgody na obciążanie: bez dźwigania, noszenia torby operowaną kończyną, podporu przy wstawaniu, pompek, deski, zwisów i sportów z ryzykiem upadku. Nie ciągnij kończyny ani nie rozciągaj jej na siłę w poprzek klatki piersiowej lub za plecy.

Ćwicz spokojnie, bez ostrego bólu, bolesnego przeskoczenia lub blokowania ruchu. Dopuszczalny niewielki dyskomfort powinien szybko ustąpić; do następnego dnia objawy powinny wrócić do poziomu sprzed sesji. Utrzymujące się pogorszenie oznacza zmniejszenie dawki i ponowną ocenę.

Podane dawki początkowe są propozycją praktyczną do indywidualizacji, a nie schematem zwalidowanym dla każdego implantu. Nie zwiększaj jednocześnie zakresu, oporu i liczby powtórzeń.

Usunięcie płyty jest zwykle planowanym drugim zabiegiem po wygojeniu więzadeł. W części badań wykonywano je około 3–4 miesięcy; inne serie stosowały dłuższe terminy. Nie ma jednego udowodnionego najlepszego terminu dla wszystkich pacjentów. [1–4]

Kontrola kwalifikująca obejmuje badanie kliniczne, ocenę utrzymania nastawienia i zespolenia w badaniu radiologicznym oraz objawów związanych z implantem. Samo zdjęcie nie dowodzi pełnej wytrzymałości więzadeł. Termin usunięcia ustala operator.

Po zabiegu udokumentuj datę usunięcia, stabilność ACJ, stan rany i nowe zalecenia. Osobno określ zgodę na zakres ponad 90°, rozpoczęcie oporu i podporu oraz termin kolejnej kontroli. Możliwa jest wtórna utrata nastawienia również po usunięciu płyty. [5]

Cel: ochrona stabilizacji, ograniczenie bólu i zachowanie ruchu dalszej części kończyny.

• Temblak według zlecenia. W siadzie i podczas snu podeprzyj przedramię, aby nie ciągnęło obręczy barkowej w dół.
• Ruchy palców i nadgarstka oraz delikatne zginanie i prostowanie łokcia z podparciem. Ramię pozostaje blisko tułowia; nie unoś barku.
• Ruch barku bierny lub wspomagany tylko po zgodzie operatora, w zleconym zakresie. Przy braku jasnego zlecenia uzgodnij zakres przed rozpoczęciem; nie wykonuj samodzielnie ruchu ponad 90°.
• Kontrola pooperacyjna według zlecenia, zwykle około 10–14 dni: rana, czucie i ukrwienie kończyny, tolerancja temblaka i ustalenie dalszego uruchamiania.

Przejście dalej: ból opanowany, bez objawów alarmowych, prawidłowy ruch łokcia i dłoni oraz wyraźne zlecenie dopuszczalnego ruchu barku.

Cel: stopniowe odzyskiwanie ruchu bez przeciążania stawu i kontaktu haka z wyrostkiem barkowym.

• Ćwiczenia bierne i wspomagane w granicach zlecenia. Unoszenie i odwodzenie nie przekraczają 90°; uzyskanie 90° nie jest obowiązkowym celem za cenę bólu.
• Ruch czynny barku oraz odstawianie temblaka w tym wariancie zwykle dopiero po kontroli w okresie 4–6 tygodni. Bez wzruszania barkiem i przechylania tułowia w celu zwiększenia zakresu.
• Bez obciążeń zewnętrznych i podporu na operowanej kończynie. Ręka może pomagać w lekkich czynnościach przy tułowiu tylko w dozwolonym zakresie.

Przejście dalej: kontrola operatora, stabilna sytuacja kliniczna, tolerowanie dozwolonego zakresu bez narastania bólu następnego dnia i brak bolesnego blokowania ruchu.

Cel: utrzymanie dozwolonego zakresu i kontroli łopatki w czasie gojenia więzadeł.

• Płyta nadal obecna = nadal limit 90°. Kontynuuj tolerowane ruchy wspomagane i dozwolony ruch czynny, bez agresywnej mobilizacji i rozciągania przez ból.
• Ćwicz spokojne ustawienie łopatki z ramionami przy tułowiu. Nie wykonuj mocnego ściągania łopatek, wymuszonego obniżania barków ani treningu z ciężarem.
• Utrzymuj spacer i bezpieczny trening kończyn dolnych bez podporu lub obciążeń obręczy barkowej. Zwiększanie pracy kończyny wymaga osobnego zlecenia; ćwiczenie z taśmą na planszy dotyczy etapu po usunięciu płyty.
• Około 12 tygodni zaplanuj ocenę gojenia i omówienie usunięcia płyty. Narastający ból pod wyrostkiem barkowym lub mechaniczny blok wymaga wcześniejszej kontroli.

Do następnego etapu przejdź po rzeczywistym usunięciu płyty, ocenie stabilności oraz ustaleniu nowych limitów ruchu i obciążenia. Sam termin w kalendarzu nie wystarcza.

Cel: stopniowe odzyskanie pełnego funkcjonalnego ruchu i siły przy zachowanej stabilności ACJ.

• Nowe zalecenie pooperacyjne określa zakres i obciążanie. Nie traktuj usunięcia płyty jako natychmiastowej zgody na dźwiganie, pompki czy sport kontaktowy.
• Po zgodzie stopniowo zwiększaj ruch bierny, wspomagany i czynny, także ponad 90°. Przerwij przy ostrym bólu, nowej deformacji lub niestabilności; nie wymuszaj pełnego zakresu podczas jednej sesji.
• Ćwiczenia oporowe rozpocznij dopiero po osobnej zgodzie na wzmacnianie i dobrej tolerancji ruchu. Zacznij od lekkiej rotacji zewnętrznej przy łokciu blisko tułowia; zwiększaj jeden parametr naraz.
• Następnie progresja ćwiczeń łopatki i stożka rotatorów, a później zadań zawodowych i sportowych. Podpory, ciężary nad głową i ryzyko upadku wprowadzaj wyłącznie po ocenie klinicznej.

Powrót do większych obciążeń: brak bólu i niestabilności, wymagany funkcjonalny zakres, dobra kontrola łopatki, siła i wytrzymałość wystarczające do zadania, brak pogorszenia następnego dnia oraz zgoda operatora.