Morfina śródkostna po endoprotezoplastyce kolana — bez dodatkowej korzyści

English version

Dodanie 10 mg morfiny do śródkostnej iniekcji wykonywanej podczas pierwotnej endoprotezoplastyki kolana nie zmniejszyło bólu ani zużycia opioidów w ciągu pierwszych 14 dni po operacji. To praktyczny wynik badania randomizowanego z podwójnym zaślepieniem opublikowanego w The Journal of Bone and Joint Surgery w wydaniu z 19 sierpnia 2026 r. Praca była dostępna online od 21 kwietnia 2026 r.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

W endoprotezoplastyce kolana coraz częściej stosuje się wieloskładnikowe schematy analgezji, których celem jest ograniczenie bólu bez zwiększania ekspozycji na opioidy. Jednym z kierunków jest podawanie leków bezpośrednio śródkostnie, co ma stworzyć wysokie miejscowe stężenie substancji w operowanej okolicy. Metoda śródkostna ma dobrze udokumentowane zastosowania m.in. dla wybranych antybiotyków, ale nie oznacza to automatycznie, że każdy lek podany tą drogą będzie klinicznie skuteczniejszy.

Badanie Pekas i wsp. odpowiada na konkretne pytanie: czy dodanie morfiny do śródkostnej iniekcji poprawia kontrolę bólu po TKA ponad współczesny, wielomodalny protokół przeciwbólowy.

Pytanie i metodologia

Do prospektywnego badania randomizowanego włączono 100 pacjentów poddawanych planowej, pierwotnej całkowitej endoprotezoplastyce kolana. Zastosowano podwójne zaślepienie. W analizie końcowej uwzględniono 88 chorych; średni wiek wynosił 69,1 roku.

Wszyscy pacjenci otrzymali znieczulenie podpajęczynówkowe z sedacją dożylną oraz blokadę kanału przywodzicieli wykonywaną przez operatora. Obie grupy otrzymywały śródkostnie 500 mg wankomycyny w 110 ml soli fizjologicznej. W grupie badanej do tego roztworu dodawano 10 mg morfiny; grupa kontrolna otrzymywała identyczną iniekcję bez morfiny.

Przez 14 dni po operacji pacjenci wielokrotnie w ciągu dnia raportowali nasilenie bólu, zużycie opioidów przeliczane na ekwiwalent morfiny oraz nudności i wymioty. Oceniano również ból i zapotrzebowanie na opioidy bezpośrednio po operacji oraz wyniki zgłaszane przez pacjentów.

Wyniki

Nie wykazano różnic pomiędzy grupami w zakresie codziennego nasilenia bólu w żadnym punkcie czasowym podczas 14-dniowej obserwacji (p = 0,969). Nie było również różnic w dobowym zużyciu opioidów (p = 0,377), a całkowite i tygodniowe zużycie opioidów także pozostawało podobne (p ≥ 0,878).

W praktyce oznacza to, że w zastosowanym protokole 10 mg morfiny podanej śródkostnie nie wnosiło mierzalnej dodatkowej korzyści przeciwbólowej.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Wynik jest istotny właśnie dlatego, że jest negatywny. Rozbudowywanie protokołu okołooperacyjnego ma sens tylko wtedy, gdy kolejny element przynosi korzyść większą niż dodatkowy koszt, ryzyko i złożoność postępowania. W tym badaniu takiego efektu dla morfiny śródkostnej nie wykazano.

Trzeba jednak interpretować wynik w kontekście skutecznego leczenia podstawowego. Pacjenci otrzymywali znieczulenie podpajęczynówkowe, sedację oraz blokadę kanału przywodzicieli. Przy takim schemacie możliwe jest, że przestrzeń do wykazania niewielkiej dodatkowej korzyści była ograniczona. To jednak nie zmienia zasadniczego wniosku praktycznego: nie ma podstaw, aby na podstawie tej pracy rutynowo dodawać morfinę do śródkostnej iniekcji w TKA.

Ograniczenia

• Do analizy końcowej weszło 88 ze 100 randomizowanych pacjentów.
• Obserwacja dotycząca bólu i zużycia opioidów obejmowała tylko pierwsze 14 dni po operacji.
• Badanie oceniało konkretną dawkę 10 mg morfiny w konkretnym protokole okołooperacyjnym; nie odpowiada na pytanie o inne dawki ani inne kombinacje leków.
• Populacja była stosunkowo jednorodna demograficznie, co może ograniczać uogólnienie wyników.
• Obie grupy otrzymywały śródkostnie wankomycynę, dlatego badanie izoluje wpływ dodanej morfiny, a nie porównuje samej drogi śródkostnej z innymi sposobami podawania leków.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca przemawia przeciw rutynowemu włączaniu śródkostnej morfiny jako dodatkowego elementu analgezji po pierwotnej TKA, jeżeli stosowany jest już podobny wielomodalny protokół. Jest to argument za upraszczaniem schematów, w których kolejny lek nie daje uchwytnej korzyści.

Badanie nie dowodzi, że droga śródkostna jest nieskuteczna jako taka. Nie ocenia skuteczności śródkostnego podawania antybiotyków ani innych leków i nie rozstrzyga o wartości innych strategii analgezji miejscowej. Nie można również na jego podstawie wnioskować, że morfina nie ma żadnego miejsca w leczeniu bólu po TKA — oceniano wyłącznie jej konkretne śródoperacyjne podanie śródkostne.

Źródło

Pekas DR, Adrados M, Lee MM i wsp. Effectiveness of Intraosseous Morphine for Pain Control in Total Knee Arthroplasty: A Double-Blinded, Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am. 2026;108(16):1249-1255. DOI: 10.2106/JBJS.25.01037. PubMed: PMID 42013190.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.