Przejdź do treściNajważniejszy wniosek: rozbudowana blokada ośmiu gałęzi czuciowych pod kontrolą USG nie zmniejszyła bólu po endoprotezoplastyce kolana w porównaniu z nasiękowym znieczuleniem miejscowym. Mniejsze zużycie opioidów i krótszy pobyt były wynikami dodatkowymi, dlatego należy je traktować jako sygnał do dalszych badań, a nie dowód przewagi całego protokołu.
Dlaczego ta praca jest ciekawa?
Wczesne uruchamianie po całkowitej endoprotezoplastyce kolana wymaga analgezji, która ogranicza ból, ale możliwie mało osłabia mięśnie. Stąd rozwój blokad oszczędzających funkcję ruchową: kanału przywodzicieli, przestrzeni między tętnicą podkolanową a tylną torebką stawu (IPACK) oraz gałęzi kolanowych. Autorzy pracy opublikowanej elektronicznie 8 września 2026 r. sprawdzili, czy jeszcze szersze objęcie czuciowego unerwienia kolana daje przewagę nad nasiękowym znieczuleniem miejscowym.
Pytanie i metodologia
Do randomizowanego badania włączono 217 pacjentów poddawanych całkowitej endoprotezoplastyce kolana. Grupa interwencyjna otrzymała pod kontrolą USG kombinację ośmiu blokad czuciowych z 40 ml ropiwakainy 5 mg/ml i 75 µg klonidyny. Oprócz kanału przywodzicieli, IPACK i gałęzi kolanowych blokowano również nerwy zaopatrujące mięśnie obszerne przyśrodkowy i pośredni oraz przedni nerw skórny uda.
W grupie kontrolnej zastosowano nasiękowe znieczulenie miejscowe: 150 ml ropiwakainy 2 mg/ml z 0,5 mg adrenaliny. Głównym punktem końcowym było natężenie bólu w spoczynku oceniane wielokrotnie od przyjęcia na salę pooperacyjną do godziny 14.00 w pierwszej dobie po zabiegu. Dodatkowo oceniano zużycie opioidów w przeliczeniu na doustny ekwiwalent morfiny w ciągu 48 godzin oraz długość pobytu.
Wyniki
W żadnym z zaplanowanych punktów czasowych nie stwierdzono istotnej różnicy w natężeniu bólu między grupami. Oznacza to, że badanie nie wykazało przewagi rozbudowanej blokady dla głównego punktu końcowego.
- Mediana 48-godzinnego zużycia opioidów wyniosła 70 mg ekwiwalentu doustnej morfiny po blokadach i 96 mg po nasiękowym znieczuleniu miejscowym; p=0,008.
- Mediana długości pobytu wyniosła odpowiednio 1 dzień i 2 dni; p<0,001.
- Oba te wyniki miały charakter dodatkowy i eksploracyjny.
Jak ortopeda może interpretować te wyniki?
Brak różnicy w bólu przy jednoczesnym mniejszym zużyciu opioidów może wydawać się zachęcający: podobną kontrolę objawów uzyskano przy mniejszej ekspozycji na opioidy. Nie wolno jednak odwracać hierarchii punktów końcowych. Protokół nie osiągnął przewagi dla wyniku głównego, a różnice w zużyciu opioidów i długości pobytu wymagają potwierdzenia w badaniu zaprojektowanym właśnie pod te cele.
Nie można też wskazać, który element kombinacji odpowiadał za obserwowany sygnał. Porównywano dwa kompletne, różniące się protokoły, a nie pojedynczą dodatkową blokadę. Znaczenie mają ponadto całkowite dawki ropiwakainy, zastosowanie klonidyny lub adrenaliny, organizacja uruchamiania pacjentów oraz kryteria wypisu.
Ograniczenia
- Główny punkt końcowy był ujemny, a korzystne różnice dotyczyły wyników dodatkowych.
- Rozbudowana procedura obejmuje wiele wkłuć i wymaga doświadczenia w blokadach pod kontrolą USG.
- Z badania nie da się wyodrębnić efektu poszczególnych blokad ani dodatku klonidyny.
- Długość pobytu zależy nie tylko od analgezji, lecz także od lokalnej organizacji opieki i kryteriów wypisu.
- Abstrakt nie pozwala ocenić, czy różnica w zużyciu opioidów przełożyła się na mniej nudności, majaczenia, upadków lub inne korzyści kliniczne.
Co może zmienić w praktyce?
Badanie wspiera dalsze poszukiwanie schematów analgezji, które ograniczają opioidy bez pogorszenia kontroli bólu i funkcji mięśni. Na obecnym etapie bardziej uzasadnia porównanie oraz uproszczenie poszczególnych elementów protokołu niż rutynowe wprowadzenie wszystkich ośmiu blokad.
Czego badanie nie dowodzi?
Nie dowodzi, że blokady ośmiu nerwów zapewniają lepszą analgezję niż nasiękowe znieczulenie miejscowe. Nie pokazuje też, że taki sam efekt wystąpi w innym protokole okołooperacyjnym ani że krótszy pobyt był bezpośrednim skutkiem samej blokady.
Źródło
Fellert F, Sjövall F, Flivik G, Ekman A. A Novel Multiple Sensory Nerve Block Combination Using Ultrasound Guidance in Knee Arthroplasty: A Randomized Clinical Trial. A&A Practice. 2026;20(9):e02274. DOI: 10.1213/XAA.0000000000002274. PubMed.
Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.