Złamanie szyjki kości udowej u osoby starszej — zespolenie czy endoproteza?

Złamanie szyjki kości udowej u osoby starszej zwykle wymaga pilnej operacji, ale nie każda osoba otrzymuje ten sam zabieg. O wyborze między zespoleniem, endoprotezą częściową i całkowitą decydują przede wszystkim przemieszczenie złamania, stan stawu przed urazem, samodzielność i aktywność pacjenta, choroby współistniejące oraz ryzyko powikłań. Sam wiek metrykalny nie rozstrzyga tej decyzji.

Najpierw ortopeda ustala rodzaj złamania

„Złamanie biodra” nie jest jednym rozpoznaniem. Złamanie szyjki kości udowej leży wewnątrz torebki stawu i różni się od złamania krętarzowego, które zwykle leczy się innym rodzajem zespolenia. Na RTG ocenia się miejsce złamania i stopień przemieszczenia. Gdy objawy są typowe, a pierwsze zdjęcie nie pokazuje złamania, potrzebne może być dodatkowe obrazowanie, najczęściej rezonans lub tomografia.

Po upadku pilnej oceny wymaga ból pachwiny lub biodra, niemożność wstania albo obciążenia nogi, jej skrócenie lub ustawienie stopy na zewnątrz. Osoby starsze czasem mają mniej charakterystyczne objawy i nadal potrafią wykonać kilka kroków — nie wyklucza to złamania.

Kiedy możliwe jest zespolenie?

Zespolenie śrubami lub innym implantem zachowuje własną głowę kości udowej. Często rozważa się je przy złamaniu nieprzemieszczonym oraz u młodszych pacjentów, u których zachowanie naturalnego stawu ma szczególne znaczenie. Przy złamaniu przemieszczonym u osoby starszej zespolenie wiąże się z większym ryzykiem braku zrostu, martwicy głowy kości udowej i kolejnej operacji. Dlatego wytyczne AAOS zalecają w tej grupie endoprotezoplastykę zamiast zespolenia.

Nie oznacza to, że każde nieprzemieszczone złamanie automatycznie trzeba zespolić. Stan ogólny, wcześniejsza sprawność, jakość kości, kształt złamania oraz możliwość bezpiecznej operacji mogą zmienić plan.

Endoproteza częściowa czy całkowita?

Endoproteza częściowa zastępuje głowę i szyjkę kości udowej, pozostawiając naturalną panewkę. Endoproteza całkowita zastępuje także powierzchnię panewki. Oba zabiegi pozwalają uniknąć problemu niezrostu szyjki, ale różnią się zakresem operacji i profilem ryzyka.

• Endoprotezę częściową częściej wybiera się u osób mniej aktywnych, z ograniczoną samodzielnością, zaburzeniami poznawczymi albo większym obciążeniem chorobami, gdy ważna jest prostsza i zwykle krótsza operacja.
• Endoprotezę całkowitą można rozważyć u starannie wybranej osoby, która przed złamaniem chodziła samodzielnie, była aktywna, ma dobrą przewidywaną sprawność i objawową chorobę panewki lub oczekuje się od niej większych obciążeń funkcjonalnych.

Duże badanie HEALTH wykazało po endoprotezie całkowitej jedynie niewielką korzyść funkcjonalną przy większym ryzyku zwichnięcia lub niestabilności, bez istotnej różnicy w liczbie wtórnych operacji w ciągu dwóch lat. Dlatego „bardziej rozległa” operacja nie jest automatycznie lepsza dla każdego pacjenta.

Co zmienia panewka o podwójnej mobilności?

Panewka o podwójnej mobilności jest jednym z rozwiązań stosowanych w endoprotezie całkowitej w celu zwiększenia stabilności. W badaniu DUALITY z 2026 r. u 1600 osób w wieku co najmniej 65 lat ze złamaniem przemieszczonym zwichnięcie w ciągu roku wystąpiło u 1,3% pacjentów z podwójną mobilnością i u 4,2% ze standardową panewką.

Ten wynik odpowiada na pytanie, jaką panewkę zastosować jeżeli wybrano endoprotezę całkowitą. Nie dowodzi, że każdej osobie po złamaniu należy wykonać endoprotezę całkowitą zamiast częściowej. Nadal trzeba uwzględnić ogólny bilans korzyści i ryzyka oraz doświadczenie zespołu.

Analizę tego badania dla lekarzy można przeczytać w materiale Podwójna mobilność w THA po złamaniu szyjki kości udowej.

Czy trzpień powinien być cementowany?

Wytyczne AAOS silnie rekomendują trzpień cementowany u osób poddawanych endoprotezoplastyce z powodu złamania szyjki kości udowej. Cement zapewnia natychmiastową stabilność implantu, co ma szczególne znaczenie w słabszej, osteoporotycznej kości. W randomizowanym badaniu WHiTE-5 cementowana endoproteza częściowa wiązała się z nieco lepszą jakością życia po czterech miesiącach i mniejszym ryzykiem złamania okołoprotezowego niż nowoczesny trzpień bezcementowy. Duże badanie rejestrowe również wykazało mniej rewizji aseptycznych po mocowaniu cementowanym.

Nie oznacza to jednak, że cement jest zawsze bezpieczniejszy dla każdego pacjenta. Podczas przygotowania kanału kości udowej, cementowania i wprowadzania implantu mogą wystąpić zaburzenia utlenowania i krążenia, określane jako zespół implantacji cementu kostnego. Ryzyko ciężkiej reakcji jest większe m.in. przy zaawansowanym wieku i istotnych chorobach serca lub płuc. Dlatego decyzja powinna być wspólna dla operatora i anestezjologa, a zespół musi wcześniej rozpoznać ryzyko, właściwie przygotować pacjenta i monitorować go podczas cementowania. Ostateczny wybór uwzględnia budowę kości udowej, jakość kości, stan ogólny, typ dostępnego implantu i doświadczenie zespołu.

Jak szybko wykonuje się operację?

Operacja powinna odbyć się możliwie szybko po rozpoznaniu i krótkim przygotowaniu medycznym. AAOS wskazuje, że leczenie w ciągu 24–48 godzin od przyjęcia może wiązać się z lepszymi wynikami. Czasem krótkie odroczenie jest potrzebne, aby wyrównać stan krążenia, oddychania, gospodarkę płynową lub bezpiecznie postąpić z lekami przeciwkrzepliwymi. Nie powinno ono jednak wynikać z rutynowego „czekania na lepszy termin”.

Co dzieje się po operacji?

• wczesne uruchamianie i pionizacja, gdy stan pacjenta na to pozwala;
• obciążanie kończyny zgodnie ze stabilnością zespolenia lub implantu i zaleceniem operatora;
• profilaktyka zakrzepicy i leczenie bólu;
• zapobieganie majaczeniu, odleżynom, niedożywieniu i zakażeniom;
• rehabilitacja nastawiona na bezpieczne wstawanie, chodzenie i odzyskanie codziennej samodzielności;
• ocena przyczyny upadku, osteoporozy i ryzyka kolejnego złamania.

Nie ma jednego kalendarza powrotu do chodzenia dla wszystkich. Inaczej przebiega rehabilitacja po stabilnym zespoleniu, inaczej po endoprotezie, a dodatkowo znaczenie mają wcześniejsza sprawność, choroby neurologiczne i krążeniowe, stan poznawczy oraz wsparcie w domu.

O co warto zapytać przed operacją?

• Jaki dokładnie typ złamania pokazuje RTG i czy jest ono przemieszczone?
• Dlaczego w tej sytuacji proponowane jest zespolenie, endoproteza częściowa albo całkowita?
• Jak wcześniejsza sprawność i choroby pacjenta wpływają na wybór zabiegu?
• Czy planowany jest trzpień cementowany i dlaczego?
• Jeśli rozważana jest endoproteza całkowita, czy podwójna mobilność ma w tym przypadku uzasadnienie?
• Kiedy można rozpocząć obciążanie nogi i jaka pomoc będzie potrzebna po wypisie?
• Jak zostanie ocenione i leczone ryzyko osteoporozy oraz kolejnego upadku?

Kiedy po wypisie potrzebna jest pilna pomoc?

Pilnej oceny wymagają: nagła duszność lub ból w klatce piersiowej, omdlenie, szybko narastający ból albo obrzęk łydki, gorączka z zaczerwienieniem lub wyciekiem z rany, nagłe skrócenie albo nienaturalne ustawienie nogi, utrata możliwości chodzenia po nowym urazie, splątanie oraz nagłe osłabienie kończyny. Nie należy wtedy czekać na planową kontrolę.

Piśmiennictwo

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Hip Fractures in Older Adults — Clinical Practice Guideline. 2021.
2. HEALTH Investigators. Total Hip Arthroplasty or Hemiarthroplasty for Hip Fracture. N Engl J Med. 2019;381:2199–2208.
3. Wolf O i wsp. Dual mobility versus standard cups in total hip replacement for displaced femoral neck fractures (Duality). Lancet. 2026.
4. Fernandez MA i wsp.; WHiTE-5 Investigators. Cemented or Uncemented Hemiarthroplasty for Intracapsular Hip Fracture. N Engl J Med. 2022;386:521–530.
5. Okike K i wsp. Association Between Uncemented vs Cemented Hemiarthroplasty and Revision Surgery Among Patients With Hip Fracture. JAMA. 2020;323:1077–1084.
6. Association of Anaesthetists, British Orthopaedic Association i British Geriatrics Society. Safety guideline: reducing the risk from cemented hemiarthroplasty for hip fracture. Anaesthesia. 2015;70:623–626.
7. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Hip Fractures. Materiał pacjencki, dostęp 18 września 2026 r.

Materiał edukacyjny. Nie zastępuje badania ani indywidualnej kwalifikacji do operacji. Ostatnia aktualizacja: 18 września 2026 r.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.