Przejdź do treściBól po wewnętrznej stronie kostki, szczególnie za kostką przyśrodkową i dalej w kierunku łuku stopy, może pochodzić ze ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego. Typowe są dolegliwości przy dłuższym chodzeniu, staniu i wspięciu na palce, czasem także obrzęk. Nie każdy taki ból oznacza jednak uszkodzenie ścięgna — podobne objawy mogą dawać uraz więzadeł, zmiany w stawach, przeciążenie innych ścięgien albo problem neurologiczny.
Gdzie przebiega ścięgno piszczelowe tylne i za co odpowiada?
Mięsień piszczelowy tylny znajduje się głęboko z tyłu podudzia. Jego ścięgno biegnie za kostką przyśrodkową, a następnie przyczepia się przede wszystkim po przyśrodkowej stronie stopy. Podczas chodzenia pomaga stabilizować stopę, podtrzymywać jej łuk i kontrolować ustawienie tyłostopia.
Jeżeli ścięgno jest przeciążone, zwyrodniałe albo uszkodzone, początkowo może pojawiać się tylko miejscowy ból i obrzęk. U części pacjentów przewlekła niewydolność ścięgna współuczestniczy w rozwoju stopniowo postępującej deformacji stopy. Obecnie używa się dla niej określenia postępująca deformacja zapadającej się stopy (progressive collapsing foot deformity, PCFD). Jest to jednak problem bardziej złożony niż samo „zerwane ścięgno” — znaczenie mają także więzadła, ustawienie kości i stawów oraz cały układ stabilizujący stopę.
Jakie objawy pasują do problemu ścięgna piszczelowego tylnego?
- ból za i poniżej kostki przyśrodkowej, czasem schodzący w kierunku łuku stopy,
- obrzęk lub tkliwość wzdłuż przebiegu ścięgna,
- nasilanie bólu podczas dłuższego chodzenia, stania, wchodzenia po schodach lub wspięcia na palce,
- uczucie osłabienia stopy podczas odbicia,
- trudność z wykonaniem wspięcia na palce na jednej nodze,
- stopniowe obniżanie łuku stopy i większe ustawienie pięty na zewnątrz,
- w bardziej zaawansowanym stadium — wrażenie, że przód stopy „ucieka” na zewnątrz i stopa robi się szersza.
W początkowym okresie kształt stopy może być zupełnie prawidłowy. Dlatego nie warto czekać na widoczne płaskostopie, jeżeli ból wzdłuż ścięgna utrzymuje się mimo ograniczenia przeciążenia.
Czy każdy ból po wewnętrznej stronie kostki oznacza to samo?
Nie. Lokalizacja bólu pomaga zawęzić rozpoznanie, ale sama nie wystarcza. Po stronie przyśrodkowej kostki znajdują się także inne ścięgna, więzadło trójgraniaste, nerw piszczelowy i struktury stawowe. Po urazie trzeba ponadto wykluczyć złamanie lub uszkodzenie więzadeł.
Jeżeli dolegliwości zaczęły się po skręceniu albo gwałtownym urazie, pomocny może być również materiał o tym, kiedy po skręceniu kostki potrzebne jest RTG, USG lub rezonans.
Co sprawdza lekarz podczas badania?
Badanie zaczyna się od oceny miejsca największej tkliwości i przebiegu ścięgna. Ważne jest także ustawienie stopy podczas stania i chodzenia. Lekarz może sprawdzić:
- czy łuk stopy obniża się pod obciążeniem,
- ustawienie pięty,
- siłę odwracania stopy do wewnątrz,
- możliwość wykonania wspięcia na palce na jednej nodze,
- czy deformacja jest elastyczna i daje się skorygować,
- zakres ruchu stawu skokowego i stawów stopy,
- czy ból pochodzi rzeczywiście ze ścięgna, czy z sąsiedniej struktury.
Wspięcie na palce na jednej nodze jest szczególnie użyteczne. Pacjent z istotną niewydolnością ścięgna może nie być w stanie wykonać go prawidłowo albo robi to z bólem i bez prawidłowego ustawienia pięty.
USG, RTG czy rezonans?
USG
USG pozwala ocenić ścięgno na całej dostępnej długości, jego grubość i strukturę, obecność płynu w pochewce oraz częściowe lub pełne uszkodzenie. Zaletą jest możliwość obserwacji ścięgna podczas ruchu i porównania z drugą stroną. Badanie może też pomóc odróżnić problem ścięgna od zmian w sąsiednich tkankach.
RTG w obciążeniu
Zdjęcie RTG nie pokazuje samego ścięgna, ale jest ważne, jeśli stopa zaczyna zmieniać kształt. Zdjęcia wykonywane na stojąco pozwalają ocenić ustawienie kości, obniżenie łuku, odwiedzenie przodostopia i ewentualne zmiany zwyrodnieniowe.
Rezonans magnetyczny
Rezonans jest najbardziej dokładny, gdy trzeba ocenić rozległość uszkodzenia ścięgna i pozostałych tkanek miękkich, szczególnie przy podejrzeniu pęknięcia, niejasnym obrazie klinicznym lub planowaniu operacji. Przegląd systematyczny wykazał, że MRI ma większą trafność diagnostyczną niż USG i RTG w wykrywaniu uszkodzeń ścięgna piszczelowego tylnego. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z bólem po wewnętrznej stronie kostki potrzebuje rezonansu jako pierwszego badania.
Jak wygląda leczenie?
Leczenie zależy od tego, czy mamy do czynienia z wczesnym przeciążeniem ścięgna bez deformacji, częściowym uszkodzeniem, czy już z postępującą zmianą ustawienia stopy.
We wczesnym stadium
- czasowe ograniczenie czynności wyraźnie nasilających ból,
- dobrze stabilizujące obuwie,
- wkładka lub orteza dobrana do kształtu stopy i stopnia niewydolności,
- stopniowe ćwiczenia wzmacniające mięsień piszczelowy tylny i mięśnie łydki,
- praca nad zakresem ruchu i kontrolą całej kończyny,
- w okresie większego bólu — czasem krótkotrwałe odciążenie lub stabilizacja.
Dane z przeglądów sugerują, że w początkowych stadiach połączenie ortezy z ćwiczeniami rozciągającymi i wzmacniającymi może dawać lepsze wyniki niż sama orteza i rozciąganie. Trzeba jednak pamiętać, że liczba badań wysokiej jakości jest niewielka.
Nie ma jednej wkładki ani jednego zestawu ćwiczeń odpowiedniego dla wszystkich. Innego postępowania wymaga elastyczna stopa z miejscowym bólem ścięgna, a innego utrwalona deformacja z przeciążeniem wielu stawów.
Kiedy ortopeda rozważa operację?
Operację rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego, ścięgno jest istotnie uszkodzone albo deformacja stopy postępuje. Zakres zabiegu zależy od stadium. Może obejmować rekonstrukcję lub zastąpienie funkcji ścięgna, korekcję ustawienia kości, a przy zaawansowanych i sztywnych zmianach również procedury na stawach.
Dlatego decyzja o operacji nie powinna opierać się wyłącznie na opisie MRI. Trzeba połączyć obraz kliniczny, elastyczność deformacji, ustawienie stopy w obciążeniu, stan chrząstki i oczekiwania pacjenta.
Kiedy potrzebna jest pilna konsultacja?
Większość przeciążeniowych problemów ścięgna nie wymaga pomocy w trybie nagłym. Pilniejszej oceny wymagają jednak sytuacje, w których:
- ból pojawił się nagle po urazie i towarzyszyło mu wyraźne „strzelenie” lub nagła utrata siły,
- nie można obciążyć stopy lub przejść kilku kroków,
- pojawia się szybko narastający obrzęk, zaczerwienienie, gorączka albo rana,
- stopa w krótkim czasie wyraźnie zmienia ustawienie,
- występuje drętwienie, nowe osłabienie mięśni lub zaburzenie czucia,
- obrzęk obejmuje także łydkę albo pojawia się duszność — wtedy trzeba wykluczyć przyczyny inne niż samo ścięgno.
Czy warto zgłosić się wcześniej?
Tak, jeżeli ból po wewnętrznej stronie kostki utrzymuje się przez kilka tygodni, nawraca po każdym większym obciążeniu albo pojawia się trudność ze wspięciem na palce. Wczesny etap jest zwykle łatwiejszy do leczenia zachowawczego niż sytuacja, w której doszło już do utrwalonej zmiany kształtu stopy.
Piśmiennictwo
- Rehman M, Silva FD, Chhabra A. Diagnostic efficacy of posterior tibialis tendon dysfunction: a systematic review of literature. European Radiology. 2024;34(5):3513–3523. DOI: 10.1007/s00330-023-10364-1.
- Myerson MS, Thordarson DB, Johnson JE, et al. Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot & Ankle International. 2020;41(10):1271–1276. DOI: 10.1177/1071100720950722.
- Adukia V, Trivedi R, Houchen-Wolloff L, et al. Non-operative and operative management of posterior tibialis tendon dysfunction – A systematic review and meta-analysis. Journal of Arthroscopic Surgery and Sports Medicine. 2025;6:3–15. DOI: 10.25259/JASSM_43_2024.
- Khaliliyan H, Vosoughi AR, Bahramizadeh M, et al. Clinical and biomechanical outcomes of orthotic devices for progressive collapsing foot deformity: a systematic review and meta-analysis. Foot and Ankle Surgery. 2026;32(1):1–10. DOI: 10.1016/j.fas.2025.05.012.
← Więcej materiałów dla pacjentów
Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.