Przejdź do treściPierwsze zwichnięcie rzepki wymaga oceny nawet wtedy, gdy rzepka sama wróciła na miejsce. Trzeba wykluczyć oderwanie fragmentu chrząstki lub kości, ocenić więzadła stabilizujące rzepkę i sprawdzić, czy budowa kolana zwiększa ryzyko kolejnego zwichnięcia. U wielu pacjentów leczenie zaczyna się bez operacji, ale nie każda pierwsza dyslokacja jest taka sama.
Co dzieje się podczas zwichnięcia rzepki?
Rzepka zwykle przemieszcza się na zewnętrzną stronę kolana. Do urazu może dojść podczas skrętu na obciążonej kończynie, nagłej zmiany kierunku lub bezpośredniego uderzenia. Czasem widocznie pozostaje poza swoim torem, ale często samoistnie wraca podczas prostowania kolana albo jeszcze przed badaniem lekarskim.
Podczas przemieszczenia najczęściej uszkadzają się przyśrodkowe tkanki stabilizujące rzepkę, w tym więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL). Może również dojść do stłuczenia kości, uszkodzenia chrząstki albo oderwania fragmentu kostno-chrzęstnego do wnętrza stawu.
Co zrobić bezpośrednio po urazie?
Jeżeli rzepka nadal jest wyraźnie przemieszczona, kolano jest zdeformowane lub nie można nim poruszyć, potrzebna jest pilna pomoc medyczna. Nie warto na siłę zginać kolana ani samodzielnie wielokrotnie próbować nastawienia. Kończynę należy podeprzeć w pozycji najmniej bolesnej.
Gdy rzepka sama wróciła na miejsce, można zastosować chłodzenie przez tkaninę, ograniczyć obciążanie i użyć kul, jeśli chodzenie jest bolesne. Samo zmniejszenie deformacji nie wyklucza uszkodzenia wewnątrz stawu. Szybko narastający wysięk w kolanie może świadczyć m.in. o krwawieniu lub urazie kostno-chrzęstnym.
Jakie objawy występują po zwichnięciu?
- ból i tkliwość po przyśrodkowej stronie rzepki;
- obrzęk lub krwiak w kolanie;
- uczucie niestabilności albo obawa przed ponownym „wyskoczeniem” rzepki;
- ból przy zginaniu i prostowaniu;
- trudność w obciążaniu kończyny;
- blokowanie lub przeskakiwanie, jeśli w stawie znajduje się wolny fragment.
Po ustąpieniu ostrej fazy może pozostać ból z przodu kolana. Nie oznacza to automatycznie kolejnego zwichnięcia, ale wymaga oceny toru ruchu rzepki, siły mięśni i ewentualnego uszkodzenia chrząstki.
Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?
Wywiad i badanie
Znaczenie ma wiek, mechanizm urazu, wcześniejsze epizody „uciekania” rzepki, podobne objawy w drugim kolanie i rodzinne występowanie niestabilności. Lekarz ocenia wysięk, tkliwość, możliwość wyprostu, stabilność więzadeł i położenie rzepki. W ostrej fazie silny ból może ograniczać dokładność części testów.
RTG
Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się, aby potwierdzić ustawienie rzepki, wykluczyć złamanie i poszukać widocznego fragmentu kostnego. Prawidłowe RTG nie wyklucza jednak uszkodzenia chrząstki ani małego fragmentu kostno-chrzęstnego.
Rezonans
Aktualny konsensus ESSKA zaleca wczesne MRI po pierwszym zwichnięciu — poza wyjątkową sytuacją pacjenta bez objawów — ponieważ rezonans pokazuje uszkodzenia chrząstki, wolny fragment, MPFL oraz cechy budowy zwiększające ryzyko nawrotu, takie jak dysplazja bloczka kości udowej czy wysokie ustawienie rzepki. Badanie pomaga też zaplanować dalsze leczenie.
Kiedy potrzebna jest TK?
Tomografia komputerowa nie jest konieczna każdemu. Może być przydatna do dokładniejszej oceny fragmentu kostnego, złamania lub trójwymiarowej anatomii, zwłaszcza gdy rozważa się leczenie operacyjne.
Czy pierwsze zwichnięcie leczy się bez operacji?
Często tak, ale decyzji nie powinno się podejmować wyłącznie na podstawie liczby przebytych zwichnięć. Jeśli nie ma dużego fragmentu kostno-chrzęstnego, wyraźnego uszkodzenia wymagającego naprawy ani bardzo wysokiego ryzyka nawrotu, leczenie zwykle obejmuje krótkotrwałe zabezpieczenie kolana, stopniowe odzyskiwanie ruchu i rehabilitację.
Orteza może poprawiać poczucie bezpieczeństwa w pierwszym okresie, lecz nie ma mocnych dowodów, że samo długie noszenie stabilizatora zmniejsza ryzyko nawrotu. Zbyt długie unieruchomienie sprzyja sztywności i osłabieniu mięśnia czworogłowego.
Na czym polega rehabilitacja?
Program dobiera się do bólu, obrzęku i stabilności. Najpierw odzyskuje się bezpieczny wyprost i zgięcie oraz prawidłowy chód. Następnie pracuje się nad siłą mięśnia czworogłowego, mięśni biodra, kontrolą osi kończyny i równowagą. Powrót do biegania, zmian kierunku i sportu wymaga odzyskania zakresu ruchu, siły i kontroli porównywalnej z drugą kończyną — sam upływ kilku tygodni nie wystarcza.
Kiedy po pierwszym zwichnięciu rozważa się operację?
- gdy oderwał się istotny fragment kostno-chrzęstny wymagający zespolenia lub naprawy powierzchni stawowej;
- gdy w stawie znajduje się wolny fragment powodujący blokowanie;
- przy dużym ryzyku kolejnego zwichnięcia wynikającym z wieku, objawów i nieprawidłowości budowy kolana;
- gdy mimo prawidłowego leczenia utrzymuje się wyraźna niestabilność;
- przy kolejnych zwichnięciach.
Jeśli operacja dotyczy przyśrodkowych tkanek stabilizujących, współczesny konsensus preferuje rekonstrukcję MPFL nad prostą naprawą więzadła. U wybranych pacjentów trzeba jednocześnie skorygować istotny czynnik kostny, ale progi kwalifikacji nie są jednakowe dla wszystkich i nadal pozostają przedmiotem dyskusji.
Jak duże jest ryzyko nawrotu?
W konsensusie ESSKA przywołano około 25% nawrotów po pierwszym zwichnięciu. Ryzyko nie jest jednak równe dla każdego. Zwiększają je m.in. młody wiek, niedojrzałość szkieletowa, dysplazja bloczka, wysokie ustawienie rzepki, wcześniejsze objawy niestabilności i współistnienie kilku nieprawidłowości.
Brak kolejnego pełnego zwichnięcia nie zawsze oznacza pełny powrót do zdrowia. Nawet połowa pacjentów może zgłaszać utrzymujący się ból, obrzęk, uczucie uciekania kolana, ograniczenia funkcjonalne lub obawę przed sportem. Dlatego wynik leczenia ocenia się szerzej niż tylko liczbą nawrotów.
Objawy alarmowe
- rzepka pozostaje poza prawidłowym położeniem lub kolano jest wyraźnie zdeformowane;
- stopa jest blada, zimna, drętwieje albo nie można nią poruszać;
- nie można wyprostować kolana lub unieść wyprostowanej kończyny;
- kolano szybko wypełnia się krwią, blokuje się albo nie pozwala stanąć na nodze;
- ból i obrzęk wyraźnie narastają zamiast stopniowo ustępować.
Najważniejsze wnioski
Po pierwszym zwichnięciu rzepki trzeba ocenić nie tylko to, czy rzepka wróciła na miejsce, ale także chrząstkę, kość, MPFL i czynniki ryzyka nawrotu. Większość prostych urazów można rozpocząć od leczenia bez operacji i ukierunkowanej rehabilitacji. Obecność fragmentu kostno-chrzęstnego, blokowania lub wysokiego ryzyka kolejnej dyslokacji może jednak zmienić postępowanie już po pierwszym epizodzie.
Piśmiennictwo
- Blønd L i wsp. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 1. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2025;33(5):1925–1932. DOI: 10.1002/ksa.12620. PubMed.
- Balcarek P i wsp. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 2. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2025;33(12):4197–4206. DOI: 10.1002/ksa.12637. PubMed.
Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.