Złamanie kości łódeczkowatej — dlaczego RTG może być prawidłowe?

Ból po stronie kciuka po upadku może oznaczać złamanie kości łódeczkowatej nawet wtedy, gdy pierwsze RTG nie pokazuje pęknięcia. Jeżeli utrzymuje się bolesność w okolicy tak zwanej tabakierki anatomicznej, nadgarstek powinien zostać zabezpieczony, a dalsze obrazowanie dobrane do obrazu klinicznego. Zbyt wczesne uznanie urazu za zwykłe stłuczenie może opóźnić leczenie.

Gdzie znajduje się kość łódeczkowata?

Kość łódeczkowata leży po stronie kciuka i łączy bliższy oraz dalszy szereg kości nadgarstka. Przenosi znaczne obciążenia podczas podpierania się ręką. Najczęstszy mechanizm złamania to upadek na wyprostowaną dłoń, zwłaszcza z nadgarstkiem odgiętym do tyłu.

Jej ukrwienie jest nietypowe: duża część krwi dopływa od strony dalszej i biegnie w kierunku bieguna bliższego. Dlatego złamania położone bliżej przedramienia mogą goić się wolniej i są bardziej narażone na brak zrostu lub martwicę fragmentu niż złamania części dalszej.

Jakie objawy powinny zwrócić uwagę?

Typowe są ból i tkliwość po stronie kciuka, nasilające się podczas chwytania, podpierania się oraz odchylania nadgarstka. Obrzęk może być niewielki, a ruch palców często pozostaje zachowany. Brak dużej deformacji nie wyklucza złamania.

• ból w zagłębieniu u podstawy kciuka po stronie grzbietowej, czyli w tabakierce anatomicznej;
• tkliwość guzka kości łódeczkowatej po stronie dłoniowej;
• ból przy osiowym ucisku kciuka lub mocnym chwycie;
• dolegliwości utrzymujące się po upadku mimo pozornie prawidłowego pierwszego RTG.

Dlaczego pierwsze RTG może być prawidłowe?

Szczelina świeżego złamania bywa bardzo cienka, może przebiegać niekorzystnie względem wiązki promieniowania albo nakładać się na inne kości nadgarstka. Dlatego wykonuje się zestaw odpowiednich projekcji, ale nawet takie zdjęcia nie wykrywają wszystkich świeżych złamań.

Jeżeli badanie kliniczne nadal budzi podejrzenie złamania, prawidłowy opis RTG nie powinien automatycznie kończyć diagnostyki. Do czasu wyjaśnienia sytuacji często stosuje się unieruchomienie. Wczesny rezonans może wykazać złamanie niewidoczne w RTG i jednocześnie ujawnić inne obrażenia. Tomografia komputerowa szczególnie dobrze pokazuje przebieg szczeliny, przemieszczenie fragmentów oraz późniejszy zrost.

Jak ortopeda wybiera rezonans, tomografię lub kontrolne RTG?

Rezonans magnetyczny jest bardzo czuły w rozpoznawaniu świeżego utajonego złamania i nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. Może być najbardziej użyteczny, gdy po urazie utrzymuje się wyraźna bolesność, a początkowe zdjęcia są prawidłowe.

Tomografia komputerowa najlepiej ocenia geometrię złamania. Pomaga określić przemieszczenie, niestabilność i położenie odłamów, a także kontrolować zrost. Kontrolne RTG po okresie unieruchomienia nadal bywa stosowane, lecz wczesny rezonans może szybciej potwierdzić lub wykluczyć uraz. Wybór zależy od dostępności, czasu od urazu i pytania, na które badanie ma odpowiedzieć.

Jak leczy się złamanie kości łódeczkowatej?

Leczenie zależy od miejsca złamania, przemieszczenia, stabilności, czasu od urazu i potrzeb pacjenta. Stabilne, nieprzemieszczone złamania części dalszej lub talii kości łódeczkowatej często można leczyć w unieruchomieniu. Potrzebne są jednak kontrole, ponieważ ustąpienie bólu nie zawsze oznacza pełny zrost.

Operację częściej rozważa się przy istotnym przemieszczeniu, niestabilności, złamaniu bieguna bliższego, opóźnionym rozpoznaniu, braku zrostu albo szczególnych wymaganiach funkcjonalnych. Najczęściej stabilizuje się kość śrubą kompresyjną. Zabieg nie usuwa wszystkich zagrożeń i nie zawsze oznacza natychmiastowy powrót do sportu czy pracy fizycznej.

Czego nie robić po podejrzanym urazie?

• nie sprawdzać wielokrotnie nadgarstka przez pompki, podpór lub mocny chwyt;
• nie zdejmować samodzielnie zaleconego unieruchomienia tylko dlatego, że ból osłabł;
• nie uznawać prawidłowego pierwszego RTG za pewne wykluczenie złamania przy utrzymującej się tkliwości;
• nie wracać do sportu kontaktowego przed potwierdzeniem bezpiecznego gojenia.

Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

Pilnej pomocy wymaga widoczna deformacja, otwarta rana, szybko narastający obrzęk, bardzo silny ból, drętwienie lub osłabienie palców, a także blada, sina albo zimna dłoń. Szybkiej kontroli wymaga również narastający ból w unieruchomieniu, uczucie nadmiernego ucisku opatrunku lub pogorszenie czucia.

Inne przyczyny bólu po stronie kciuka

Ból w tej okolicy może wynikać również z uszkodzenia więzadeł, urazu dalszego końca kości promieniowej albo problemu ze ścięgnami. Choroba de Quervaina zwykle rozwija się bez ostrego upadku i dotyczy pierwszego przedziału prostowników. Przeczytaj, czym charakteryzuje się ból nadgarstka w chorobie de Quervaina →

Jeżeli ból znajduje się po stronie małego palca, diagnostyka obejmuje inne struktury, między innymi kompleks chrząstki trójkątnej. Więcej o uszkodzeniach TFCC →

Piśmiennictwo

1. Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Reviews. 2020;5(2):96–103. DOI: 10.1302/2058-5241.5.190025.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management. NG38. Zalecenia dotyczące obrazowania przy podejrzeniu złamania kości łódeczkowatej. NICE NG38.

English version

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.