Śródmięśniowa i podmięśniowa transpozycja nerwu łokciowego — protokół pooperacyjny

Protokół obejmuje pierwotną przednią transpozycję nerwu łokciowego do łoża śródmięśniowego lub podmięśniowego. Wspólny schemat uwzględnia ochronę przeciętej, wydłużonej lub ponownie przyszytej masy zginaczowo-nawrotnej. Nie dotyczy szycia ani przeszczepu nerwu, operacji rewizyjnych, rekonstrukcji więzadeł ani zespolenia złamania.

Przed rozpoczęciem usprawniania sprawdzić opis operacji: zakres preparowania mięśni, sposób ich naprawy i stabilność nerwu. Jeżeli nie wykonano naprawy przyczepu, operujący ortopeda może skrócić ochronę i dopuścić wcześniejszy ruch. Samo określenie „śródmięśniowa” nie wystarcza do przyspieszenia programu.

Rana wygojona, brak narastającego obrzęku, ruch wystarczający do zadania, stabilne czucie i kontrola ręki. Przed obciążaniem ocenić bolesność naprawionej okolicy, siłę i wytrzymałość, a następnie reakcję do kolejnego dnia.

Terapia ręki pomaga dobrać ortezę, odzyskiwać ruch i kontrolować czucie, siłę mięśni wewnętrznych oraz precyzję. Brak postępu zakresu do 4.–6. tygodnia wymaga kontroli; nie zwiększać samodzielnie siły rozciągania. Przy utrwalonej sztywności dalsze metody wprowadzać dopiero po ocenie naprawy.

Kontrola zwykle po 10–14 dniach, około 6. i 12. tygodnia; częściej przy problemach z raną, sztywności lub deficytach neurologicznych. Dokumentować czucie palca V i łokciowej części palca IV, ruchy palców, zakres łokcia i tolerancję obciążeń.

Gojenie mięśni i powięzi oraz odzyskiwanie ruchu nie oznaczają zakończenia regeneracji nerwu. Poprawa czucia i siły trwa miesiące; wynik końcowy może być oceniany po 12–18 miesiącach. Przy zaawansowanej neuropatii z zanikiem mięśni poprawa bywa niepełna. Nowe pogorszenie wymaga diagnostyki, niezależnie od czasu od operacji.

Po naprawie masy zginaczowo-nawrotnej stosować szynę ramienno-przedramienną według zaleceń operatora, zwykle przez 10–14 dni. Łokieć najczęściej w zgięciu około 60–90°, nadgarstek neutralnie lub w niewielkim zgięciu; dokładne ustawienie przedramienia i stawów określa operator.

Opatrunek utrzymywać czysty i suchy. Podpierać kończynę, przy obrzęku unosić dłoń. Temblak służy wygodzie i ochronie podczas przemieszczania się. Do ustąpienia znieczulenia chronić kończynę przed urazem i temperaturą. Palce poruszać delikatnie, bark w dozwolonym zakresie. Nie zdejmować szyny do ćwiczeń łokcia bez zgody.

Wcześniejszy kontrolowany ruch jest dopuszczalny po wyraźnym zaleceniu operatora. Nie oznacza zgody na obciążanie. Kontrola rany i ewentualne usunięcie szwów zwykle po 10–14 dniach.

Po kontroli rozpocząć łagodne ruchy czynne lub czynne wspomagane łokcia, początkowo z przedramieniem neutralnie lub w pronacji. Stopniowo zwiększać zakres; nie forsować wyprostu. Supinację wprowadzać przy zgiętym łokciu według tolerancji i zaleceń operatora.

Początkowo unikać łączenia końcowego wyprostu łokcia, supinacji i wyprostu nadgarstka. Ruchy wykonywać oddzielnie, bez długiego rozciągania. Po naprawie przyczepu operator może zalecić ortezę nadgarstka do około 6. tygodnia; pozycję i zdejmowanie do ćwiczeń ustala indywidualnie.

Delikatny czynny ruch nadgarstka zwykle wprowadzać w 3.–4. tygodniu po zgodzie, bez końcowego i utrzymywanego wyprostu. Szynę łokciową odstawiać lub zmieniać na zdejmowaną według stabilności naprawy; nie utrzymywać pełnego unieruchomienia przez 6 tygodni automatycznie.

Po ocenie gojenia i zgodzie operatora stopniowo odstawiać ochronę nadgarstka, zwiększać zakres oraz wprowadzać lekki opór. Początkowo submaksymalna izometria, następnie mały opór w ruchu. Naprawiona masa zginaczowo-nawrotna wymaga szczególnie ostrożnej progresji.

Początkowa dawka: jedna krótka seria 5–10 powtórzeń co drugi dzień, bez maksymalnego wysiłku. Utrzymująca się bolesność przyczepu lub drażnienie nerwu oznaczają odroczenie zwiększania obciążeń. Nie stosować uniwersalnego limitu kilogramów niezależnie od jakości naprawy.

Rozwijać siłę i wytrzymałość chwytu, nadgarstka, przedramienia, łokcia i obręczy barkowej. Obciążenie zwiększać pojedynczymi krokami: najpierw tolerancja powtórzeń, następnie opór i trudność zadania.

Od około 10.–12. tygodnia rozważać trening zadań zawodowych. Podpory i większe ciężary zwykle dopiero około 12. tygodnia lub później, po zgodzie operatora i próbie funkcjonalnej. Ból, obrzęk lub parestezje utrzymujące się następnego dnia wymagają zmniejszenia dawki.