Przejdź do treściZespół głębokiego pośladka może być przyczyną bólu pośladka promieniującego do tylnej części uda, zwłaszcza gdy dolegliwości nasilają się podczas siedzenia. Oznacza podrażnienie lub ucisk nerwu kulszowego poza kręgosłupem, w głębokich tkankach pośladka. Nie każdy taki ból jest jednak „zespołem mięśnia gruszkowatego”, a rozpoznanie wymaga wykluczenia częstszych przyczyn ze strony kręgosłupa, biodra i miednicy.
Co to jest zespół głębokiego pośladka?
Nerw kulszowy przechodzi z miednicy do kończyny dolnej przez przestrzeń położoną głęboko pod mięśniami pośladkowymi. Może być tam drażniony przez pasma włókniste, nieprawidłowe napięcie lub budowę mięśni, bliznę po urazie albo operacji, zmianę zajmującą miejsce czy konflikt między strukturami kostnymi i miękkimi.
„Zespół mięśnia gruszkowatego” jest tylko jedną z możliwych sytuacji. Szersze określenie — zespół głębokiego pośladka — nie zakłada z góry, która struktura odpowiada za ucisk. Dzięki temu diagnostyka nie kończy się na jednym mięśniu i jednym teście.
Jakie objawy są typowe?
- głęboki, zwykle jednostronny ból pośladka;
- promieniowanie do tylnej części uda, czasem niżej;
- nasilenie podczas dłuższego siedzenia, zwłaszcza na twardym podłożu;
- ból przy określonych ruchach biodra, biegu lub wchodzeniu pod górę;
- tkliwość głęboko w pośladku;
- czasem mrowienie lub zaburzenia czucia w przebiegu nerwu kulszowego.
W przeglądzie systematycznym obejmującym 14 badań i 853 pacjentów często powtarzały się ból tylnej okolicy biodra, objawy przypominające rwę i trudność w siedzeniu przez około 30 minut. Żaden z tych objawów sam nie potwierdza rozpoznania.
Czy to rwa kulszowa z kręgosłupa?
Objawy mogą być podobne, dlatego najpierw trzeba ustalić, czy nerw nie jest drażniony przez dysk, zwężenie kanału kręgowego lub inną zmianę w odcinku lędźwiowym. Dolegliwości z kręgosłupa częściej łączą się z bólem lędźwi, kaszlem lub kichaniem nasilającym promieniowanie, zmianami odruchów albo osłabieniem określonych grup mięśni. Nie jest to jednak reguła absolutna.
Podobny obraz mogą dawać także choroby samego biodra, stawu krzyżowo-biodrowego, przyczepu ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych, konflikt kulszowo-udowy oraz problemy w obrębie miednicy. Dlatego ważniejszy od pojedynczego testu jest cały wzorzec objawów i badania.
Więcej: ból biodra — przyczyny i diagnostyka →
Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?
Wywiad i badanie kliniczne
Lekarz ocenia lokalizację bólu, jego związek z siedzeniem i ruchem, zakres ruchu biodra, siłę, czucie i odruchy. Wykonuje też testy napinające lub aktywujące głębokie rotatory biodra oraz bada kręgosłup i inne możliwe źródła dolegliwości. Dodatni test prowokacyjny zwiększa podejrzenie, ale nie powinien sam decydować o rozpoznaniu.
RTG, rezonans i USG
RTG może pomóc ocenić kości biodra i miednicy. Rezonans kręgosłupa bywa potrzebny do poszukiwania dyskopatii lub zwężenia, a MRI miednicy może ujawnić zmianę uciskającą nerw, obrzęk, bliznę albo konflikt w głębokiej przestrzeni pośladkowej. Prawidłowy wynik nie zawsze wyklucza problem czynnościowy lub okresowe drażnienie nerwu.
USG może pokazać powierzchowne odcinki nerwu kulszowego, wybrane mięśnie i zmiany płynowe oraz pozwala porównać strony. Jego szczególną zaletą jest możliwość obserwacji w ruchu i precyzyjnego prowadzenia iniekcji diagnostycznej. Głębokość położenia struktur i budowa pacjenta ograniczają jednak ocenę; prawidłowe USG nie zamyka diagnostyki.
EMG i iniekcja diagnostyczna
Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografia mogą pomóc w różnicowaniu z uszkodzeniem korzenia nerwowego lub bardziej zaawansowaną neuropatią, ale prawidłowy wynik nie wyklucza miejscowego, zależnego od pozycji drażnienia. Czasowe zmniejszenie bólu po celowanej iniekcji pod kontrolą obrazu może wspierać hipotezę diagnostyczną, lecz nie zastępuje pełnej oceny.
Jak leczy się zespół głębokiego pośladka?
Najczęściej zaczyna się od leczenia nieoperacyjnego: ograniczenia pozycji wywołujących objawy, stopniowego dostosowania obciążeń, fizjoterapii ukierunkowanej na biodro, miednicę i kręgosłup oraz bezpiecznych ćwiczeń ślizgowych nerwu. Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne dobiera się do stanu zdrowia i przeciwwskazań.
Iniekcja pod kontrolą USG lub innej metody obrazowej może być rozważana, gdy istnieje konkretne podejrzenie anatomiczne i ma odpowiadać na określone pytanie. Nie powinna być wykonywana „w ciemno” ani powtarzana bez oceny efektu i ponownego sprawdzenia rozpoznania.
Więcej: iniekcja pod kontrolą USG — kiedy ma sens? →
Operacja jest potrzebna rzadko. Rozważa się ją przede wszystkim przy dobrze udokumentowanym ucisku przez zmianę zajmującą miejsce lub u pacjentów z utrwalonymi objawami, u których właściwie prowadzone leczenie zachowawcze nie pomogło. Przegląd 13 badań obejmujących 508 pacjentów ocenił jakość całej bazy dowodowej jako niską i nie wykazał, aby jedna metoda zachowawcza była wyraźnie lepsza od innych.
Kiedy potrzebna jest pilna ocena?
Pilnego kontaktu medycznego wymaga szybko narastające osłabienie nogi lub opadanie stopy, drętwienie okolicy krocza, zaburzenia oddawania moczu albo stolca, silny ból po urazie z niemożnością obciążenia kończyny, gorączka z nasilającym się bólem lub nagłe zaburzenie krążenia w nodze. Takich objawów nie należy tłumaczyć samym „mięśniem gruszkowatym”.
Najważniejszy wniosek
Zespół głębokiego pośladka jest możliwą, ale nie najczęstszą przyczyną bólu pośladka i objawów przypominających rwę. Rozpoznanie powinno wynikać ze zgodności wywiadu, badania i odpowiednio dobranych badań dodatkowych. Leczenie zwykle rozpoczyna się zachowawczo, a prawidłowy obraz w jednym badaniu nie wystarcza ani do potwierdzenia, ani do wykluczenia problemu.
Źródła
- Kizaki K, Uchida S, Shanmugaraj A i wsp. Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28:3354–3364. DOI: 10.1007/s00167-020-05966-x. PubMed.
- Hopayian K, Mirzaei M, Shamsi MB, Arab-Zozani M. A systematic review of conservative and surgical treatments for deep gluteal syndrome. J Bodyw Mov Ther. 2023;36:244–250. DOI: 10.1016/j.jbmt.2022.12.003. PubMed.
- Park JW, Lee YK, Lee YJ i wsp. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. Bone Joint J. 2020;102-B:556–567. DOI: 10.1302/0301-620X.102B5.BJJ-2019-1212.R1. PubMed.
Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.