Dlaczego czasem uraz trzeba zbadać ponownie?

Ponowne badanie po kilku dniach nie musi oznaczać, że pierwsza ocena była błędna. Po świeżym urazie ból, obrzęk i odruchowe napinanie mięśni mogą zasłaniać część objawów, a niektóre uszkodzenia stają się wyraźniejsze dopiero wraz z rozwojem dolegliwości lub po zmniejszeniu obrzęku.

Pierwsze badanie odpowiada na inne pytania

Bezpośrednio po urazie najważniejsze jest rozpoznanie zagrożeń wymagających pilnego działania: otwartego złamania, zwichnięcia, zaburzenia ukrwienia, uszkodzenia nerwu, zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych czy zakażonej rany. Ocenia się mechanizm urazu, zniekształcenie kończyny, tkliwość, możliwość obciążania, czucie, ruch i tętno.

Więcej o znaczeniu pierwszych informacji opisano w tekstach mechanizm urazu — dlaczego ma znaczenie? oraz dlaczego po urazie sprawdza się czucie i tętno?.

Co może utrudniać ocenę od razu po urazie?

Silny ból ogranicza współpracę i może sprawić, że niemal każdy ruch wydaje się niemożliwy. Obrzęk zaciera zarys struktur. Odruchowe napięcie mięśni utrudnia ocenę stabilności stawu, a rozlane stłuczenie może maskować punktową tkliwość charakterystyczną dla konkretnej kości lub więzadła.

Dotyczy to między innymi części urazów nadgarstka, stawu skokowego, kolana i barku. W niektórych złamaniach, zwłaszcza kości łódeczkowatej, pierwsze RTG może być prawidłowe mimo rzeczywistego uszkodzenia. Wtedy znaczenie mają właściwe unieruchomienie, ponowna ocena i odpowiednio dobrane MRI lub TK. Szczegóły opisuje artykuł złamanie kości łódeczkowatej — dlaczego RTG może być prawidłowe?.

Co ortopeda może ustalić podczas badania kontrolnego?

• pozwala ponownie zlokalizować najbardziej bolesne miejsce;
• umożliwia dokładniejszą ocenę ruchu i stabilności po zmniejszeniu bólu;
• pokazuje, czy obrzęk, krwiak i funkcja zmieniają się zgodnie z oczekiwanym przebiegiem;
• pozwala wychwycić objawy uszkodzenia ścięgna lub nerwu, które wcześniej były niejednoznaczne;
• pomaga zdecydować, czy potrzebne jest inne badanie obrazowe albo zmiana leczenia.

Kiedy samo powtórzenie RTG ma sens?

To zależy od podejrzewanego urazu. Czasem kontrolne zdjęcie po upływie czasu ujawnia cechy złamania, które początkowo były niewidoczne. W innych sytuacjach bardziej użyteczne jest szybkie MRI lub TK, zamiast czekania na kolejne RTG. Przykładowo przy klinicznym podejrzeniu złamania kości łódeczkowatej i ujemnych zdjęciach eksperckie zalecenia wskazują MRI, ewentualnie TK, w ciągu kilku dni.

Badania nie powinno się powtarzać wyłącznie dlatego, że minął określony czas. Potrzebne jest konkretne pytanie: czy szukamy ukrytego złamania, oceniamy ustawienie odłamów, sprawdzamy zrost, czy wyjaśniamy utrzymujące się objawy?

Kiedy nie czekać na planową kontrolę?

Pilnej ponownej oceny wymagają: szybko narastający ból lub obrzęk, drętwienie, osłabienie ruchu, blada lub zimna kończyna, nasilone uczucie rozpierania pod gipsem, gorączka, ropa, nasilające się zaczerwienienie, nowa deformacja albo niemożność obciążenia kończyny po urazie. W takich sytuacjach „zobaczymy za kilka dni” nie jest właściwym planem.

Najważniejsza zasada

Diagnostyka urazu jest procesem, a nie pojedynczym zdjęciem czy testem. Pierwsza wizyta ma wykluczyć pilne zagrożenia i ustalić bezpieczne postępowanie. Kontrola sprawdza, czy rozwój objawów potwierdza początkowe rozpoznanie oraz czy pojawiły się dane uzasadniające dokładniejsze obrazowanie lub zmianę leczenia.

Źródła

1. Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2020;5(2):96–103. DOI: 10.1302/2058-5241.5.190025. PubMed.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management. Wytyczne NG38. NICE.

English version · Dla pacjentów

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.