Bolesna blizna po operacji — czy to nerwiak?

Punktowy, piekący lub „elektryczny” ból blizny może wynikać z podrażnienia albo uwięźnięcia drobnego nerwu, a czasem z bolesnego nerwiaka. Nie każda tkliwa blizna jest jednak nerwiakiem. Najpierw trzeba odróżnić typowe gojenie, zakażenie, problem z implantem, przeciążenie tkanek oraz złożony zespół bólu regionalnego.

Co to jest nerwiak pooperacyjny?

Po przecięciu lub znacznym uszkodzeniu nerwu jego włókna próbują odrastać. Gdy nie mogą połączyć się z dalszym odcinkiem, na końcu nerwu może powstać chaotyczne zgrubienie nazywane nerwiakiem pourazowym. Podobne dolegliwości może wywoływać nerw zachowany, lecz uwięziony w twardej bliźnie albo drażniony podczas ruchu.

Jakie objawy pasują do bólu nerwowego?

• bardzo wyraźny, mały punkt największej bolesności w bliźnie lub tuż obok niej;
• ból piekący, kłujący, przeszywający albo przypominający porażenie prądem;
• promieniowanie po dotknięciu lub opukaniu określonego miejsca;
• drętwienie, przeczulica albo nieprzyjemna reakcja na lekki dotyk ubrania;
• nasilenie przy napinaniu blizny, ruchu sąsiedniego stawu lub ucisku obuwia i ortezy.

W pierwszych tygodniach po operacji tkliwość, drętwienie fragmentu skóry i zmienione czucie mogą stopniowo ustępować bez dodatkowego leczenia. Podejrzenie nerwiaka rośnie, gdy ból ma wyraźnie nerwowy charakter, utrzymuje się lub narasta oraz można go odtworzyć uciskiem w jednym punkcie.

Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

Badanie kliniczne

Lekarz ocenia samą bliznę, zakres zaburzeń czucia, siłę mięśni i przebieg nerwu. Sprawdza też, czy opukanie bolesnego punktu wywołuje promieniowanie w typowym kierunku. Ważne jest ustalenie, czy w czasie operacji nerw został przecięty, przesunięty lub narażony na ucisk.

USG nerwu

USG o wysokiej rozdzielczości może pokazać zgrubienie nerwu, przerwę jego ciągłości, zrost z blizną i relację do ścięgna, implantów lub naczyń. Badanie dynamiczne pomaga ocenić, czy ruch napina bolesny odcinek. Prawidłowy obraz nie wyklucza jednak bólu pochodzącego z bardzo drobnej gałęzi nerwowej.

Inne badania

Rezonans, w tym neurografia MR, bywa przydatny przy głębiej położonych zmianach. Badanie przewodnictwa nerwowego i elektromiografia mają większe znaczenie, gdy oprócz bólu występuje osłabienie mięśni albo zaburzenia czucia w obszarze większego nerwu. Selektywne znieczulenie podejrzanego miejsca może czasem pomóc potwierdzić źródło bólu, ale jego wynik również wymaga interpretacji w kontekście całego badania.

Jak leczy się bolesną bliznę i nerwiak?

Leczenie zależy od czasu od operacji, nasilenia objawów i tego, czy rozpoznano przerwanie nerwu, jego uwięźnięcie czy tylko przejściowe podrażnienie. Na początku można rozważyć ochronę miejsca przed uciskiem, stopniowe odwrażliwianie blizny, pracę nad jej ruchomością oraz leczenie bólu neuropatycznego dobrane przez lekarza. Silne ugniatanie bolesnego punktu bez rozpoznania może nasilać objawy.

U wybranych pacjentów stosuje się blokady diagnostyczne lub lecznicze, czasem pod kontrolą USG. Dowody dla hydrodyssekcji i innych technik iniekcyjnych są jednak ograniczone, a zabieg nie zastępuje ustalenia przyczyny bólu.

Operację rozważa się przy utrwalonym, dobrze zlokalizowanym bólu, który istotnie ogranicza funkcję i nie ustępuje po leczeniu zachowawczym. Możliwe jest uwolnienie nerwu z blizny, usunięcie nerwiaka oraz zabezpieczenie lub rekonstrukcja końca nerwu. Dobór techniki zależy od anatomii i możliwości odtworzenia ciągłości nerwu; żadna metoda nie gwarantuje całkowitego ustąpienia bólu.

Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

Nie należy przypisywać wszystkiego nerwiakowi, jeżeli rana jest gorąca, zaczerwieniona lub sączy się, pojawia się gorączka, szybko narasta obrzęk albo ból gwałtownie się zwiększa. Pilnej kontroli wymaga także nowe lub postępujące osłabienie mięśni, rozległe drętwienie, zimna lub blada kończyna oraz silny ból z wyraźną zmianą koloru, temperatury i obrzękiem całej okolicy. Nagłe osłabienie, na przykład opadanie stopy, wymaga szybkiej diagnostyki nerwu.

Najważniejsze wnioski

Bolesny nerwiak jest jedną z możliwych przyczyn przewlekłego bólu blizny, ale rozpoznanie wymaga zgodności objawów, badania klinicznego i — gdy jest potrzebne — obrazowania lub próby diagnostycznej. Najbardziej użyteczne jest leczenie skierowane na konkretny mechanizm bólu, a nie samo „rozbijanie” blizny.

Piśmiennictwo

1. Zhou L, Huo T, Zhang W i wsp. New techniques and methods for prevention and treatment of symptomatic traumatic neuroma: a systematic review. Front Neurol. 2023;14:1086806. DOI: 10.3389/fneur.2023.1086806.
2. Hendrickson NR, McDonald JR, Kennedy SA i wsp. Treatment of Postsurgical Neuroma in Foot and Ankle Surgery. Foot Ankle Orthop. 2023;8(3). DOI: 10.1177/24730114231188125.
3. Grimm A, Décard BF, Athanasopoulou I i wsp. Nerve Ultrasound in Traumatic and Iatrogenic Peripheral Nerve Injury. Diagnostics. 2021;11(1):30. DOI: 10.3390/diagnostics11010030.

---

English version

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.