English version
Pieczenie, mrowienie lub drętwienie podeszwy stopy może wynikać z ucisku nerwu piszczelowego lub jego gałęzi w kanale stępu, czyli przestrzeni po wewnętrznej stronie kostki. Nie każdy taki objaw oznacza jednak zespół kanału stępu. Podobne dolegliwości mogą pochodzić z kręgosłupa, innych nerwów albo struktur samej stopy. Rozpoznanie opiera się na połączeniu wywiadu, badania klinicznego i odpowiednio dobranych badań dodatkowych — nie ma jednego testu, który samodzielnie potwierdza lub wyklucza tę neuropatię.
Kanał stępu znajduje się za i poniżej kostki przyśrodkowej. Przebiegają przez niego ścięgna, naczynia oraz nerw piszczelowy, który dalej dzieli się na gałęzie unerwiające znaczną część podeszwy. Gdy przestrzeń w kanale staje się zbyt ciasna albo nerw jest miejscowo uciskany przez inną strukturę, mogą pojawić się objawy neuropatyczne.
Jakie objawy pasują do zespołu kanału stępu?
Najbardziej charakterystyczne są dolegliwości po wewnętrznej stronie kostki i na podeszwie stopy. Pacjenci opisują je jako pieczenie, mrowienie, drętwienie, „prądy” albo przeszywający ból. Objawy mogą promieniować do pięty, łuku stopy lub palców.
- drętwienie lub mrowienie obejmuje głównie podeszwę, a nie grzbiet stopy,
- dolegliwości mogą nasilać się podczas długiego stania, chodzenia lub biegania,
- ucisk lub opukiwanie okolicy za kostką przyśrodkową może odtwarzać mrowienie biegnące w kierunku stopy,
- ból może mieć charakter piekący lub elektryzujący, a nie tylko mechaniczny,
- w bardziej zaawansowanych przypadkach mogą pojawić się zaburzenia czucia, a znacznie rzadziej osłabienie drobnych mięśni stopy.
Sam rozkład objawów nie wystarcza do rozpoznania. Zespół kanału stępu bywa mylony między innymi z przeciążeniem rozcięgna podeszwowego, radikulopatią S1 oraz innymi neuropatiami stopy. Jeśli ból pojawia się przede wszystkim przy pierwszych krokach rano i jest zlokalizowany przy przyśrodkowej części pięty, warto brać pod uwagę także przeciążenie rozcięgna podeszwowego.
Co może uciskać nerw w kanale stępu?
Przyczyna nie zawsze jest widoczna od razu. Zwężenie przestrzeni może być związane z przebytym urazem i bliznowaceniem, zmianami kostnymi, zapaleniem pochewek ścięgien, ganglionem lub inną zmianą zajmującą miejsce. Opisywane są również żylaki i inne nieprawidłowości naczyniowe, dodatkowe mięśnie oraz deformacje stopy zmieniające warunki mechaniczne w kanale.
Dlatego ważnym celem diagnostyki nie jest tylko stwierdzenie „ucisku nerwu”, lecz — jeśli to możliwe — znalezienie jego przyczyny. Ma to bezpośrednie znaczenie dla leczenia. Inaczej postępuje się przy ucisku przez ganglion, inaczej przy zmianach po urazie, a jeszcze inaczej wtedy, gdy nie ma jednoznacznej zmiany strukturalnej.
Jak stawia się rozpoznanie?
Najpierw trzeba dokładnie ustalić obszar zaburzeń czucia i sposób wywoływania dolegliwości. W badaniu ocenia się między innymi czucie, siłę, miejsca tkliwości, ustawienie stopy oraz to, czy ucisk lub opukiwanie nerwu za kostką przyśrodkową odtwarza typowe parestezje. Jednocześnie trzeba szukać cech sugerujących inną przyczynę, na przykład problem korzeniowy w odcinku lędźwiowo-krzyżowym lub uogólnioną polineuropatię.
Przegląd opublikowany w EFORT Open Reviews podkreśla, że obecnie nie ma pojedynczego badania, które rozpoznaje zespół kanału stępu z pełną pewnością. Wynik badania klinicznego trzeba zestawić z obrazowaniem i — gdy jest to potrzebne — badaniami przewodnictwa nerwowego lub elektromiografią.
Co może pokazać USG nerwu?
USG pozwala prześledzić nerw piszczelowy w okolicy kostki i kanału stępu, ocenić jego grubość i strukturę oraz szukać przyczyny miejscowego ucisku. Można jednocześnie zobaczyć część zmian sąsiednich: ganglion, zapalenie pochewek ścięgien, niektóre nieprawidłowości naczyniowe, mięśnie dodatkowe czy zmiany po urazie. Badanie ma także zaletę dynamiczną — struktury można oceniać podczas ruchu i miejscowej prowokacji objawów.
USG nie jest jednak testem wykluczającym. W badaniu z 2026 r. obejmującym 26 stóp z zespołem kanału stępu potwierdzonym klinicznie i elektrofizjologicznie ultrasonografia wykrywała nieprawidłowości nerwu z czułością około 65% przy zastosowaniu często używanego progu pola przekroju nerwu 11,8 mm². Oznacza to, że prawidłowy obraz USG nie wyklucza zespołu kanału stępu.
W tej samej pracy zwrócono uwagę na ciekawą cechę: gdy USG było nieprawidłowe, obrzęk nerwu często występował w samym kanale stępu, a nie typowo tuż powyżej miejsca ucisku. To kolejny powód, dla którego badanie powinno obejmować nerw na odpowiednio długim odcinku, z porównaniem jego wyglądu w kanale i bardziej proksymalnie.
Czy potrzebne jest EMG?
Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografia mogą dostarczyć obiektywnych informacji o funkcji nerwu piszczelowego i jego gałęzi, a także pomóc odróżnić miejscowy ucisk od radikulopatii lub polineuropatii. Ich wynik również nie jest jednak bezwzględny. Dostępne badania wskazują na ograniczoną czułość, dlatego prawidłowy wynik nie powinien automatycznie kończyć diagnostyki, jeżeli objawy i badanie kliniczne nadal wyraźnie sugerują neuropatię uciskową.
Kiedy rezonans lub tomografia?
Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny wtedy, gdy trzeba dokładniej ocenić głębokie tkanki, podejrzewa się zmianę zajmującą miejsce albo wynik badania klinicznego i USG nie daje jasnej odpowiedzi. W małej serii pacjentów operowanych z powodu zespołu kanału stępu MRI wskazywał miejsce ucisku w 23 z 28 badanych stóp, ale nie zawsze rozpoznawał konkretną przyczynę, na przykład żylaki lub drobne gałęzie naczyniowe uciskające nerw.
Tomografia komputerowa ma mniejsze znaczenie w ocenie samego nerwu, ale może być użyteczna, gdy podejrzewa się przyczynę kostną — deformację, osteofit, następstwo złamania lub inną zmianę, której dokładna anatomia ma znaczenie dla planowania leczenia.
Z czym najczęściej trzeba różnicować?
Drętwienie lub pieczenie stopy nie zawsze pochodzi z kanału stępu. W zależności od lokalizacji i charakteru objawów trzeba uwzględnić między innymi radikulopatię S1, polineuropatię, przeciążenie rozcięgna podeszwowego, złamanie zmęczeniowe oraz miejscowe neuropatie dalszej części stopy.
Jeżeli ból i mrowienie skupiają się w przodostopiu i promieniują do sąsiednich palców, zwłaszcza w ciasnym obuwiu, innym problemem może być nerwiak Mortona. Oba schorzenia mogą powodować piekące dolegliwości, ale dotyczą innych odcinków nerwów i wymagają innego badania.
Jak leczy się zespół kanału stępu?
Leczenie zależy przede wszystkim od przyczyny i stopnia uszkodzenia nerwu. Jeżeli nie ma narastającego ubytku neurologicznego ani wyraźnej zmiany wymagającej usunięcia, zwykle zaczyna się od postępowania zachowawczego: ograniczenia obciążenia odtwarzającego objawy, korekty obuwia lub wkładki, leczenia przeciwbólowego oraz pracy nad czynnikami mechanicznymi stopy, jeśli rzeczywiście mają znaczenie w danym przypadku.
Iniekcja w okolicę kanału stępu może być rozważana u wybranych chorych, zwłaszcza gdy podejrzewa się miejscowy komponent zapalny lub obrzęk. Ze względu na sąsiedztwo nerwu i naczyń prowadzenie igły pod kontrolą USG pozwala na bezpośrednią kontrolę jej położenia. Nie jest to jednak uniwersalne leczenie każdej neuropatii. Więcej o zasadach prowadzenia zabiegów obrazowanych opisano w artykule Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto i czy jest dokładniejsza?.
Kiedy ortopeda rozważa operację?
Odbarczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy objawy są istotne i utrzymują się mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego, a jednocześnie istnieją wiarygodne przesłanki, że nerw jest rzeczywiście uciskany w kanale stępu. Wskazanie jest mocniejsze, gdy można wskazać konkretną przyczynę ucisku — na przykład ganglion, bliznę po urazie lub inną zmianę zajmującą miejsce.
W piśmiennictwie odsetki dobrych wyników operacji są bardzo zróżnicowane. To nie jest zabieg, którego efekt można obiecać na podstawie samego dodatniego testu lub jednego obrazu USG. Lepsze wyniki opisywano przy krótszym czasie trwania objawów, jasnej przyczynie ucisku i zgodności badania klinicznego z rozpoznaniem. Jeśli neuropatia trwa długo i doszło do trwałego uszkodzenia nerwu, samo usunięcie ucisku nie zawsze oznacza pełny powrót czucia.
Jakie objawy wymagają szybszej oceny?
- narastające osłabienie palców lub mięśni stopy, zwłaszcza jeśli pojawia się nowe zaburzenie chodu,
- szybko postępujące lub rozległe zaburzenia czucia po świeżym urazie okolicy kostki,
- silny obrzęk po urazie połączony z narastającym bólem i drętwieniem,
- zimna, blada lub sina stopa albo inne objawy zaburzenia ukrwienia,
- gorączka, zaczerwienienie, ucieplenie i narastający obrzęk sugerujące zakażenie,
- drętwienie obu stóp lub objawy w wielu obszarach kończyn, ponieważ mogą wskazywać na problem uogólniony, a nie miejscowy ucisk jednego nerwu.
Co z tego wynika dla pacjenta?
Zespół kanału stępu warto podejrzewać, gdy pieczenie, mrowienie i drętwienie dotyczą głównie podeszwy i mają związek z okolicą przyśrodkowej kostki. Najważniejsze jest jednak potwierdzenie, że objawy rzeczywiście odpowiadają uciskowi nerwu piszczelowego i znalezienie ewentualnej przyczyny. USG może w tym bardzo pomóc, ale prawidłowe USG nie wyklucza neuropatii. Tak samo pojedynczy nieprawidłowy wynik EMG czy MRI nie powinien być interpretowany bez badania klinicznego.
Jeżeli rozpoznanie jest niepewne, lepiej uporządkować diagnostykę niż leczyć sam obraz w jednym badaniu. W przypadku neuropatii uciskowych znaczenie ma zarówno anatomia, jak i rzeczywista funkcja nerwu oraz czas trwania objawów.
Piśmiennictwo
- Holtz B-O, Ceanga M, Behnert A, Marquardt R, Geis C, Axer H. Nerve Ultrasound for the Diagnosis of Tarsal Tunnel Syndrome: Findings in 26 Clinically and Electrophysiologically Confirmed Feet. J Clin Med. 2026;15(5):1699. DOI: 10.3390/jcm15051699.
- Rodríguez-Merchán EC, Moracia-Ochagavía I. Tarsal tunnel syndrome: current rationale, indications and results. EFORT Open Rev. 2021;6(12):1140–1147. DOI: 10.1302/2058-5241.6.210031.
- de Souza Reis Soares O, Duarte ML, Brasseur J-L. Tarsal Tunnel Syndrome: An Ultrasound Pictorial Review. J Ultrasound Med. 2022;41(5):1247–1272. DOI: 10.1002/jum.15793.
- Kim K, Kokubo R, Isu T, Nariai M, Morimoto D, Kawauchi M, Morita A. Magnetic Resonance Imaging Findings in Patients with Tarsal Tunnel Syndrome. Neurol Med Chir (Tokyo). 2022;62(12):552–558. DOI: 10.2176/jns-nmc.2022-0118.
Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.
Przejdź do treści