Umów wizytę

Tomasz Poboży

Bark zamrożony — manipulacja bez znieczulenia ogólnego?

Autor:

Tomasz Poboży

English version

Czy manipulację barku zamrożonego trzeba wykonywać w znieczuleniu ogólnym? Nowe randomizowane badanie sugeruje, że u starannie wybranych chorych z pierwotnym barkiem zamrożonym opornym na co najmniej 6 miesięcy leczenia zachowawczego możliwa jest także procedura ambulatoryjna w znieczuleniu miejscowym. Nie wykazano jednak przewagi tej metody w głównym punkcie końcowym, dlatego wynik należy traktować przede wszystkim jako sygnał wykonalności, a nie dowód na nowy standard leczenia.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Manipulacja w znieczuleniu jest jedną z metod rozważanych w opornym barku zamrożonym, ale klasycznie wymaga sali operacyjnej i udziału anestezjologa. Autorzy sprawdzili, czy podobny efekt można uzyskać w warunkach ambulatoryjnych, stosując pod kontrolą USG protokół WALANT — znieczulenie miejscowe przy zachowanej świadomości pacjenta, bez znieczulenia ogólnego.

Pytanie i metodologia

Do jednoośrodkowego prospektywnego badania randomizowanego włączono 72 dorosłych z pierwotnym barkiem zamrożonym utrzymującym się mimo co najmniej 6 miesięcy leczenia zachowawczego. Chorych przydzielono w stosunku 1:1 do ambulatoryjnej manipulacji w protokole WALANT pod kontrolą USG albo do manipulacji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej.

Głównym punktem końcowym było zgięcie barku do przodu po 4 tygodniach. Oceniano również pozostałe zakresy ruchu, ból, skale UCLA Shoulder, DASH i Constant–Murley oraz lęk przed procedurą i wczesne powikłania. Sześć osób z grupy znieczulenia ogólnego nie ukończyło obserwacji; analiza kompletnych danych objęła 36 chorych w grupie WALANT i 30 w grupie znieczulenia ogólnego.

Wyniki

Po 4 tygodniach średnie zgięcie do przodu wynosiło 170,6° w grupie WALANT i 159,6° po manipulacji w znieczuleniu ogólnym. Różnica między grupami wyniosła 11,0°, ale jej 95-procentowy przedział ufności obejmował brak różnicy (od −0,8° do 22,7°; p=0,068). Tym samym główny punkt końcowy badania nie wykazał statystycznie istotnej przewagi żadnej z metod.

W analizach dodatkowych w pierwszych tygodniach część parametrów — ból, wybrane zakresy ruchu i wynik Constant–Murley — przejściowo wypadała korzystniej w grupie WALANT, ale różnice nie utrzymywały się w 4. tygodniu. Skale UCLA Shoulder i DASH nie różniły się między grupami. Przed zabiegiem mniejszy lęk odnotowano w grupie ambulatoryjnej. W krótkiej obserwacji nie zgłoszono powikłań związanych z procedurą, zakażeń, wczesnych nawrotów ani ponownych interwencji.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najbardziej użyteczny wniosek nie brzmi „WALANT jest lepszy”. Badanie pokazuje raczej, że w wyspecjalizowanym ośrodku ambulatoryjna manipulacja pod kontrolą USG może być technicznie wykonalna i w krótkim okresie dawać wyniki podobne do procedury wykonywanej w znieczuleniu ogólnym. Potencjalną korzyścią organizacyjną byłoby ograniczenie wykorzystania sali operacyjnej i zasobów anestezjologicznych, ale tego badanie formalnie nie oceniało w analizie kosztów ani efektywności systemowej.

W barku zamrożonym kluczowa pozostaje właściwa kwalifikacja. Manipulacja nie jest leczeniem pierwszego wyboru dla każdego pacjenta ze sztywnością barku, a decyzję trzeba odnieść do czasu trwania objawów, odpowiedzi na dotychczasowe leczenie, obrazu klinicznego oraz ryzyka urazu podczas manipulacji.

Ograniczenia

  • badanie było jednoośrodkowe i obejmowało niewielką grupę pacjentów;
  • główna obserwacja trwała tylko 4 tygodnie, więc nie odpowiada na pytanie o trwałość efektu, nawroty ani późne powikłania;
  • sześciu pacjentów utracono z obserwacji wyłącznie w grupie znieczulenia ogólnego, a przedstawiona analiza opierała się na kompletnych danych;
  • badanie zarejestrowano retrospektywnie, co jest istotnym ograniczeniem metodologicznym;
  • nie wykazano istotnej różnicy w z góry określonym głównym punkcie końcowym; korzystne różnice z wcześniejszych tygodni miały charakter analiz dodatkowych.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca uzasadnia dalsze badania nad ambulatoryjnym wykonywaniem manipulacji barku zamrożonego bez znieczulenia ogólnego. Może być szczególnie interesująca dla ośrodków łączących leczenie barku z ultrasonografią interwencyjną. Nie dowodzi jednak równoważności obu metod w sensie statystycznym, nie wykazuje przewagi WALANT po 4 tygodniach i nie pozwala ocenić bezpieczeństwa rzadkich powikłań na podstawie 72 pacjentów.

Powiązane materiały

Piśmiennictwo

  1. Konarski W, Poboży T, Hordowicz M, Poboży K, Domańska J. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthopedic Reviews. 2020;12(4):8832. DOI: 10.4081/or.2020.8832.
  2. Kurtulus T, Bacaksiz T, Maden M, et al. WALANT technique versus general anesthesia in frozen shoulder manipulation: a prospective randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. Published 6 September 2026. DOI: 10.1186/s13018-026-07169-5.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

Więcej wpisów