Czy zawsze potrzebna jest endoproteza kolana?

Najkrótsza odpowiedź brzmi: nie każde zwyrodnienie kolana wymaga endoprotezy. O kwalifikacji nie powinien decydować sam obraz RTG. Znaczenie mają objawy, badanie kliniczne, stopień utraty funkcji, wpływ choroby na codzienne życie i to, czy prawidłowo dobrane leczenie nieoperacyjne nadal pomaga.

Co właściwie leczymy?

Choroba zwyrodnieniowa kolana może postępować przez lata, ale nasilenie zmian widocznych na zdjęciu nie zawsze odpowiada nasileniu dolegliwości. U jednej osoby wyraźne zmiany radiologiczne mogą powodować umiarkowane objawy, a u innej ból, sztywność i ograniczenie ruchu istotnie odbierają samodzielność.

Dlatego w praktyce ocenia się przede wszystkim ból, zakres ruchu, stabilność, oś kończyny, przykurcze, siłę mięśni, dystans chodzenia, wpływ choroby na sen i codzienną aktywność oraz dotychczasową odpowiedź na leczenie.

Co można zrobić przed endoprotezą?

Jeżeli staw nie jest skrajnie zniszczony albo objawy nie ograniczają jeszcze istotnie jakości życia, zwykle wykorzystuje się leczenie nieoperacyjne. Jego celem nie jest „odwlekanie operacji za wszelką cenę”, lecz zmniejszenie bólu i zachowanie funkcji.

• Aktywność i ćwiczenia dobrane do możliwości pacjenta, z naciskiem na siłę mięśni i zakres ruchu.
• Redukcja masy ciała, jeżeli występuje nadwaga lub otyłość i pacjent jest w stanie bezpiecznie podjąć takie działania.
• Leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne dobierane indywidualnie do wieku i chorób współistniejących.
• Iniekcje dostawowe w wybranych sytuacjach — nie jako „regeneracja chrząstki”, lecz jako jedna z metod objawowych.
• Ocena innych źródeł bólu, ponieważ nie każda dolegliwość w okolicy kolana pochodzi ze zmian zwyrodnieniowych stawu.

Osteotomia — dla wybranej grupy pacjentów

Jeżeli zwyrodnienie dotyczy przede wszystkim jednego przedziału kolana i współistnieje nieprawidłowa oś kończyny, u części aktywnych pacjentów można rozważyć osteotomię. Jej celem jest zmiana rozkładu obciążenia w kolanie, tak aby odciążyć bardziej zniszczony przedział.

Nie jest to metoda uniwersalna. Kwalifikacja zależy od lokalizacji zmian, osi kończyny, stanu więzadeł, zakresu ruchu, wieku biologicznego i oczekiwań pacjenta.

Endoproteza częściowa czy całkowita?

Endoproteza jednoprzedziałowa może być rozważana, gdy zaawansowane, objawowe zmiany dotyczą głównie jednego przedziału, a stan pozostałych części kolana, więzadeł, zakres ruchu i możliwa do skorygowania oś kończyny pozwalają na taki zabieg. Pozwala zachować więcej własnej kości i więzadeł; u prawidłowo dobranych pacjentów wczesny powrót funkcji bywa szybszy, a odczucie kolana bardziej naturalne.

Całkowita endoprotezoplastyka kolana jest częściej właściwa, gdy choroba obejmuje kilka przedziałów, występuje znaczna deformacja, sztywność lub niestabilność albo pozostawienie niezmienionych części stawu groziłoby utrzymaniem dolegliwości. Częściowa proteza nie jest więc „lepszą wersją” operacji dla każdego pacjenta.

W randomizowanym badaniu TOPKAT u osób, które kwalifikowały się do obu metod, po 10 latach wyniki kliniczne oraz częstość ponownych operacji i rewizji były zbliżone; proteza częściowa pozostała korzystna kosztowo i wiązała się z niewielką przewagą jakości życia. Wyniku pojedynczego badania nie należy jednak przekładać automatycznie na każdego chorego. W części rejestrów obserwacyjnych rewizje po protezie jednoprzedziałowej są częstsze, dlatego znaczenie mają dobór pacjenta, technika i doświadczenie zespołu.

Wiek, masa ciała czy stan jednego więzadła nie powinny działać jako samodzielny „automat” kwalifikacyjny. Decyzję opiera się na objawach, badaniu, zdjęciach RTG wykonywanych w obciążeniu i wspólnym omówieniu korzyści oraz ryzyka. Jeśli w czasie operacji zakres zmian okaże się większy niż przewidywano, plan może zostać zmieniony na endoprotezę całkowitą.

Kiedy operacja staje się rozsądnym wyborem?

Aktualne zalecenia NICE wskazują, że wymianę stawu warto rozważać wtedy, gdy ból, sztywność, pogorszenie funkcji lub deformacja istotnie wpływają na jakość życia, a leczenie nieoperacyjne jest nieskuteczne lub nieodpowiednie. Nie powinno się kwalifikować wyłącznie na podstawie wieku ani pojedynczej skali.

Wytyczne ACR/AAHKS dotyczące czasu endoprotezoplastyki podkreślają z kolei, że u pacjenta z objawowym umiarkowanym lub ciężkim zwyrodnieniem, który został już właściwie zakwalifikowany po niepowodzeniu leczenia zachowawczego, nie ma sensu rutynowo odwlekać operacji tylko po to, aby powtarzać kolejne nieskuteczne formy terapii.

Czego endoproteza nie robi?

Endoproteza nie jest „nowym naturalnym kolanem”. Jej głównym celem jest zmniejszenie bólu i poprawa funkcji. Zakres uzyskanej poprawy zależy również od stanu mięśni, chorób współistniejących, masy ciała, deformacji, przygotowania okołooperacyjnego i rehabilitacji.

Obejrzyj pełny film

https://www.youtube.com/watch?v=XwJx2eM8ssE

Film jest materiałem źródłowym dla tego artykułu. Tekst rozwija temat i porządkuje decyzję kliniczną, a materiał wideo pokazuje ją w bardziej skrótowej, praktycznej formie.

Najważniejszy wniosek — co może z niego wynieść ortopeda?

Endoprotezoplastyka jest bardzo skuteczną metodą leczenia zaawansowanej choroby stawu kolanowego, ale powinna być zastosowana u właściwie dobranego pacjenta i we właściwym momencie. Decyzja powinna wynikać ze wspólnej oceny objawów, badania klinicznego, badań obrazowych, dotychczasowego leczenia i celów pacjenta.

Źródła i standardy

• NICE NG226: Osteoarthritis in over 16s — diagnosis and management
• ACR/AAHKS 2023: Optimal Timing of Total Hip and Knee Arthroplasty
• AAOS: Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee
• TOPKAT: 5-letnie wyniki randomizowanego porównania endoprotezy częściowej i całkowitej
• TOPKAT: 10-letnia obserwacja endoprotezy częściowej i całkowitej

Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji lekarskiej.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.