Operacja Latarjeta — protokół rehabilitacji

Dla kogo?

Dla osoby dorosłej po operacji Latarjeta, przy typowym przebiegu pooperacyjnym. Protokół nie obejmuje automatycznie rewizji, niestabilnego mocowania, złamania przeszczepu ani dodatkowej naprawy ścięgien. Potrzebne są informacje o mocowaniu bloku, jakości kości, postępowaniu z mięśniem podłopatkowym i torebką oraz planowanej kontroli.

Co wymaga ochrony?

Fragment wyrostka kruczego przenosi się do przednio-dolnego brzegu panewki wraz z przyczepionym ścięgnem wspólnym. Rehabilitacja musi uwzględniać zarówno gojenie połączenia kostnego, jak i tkanek miękkich. Samo mocowanie śrubami nie oznacza zakończonego zrostu.²

Zakres ruchu nie jest próbą wytrzymałości

W przedstawionym wariancie w pierwszych 4 tygodniach zgięcie zwiększamy stopniowo w kierunku około 90°, a początkowa rotacja zewnętrzna przy ramieniu przy tułowiu pozostaje w granicach około 0–10°. W okresie 4.–8. tygodnia przyjęto progresję zgięcia do około 120° i rotacji zewnętrznej do około 20°, o ile operujący ortopeda nie ustalił inaczej.

Są to ramy tego opracowania, a nie wartości do uzyskania podczas pierwszej sesji. Nie forsujemy końcowego zakresu. Jeżeli operator zalecił pozostanie przy pozycji neutralnej, zapis „0–10°” nie jest pozwoleniem na jej przekroczenie. Zakres rotacji zawsze odnosimy do ustawienia ramienia.

Ruch i obciążanie to osobne decyzje

We wczesnym okresie nie podpieramy ciężaru ciała na operowanej kończynie, nie dźwigamy, nie wykonujemy mocnego pchania ani ciągnięcia. Unikamy nadmiernego wyprostu barku oraz połączenia odwiedzenia z rotacją zewnętrzną. Swobodniejszy ruch nie oznacza jeszcze zgody na większe siły działające na rekonstrukcję.¹

Ruch dłoni, nadgarstka i łokcia bez dodatkowego obciążenia należy odróżniać od oporowej pracy zginaczy łokcia i supinatorów. Ta ostatnia obciąża również przyczep do przeniesionego wyrostka kruczego i wymaga osobnego dopuszczenia.²

Etap I — 0–4 tygodnie: ochrona i bezpieczny ruch

Cele: ochrona mocowania i tkanek miękkich, kontrola bólu oraz zapobieganie zbędnej sztywności w dozwolonych granicach.

Temblak w tym wariancie stosujemy około 3–4 tygodni, zdejmując go do higieny i zaleconych ćwiczeń. Jeżeli w wypisie zalecono dłuższy okres ochrony, pozostaje on wiążący. Kończyna powinna być wygodnie podparta, również podczas odpoczynku.

Wprowadzamy ruch dłoni, nadgarstka i łokcia bez dodatkowego obciążenia, delikatne wahadła oraz chroniony ruch bierny barku. Ruch czynny wspomagany dołączamy po jego dopuszczeniu. Nie wykonujemy wszystkich ruchów samodzielnie tylko dlatego, że potrafimy unieść rękę.

Zgięcie zwiększamy stopniowo do około 90°. Początkowa rotacja zewnętrzna przy tułowiu mieści się w zaleconej strefie około 0–10°. Nadal bez podporów, dźwigania, nadmiernego wyprostu i połączenia odwiedzenia z rotacją zewnętrzną.

Przejście dalej: opanowany ból, brak niepokojących objawów rany, dobra tolerancja dozwolonego ruchu i potwierdzenie możliwości rozszerzenia programu. Nie przyspieszamy etapu na podstawie samego braku bólu.

Etap II — 4–8 tygodni: odzyskiwanie ruchu

Stopniowo odstawiamy temblak według zaleceń. Rozwijamy ruch czynny wspomagany, a następnie czynny, zwracając uwagę na płynność i kontrolę łopatki. Unikamy zastępowania unoszenia ramienia odchylaniem tułowia lub gwałtownym wzruszaniem barkiem.

W kierunku końca etapu zwiększamy zgięcie do około 120°, a rotację zewnętrzną do około 20° albo do granicy wyznaczonej indywidualnie przez operatora. Nie rozciągamy agresywnie przedniej części barku. Nadal chronimy gojenie bloku kostnego.

Przejście dalej: dobra jakość dostępnego ruchu, poprawiająca się funkcja i ocena gojenia umożliwiająca rozpoczęcie kolejnego poziomu obciążeń. Gdy operator wymaga kontroli obrazowej, jej wyniku nie zastępuje data w kalendarzu.

Etap III — 8–16 tygodni: siła i kontrola

Po ocenie gojenia stopniowo odzyskujemy pełny funkcjonalny zakres ruchu. Wprowadzamy i rozwijamy wzmacnianie stożka rotatorów oraz mięśni łopatki. Ćwiczenia kontroli czucia położenia kończyny i stabilizacji dobieramy do aktualnej sprawności, bez prowokowania niestabilności.

Po dopuszczeniu podporów zaczynamy od małego obciążenia, na przykład przy ścianie, a nie od pełnej pompki na podłodze. Opór, zakres, liczbę powtórzeń i trudność pozycji zwiększamy osobno. Przednia część barku nie powinna być gwałtownie rozciągana podczas wzmacniania.^{1, 2}

Przejście dalej: funkcjonalny zakres ruchu, dobra kontrola łopatkowo-ramienna, poprawiająca się siła, brak uczucia wysuwania się barku i tolerancja poprzedniego poziomu ćwiczeń.

Etap IV — od około 4.–6. miesiąca i później

Rozwijamy siłę, wytrzymałość i zadania charakterystyczne dla pracy lub sportu. Stopniowo przechodzimy od prostych ćwiczeń do ruchów nad głową, szybszych zadań i treningu sportowego. Powrót do treningu bez kontaktu nie jest tym samym co powrót do pełnego kontaktu lub zawodów.

Sport kontaktowy rozważamy po potwierdzeniu zrostu, odzyskaniu funkcjonalnej ruchomości i odpowiedniej siły oraz po dopuszczeniu przez operatora — w tym schemacie zwykle około 6. miesiąca lub później. Przeglądy opisują zróżnicowane terminy powrotu; sam upływ sześciu miesięcy nie przesądza o gotowości.⁴

Kryteria: stabilny bark, zakres i siła odpowiednie do zadania, dobra jakość ruchu oraz tolerancja stopniowo odtwarzanych obciążeń. Ocenia się również gotowość pacjenta do powrotu do danej aktywności.²