Kategoria: Nowinki dla lekarzy

Randomizowane badanie opublikowane 9 września 2026 r. daje dodatni sygnał dla jednego konkretnego protokołu pulsacyjnego pola elektromagnetycznego (PEMF) stosowanego jako uzupełnienie ćwiczeń u chorych z zespołem bólu regionalnego złożonego typu I (CRPS-I) stopy lub stawu skokowego. W grupie otrzymującej PEMF ból i wynik funkcjonalny były lepsze niż przy samym programie ćwiczeń do 12 miesięcy. To jednak badanie zaledwie 32 pacjentów, bez procedury pozorowanej i bez zaślepienia, przeprowadzone po wcześniejszym leczeniu neridronatem. Dodatkowo urządzenie dostarczył jego producent, który pokrył koszty publikacji, a dwoje współautorów jest zatrudnionych przez tę firmę. Wynik jest więc ciekawy, ale zdecydowanie za słaby, by uznać PEMF za nowy standard leczenia CRPS.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

CRPS-I pozostaje jednym z trudniejszych problemów po urazach i operacjach kończyn. Obraz kliniczny obejmuje nieproporcjonalnie silny ból, obrzęk, zaburzenia czucia, zmiany naczynioruchowe i potowe oraz narastające ograniczenie funkcji. Leczenie jest zwykle wielokierunkowe, a jakość dowodów dla wielu metod fizykalnych pozostaje niska.

PEMF nie jest przy tym nową koncepcją w CRPS. Wcześniejsze badania były małe i nie dawały przekonującego efektu klinicznego. Dlatego dodatni wynik nowego RCT, dotyczącego konkretnie stopy i stawu skokowego oraz obejmującego obserwację do roku, zasługuje na uwagę — szczególnie że wcześniejsze randomizowane badanie CRPS-I ręki nie wykazało dodatkowej korzyści PEMF ponad rehabilitację.

Pytanie badawcze i metodologia

Covelli i wsp. włączyli 32 dorosłych pacjentów z CRPS-I stopy lub stawu skokowego. Wszyscy wcześniej otrzymali początkowy cykl dożylnego neridronatu. Następnie chorych losowo przydzielono do dwóch strategii:

• PEMF o indukcji 1,5 mT i częstotliwości 75 Hz przez 4 godziny dziennie przez 60 dni, wraz z ćwiczeniami wykonywanymi 30 minut dziennie przez 6 tygodni,
• samego programu ćwiczeń w takim samym wymiarze.

Oceny wykonywano po 3, 6 i 12 miesiącach. Mierzono natężenie bólu w skali VAS, wynik AOFAS Ankle-Hindfoot, występowanie allodynii i hiperalgezji, ból podczas biernego ruchu, obrzęk, ocenę Rolesa i Maudsleya oraz zużycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Publiczny rejestr badania wskazuje na równoległy, randomizowany projekt bez zaślepienia. Nie zastosowano więc urządzenia pozorowanego, które pozwalałoby oddzielić swoisty efekt stymulacji od efektu oczekiwań związanych z dodatkową interwencją.

Wyniki

W obu grupach ból zmniejszał się, a wynik AOFAS poprawiał się względem wartości wyjściowych we wszystkich punktach obserwacji. Autorzy wykazali jednak również statystycznie istotną przewagę grupy PEMF nad grupą kontrolną po 3, 6 i 12 miesiącach zarówno dla VAS, jak i AOFAS.

W grupie PEMF częściej ustępowały także allodynia, hiperalgezja i ból podczas biernego ruchu. Po 3 miesiącach odnotowano mniejsze zużycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a po 6 i 12 miesiącach korzystniejszą ocenę w skali Rolesa i Maudsleya.

To brzmi obiecująco, ale sama istotność statystyczna nie mówi jeszcze, jak duża była korzyść odczuwana przez pacjenta. Przy tak małej próbie szczególnie ważne są bezwzględne różnice między grupami, ich przedziały ufności oraz odniesienie do klinicznie istotnej zmiany. Wyniku nie należy więc sprowadzać do prostego stwierdzenia, że „PEMF działa w CRPS”.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najbardziej interesująca jest trwałość sygnału do 12 miesięcy. Jeżeli zostałaby potwierdzona w większym badaniu z procedurą pozorowaną, mogłaby wskazywać, że określony protokół PEMF stanowi użyteczny element wspomagający rehabilitację części pacjentów z CRPS-I kończyny dolnej.

Na razie trzeba jednak bardzo precyzyjnie określić zakres wniosku. Badano konkretne parametry urządzenia, konkretną lokalizację CRPS i pacjentów po wcześniejszym neridronacie. Nie ma podstaw, aby automatycznie przenosić ten wynik na inne generatory PEMF, inne częstotliwości i natężenia, CRPS kończyny górnej, CRPS typu II albo leczenie bez równoległej rehabilitacji.

To rozróżnienie jest tym ważniejsze, że randomizowane badanie Cömertoğlu i wsp. z 2022 r. obejmujące 32 osoby z CRPS-I ręki nie wykazało dodatkowej korzyści PEMF ponad konwencjonalny program rehabilitacji w żadnym z ocenianych punktów końcowych. Protokoły różniły się parametrami pola, lokalizacją i czasem terapii, więc nie jest to bezpośrednie „obalenie” nowego wyniku. Pokazuje natomiast, że nie mamy dowodu na efekt całej klasy urządzeń.

Najważniejsze ograniczenia

• Bardzo mała próba: 32 pacjentów to liczba wystarczająca do wygenerowania interesującego sygnału, ale niewystarczająca do stabilnej oceny skuteczności i bezpieczeństwa w zróżnicowanej populacji CRPS.
• Brak zaślepienia i terapii pozorowanej: grupa eksperymentalna otrzymywała dodatkową, wyraźnie rozpoznawalną interwencję, a część punktów końcowych była subiektywna.
• Wyselekcjonowana populacja: wszyscy chorzy wcześniej otrzymali neridronat, co ogranicza możliwość przenoszenia wyniku na pacjentów leczonych według innych schematów.
• Intensywny protokół: 4 godziny terapii dziennie przez 60 dni mogą być trudne do odtworzenia w codziennej praktyce i wymagają oceny rzeczywistego przestrzegania zaleceń.
• Wiele punktów końcowych: przy małej liczbie uczestników i licznych porównaniach rośnie ryzyko przecenienia pojedynczych dodatnich wyników.
• Powiązanie z producentem: IGEA dostarczyła urządzenia i sfinansowała opłatę publikacyjną; dwoje współautorów jest pracownikami firmy. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów, ale te relacje powinny być jawnie uwzględnione przy interpretacji.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Na dziś praca przede wszystkim uzasadnia większe, wieloośrodkowe badanie z terapią pozorowaną, zaślepioną oceną wyników i z góry określoną minimalną klinicznie istotną różnicą. Dobrze byłoby także oddzielnie analizować czas trwania CRPS, rodzaj zdarzenia wywołującego, wcześniejsze leczenie oraz rzeczywistą ekspozycję na PEMF.

Badanie nie dowodzi, że PEMF powinno wejść do rutynowego leczenia CRPS, nie pokazuje efektu całej technologii niezależnie od parametrów i nie uzasadnia zastępowania wczesnej diagnostyki, stopniowego uruchamiania kończyny, rehabilitacji funkcjonalnej ani wielodyscyplinarnego leczenia bólu. Najuczciwiej traktować je jako dodatni, wart potwierdzenia sygnał w obszarze, w którym wcześniejsze dowody były niepewne lub negatywne.

Piśmiennictwo

1. Covelli I, Setti S, De Terlizzi F, et al. Pulsed electromagnetic fields (PEMFs) in complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) of the foot: a randomised controlled trial. J Orthop Traumatol. Published 9 September 2026. DOI: 10.1186/s10195-026-00966-y.
2. Cömertoğlu İ, Güneş S, Elhan AH, Üstüner E, Kutlay Ş, Küçükdeveci AA. Effectiveness of pulsed electromagnetic field therapy in the management of complex regional pain syndrome type 1: A randomized-controlled trial. Turk J Phys Med Rehabil. 2022;68(1):107–116. DOI: 10.5606/tftrd.2022.9074.
3. Smart KM, Ferraro MC, Wand BM, O’Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5:CD010853. DOI: 10.1002/14651858.CD010853.pub3.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

English version: Pulsed Electromagnetic Fields for Foot and Ankle CRPS — Do They Really Help?

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

Najświeższa metaanaliza sieciowa daje interesujący, ale jeszcze nie rozstrzygający sygnał: u chorych z wczesną lub pośrednio zaawansowaną osteonekrozą głowy kości udowej dekompresja rdzenia połączona z podaniem autologicznych jednojądrzastych komórek szpiku (BMMNC) wiązała się z mniejszym ryzykiem progresji zmian w obrazowaniu niż sama dekompresja. Nie wykazano jednak wiarygodnie, że strategia ta zmniejsza liczbę późniejszych endoprotezoplastyk biodra.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

W osteonekrozie głowy kości udowej najważniejszym celem leczenia przed zapadnięciem powierzchni stawowej jest zachowanie własnego stawu. Sama dekompresja rdzenia ma stworzyć warunki do rewaskularyzacji i przebudowy kości, ale jej wyniki są niejednorodne. Od lat próbuje się więc wzmacniać efekt zabiegu materiałem komórkowym pochodzącym ze szpiku.

Problem polega na tym, że pod wspólnym określeniem „terapia komórkowa” mieszczą się biologicznie różne preparaty. Nowa praca rozdzielała m.in. autologiczne jednojądrzaste komórki szpiku (BMMNC) od koncentratu aspiratu szpiku (BMAC), co klinicznie jest istotne: wynik jednego preparatu nie powinien być automatycznie przenoszony na inny.

Pytanie i metodologia

Autorzy przeprowadzili systematyczny przegląd i bayesowską metaanalizę sieciową badań randomizowanych oraz quasi-randomizowanych. Przeszukano sześć baz danych i rejestry badań do 6 sierpnia 2026 r. Włączano dorosłych z potwierdzoną obrazowo wczesną lub pośrednio zaawansowaną osteonekrozą głowy kości udowej.

Porównano pięć strategii: leczenie zachowawcze, samą dekompresję rdzenia (CD), CD z BMMNC, CD z BMAC oraz CD z autologicznymi komórkami osteoblastycznymi. Oceniano dwa klinicznie ważne punkty końcowe: progresję strukturalną/radiologiczną oraz przejście do całkowitej endoprotezoplastyki biodra.

Do sieci włączono dziewięć niezależnych badań: siedem randomizowanych i dwa quasi-randomizowane. Osiem badań wnosiło dane do każdego z dwóch głównych punktów końcowych.

Wyniki

Najwyraźniejszy sygnał dotyczył progresji zmian w obrazowaniu. W porównaniu z samą dekompresją zastosowanie CD+BMMNC wiązało się z istotnie mniejszym ryzykiem progresji strukturalnej (OR 0,02; 95% przedział wiarygodności 0,000–0,31). Pewność tego porównania autorzy ocenili w systemie GRADE jako umiarkowaną.

W rankingu metod BMMNC zajmowało pierwsze miejsce zarówno dla progresji radiologicznej, jak i dla przejścia do endoprotezoplastyki. Tego rankingu nie należy jednak czytać jako dowodu wyższości. W przypadku późniejszej THA wszystkie porównania z BMMNC były kierunkowo korzystne, ale przedziały wiarygodności obejmowały brak efektu. Pewność dowodów dla tego punktu końcowego była niska.

Interesująco wyglądało także porównanie BMAC z BMMNC: oszacowanie sugerowało większe ryzyko progresji przy BMAC niż przy BMMNC, ale przedział wiarygodności był skrajnie szeroki (OR 51,77; 95% CrI 1,95–5795,12). Tak szeroki zakres jest przede wszystkim sygnałem bardzo małej ilości danych i dużej niepewności, a nie podstawą do prostego stwierdzenia, że jeden preparat jest „kilkadziesiąt razy gorszy”.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najbardziej praktyczny wniosek brzmi: nie wszystkie strategie komórkowe można traktować jako jedną metodę. W tej analizie najbardziej spójny sygnał ochrony strukturalnej dotyczył BMMNC stosowanych razem z dekompresją.

To może mieć znaczenie przy planowaniu leczenia oszczędzającego staw u dobrze dobranych pacjentów przed zapadnięciem głowy kości udowej. Jednocześnie efekt radiologiczny jest punktem pośrednim. Dla pacjenta ważniejsze jest, czy leczenie rzeczywiście opóźni lub pozwoli uniknąć endoprotezoplastyki, a tego nowa analiza jeszcze nie potwierdza.

Warto też pamiętać o biologicznym tle choroby. W serwisie omówiono wcześniej mechanizmy osteonekrozy związanej ze steroidami i alkoholem oraz problem osteonekrozy po COVID-19: osteonekroza związana ze steroidami i alkoholem oraz martwica głowy kości udowej po COVID-19.

Ograniczenia

• Sieć opiera się tylko na dziewięciu niezależnych badaniach, a poszczególne węzły terapii komórkowych są reprezentowane przez niewielką liczbę prób.
• Włączono dwa badania quasi-randomizowane, co zwiększa ryzyko błędu systematycznego.
• Preparaty komórkowe różnią się sposobem pobrania, przygotowania, liczbą komórek, techniką podania i protokołem zabiegu.
• Badania różniły się stadium choroby, okresem obserwacji i sposobem traktowania pacjentów z obustronną osteonekrozą.
• Najmocniejszy wynik dotyczy progresji w obrazowaniu, a nie twardego punktu końcowego w postaci uniknięcia THA.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi

Praca wzmacnia argument, aby w badaniach i praktyce precyzyjnie nazywać używany produkt komórkowy, zamiast wrzucać BMMNC, BMAC i inne preparaty do jednego worka. U pacjentów kwalifikowanych do dekompresji może też uzasadniać dalsze badania BMMNC jako konkretnej strategii biologicznego wspomagania zabiegu.

Nie jest to natomiast dowód, że każdy pacjent z wczesną osteonekrozą powinien otrzymać terapię komórkową, że BMMNC na pewno zmniejsza ryzyko endoprotezoplastyki ani że BMAC jest metodą nieskuteczną. Do odpowiedzi na te pytania potrzebne są większe, wieloośrodkowe badania z ujednoliconym preparatem, techniką zabiegu, stratyfikacją stadium choroby i długą obserwacją.

Piśmiennictwo

1. Konarski W, Poboży T, Konarska K, Śliwczyński A, Kotela I, Hordowicz M, Krakowiak J. Osteonecrosis Related to Steroid and Alcohol Use—An Update on Pathogenesis. Healthcare. 2023;11(13):1846. DOI: 10.3390/healthcare11131846.
2. Guo Y, Li J, Lu B, et al. Comparative effects of core decompression combined with autologous cell-based strategies on structural outcomes in early-stage osteonecrosis of the femoral head: a systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomized and quasi-randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2026. DOI: 10.1186/s13018-026-07218-z.
3. Poboży T, Poboży K, Domańska-Poboża J, Konarski W. Impact of COVID-19 on the Development of Femoral Head Avascular Necrosis: A Systematic Review. Medical Sciences. 2026. DOI: 10.3390/medsci14030372.
4. Niu Q, Yang X, Liu X, Yang F, He W. Comparative efficacy and safety of core decompression, cell-based therapy, hyperbaric oxygen therapy, extracorporeal shock wave therapy, and combined regimens for osteonecrosis of the femoral head: a network meta-analysis. Front Cell Dev Biol. 2026;14:1876711. DOI: 10.3389/fcell.2026.1876711.

Powiązane materiały

Dla pacjentów: Osteonekroza głowy kości udowej. Dla lekarzy i fizjoterapeutów: Nowinki, piśmiennictwo i EBM.

English version: Hip Osteonecrosis — Do Bone Marrow Cells Improve Core Decompression Outcomes?

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

English version: Hydrodilatation for frozen shoulder: an advantage over corticosteroid alone?

Nowe randomizowane badanie sugeruje, że dodanie hydrodylatacji do dostawowej iniekcji kortykosteroidu może przyspieszać poprawę funkcji i zakresu ruchu w barku zamrożonym. Wynik jest interesujący, bo zastosowano prosty protokół pod kontrolą USG — łącznie 20 ml płynu, bez zamierzonego rozerwania torebki. Nie jest to jednak materiał, który sam w sobie rozstrzyga spór o wartość hydrodylatacji: końcowa analiza objęła tylko 50 pacjentów, była prowadzona według protokołu, a bardzo świeży przegląd systematyczny obejmujący 9951 chorych pozostaje znacznie ostrożniejszy.

Dlaczego ortopeda może zainteresować się tą pracą?

W barku zamrożonym iniekcja dostawowa kortykosteroidu ma dobrze ugruntowane miejsce, szczególnie gdy dominuje ból i aktywna faza zapalna. Znacznie mniej jednoznaczne jest pytanie, czy mechaniczne rozciągnięcie torebki przez większą objętość płynu daje dodatkową korzyść ponad sam efekt steroidu.

Kim i wsp. opublikowali 6 września 2026 r. w Journal of Orthopaedic Surgery and Research randomizowane badanie bezpośrednio odpowiadające na to pytanie. Zamiast wielokrotnych iniekcji, dużych objętości lub celowego rozerwania torebki zastosowano pojedynczy zabieg pod kontrolą USG z zachowaniem ciągłości torebki. To czyni protokół łatwym do odtworzenia w praktyce ambulatoryjnej.

Pytanie badawcze i metodologia

Było to jednoośrodkowe, prospektywne badanie randomizowane typu superiority. Zaślepiono pacjentów oraz osobę wykonującą późniejsze pomiary, natomiast operator — z oczywistych powodów związanych z różną objętością iniekcji — znał przydział do grupy.

Do randomizacji zakwalifikowano 62 pacjentów. Ostateczna analiza zgodna z protokołem objęła 50 osób: 26 w grupie hydrodylatacji i 24 w grupie kontrolnej. Wszyscy otrzymali dostawowo 40 mg triamcynolonu oraz 4 ml 1% lidokainy. W grupie hydrodylatacji dodawano 15 ml soli fizjologicznej, uzyskując łączną objętość 20 ml. Zabieg wykonywano z dojścia tylnego pod kontrolą USG, dążąc do rozciągnięcia torebki bez jej zamierzonego rozerwania.

Obie grupy otrzymały ten sam program domowego rozciągania — co najmniej 30 minut dziennie — oraz leczenie przeciwbólowe. Wyniki oceniano po 3 i 7 tygodniach, po 3 oraz po 6 miesiącach. Głównym punktem końcowym była zmiana wyniku ASES po 7 tygodniach; analizowano również ból, skalę Constant-Murley, satysfakcję i zakres ruchu.

Najważniejsze wyniki

• Po 7 tygodniach poprawa ASES była większa po hydrodylatacji o 10,51 punktu (95% CI 4,12–16,89; p=0,001).
• Po 6 miesiącach zakres ruchu pozostawał lepszy po hydrodylatacji: zgięcie/unoszenie do przodu średnio 148,1° vs 138,8°, rotacja zewnętrzna 74,6° vs 64,8°, a rotacja wewnętrzna 71,5° vs 58,1°.
• Po 6 miesiącach ASES wynosił średnio 88,5 vs 81,8 punktu (p=0,040), a Constant-Murley 63,8 vs 57,7 (p=0,011).
• Próg minimalnej klinicznie istotnej poprawy w skali Constant osiągnęło 92,3% pacjentów po hydrodylatacji i 50,0% po samej iniekcji steroidu.
• Ból po 6 miesiącach nie różnił się istotnie między grupami: 0,7 vs 1,2 punktu w skali VAS (p=0,138).
• W badaniu nie odnotowano powikłań przypisanych bezpośrednio procedurze.

Co jest tu klinicznie interesujące?

Najciekawszy nie jest sam fakt uzyskania różnic statystycznych, lecz to, że korzyść pojawiła się przy niewielkiej, pojedynczej hydrodylatacji do 20 ml, bez fluoroskopii i bez planowanego rozerwania torebki. W praktyce oznacza to, że ewentualny efekt nie musi zależeć od ekstremalnie dużej objętości ani od gwałtownego przerwania torebki stawowej.

Równocześnie zanik różnicy w bólu po 6 miesiącach sugeruje, że potencjalna przewaga dotyczy przede wszystkim tempa odzyskiwania ruchu i funkcji, a nie trwałego działania przeciwbólowego. To ważne przy rozmowie z pacjentem o realnym celu zabiegu.

Dlaczego nie należy przeceniać jednego dodatniego badania?

Kontekst jest wyjątkowo ważny. W lipcu 2026 r. w British Journal of Sports Medicine opublikowano przegląd systematyczny obejmujący 103 badania, 9951 pacjentów i 44 badania randomizowane. W porównaniu z samą iniekcją kortykosteroidu hydrodylatacja dawała po 12 tygodniach większą rotację zewnętrzną, ale przy niskiej pewności dowodów i dużej niejednorodności. Nie wykazano przekonującej przewagi w bólu, SPADI, odwodzeniu ani zgięciu do przodu. Autorzy uznali, że po połączeniu różnych technik obecne dane nie potwierdzają istotnej klinicznie przewagi hydrodylatacji nad samym steroidem.

Nowe RCT nie unieważnia tego przeglądu. Może raczej sugerować, że technika ma znaczenie i że określony, prosty protokół warto badać osobno zamiast traktować wszystkie warianty hydrodylatacji jako jedną interwencję.

Najważniejsze ograniczenia

• Mała próba. Po randomizacji 62 pacjentów końcowa analiza objęła 50.
• Analiza zgodna z protokołem zamiast zgodnej z pierwotnym przydziałem. Wyłączenie części zrandomizowanych pacjentów może naruszać korzyści wynikające z randomizacji.
• Brak korekty na wielokrotne porównania dla licznych wtórnych punktów końcowych i kolejnych terminów kontroli; autorzy sami traktują te analizy jako eksploracyjne.
• Operator nie był zaślepiony. To potencjalne źródło błędu wykonawczego, choć późniejsze oceny prowadził niezależny, zaślepiony personel.
• Jedno centrum i populacja azjatycka. Uogólnianie wyników wymaga ostrożności.
• Nie stratyfikowano fazy barku zamrożonego. Efekt zabiegu może zależeć od etapu choroby.
• Nie monitorowano rzeczywistej realizacji ćwiczeń domowych ani przyjmowania leków.
• Badanie jest świeżo opublikowane, ale nie świeżo wykonane. Pacjentów rekrutowano w latach 2013–2015, a badanie zarejestrowano w ClinicalTrials.gov dopiero retrospektywnie w 2024 r.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca daje wiarygodny sygnał, że pojedyncza, wykonywana pod kontrolą USG hydrodylatacja z zachowaniem torebki może mieć dodatkową wartość funkcjonalną w stosunku do samej dostawowej iniekcji kortykosteroidu. Jeżeli hydrodylatację stosujemy, badanie wspiera prosty protokół zamiast przekonania, że konieczna jest bardzo duża objętość lub celowe rozerwanie torebki.

Nie dowodzi natomiast, że hydrodylatacja powinna być rutynowo wykonywana u każdego pacjenta z barkiem zamrożonym, że jest lepsza od dobrze prowadzonego programu leczenia zachowawczego jako całości ani że dodatkowa poprawa utrzymuje się po wielu latach. Nie odpowiada też, która faza choroby, jaka objętość płynu i jaki profil pacjenta dają największą szansę na rzeczywistą korzyść.

Dla praktyki najrozsądniejszy wniosek pozostaje więc selektywny: wynik przemawia za dalszym badaniem konkretnej techniki i może wpływać na sposób wykonywania zabiegu u wybranych chorych, ale nie uzasadnia jeszcze zmiany standardu wyłącznie na podstawie tego jednego badania.

Powiązany materiał dla pacjentów: bark zamrożony — objawy i leczenie.

Piśmiennictwo

1. Konarski W, Poboży T, Hordowicz M, Poboży K, Domańska J. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthop Rev (Pavia). 2020;12(4):8832. DOI: 10.4081/or.2020.8832.
2. Kim YT, Hwang JT, Han SH, Hong MS, Lee JB. Simplified, single-shot, capsule-preserving hydrodilatation combined with corticosteroids versus isolated corticosteroid injection for adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. J Orthop Surg Res. Published online 6 September 2026. DOI: 10.1186/s13018-026-07215-2.
3. Rhim HC, Shin J, Olson G, et al. Hydrodilatation for adhesive capsulitis: a systematic review exploring efficacy and optimal technique. Br J Sports Med. Published online 29 July 2026. DOI: 10.1136/bjsports-2025-110539. PMID: 42527106.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

English version: Single-stage or two-stage revision for hip prosthetic joint infection?

Duża analiza 754 pacjentów z zakażeniem okołoprotezowym biodra nie wykazała istotnej różnicy w funkcji po 18 miesiącach między planowaną rewizją jednoetapową a dwuetapową. Wcześniejsza poprawa po zabiegu jednoetapowym była widoczna po 3 miesiącach, ale później różnica zanikała. To ważny wynik, ale nie jest dowodem równoważności obu strategii ani podstawą do uproszczenia kwalifikacji do rewizji jednoetapowej.

Dlaczego ortopeda może zainteresować się tą pracą?

W przewlekłym zakażeniu okołoprotezowym biodra od lat dyskutuje się, czy u odpowiednio wybranych chorych można bezpiecznie zastąpić klasyczną rewizję dwuetapową jednym zabiegiem obejmującym usunięcie implantów, radykalne opracowanie tkanek i ponowne wszczepienie endoprotezy. Rewizja jednoetapowa oznacza mniejszą liczbę operacji i krótszy okres bez ostatecznej endoprotezy, ale dobór pacjenta, drobnoustroju, warunków tkanek miękkich i jakości kości ma tu zasadnicze znaczenie.

Najważniejszym dotychczasowym badaniem randomizowanym było INFORM, opublikowane w BMJ w 2022 r. Nie wykazało ono przewagi żadnej strategii w zakresie funkcji po 18 miesiącach, natomiast pacjenci leczeni jednoetapowo szybciej odzyskiwali sprawność we wczesnym okresie. Nowa praca Zhang i wsp., opublikowana 6 września 2026 r. w Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, próbuje sprawdzić, czy podobny obraz pojawia się w znacznie większej populacji leczonej w codziennej praktyce.

Pytanie badawcze i metodologia

Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę danych z trzech wysokospecjalistycznych ośrodków w Chinach. Badanie zaprojektowano jako emulację badania docelowego (target trial emulation) — czyli próbę odtworzenia, na podstawie danych obserwacyjnych, struktury porównania, jakie najlepiej przeprowadziłoby się w badaniu randomizowanym.

Do analizy włączono 754 dorosłych pacjentów z potwierdzonym zakażeniem okołoprotezowym biodra, operowanych od stycznia 2018 do czerwca 2022 r. U 280 planowano rewizję jednoetapową, a u 474 — dwuetapową z czasowym spacerem antybiotykowym. Grupę przypisywano według przedoperacyjnie udokumentowanej strategii, a przypadki, w których plan jednoetapowy trzeba było śródoperacyjnie zmienić, pozostawały w tej grupie w analizie zgodnej z pierwotnym zamiarem leczenia.

Głównym punktem końcowym był Harris Hip Score (HHS) po 18 miesiącach. Autorzy oceniali również ponowne zakażenie wymagające leczenia operacyjnego, reoperacje, śmiertelność i powikłania. Aby ograniczyć różnice wyjściowe pomiędzy grupami, zastosowano ważenie odwrotnością prawdopodobieństwa leczenia na podstawie 32 zmiennych oraz dodatkowo analizę 280 dobranych par pacjentów.

To nie jest jednak randomizacja. Strategię operacyjną wybierali lekarze w codziennej praktyce, a część ważnych czynników — m.in. jakość tkanek miękkich, warunki kostne, doświadczenie operatora czy śródoperacyjna ocena możliwości radykalnego opracowania ogniska — nie była dostępna w sposób pozwalający uwzględnić je w modelu statystycznym.

Najważniejsze wyniki

• Po 18 miesiącach skorygowana różnica HHS wynosiła 1,68 punktu na korzyść rewizji jednoetapowej, ale nie osiągnęła istotności statystycznej: 95% CI od −0,12 do 3,48; p=0,07.
• W analizie dobranych par wynik był podobny: różnica 1,98 punktu; 95% CI od −0,25 do 4,21; p=0,08.
• Po 3 miesiącach HHS był wyższy po rewizji jednoetapowej o 5,82 punktu; 95% CI 1,43–10,21; p=0,01. Później ta różnica zanikała.
• Ponowne zakażenie wymagające operacji wystąpiło u 13,2% chorych po strategii jednoetapowej i 11,8% po dwuetapowej; RR 1,12; 95% CI 0,72–1,74.
• Nie wykazano istotnej różnicy w śmiertelności: 2,9% wobec 4,0%.
• Wyniki analiz wrażliwości pozostawały w tym samym kierunku, ale wielkość oszacowanej różnicy HHS zmieniała się od 1,18 do 2,48 punktu.

Jak interpretować wcześniejszą poprawę po jednej operacji?

Różnica po 3 miesiącach jest klinicznie zrozumiała. W tym samym czasie wielu pacjentów leczonych dwuetapowo nadal pozostaje pomiędzy pierwszym a drugim zabiegiem, ze spacerem antybiotykowym i bez ostatecznej rekonstrukcji stawu. Porównanie funkcji w tym momencie mierzy więc nie tylko biologiczny efekt konkretnej techniki, ale również obciążenie związane z samą dwuetapową ścieżką leczenia.

To samo dotyczy mniejszej liczby odnotowanych zdarzeń śródoperacyjnych w grupie jednoetapowej. Pacjent leczony dwuetapowo jest z definicji narażony na dwa epizody operacyjne, a jednoetapowo — na jeden. Autorzy słusznie podkreślają, że takiego zestawienia nie należy przedstawiać jako dowodu, że sama technika jednoetapowa jest śródoperacyjnie bezpieczniejsza.

Co wnosi porównanie z badaniem INFORM?

Kierunek wyników jest spójny z randomizowanym badaniem INFORM. W nim również nie wykazano różnicy w głównym wyniku funkcjonalnym po 18 miesiącach, natomiast po 3 miesiącach pacjenci po rewizji jednoetapowej funkcjonowali lepiej. Nowa praca zwiększa liczbę obserwowanych przypadków i pokazuje podobny schemat w innym systemie ochrony zdrowia, ale nie zastępuje randomizacji.

Co ważne, oba badania stosowały inne skale funkcjonalne: INFORM wykorzystywał WOMAC, a obecna analiza HHS. Nie należy więc porównywać wielkości różnic liczbowych między publikacjami jak tego samego parametru.

Najważniejsze ograniczenia

• Brak randomizacji. Nie da się wykluczyć, że chirurdzy kierowali do jednej lub drugiej strategii pacjentów różniących się czynnikami, których nie było w bazie danych.
• Selekcja pacjentów pozostaje częściowo niewidoczna. Jakość tkanek miękkich, ubytki kostne, możliwość radykalnego opracowania ogniska i doświadczenie operatora nie zostały uwzględnione w modelu.
• Wpływ ośrodka i operatora. Po dodaniu szpitala i chirurga do modelu różnica HHS zmniejszyła się, co wskazuje, że część efektu mogła zależeć od zespołu, a nie wyłącznie od strategii.
• Niepełne dane funkcjonalne. U części żyjących pacjentów brakujące wyniki HHS uzupełniano metodą wielokrotnej imputacji.
• Analiza funkcji dotyczyła osób żyjących w danym punkcie czasowym. Zgon jest zdarzeniem, po którym wyniku funkcjonalnego nie można zdefiniować, co wprowadza dodatkowe ograniczenie interpretacji.
• Brak wcześniej określonego marginesu równoważności lub nie gorszego wyniku. Nieistotny statystycznie wynik nie oznacza automatycznie, że obie metody są równoważne.
• Protokół i plan analizy nie były prospektywnie zarejestrowane przed dostępem do danych wynikowych.
• Badanie pochodzi z trzech ośrodków referencyjnych; wyników nie należy automatycznie przenosić na ośrodki o mniejszym doświadczeniu w leczeniu zakażeń okołoprotezowych.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca wzmacnia argument, że rewizja jednoetapowa może być rozsądną strategią u starannie wybranych pacjentów leczonych przez doświadczony zespół. Nie widać tu sygnału wyraźnie gorszej funkcji po 18 miesiącach ani większej liczby operacyjnie leczonych nawrotów zakażenia, a pacjent omija okres pomiędzy dwiema operacjami.

Badanie nie odpowiada jednak na najtrudniejsze pytanie praktyczne: który dokładnie pacjent powinien być leczony jednoetapowo. Nie definiuje wiarygodnie kryteriów doboru pod względem drobnoustroju, stanu tkanek miękkich, ubytków kostnych czy odporności gospodarza. Nie dowodzi też równoważności obu metod, nie ustala przewagi w kontroli zakażenia i nie uzasadnia rezygnacji z rewizji dwuetapowej w przypadkach, w których warunki kliniczne przemawiają za takim leczeniem.

Najbardziej użyteczny wniosek jest więc ostrożniejszy: nowe dane są zgodne z kierunkiem badania INFORM i wspierają dalsze odchodzenie od traktowania dwóch etapów jako jedynego możliwego standardu w każdej infekcji biodra, ale decyzja pozostaje decyzją rekonstrukcyjną i infekcyjną podejmowaną dla konkretnego przypadku.

Piśmiennictwo

1. Zhang C, Li Y, Su C, Shen Y, Lu S. Comparative effectiveness of single-stage versus two-stage revision for hip prosthetic joint infection: emulation of the INFORM target trial using electronic health record data. Arch Orthop Trauma Surg. 2026;146:327. DOI: 10.1007/s00402-026-06503-0.
2. Blom AW, Lenguerrand E, Strange S, et al. Clinical and cost effectiveness of single stage compared with two stage revision for hip prosthetic joint infection (INFORM): pragmatic, parallel group, open label, randomised controlled trial. BMJ. 2022;379:e071281. DOI: 10.1136/bmj-2022-071281. PMID: 36316046.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

English version: Robotic unicompartmental knee arthroplasty: greater precision, but better outcomes?

Randomizowane badanie opublikowane na przełomie sierpnia i września 2026 r. pokazuje, że robotycznie wspomagana endoprotezoplastyka jednoprzedziałowa kolana pozwala dokładniej odtworzyć zaplanowane ustawienie komponentów i może poprawiać część parametrów wczesnego powrotu do sprawności. Po dwóch latach nie wykazano jednak przewagi w Oxford Knee Score, KOOS ani WOMAC. To ważne przypomnienie, że większa precyzja techniczna nie jest automatycznie równoznaczna z lepszym wynikiem odczuwanym przez pacjenta.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

W endoprotezoplastyce jednoprzedziałowej kolana precyzyjne ustawienie komponentów, zachowanie właściwego napięcia tkanek miękkich i odtworzenie mechaniki stawu mają szczególne znaczenie. Systemy robotyczne mają ograniczać odchylenia od planu operacyjnego, ale klinicznie najważniejsze pytanie brzmi nie „czy robot jest dokładniejszy?”, lecz czy ta dokładność daje pacjentowi lepszą funkcję, mniej bólu i trwalszy implant.

Praca Kayani i wsp. z The Bone & Joint Journal jest cenna, ponieważ nie jest kolejną analizą retrospektywną. To prospektywne badanie randomizowane dotyczące pacjentów z chorobą zwyrodnieniową ograniczoną do przyśrodkowego przedziału kolana, porównujące klasyczną endoprotezoplastykę jednoprzedziałową z kontrolą nawigacyjną z zabiegiem wykonywanym przy użyciu ramienia robotycznego.

Pytanie badawcze i metodologia

Do aktualnej, pośredniej analizy włączono 107 pacjentów z objawową chorobą zwyrodnieniową przyśrodkowego przedziału kolana. Losowo przydzielono 52 osoby do klasycznej endoprotezoplastyki jednoprzedziałowej z użyciem przymiarów i kontrolą nawigacyjną oraz 55 do zabiegu robotycznie wspomaganego.

W obu grupach planowanie oparto na tomografii komputerowej, stosowano dostęp przyśrodkowy okołorzepkowy i ujednolicony program postępowania pooperacyjnego. Wyniki oceniano do dwóch lat. W opublikowanym protokole zakładano docelowo 140 pacjentów; obecna publikacja przedstawia więc wyniki pośrednie dostępnej kohorty.

Autorzy określają badanie jako randomizowane z podwójnym zaślepieniem. W protokole wskazano, że pacjenci i osoby oceniające wyniki kliniczne mieli pozostawać nieświadomi przydziału do grupy. Pełne zaślepienie oceny radiologicznej nie było jednak możliwe, ponieważ porównywano dwa różne systemy implantów: klasyczny Oxford UKA i robotyczny system Mako/RESTORIS.

Najważniejsze wyniki

• Robotycznie wspomagana operacja pozwalała dokładniej osiągnąć zaplanowane ustawienie komponentu udowego i piszczelowego; dla obu porównań p<0,001.
• W grupie robotycznej odnotowano mniejszy ból podczas pobytu w szpitalu (p<0,001).
• Zużycie opioidowych leków przeciwbólowych w okresie hospitalizacji było mniejsze (p=0,008).
• Pobyt w szpitalu był krótszy (p=0,004).
• Po dwóch latach nie stwierdzono istotnych różnic w Oxford Knee Score (p=0,299), KOOS (p=0,261) ani WOMAC (p=0,281).
• Forgotten Joint Score, czyli skala opisująca, jak rzadko pacjent „pamięta” o operowanym stawie podczas codziennych czynności, był lepszy po zabiegu robotycznym po 6 miesiącach (p=0,002) i po 2 latach (p=0,021).

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najbardziej pewny wniosek dotyczy precyzji wykonania planu. Robot pomaga ograniczyć różnicę pomiędzy przedoperacyjnie zaplanowanym a rzeczywistym ustawieniem komponentów. W endoprotezie częściowej, gdzie pozostawia się większość naturalnego stawu i jego więzadeł, może to mieć znaczenie dla odtworzenia prawidłowej mechaniki.

Ciekawe są również wyniki wczesne: mniej bólu, mniejsze zużycie opioidów i krótsza hospitalizacja. Nie można jednak na ich podstawie automatycznie wnioskować, że robot powoduje szybszą pełną rekonwalescencję. Na wczesny przebieg pooperacyjny wpływają również organizacja leczenia, protokół rehabilitacji, doświadczenie zespołu oraz konstrukcja zastosowanego implantu.

Po dwóch latach trzy szeroko stosowane skale funkcjonalne nie różniły się pomiędzy grupami. Jednocześnie przewaga w Forgotten Joint Score może sugerować subtelną różnicę w odczuwaniu operowanego stawu, której nie wychwytują inne kwestionariusze. Ten wynik jest interesujący, ale powinien zostać potwierdzony po zakończeniu pełnego badania i w innych ośrodkach.

Ograniczenia

• Publikacja przedstawia analizę pośrednią: 107 pacjentów zamiast planowanych 140.
• Rekrutacja zwalniała, ponieważ coraz więcej pacjentów preferowało zabieg robotyczny, a operatorzy deklarowali coraz mniejszą niepewność co do równoważności obu metod. Może to utrudniać dokończenie badania w pierwotnie zakładanym kształcie.
• Badanie pochodzi z jednego wysoko wyspecjalizowanego ośrodka, więc wyników nie można bezpośrednio przenosić na każdy szpital i każdy zespół.
• W obu grupach stosowano różne konstrukcje implantów. Części obserwowanych różnic nie da się więc oddzielić od wpływu samego systemu endoprotezy.
• Dwuletnia obserwacja jest zbyt krótka, aby rozstrzygać o trwałości implantu i ryzyku późnej rewizji.
• Protokół badania był finansowany przez Stryker Limited. Sam fakt finansowania nie unieważnia wyników, ale jest istotnym elementem przy ocenie niezależności badania.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca wzmacnia argument, że robotyka w endoprotezoplastyce jednoprzedziałowej może być wartościowym narzędziem do bardziej powtarzalnego wykonania zaplanowanej operacji. Pokazuje też sygnał korzystniejszego wczesnego przebiegu i lepszego Forgotten Joint Score.

Nie dowodzi natomiast, że robotyczna endoproteza częściowa jest dla każdego pacjenta klinicznie lepsza od dobrze wykonanej operacji klasycznej. Nie ma jeszcze podstaw, aby na podstawie tych wyników deklarować mniejsze ryzyko rewizji, dłuższą trwałość implantu czy przewagę ekonomiczną. W praktyce nadal kluczowe pozostają prawidłowa kwalifikacja do endoprotezoplastyki jednoprzedziałowej, doświadczenie operatora, dobór implantu i właściwe odtworzenie balansu tkanek miękkich.

Piśmiennictwo

1. Kayani B, Fontalis A, Tahmassebi J, et al. A prospective double-blinded randomized controlled trial comparing conventional jig-based versus robotic arm-assisted medial unicompartmental knee arthroplasty. Bone Joint J. 2026;108-B(9):1113-1120. DOI: 10.1302/0301-620X.108B9.BJJ-2025-1481.R1. PMID: 42674575.
2. Kayani B, Konan S, Tahmassebi J, Ayuob A, Moriarty PD, Haddad FS. Robotic-arm assisted medial unicondylar knee arthroplasty versus jig-based unicompartmental knee arthroplasty with navigation control: study protocol for a prospective randomised controlled trial. Trials. 2020;21:706. DOI: 10.1186/s13063-020-04631-5.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

English version: Rotator cuff repair: when does a double-row technique offer an advantage?

Nowa metaanaliza 18 badań randomizowanych sugeruje, że w dużych uszkodzeniach stożka rotatorów naprawa dwurzędowa daje mniej ponownych uszkodzeń i nieco lepsze wyniki funkcjonalne niż naprawa jednorzędowa, natomiast przy uszkodzeniach małych i średnich takiej przewagi nie wykazano. Najważniejszy klinicznie wniosek nie brzmi więc „dwa rzędy są zawsze lepsze”, lecz raczej: wielkość uszkodzenia może być jednym z elementów uzasadniających bardziej rozbudowaną rekonstrukcję footprintu.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Spór o naprawę jednorzędową (single-row, SR) i dwurzędową (double-row, DR) trwa od lat. Technika dwurzędowa pozwala odtworzyć większą powierzchnię przyczepu ścięgna do guzka większego, ale jest bardziej złożona, zwykle wymaga większej liczby implantów i wydłuża zabieg. Samo lepsze odtworzenie anatomii nie ma jednak wartości, jeśli nie przekłada się na wynik odczuwany przez pacjenta albo trwałość naprawy.

Metaanaliza opublikowana online 24 sierpnia 2026 r. w Arthroscopy jest interesująca właśnie dlatego, że ograniczono ją do badań randomizowanych i przeprowadzono analizę zależną od wielkości uszkodzenia. To pozwala lepiej odpowiedzieć na pytanie, czy różnica między SR i DR dotyczy wszystkich napraw, czy przede wszystkim większych uszkodzeń.

Pytanie badawcze i metodologia

Autorzy przeszukali PubMed, Cochrane Library, Embase i Web of Science, włączając randomizowane badania porównujące artroskopową naprawę stożka rotatorów techniką jednorzędową i dwurzędową. Oceniano przede wszystkim częstość ponownego uszkodzenia ścięgna, a ponadto wyniki funkcjonalne, zakres ruchu i czas operacji.

Do metaanalizy weszło 18 badań randomizowanych obejmujących 1308 pacjentów. Autorzy wykonali także analizę podgrup według wielkości uszkodzenia, przyjmując próg 30 mm. W publicznie dostępnym abstrakcie nie podano szczegółów wszystkich protokołów rehabilitacji, sposobów oceny gojenia ani długości obserwacji poszczególnych badań, dlatego tych elementów nie należy dopowiadać na podstawie samego streszczenia.

Najważniejsze wyniki

• W całej analizie grupa DR miała lepszy wynik w skali UCLA, ale wielkość różnicy była niewielka: SMD −0,28 (95% CI od −0,44 do −0,12; I²=7%).
• Po naprawie dwurzędowej uzyskano także lepsze zgięcie do przodu: SMD −0,38 (95% CI od −0,58 do −0,19; I²=26%).
• Ponowne uszkodzenie stożka było częstsze po naprawie jednorzędowej; w analizie autorów iloraz szans wynosił 1,88 (95% CI 1,33–2,66; I²=27%). Dla częściowych ponownych uszkodzeń OR wyniósł 2,81 (95% CI 1,50–5,24; I²=3%).
• Naprawa jednorzędowa wiązała się z krótszym czasem operacji.
• Najważniejsza różnica pojawiła się w podgrupie dużych uszkodzeń, analizowanych wokół progu 30 mm: DR dawała lepsze wyniki ASES i UCLA oraz mniej ponownych uszkodzeń.
• Przy uszkodzeniach poniżej 30 mm nie wykazano istotnej różnicy między SR i DR w wynikach klinicznych ani częstości ponownego uszkodzenia.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najbardziej przekonujący jest sygnał dotyczący trwałości naprawy w większych uszkodzeniach. W tej grupie większa powierzchnia kontaktu ścięgna z kością i bardziej rozbudowane odtworzenie przyczepu mogą mieć znaczenie biologiczne i mechaniczne. Wyniki wspierają więc stosowanie techniki dwurzędowej przede wszystkim wtedy, gdy uszkodzenie jest duże i warunki anatomiczne pozwalają wykonać naprawę bez nadmiernego napięcia.

Znacznie ostrożniej należy interpretować niewielkie różnice w skalach funkcjonalnych w całej populacji. Istotność statystyczna nie oznacza automatycznie istotnej dla pacjenta różnicy klinicznej, szczególnie gdy metaanaliza używa standaryzowanej różnicy średnich zamiast punktów konkretnej skali. W małych i średnich uszkodzeniach brak przewagi DR sugeruje, że dodatkowe implanty i dłuższy czas zabiegu nie muszą dawać mierzalnej korzyści.

Technika nie może być jednak wybierana wyłącznie na podstawie jednego wymiaru uszkodzenia. Znaczenie mają także jakość i mobilność ścięgna, retrakcja, zanik i stłuszczenie mięśni, jakość kości, konfiguracja uszkodzenia oraz możliwość uzyskania stabilnej naprawy bez nadmiernego napięcia.

Ograniczenia

• Jest to metaanaliza danych z wielu badań wykonanych w różnych okresach i z różnymi wariantami technicznymi naprawy SR i DR.
• Protokoły obrazowej oceny gojenia, rehabilitacji, rodzaj kotwic oraz charakterystyka uszkodzeń mogły różnić się między badaniami.
• Analiza podgrup według wielkości uszkodzenia jest klinicznie atrakcyjna, ale próg 30 mm upraszcza złożoną morfologię uszkodzeń stożka.
• Niewielkie różnice w wynikach funkcjonalnych nie muszą przekraczać progu minimalnej różnicy istotnej klinicznie.
• Metaanaliza nie odpowiada na pytanie o kosztowo-efektywność obu strategii ani nie pozwala wskazać jednej techniki jako właściwej dla każdego pacjenta.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca wzmacnia podejście selektywne: dwurzędowe odtworzenie przyczepu wydaje się szczególnie uzasadnione w dużych, naprawialnych uszkodzeniach, natomiast w mniejszych uszkodzeniach prawidłowo wykonana naprawa jednorzędowa pozostaje racjonalną opcją. To bardziej użyteczny klinicznie wniosek niż próba ustalenia jednej techniki „najlepszej” dla wszystkich.

Badanie nie dowodzi, że każde uszkodzenie o wymiarze około 30 mm powinno być naprawione dwurzędowo, nie zastępuje śródoperacyjnej oceny jakości i mobilności tkanek i nie dotyczy uszkodzeń nienaprawialnych, dla których rozważa się zupełnie inne strategie rekonstrukcyjne lub leczenie zastępcze.

Piśmiennictwo

1. Seok HG, Park JJ, Park SG. Double-Row Repair Improves Outcomes for Large Rotator Cuff Tears but Offers No Advantage for Small-to-Medium Tears: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arthroscopy. Published online August 24, 2026. DOI: 10.1002/arj.70463. PMID 42636334.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Powiązane materiały

Dla pacjentów: Uszkodzenie stożka rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja?. Dla lekarzy i fizjoterapeutów: Nowinki, piśmiennictwo i EBM.

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

English version: Osteopenia before joint replacement and increased reoperation risk

Nowa kohorta 3302 pacjentów po pierwotnej endoprotezoplastyce biodra lub kolana pokazuje stopniowy wzrost odsetka reoperacji wraz ze spadkiem gęstości mineralnej kości — już na etapie osteopenii, a nie dopiero jawnej osteoporozy. To interesujący sygnał dla kwalifikacji przedoperacyjnej, ale badanie obserwacyjne nie dowodzi, że rutynowe wykonywanie densytometrii ani leczenie osteopenii samo w sobie zmniejszy liczbę powikłań.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Osteoporoza jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka problemów po endoprotezoplastyce, szczególnie złamań okołoprotezowych. Znacznie mniej oczywiste jest znaczenie osteopenii — bardzo częstego stanu pośredniego, który w praktyce bywa traktowany jako wynik „jeszcze nie osteoporotyczny”. Praca opublikowana online 24 sierpnia 2026 r. w The Journal of Arthroplasty stawia pytanie, czy taki podział nie jest zbyt uproszczony z punktu widzenia ryzyka operacyjnego.

Autorzy nie analizowali wyłącznie złamań. Głównym punktem końcowym była reoperacja w ciągu 2 lat, a dodatkowo oceniano między innymi złamania okołoprotezowe, zakażenie okołoprotezowe, ponowne przyjęcie do szpitala i śmiertelność. Dzięki temu badanie dotyczy szerszego problemu: czy obniżona gęstość mineralna kości może być markerem gorszego rokowania po pierwotnej endoprotezoplastyce.

Pytanie badawcze i metodologia

Było to retrospektywne badanie jednoośrodkowe obejmujące kolejnych pacjentów operowanych w latach 2015–2023, u których w ciągu roku przed pierwotną endoprotezoplastyką biodra lub kolana wykonano densytometrię DXA. Do analizy włączono 3302 pacjentów: 1111 po całkowitej endoprotezoplastyce biodra i 2191 po całkowitej endoprotezoplastyce kolana.

Pacjentów podzielono według najniższego T-score: wartość powyżej −1,0 oznaczała prawidłową gęstość mineralną kości, od −1,0 do −2,5 — osteopenię, a poniżej −2,5 — osteoporozę. Dla biodra i kolana wykonano oddzielne wieloczynnikowe analizy regresji logistycznej. W publicznie dostępnym abstrakcie nie podano pełnych wartości ilorazów szans, dlatego interpretację należy opierać na raportowanych częstościach zdarzeń i informacji o istotności modeli skorygowanych.

Najważniejsze wyniki

• Po endoprotezoplastyce biodra reoperacja w ciągu 2 lat wystąpiła u 0,4% pacjentów z prawidłową gęstością kości, 4,4% z osteopenią i 6,8% z osteoporozą.
• Po endoprotezoplastyce kolana wartości te wynosiły odpowiednio 0,3%, 1,7% i 3,5%.
• Dla obu rodzajów operacji różnice między trzema grupami były istotne statystycznie (p<0,001).
• Po uwzględnieniu współzmiennych zarówno osteopenia, jak i osteoporoza pozostawały związane z większym prawdopodobieństwem reoperacji w porównaniu z prawidłową gęstością kości.
• Podobny stopniowy wzrost ryzyka obserwowano w analizach dodatkowych dotyczących złamań okołoprotezowych, zakażeń okołoprotezowych, ponownych hospitalizacji i śmiertelności.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najciekawszy wniosek nie dotyczy samej osteoporozy, lecz osteopenii. Wyniki sugerują, że ryzyko nie zmienia się nagle dopiero po przekroczeniu granicy T-score −2,5, ale może rosnąć stopniowo wraz z pogarszaniem się jakości kości. Z punktu widzenia operatora warto więc myśleć o gęstości mineralnej kości jako o zmiennej ciągłej i elemencie całego profilu ryzyka, a nie wyłącznie o binarnym rozpoznaniu osteoporozy.

Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent kwalifikowany do endoprotezy powinien automatycznie mieć wykonywaną DXA. Badana populacja obejmowała wyłącznie osoby, które takie badanie miały w ciągu roku przed operacją, co samo w sobie może oznaczać selekcję grupy o określonym profilu wieku, chorób współistniejących lub podejrzenia zaburzeń jakości kości.

Warto też odróżnić ogólnoustrojową gęstość kości od miejscowej przebudowy kości wokół implantu. Na stronie omawiano wcześniej randomizowane badanie dotyczące zachowania okołoprotezowej masy kostnej przy różnych trzpieniach biodrowych. To inne pytanie badawcze: obecna praca ocenia stan kości przed operacją jako potencjalny marker ryzyka po THA i TKA.

Ograniczenia

• Badanie jest retrospektywne i jednoośrodkowe, więc wykazuje związek, a nie zależność przyczynową.
• Do analizy weszli tylko pacjenci z wykonaną przedoperacyjnie densytometrią, co zwiększa ryzyko błędu doboru.
• Nawet po korekcie statystycznej nie można wykluczyć wpływu wieku, kruchości, chorób współistniejących, niedożywienia, leków czy innych czynników jednocześnie związanych z niską BMD i powikłaniami.
• Publiczny abstrakt nie pozwala ocenić szczegółowo wszystkich zmiennych użytych w modelach ani wielkości skorygowanych ilorazów szans.
• Badanie nie oceniało, czy rozpoznanie i leczenie osteopenii lub osteoporozy przed operacją zmniejsza ryzyko reoperacji.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca wzmacnia argument, aby przy kwalifikacji do endoprotezoplastyki zwracać uwagę na zdrowie kości także wtedy, gdy pacjent nie spełnia formalnego kryterium osteoporozy. U osoby starszej, po złamaniach niskoenergetycznych, z długotrwałą steroidoterapią lub innymi czynnikami ryzyka wynik w zakresie osteopenii nie powinien być traktowany jako całkowicie obojętny klinicznie.

Badanie nie dowodzi natomiast, że należy opóźniać endoprotezoplastykę przy osteopenii, że istnieje konkretny T-score wyznaczający przeciwwskazanie do operacji ani że farmakologiczne leczenie przed zabiegiem obniży ryzyko powikłań. Do odpowiedzi na te pytania potrzebne są badania prospektywne, najlepiej oceniające strategię przesiewu i interwencji, a nie sam związek między BMD a zdarzeniami pooperacyjnymi.

Piśmiennictwo

1. Chen WC, Shen PH, Wu CC, Pan RY, Lin LC, Wang SH. Graded Association Between Preoperative Bone Mineral Density and Two-Year Postoperative Complications After Primary Total Hip and Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. Published online August 24, 2026. DOI: 10.1016/j.arth.2026.08.032. PMID 42637029.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

English version: Spinoglenoid notch cysts and suprascapular nerve compression: a new meta-analysis

W torbielach okolicy wcięcia grzebieniowo-panewkowego łopatki, które uciskają nerw nadłopatkowy, najniższy odsetek nawrotów w nowej metaanalizie obserwowano po artroskopowym odbarczeniu torbieli połączonym z naprawą współistniejącego uszkodzenia obrąbka. Nie jest to jednak dowód, że taka strategia jest najlepsza dla każdego pacjenta: materiał tworzą głównie małe, retrospektywne serie przypadków, a wybór techniki zależał od wielkości torbieli, stanu obrąbka i objawów neuropatii.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Torbiel w obrębie wcięcia grzebieniowo-panewkowego (ang. spinoglenoid notch cyst) jest rzadką, ale klinicznie ważną przyczyną ucisku nerwu nadłopatkowego. Może powodować ból tylnej części barku, osłabienie rotacji zewnętrznej oraz zanik mięśnia podgrzebieniowego. Problem jest szczególnie interesujący wtedy, gdy torbieli towarzyszy uszkodzenie tylno-górnej części obrąbka. Taka szczelina może działać jak jednokierunkowa droga przepływu płynu ze stawu i sprzyjać ponownemu wypełnianiu torbieli.

W praktyce stosuje się kilka strategii: obserwację, aspirację pod kontrolą obrazu, artroskopową naprawę obrąbka bez bezpośredniego odbarczenia torbieli, artroskopowe odbarczenie z naprawą obrąbka oraz leczenie otwarte. Opublikowany 4 sierpnia 2026 r. przegląd systematyczny z metaanalizą porządkuje wyniki tych metod, ale jednocześnie dobrze pokazuje, jak ostrożnie trzeba interpretować porównania niepochodzące z badań randomizowanych.

Pytanie badawcze i metodologia

Autorzy przeszukali PubMed, Scopus i Embase, uwzględniając badania dotyczące operacyjnego i nieoperacyjnego leczenia torbieli wcięcia grzebieniowo-panewkowego. Do analizy włączono 32 badania obejmujące 562 barki. Najczęściej stosowano artroskopowe odbarczenie torbieli połączone z naprawą obrąbka — tę metodę zastosowano w 271 barkach.

Oceniano wyniki funkcjonalne, ból, nawroty torbieli, ponowne operacje i powikłania. Ryzyko błędu systematycznego oceniono jako umiarkowane. Istotne jest jednak, że poziom dowodów całego przeglądu określono jako 4: dominowały retrospektywne serie przypadków, a bezpośrednich, dobrze zaprojektowanych badań porównawczych było niewiele.

Najważniejsze wyniki

• Po artroskopowym odbarczeniu torbieli z jednoczesną naprawą obrąbka zbiorczy odsetek nawrotów wynosił 3% (95% CI 2–6%).
• Po artroskopowym odbarczeniu bez naprawy obrąbka odsetek nawrotów wynosił 12%.
• Po samej naprawie obrąbka bez bezpośredniego odbarczenia torbieli nawroty odnotowano u około 6% pacjentów.
• Po odbarczeniu otwartym zbiorczy odsetek nawrotów wynosił 12%, ale przedział ufności był bardzo szeroki, co odzwierciedla małą i niejednorodną bazę danych.
• Powikłania były rzadkie we wszystkich grupach — poniżej 5%.
• Najwyższy zbiorczy odsetek ponownych operacji obserwowano po artroskopowym odbarczeniu bez naprawy obrąbka — 9%.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najbardziej logiczny mechanicznie wniosek brzmi: jeśli torbieli towarzyszy rzeczywiste uszkodzenie obrąbka, samo opróżnienie zbiornika może nie wystarczyć. Naprawa uszkodzenia może zamknąć drogę, przez którą płyn przemieszcza się ze stawu i ponownie tworzy torbiel. Zgodność tego mechanizmu z niższym odsetkiem nawrotów jest przekonująca biologicznie, ale nadal nie zastępuje randomizowanego porównania strategii operacyjnych.

W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera dokładna ocena obrąbka, zwłaszcza jego części tylnej i tylno-górnej. Na pobozy.org opisano wcześniej protokół ultrasonograficznej oceny obrąbka barku w układzie 360°. Publikacja ta dotyczy diagnostyki obrazowej obrąbka, a nie leczenia torbieli, ale jest bezpośrednio związana z rozpoznawaniem zmian, które mogą współistnieć z torbielą okołopanewkową.

W przypadku klinicznych cech neuropatii — osłabienia rotacji zewnętrznej, zaniku mięśnia podgrzebieniowego lub nieprawidłowości w EMG — znaczenie ma nie tylko obecność torbieli w MRI, lecz rzeczywisty wpływ zmiany na nerw. Z kolei przypadkowo wykryta, bezobjawowa torbiel nie jest automatycznym wskazaniem do operacji.

Ograniczenia

• Większość włączonych badań była retrospektywna i obejmowała niewielkie grupy pacjentów.
• Nie stosowano jednolitych kryteriów kwalifikacji do poszczególnych technik. Duże, wielokomorowe torbiele oraz bardziej zaawansowane neuropatie mogły częściej trafiać do innych metod niż niewielkie zmiany.
• Wielkość torbieli, wynik EMG, stopień zaniku mięśni i sposób oceny MRI nie były raportowane jednakowo.
• Okres obserwacji i używane skale funkcjonalne różniły się między badaniami.
• Porównywanie samych odsetków nawrotów między technikami jest podatne na wpływ doboru pacjentów, doświadczenia operatora oraz współistniejących uszkodzeń obrąbka.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Metaanaliza wzmacnia argument, aby u pacjenta z objawową torbielą i potwierdzonym uszkodzeniem obrąbka traktować oba problemy jako powiązane, a nie jako dwie niezależne zmiany. Wynik przemawia również przeciwko automatycznemu ograniczaniu zabiegu do samego opróżnienia torbieli, jeśli pozostaje wyraźna patologia obrąbka.

Badanie nie dowodzi natomiast, że każdy pacjent wymaga jednoczesnego odbarczenia torbieli i naprawy obrąbka. Nie wykazuje też wyższości artroskopii nad leczeniem otwartym w dużych, wielokomorowych lub nawrotowych zmianach. Proponowany przez autorów algorytm — w tym rozważenie leczenia otwartego przy bardzo dużych lub wielokomorowych torbielach — jest użyteczną wskazówką kliniczną, ale częściowo opiera się na ograniczonych danych i doświadczeniu autorów, a nie na badaniu randomizowanym.

Piśmiennictwo

1. Poboży T, Konarski W, Janowski K, Michalak K, Poboży K, Domańska-Poboża J, Kielar M. Clock-Face Sonography of the Glenoid Labrum: A Pictorial Technical Protocol for Patients Ineligible for MRI/MR Arthrography. Diagnostics. 2025;15(23):3031. DOI: 10.3390/diagnostics15233031. PMID 41374412.
2. Chandasir AB, Lew RM, Hyeamang LJ, Khan AA, Alli NK, Hussain ZB, Nicholson GP, Garrigues GE. How to Manage the Spinoglenoid Notch Cyst: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2026;14(8). DOI: 10.1177/23259671261456937. PMID 42558894.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

English version: Liposomal bupivacaine after hip fracture surgery: no clear advantage over placebo

Wieloośrodkowe, randomizowane badanie z podwójnym zaślepieniem nie wykazało wyraźnej korzyści z miejscowego podania liposomalnej bupiwakainy po operacji niskoenergetycznego złamania bliższego końca kości udowej. Zużycie opioidów, natężenie bólu i częstość majaczenia były podobne jak po iniekcji soli fizjologicznej. To małe badanie pilotażowe nie wyklucza niewielkiego efektu, ale jego wyniki nie wspierają rutynowego stosowania droższego preparatu.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Kontrola bólu po złamaniu bliższego końca kości udowej u starszych pacjentów jest trudnym elementem leczenia. Z jednej strony niedostateczna analgezja utrudnia uruchamianie, z drugiej — większe dawki opioidów mogą sprzyjać nudnościom, sedacji i zaburzeniom świadomości. Liposomalna bupiwakaina została opracowana tak, aby miejscowy efekt znieczulający utrzymywał się dłużej niż po klasycznych preparatach. Jej realna wartość kliniczna w ortopedii pozostaje jednak dyskusyjna.

Nowa praca jest szczególnie interesująca, ponieważ porównano samą liposomalną bupiwakainę z placebo, bez dokładania klasycznej bupiwakainy, co pozwala lepiej ocenić wkład właśnie przedłużonej formulacji leku.

Pytanie badawcze i metodologia

Badanie miało charakter wieloośrodkowy, randomizowany i podwójnie zaślepiony. Do analizy włączono 53 pacjentów w wieku powyżej 55 lat z izolowanym, niskoenergetycznym złamaniem typu OTA/AO 31A lub 31B. Dwudziestu pięciu otrzymało liposomalną bupiwakainę, a 28 placebo w postaci soli fizjologicznej.

Pacjenci byli leczeni gwoździem śródszpikowym, śrubą ślizgową biodrową albo hemiartroplastyką. Preparat podawano miejscowo pod koniec operacji. Wszyscy byli operowani w znieczuleniu ogólnym; w badaniu nie stosowano blokad obwodowych, co ogranicza wpływ dodatkowych technik regionalnych na wynik.

Głównym punktem oceny było zużycie opioidów przeliczone na równoważnik morfiny w pierwszych 72 godzinach. Oceniano również ból, zaburzenia świadomości według Confusion Assessment Method, powikłania oraz wykonalność zbierania danych w kolejnych dobach.

Najważniejsze wyniki

• Łączne zużycie opioidów do 72 godzin wyniosło średnio 65,4 mg MME w grupie placebo i 52,5 mg MME po liposomalnej bupiwakainie; różnica nie była istotna statystycznie (P = 0,37).
• Nie wykazano istotnej różnicy w zużyciu opioidów również w analizach 24- i 48-godzinnych.
• Natężenie bólu nie różniło się istotnie w żadnym z ocenianych punktów czasowych.
• Nie stwierdzono różnicy w liczbie epizodów splątania lub majaczenia ani w powikłaniach medycznych i chirurgicznych.
• Pełne dane po 72 godzinach udało się zebrać tylko u niewielkiej części chorych; punkt 48-godzinny okazał się znacznie bardziej praktyczny.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Różnica w zużyciu opioidów kierunkowo faworyzowała liposomalną bupiwakainę, ale była mała w stosunku do rozrzutu wyników i nie osiągnęła istotności statystycznej. Autorzy oszacowali, że do wiarygodnego wykazania 20-procentowej różnicy potrzebne byłoby badanie liczące około 518 pacjentów. Jednocześnie podkreślili, że potencjalna korzyść prawdopodobnie byłaby niewielka, podczas gdy lek jest relatywnie kosztowny, a efekt może zależeć od techniki infiltracji.

Warto zestawić ten wynik z innym randomizowanym badaniem opublikowanym w 2026 roku w The Journal of Bone and Joint Surgery. Tam również liposomalna bupiwakaina nie poprawiła wcześniej określonego głównego punktu końcowego po operacji złamania biodra, mimo korzystnych różnic w części wyników drugorzędowych. Oba badania idą więc w podobnym kierunku: sygnał możliwej korzyści istnieje, ale nie ma obecnie mocnego argumentu za rutynowym stosowaniem preparatu u wszystkich pacjentów.

Ograniczenia

• To badanie pilotażowe obejmujące tylko 53 analizowanych pacjentów, więc nie miało mocy do wykrywania małych różnic.
• Stosowano trzy różne sposoby leczenia operacyjnego, co zwiększa kliniczną różnorodność grupy.
• Do badania nie włączano chorych ze znacznym upośledzeniem funkcji poznawczych, dlatego wyników dotyczących majaczenia nie można bezpośrednio przenosić na najbardziej podatną grupę geriatryczną.
• Wszyscy pacjenci byli operowani w znieczuleniu ogólnym i bez blokad regionalnych. Współczesny protokół wielomodalny z blokadą nerwową może wyglądać inaczej.
• Duża część pacjentów opuszczała szpital przed 72. godziną, przez co właśnie ten punkt obserwacji okazał się metodologicznie słaby.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca jest argumentem przeciwko automatycznemu dodawaniu liposomalnej bupiwakainy do każdego protokołu leczenia złamania bliższego końca kości udowej. W praktyce większe znaczenie może mieć dobrze zaplanowana analgezja wielomodalna, odpowiednio dobrana blokada regionalna i ograniczanie opioidów tam, gdzie jest to możliwe. Na stronie omawialiśmy już podobny problem w kontekście bloku PENG oraz strategii ograniczania opioidów po endoprotezoplastyce kolana.

Badanie nie dowodzi natomiast, że liposomalna bupiwakaina jest całkowicie nieskuteczna ani że nie może pomagać w określonych protokołach lub podgrupach pacjentów. Pokazuje przede wszystkim, że oczekiwany efekt nie jest duży i że przed rutynowym wykorzystaniem kosztownej interwencji potrzebny jest wyraźny, klinicznie istotny zysk.

Piśmiennictwo

1. Matuszewski PE, Jo J, Aneja A, Diwan A, Kraus MT, Moghadamian ES, Wright RD, Siegel J, Thompson K, Swart EF. Liposomal bupivacaine surgical site injection for decrease of narcotic use in hip fractures: a pilot multicenter randomized trial. OTA International. 2026;9(3):e504. DOI: 10.1097/OI9.0000000000000504. PMID 42602754.
2. Yu X, Yuan Y, Zhao S, et al. Incisional Infiltration of Liposomal Bupivacaine in Geriatric Hip Fracture Surgery: A Randomized Parallel-Group Trial. J Bone Joint Surg Am. Opublikowano online 16 czerwca 2026. DOI: 10.2106/JBJS.25.01498. PMID 42302095.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

English version: Infection after total ankle arthroplasty: an association with calcaneal osteotomy

Zakażenie okołoprotezowe po całkowitej endoprotezoplastyce stawu skokowego jest rzadkie, ale konsekwencje bywają poważne. Nowa analiza 1008 pierwotnych zabiegów zwraca uwagę na silny związek między jednoczesną osteotomią przemieszczeniową kości piętowej a ryzykiem zakażenia. Wynik jest klinicznie interesujący, lecz nie dowodzi, że sama osteotomia jest przyczyną infekcji ani że korekcję deformacji należy rutynowo wykonywać etapowo.

Dlaczego ta praca jest ciekawa?

Całkowita endoprotezoplastyka stawu skokowego (TAA) pozostaje znacznie rzadziej wykonywana niż endoprotezoplastyka biodra czy kolana. Z tego powodu dane dotyczące zakażeń okołoprotezowych są mniej obszerne, a pojedyncze ośrodki mają ograniczoną liczbę zdarzeń do analizy. Tymczasem kwalifikacja do TAA często obejmuje pacjentów z deformacją osi, przebytymi operacjami i koniecznością jednoczesnych procedur korygujących.

Autorzy przeanalizowali więc nie tylko częstość zakażeń, lecz także czynniki związane z ich wystąpieniem oraz późniejsze sposoby leczenia i możliwość zachowania kończyny i endoprotezy.

Pytanie badawcze i metodologia

Była to retrospektywna analiza jednego ośrodka obejmująca 1008 pierwotnych endoprotezoplastyk stawu skokowego wykonanych w latach 2010–2023. Rozpoznanie zakażenia okołoprotezowego oparto na wcześniej stosowanych kryteriach mikrobiologicznych i klinicznych.

Zidentyfikowano 27 zakażeń leczonych przez czterech chirurgów. Każdy przypadek zakażenia dopasowano do dwóch przypadków kontrolnych według wieku i płci. Następnie analizowano zależności między zakażeniem a cechami pacjenta, chorobami współistniejącymi, wcześniejszymi operacjami oraz szczegółami zabiegu. Ze względu na małą liczbę zakażeń zastosowano regresję logistyczną z korektą ograniczającą obciążenie wynikające z rzadkich zdarzeń.

Najważniejsze wyniki

• Zakażenie okołoprotezowe rozpoznano po 27 z 1008 zabiegów, czyli u 2,7% pacjentów.
• Jednoczesna osteotomia przemieszczeniowa kości piętowej oraz wywiad choroby nowotworowej były istotnie związane z zakażeniem.
• Po uwzględnieniu wcześniejszych operacji stawu skokowego, BMI, cukrzycy i czasu użycia opaski uciskowej jednoczesna osteotomia kości piętowej wiązała się z 9,75-krotnie większymi szansami wystąpienia zakażenia; 95% CI 2,5–52,4.
• Najczęściej izolowanym drobnoustrojem był Staphylococcus aureus — 36,7% zakażeń.
• Osiem zakażeń, czyli 29,6%, zakwalifikowano jako przewlekłe, trwające ponad 4 tygodnie.
• Najczęstszą strategią chirurgiczną była dwuetapowa rewizja endoprotezy — 59,3% przypadków.
• Przy średnim okresie obserwacji 4,07 roku kończynę udało się zachować u 96,2% pacjentów, a endoprotezę u 69,2%.

Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

Najciekawszy wynik dotyczy jednoczesnej osteotomii przemieszczeniowej kości piętowej. Taka procedura jest wykonywana po to, aby skorygować ustawienie tyłostopia i poprawić warunki biomechaniczne dla wszczepianej endoprotezy. W praktyce pacjent wymagający dodatkowej korekcji jest jednak zwykle bardziej złożony niż pacjent z prawidłową osią i izolowanym zniszczeniem stawu.

Dlatego obserwowanego wzrostu ryzyka nie można sprowadzić do prostego wniosku: „osteotomia powoduje zakażenie”. Może on częściowo odzwierciedlać większą rozległość operacji, dłuższy czas zabiegu, dodatkową ekspozycję tkanek, gorsze warunki miejscowe albo samą złożoność deformacji. Mimo korekty statystycznej część tych czynników może pozostać niewidoczna w analizie retrospektywnej.

Z punktu widzenia praktyki jest to natomiast dobry sygnał do starannego planowania przypadków, w których oprócz TAA potrzebna jest korekcja osi. Wynik uzasadnia dalsze badania nad tym, czy u wybranych pacjentów warto rozważać leczenie etapowe, ale sam w sobie nie wystarcza, aby taki sposób postępowania rekomendować.

Ograniczenia

• To badanie retrospektywne z jednego ośrodka, a więc podatne na czynniki zakłócające i lokalne różnice w kwalifikacji oraz technice operacyjnej.
• Wystąpiło tylko 27 zakażeń. Przy tak małej liczbie zdarzeń oszacowania ryzyka są nieprecyzyjne, co dobrze pokazuje bardzo szeroki 95-procentowy przedział ufności dla osteotomii piętowej.
• Dopasowanie przypadków oparto na wieku i płci, a nie na pełnym spektrum cech określających złożoność deformacji i operacji.
• Nie jest to badanie porównujące jednoczasową korekcję z leczeniem etapowym, więc nie pozwala rozstrzygnąć, która strategia jest bezpieczniejsza.
• Dane dotyczące leczenia zakażeń opisują wyniki ośrodka, ale nie dowodzą przewagi dwuetapowej rewizji nad innymi strategiami.

Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

Praca może zwiększyć czujność przy kwalifikacji pacjentów wymagających jednocześnie endoprotezoplastyki stawu skokowego i większej korekcji tyłostopia. Warto traktować taki zabieg jako przypadek o potencjalnie wyższym ryzyku miejscowym, dokładnie oceniać tkanki miękkie, przebyte operacje, choroby współistniejące oraz zakres planowanej rekonstrukcji.

Badanie nie dowodzi jednak, że osteotomię kości piętowej należy wykonywać osobno, że jest ona samodzielną przyczyną zakażenia ani że należy z niej rezygnować. Do odpowiedzi na te pytania potrzebne byłyby większe wieloośrodkowe kohorty, a najlepiej badania zaprojektowane specjalnie do porównania strategii jednoczasowej i etapowej.

Piśmiennictwo

Źródło omawianego badania:

1. McCahon JAS, Thomas GM, Sherman M, Hsu A, O’Neil J, Parekh SG, Pedowitz DI. Prosthetic Joint Infection After Total Ankle Arthroplasty: A Propensity-Matched Analysis of Risk Factors and Outcomes. Foot & Ankle International. Opublikowano online 26 sierpnia 2026. DOI: 10.1177/10711007261472908. PMID: 42644599.

← Nowinki i materiały dla lekarzy

Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.