Przejdź do treściBól i sztywność ścięgna Achillesa przy pierwszych krokach rano często są typowe dla tendinopatii. Dolegliwości mogą zmniejszać się po „rozchodzeniu”, a potem wracać po bieganiu, dłuższym marszu lub treningu. Inaczej wygląda nagły uraz z trzaskiem i wyraźną utratą siły — wtedy trzeba szybko wykluczyć zerwanie ścięgna.
Najważniejsze jest rozróżnienie przeciążeniowej tendinopatii od urazu ostrego oraz ustalenie, czy problem dotyczy środkowej części ścięgna, czy jego przyczepu do kości piętowej. To wpływa na sposób ćwiczeń i dalsze leczenie.
Dlaczego Achilles boli właśnie rano?
W tendinopatii ścięgno staje się mniej tolerancyjne na obciążenie. Po okresie bez ruchu może pojawiać się charakterystyczna sztywność i ból podczas pierwszych kroków. Typowe są także ból podczas biegania, podskoków lub wspięcia na palce, tkliwość uciskowa i czasem pogrubienie ścięgna.
W przewlekłej tendinopatii określenie „zapalenie Achillesa” bywa uproszczeniem. Problem nie musi oznaczać aktywnego zapalenia i dlatego samo „wyciszanie stanu zapalnego” nie jest podstawowym sposobem leczenia.
Tendinopatia środkowej części czy przyczepu?
- Tendinopatia środkowej części ścięgna — ból zwykle znajduje się kilka centymetrów powyżej pięty.
- Tendinopatia przyczepowa — ból jest zlokalizowany przy samym przyczepie ścięgna do kości piętowej; mogą współistnieć zmiany kostne i drażnienie przez obuwie.
To rozróżnienie jest ważne, ponieważ nie każdy wariant ćwiczenia odpowiedni dla środkowej części ścięgna nadaje się od razu do tendinopatii przyczepowej.
Kiedy trzeba pilnie wykluczyć zerwanie Achillesa?
Szybszej oceny wymaga przede wszystkim nagły uraz z uczuciem uderzenia lub „strzału” z tyłu łydki, wyraźna utrata siły odbicia, trudność we wspięciu na palce albo nagła zmiana chodu. Tak może wyglądać całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna.
Nie warto czekać także wtedy, gdy ból i obrzęk szybko narastają, okolica jest wyraźnie zaczerwieniona i gorąca, pojawia się gorączka albo pacjent nie może normalnie obciążyć kończyny.
Czy do rozpoznania potrzebne jest USG?
Nie zawsze. Aktualne wytyczne dotyczące tendinopatii środkowej części Achillesa podkreślają, że typowe rozpoznanie może opierać się na wywiadzie i badaniu klinicznym. Obrazowanie jest szczególnie przydatne, gdy rozpoznanie nie jest pewne, przebieg jest nietypowy, poprawa nie następuje zgodnie z oczekiwaniem albo trzeba wykluczyć częściowe zerwanie lub inną przyczynę bólu.
USG pozwala ocenić ciągłość, grubość i strukturę ścięgna oraz tkanki wokół niego. Jest też badaniem dynamicznym i może być wykonane podczas konsultacji. MRI zazwyczaj nie jest potrzebny do rozpoznania typowej tendinopatii, ale może być pomocny w bardziej złożonych przypadkach i przy planowaniu leczenia operacyjnego.
Więcej o USG narządu ruchu i jego ograniczeniach →
Najważniejsze leczenie: stopniowe obciążanie ścięgna
W aktualnych wytycznych JOSPT ćwiczenia obciążające ścięgno są leczeniem pierwszego wyboru w tendinopatii środkowej części Achillesa. Program powinien być progresywny i dostosowany do tolerancji bólu oraz aktualnej wydolności ścięgna. Nie chodzi już wyłącznie o jeden klasyczny zestaw ćwiczeń ekscentrycznych — stosuje się różne formy pracy mięśni łydki, a obciążenie zwiększa się wraz z poprawą funkcji.
Wytyczne zalecają wykonywanie ćwiczeń obciążających co najmniej 3 razy w tygodniu, z intensywnością możliwie dużą, ale tolerowaną przez pacjenta. Równocześnie całkowity odpoczynek zwykle nie jest wskazany. Aktywność modyfikuje się tak, aby nie przekraczać tolerancji objawów.
Czy trzeba przestać biegać?
Nie zawsze. U części pacjentów wystarczy zmniejszenie objętości, intensywności lub liczby treningów i równoległe rozpoczęcie programu obciążania ścięgna. Przy dużej drażliwości czasowo zamienia się bieganie na aktywność o mniejszym obciążeniu, np. rower lub pływanie. Powrót do większych obciążeń powinien być stopniowy.
Fala uderzeniowa, PRP i zastrzyki — co z nimi?
Metody dodatkowe mogą być rozważane w wybranych przypadkach, ale nie powinny zastępować właściwego programu obciążania. AAOS podaje, że ESWT może poprawiać ból i funkcję u części pacjentów, jednak dane nie uzasadniają traktowania jej jako uniwersalnego leczenia dla każdego.
PRP jest badane w tendinopatii Achillesa, ale skuteczność nie jest na tyle jednoznaczna, aby przedstawiać je jako pewną metodę. Z kolei wstrzykiwanie kortykosteroidu bezpośrednio do ścięgna Achillesa nie jest zalecane przez AAOS z powodu ryzyka osłabienia i zerwania ścięgna.
Kiedy ortopeda rozważa operację?
Większość pacjentów jest leczona bez operacji. Zabieg rozważa się dopiero wtedy, gdy prawidłowo prowadzona terapia zachowawcza przez odpowiednio długi czas nie daje poprawy, a objawy istotnie ograniczają funkcjonowanie. AAOS wskazuje, że operację zwykle bierze się pod uwagę po około 6 miesiącach nieskutecznego leczenia nieoperacyjnego.
Najczęstsze pytania
Czy pogrubione ścięgno w USG oznacza, że trzeba je leczyć zabiegiem?
Nie. Obraz USG trzeba interpretować razem z objawami i badaniem klinicznym. Sam wygląd ścięgna nie jest wskazaniem do iniekcji ani operacji.
Czy ból podczas ćwiczeń oznacza, że ścięgno się uszkadza?
Nie każdy ból podczas kontrolowanego programu obciążania oznacza nowe uszkodzenie. Intensywność i objętość ćwiczeń powinny jednak być dopasowane do tolerancji objawów, dlatego program najlepiej ustalać indywidualnie.
Jak długo trwa leczenie?
Poprawa może wymagać wielu tygodni lub kilku miesięcy. Ścięgno adaptuje się do obciążenia wolniej niż mięsień, dlatego ważniejsza od szybkiego „wyciszenia” bólu jest trwała poprawa tolerancji obciążeń i siły łydki.
Źródła
- Chimenti RL, Neville C, Houck J, et al. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision – 2024. J Orthop Sports Phys Ther. DOI: 10.2519/jospt.2024.0302.
- American Academy of Orthopaedic Surgeons — Achilles Tendinitis.
Powiązane materiały: Ścięgna i entezopatie · Stopa i staw skokowy · Wiedza dla pacjentów · Gdzie przyjmuję.
Materiał edukacyjny nie zastępuje indywidualnego badania i rozpoznania.
Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.