Umów wizytę

Tomasz Poboży

Kategoria: Wiedza dla pacjentów

Praktyczne materiały dla pacjentów o bólu i urazach narządu ruchu, diagnostyce oraz leczeniu. Punktem wyjścia są objawy i badanie kliniczne — USG, RTG, rezonans czy leczenie operacyjne dobiera się do konkretnego problemu, a nie odwrotnie. W działach poniżej można przejść od okolicy ciała do bardziej szczegółowych wyjaśnień. Krótkie odpowiedzi dotyczące badań, zabiegów i powrotu do codziennej aktywności są zebrane także na stronie Najczęściej zadawane pytania.

  • Ból po zewnętrznej stronie kostki — czy to ścięgna strzałkowe?

    Ból po zewnętrznej stronie kostki, zwłaszcza za kostką boczną lub nieco poniżej niej, może pochodzić ze ścięgien mięśni strzałkowych. Często nasila się podczas chodzenia po nierównym podłożu, biegania, stawania na palcach albo po skręceniu stawu skokowego. Podobne objawy mogą jednak dawać więzadła, chrząstka stawu, kości i nerw łydkowy, dlatego samego miejsca bólu nie należy traktować jako rozpoznania.

    Czym są ścięgna strzałkowe?

    Ścięgna mięśnia strzałkowego długiego i krótkiego biegną razem za kostką boczną. Pomagają stabilizować stopę i staw skokowy, szczególnie podczas obciążania kończyny na nierównym podłożu. Są utrzymywane w swoim rowku przez troczek. Problem może dotyczyć przeciążenia ścięgna, jego podłużnego pęknięcia, zapalenia pochewki albo przeskakiwania ścięgien poza prawidłowe położenie.

    Jakie objawy są typowe?

    • ból i tkliwość za kostką boczną albo wzdłuż zewnętrznej krawędzi stopy,
    • nasilenie bólu podczas chodzenia po nierównym terenie, biegania lub ruchu stopy na zewnątrz,
    • obrzęk wzdłuż przebiegu ścięgien,
    • uczucie przeskakiwania lub słyszalne „kliknięcie” za kostką,
    • nawracające poczucie niestabilności po wcześniejszych skręceniach.

    Nagłe przeskoczenie po urazie może oznaczać uszkodzenie troczka i podwichanie ścięgien. Z kolei przewlekły ból bez jednego wyraźnego urazu częściej wynika z przeciążenia, budowy stopy, powtarzających się skręceń albo przewlekłego uszkodzenia ścięgna.

    Co jeszcze może boleć w tym miejscu?

    W różnicowaniu bierze się pod uwagę uszkodzenie więzadeł bocznych po skręceniu, złamanie kostki lub podstawy piątej kości śródstopia, zmianę chrzęstno-kostną kości skokowej, konflikt w stawie skokowym, podrażnienie nerwu łydkowego oraz ból pochodzący z dalszych stawów stopy. Dlatego po urazie pierwszym badaniem obrazowym często jest RTG, a nie USG.

    Skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans? →

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Badanie kliniczne

    Znaczenie mają dokładne miejsce tkliwości, siła mięśni, stabilność stawu skokowego, ustawienie stopy i odtworzenie bólu przy ruchu przeciw oporowi. Przy podejrzeniu przeskakiwania ścięgien ocenia się je również podczas ruchu.

    RTG

    Po świeżym urazie radiogram pomaga wykluczyć złamanie. Może też pokazać cechy budowy kostnej zwiększające ryzyko konfliktu lub przewlekłego przeciążenia, ale samych ścięgien zwykle nie ocenia wystarczająco.

    USG

    USG pokazuje ciągłość i strukturę ścięgien, płyn w pochewce oraz ich zachowanie podczas ruchu. Dynamiczna ocena jest szczególnie przydatna przy podejrzeniu przeskakiwania lub podwichania ścięgien za kostką. Prawidłowy wynik nie wyklucza jednak każdej drobnej patologii.

    Rezonans magnetyczny

    MRI pomaga określić rozległość uszkodzenia i ocenić jednocześnie chrząstkę, więzadła, szpik kostny oraz inne głębiej położone struktury. Wybór między USG a rezonansem zależy od pytania klinicznego; badania te mogą się uzupełniać.

    Jak leczy się problemy ścięgien strzałkowych?

    Przy przeciążeniu lub stabilnym, częściowym uszkodzeniu leczenie zwykle zaczyna się bez operacji. Obejmuje czasowe ograniczenie czynności prowokujących ból, stopniowane ćwiczenia wzmacniające i poprawiające kontrolę stawu skokowego, korektę obuwia, a czasem wkładkę lub krótkie unieruchomienie. Powrót do biegania powinien zależeć od siły, stabilności i reakcji ścięgna na obciążenie, a nie tylko od upływu określonej liczby dni.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne mogą być stosowane u odpowiednio dobranych osób, ale nie naprawiają uszkodzonego ścięgna. Iniekcje do pochewki ścięgna rozważa się wybiórczo; powinny być prowadzone pod kontrolą obrazu, a podawania steroidu do samego ścięgna należy unikać. Dowody dotyczące iniekcji w tej okolicy są ograniczone.

    Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto? →

    Kiedy potrzebna jest operacja?

    Operację rozważa się przede wszystkim przy pełnym lub rozległym uszkodzeniu ścięgna, nawracającym podwichaniu, utrzymującym się osłabieniu albo bólu, który nie ustępuje mimo właściwie przeprowadzonego leczenia nieoperacyjnego. Zakres zabiegu zależy od tego, czy problemem jest samo ścięgno, troczek, rowek za kostką czy współistniejąca niestabilność stawu.

    Objawy alarmowe

    Pilniejszej oceny wymagają: niemożność obciążenia stopy po urazie, wyraźna deformacja, szybko narastający obrzęk, zaburzenia czucia lub krążenia, otwarta rana, gorączka z zaczerwienieniem okolicy oraz nagły trzask połączony z wyraźnym osłabieniem stopy. Po takim urazie nie warto odkładać diagnostyki tylko dlatego, że można wykonać kilka kroków.

    Piśmiennictwo

    • van Dijk PAD, Miller D, Calder J, i wsp. The ESSKA-AFAS international consensus statement on peroneal tendon pathologies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(10):3096–3107. DOI: 10.1007/s00167-018-4971-x.
    • Ghandour S, Mercer RW, Strahan JA, i wsp. Diagnostic accuracy of MRI and US for peroneal tendon tears: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2025. DOI: 10.1007/s00330-025-11472-w. PubMed.
    • Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):250–258.

    Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji medycznej.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Dlaczego nie operuje się wyniku rezonansu?

    Wynik rezonansu jest elementem układanki, a nie samodzielnym wskazaniem do operacji. Decyzja dotyczy konkretnego pacjenta: jego bólu, ograniczenia funkcji, badania klinicznego, przebiegu objawów i celu leczenia. Ten sam opis rezonansu magnetycznego (MRI) może mieć zupełnie inne znaczenie u dwóch osób.

    Obraz nie zawsze jest źródłem bólu

    Rezonans jest bardzo czułym badaniem. Pokazuje także zmiany, które narastały z wiekiem i nie muszą powodować objawów. Zmiany degeneracyjne łąkotki, dysków międzykręgowych czy ścięgien stożka rotatorów mogą występować również u osób bez bólu. Dlatego odnalezienie nieprawidłowości nie kończy diagnostyki — trzeba jeszcze wykazać, że pasuje ona do miejsca, charakteru i mechanizmu dolegliwości.

    Pięć pytań, które ortopeda rozważa przed decyzją o leczeniu

    1. Czy obraz odpowiada objawom?

    Uszkodzenie opisane w MRI powinno pasować do lokalizacji bólu, ograniczenia ruchu, osłabienia lub niestabilności. Jeżeli opis dotyczy innej części stawu niż ta, która boli i reaguje w badaniu klinicznym, związek może być przypadkowy.

    2. Czy badanie kliniczne potwierdza ten trop?

    Zakres ruchu, siła, stabilność, obrzęk i testy prowokacyjne pomagają ocenić, czy znalezisko w rezonansie ma znaczenie funkcjonalne. MRI nie pokazuje wszystkiego, co dzieje się podczas ruchu i obciążenia.

    3. Czy obejrzano obrazy, a nie tylko opis?

    Opis radiologiczny jest ważny, ale warto zestawić go z samymi obrazami. Dla planowania leczenia znaczenie mają lokalizacja, rozległość, jakość tkanek, współistniejące zmiany i to, czy nieprawidłowość rzeczywiście tłumaczy problem pacjenta.

    4. Czy wykorzystano właściwe badanie?

    Rezonans nie zastępuje RTG w ocenie ustawienia kończyny, obciążeniowej szpary stawowej czy zaawansowania części zmian zwyrodnieniowych. Nie zastępuje też dynamicznego USG, gdy pytanie dotyczy przeskakiwania ścięgna, ruchu struktury lub celowanego zabiegu pod kontrolą obrazu. Badanie dobiera się do pytania, a nie odwrotnie.

    5. Czy operacja ma szansę poprawić to, co naprawdę przeszkadza?

    Nawet prawdziwe uszkodzenie nie zawsze wymaga operacji. Trzeba ocenić naturalny przebieg problemu, wyniki leczenia nieoperacyjnego, ryzyko zabiegu i realny cel pacjenta. Operacja ma sens wtedy, gdy istnieje uchwytny mechanizm dolegliwości i rozsądne prawdopodobieństwo, że zabieg go zmieni.

    Kiedy rezonans przed konsultacją bywa szczególnie przydatny?

    MRI może być bardzo wartościowe po określonych urazach, przy podejrzeniu uszkodzeń wewnątrzstawowych, martwicy kości, złamania niewidocznego w RTG, infekcji lub guza, a także wtedy, gdy wcześniejsze badanie i leczenie nie wyjaśniają utrzymujących się objawów. Nie oznacza to jednak, że powinno być pierwszym badaniem każdego bólu kolana, barku czy biodra.

    Jak przygotować materiał do konsultacji?

    • zabrać obrazy badania — na płycie, nośniku lub w działającym systemie internetowym — nie tylko wydruk opisu,
    • zabrać wcześniejsze RTG, USG lub MRI, jeśli można porównać zmianę w czasie,
    • zanotować, gdzie dokładnie boli, jakie ruchy prowokują objawy i co ogranicza codzienną sprawność,
    • przedstawić dotychczasowe leczenie oraz jego rzeczywisty efekt.

    Najważniejsza zasada

    Nie operuje się samego obrazu. Leczy się problem kliniczny, a rezonans pomaga go zrozumieć i zaplanować postępowanie. Najlepsza decyzja powstaje z połączenia rozmowy, badania pacjenta i właściwie zinterpretowanego obrazowania.

    Więcej o doborze badań: ból kolana, ból barku, ból biodra oraz USG narządu ruchu. Krótkie odpowiedzi dotyczące przygotowania do wizyty i doboru badań są też w najczęściej zadawanych pytaniach.

    Piśmiennictwo

    • Poboży T, Konarski W, Janowski K, Michalak K, Poboży K, Domańska-Poboża J. Ultrasonographic Assessment of Meniscus Damage in the Context of Clinical Manifestations. Medicina. 2025;61(8):1339. DOI: 10.3390/medicina61081339 · polskie omówienie.
    • Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, i wsp. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. DOI: 10.3174/ajnr.A4173.
    • Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(20):1268–1278. DOI: 10.1136/bjsports-2018-099257.
    • Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(12):1913–1921. DOI: 10.1016/j.jse.2014.08.001.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zespół kanału stępu — skąd bierze się drętwienie podeszwy?

    English version

    Pieczenie, mrowienie lub drętwienie podeszwy stopy może wynikać z ucisku nerwu piszczelowego lub jego gałęzi w kanale stępu, czyli przestrzeni po wewnętrznej stronie kostki. Nie każdy taki objaw oznacza jednak zespół kanału stępu. Podobne dolegliwości mogą pochodzić z kręgosłupa, innych nerwów albo struktur samej stopy. Rozpoznanie opiera się na połączeniu wywiadu, badania klinicznego i odpowiednio dobranych badań dodatkowych — nie ma jednego testu, który samodzielnie potwierdza lub wyklucza tę neuropatię.

    Kanał stępu znajduje się za i poniżej kostki przyśrodkowej. Przebiegają przez niego ścięgna, naczynia oraz nerw piszczelowy, który dalej dzieli się na gałęzie unerwiające znaczną część podeszwy. Gdy przestrzeń w kanale staje się zbyt ciasna albo nerw jest miejscowo uciskany przez inną strukturę, mogą pojawić się objawy neuropatyczne.

    Jakie objawy pasują do zespołu kanału stępu?

    Najbardziej charakterystyczne są dolegliwości po wewnętrznej stronie kostki i na podeszwie stopy. Pacjenci opisują je jako pieczenie, mrowienie, drętwienie, „prądy” albo przeszywający ból. Objawy mogą promieniować do pięty, łuku stopy lub palców.

    • drętwienie lub mrowienie obejmuje głównie podeszwę, a nie grzbiet stopy,
    • dolegliwości mogą nasilać się podczas długiego stania, chodzenia lub biegania,
    • ucisk lub opukiwanie okolicy za kostką przyśrodkową może odtwarzać mrowienie biegnące w kierunku stopy,
    • ból może mieć charakter piekący lub elektryzujący, a nie tylko mechaniczny,
    • w bardziej zaawansowanych przypadkach mogą pojawić się zaburzenia czucia, a znacznie rzadziej osłabienie drobnych mięśni stopy.

    Sam rozkład objawów nie wystarcza do rozpoznania. Zespół kanału stępu bywa mylony między innymi z przeciążeniem rozcięgna podeszwowego, radikulopatią S1 oraz innymi neuropatiami stopy. Jeśli ból pojawia się przede wszystkim przy pierwszych krokach rano i jest zlokalizowany przy przyśrodkowej części pięty, warto brać pod uwagę także przeciążenie rozcięgna podeszwowego.

    Co może uciskać nerw w kanale stępu?

    Przyczyna nie zawsze jest widoczna od razu. Zwężenie przestrzeni może być związane z przebytym urazem i bliznowaceniem, zmianami kostnymi, zapaleniem pochewek ścięgien, ganglionem lub inną zmianą zajmującą miejsce. Opisywane są również żylaki i inne nieprawidłowości naczyniowe, dodatkowe mięśnie oraz deformacje stopy zmieniające warunki mechaniczne w kanale.

    Dlatego ważnym celem diagnostyki nie jest tylko stwierdzenie „ucisku nerwu”, lecz — jeśli to możliwe — znalezienie jego przyczyny. Ma to bezpośrednie znaczenie dla leczenia. Inaczej postępuje się przy ucisku przez ganglion, inaczej przy zmianach po urazie, a jeszcze inaczej wtedy, gdy nie ma jednoznacznej zmiany strukturalnej.

    Jak stawia się rozpoznanie?

    Najpierw trzeba dokładnie ustalić obszar zaburzeń czucia i sposób wywoływania dolegliwości. W badaniu ocenia się między innymi czucie, siłę, miejsca tkliwości, ustawienie stopy oraz to, czy ucisk lub opukiwanie nerwu za kostką przyśrodkową odtwarza typowe parestezje. Jednocześnie trzeba szukać cech sugerujących inną przyczynę, na przykład problem korzeniowy w odcinku lędźwiowo-krzyżowym lub uogólnioną polineuropatię.

    Przegląd opublikowany w EFORT Open Reviews podkreśla, że obecnie nie ma pojedynczego badania, które rozpoznaje zespół kanału stępu z pełną pewnością. Wynik badania klinicznego trzeba zestawić z obrazowaniem i — gdy jest to potrzebne — badaniami przewodnictwa nerwowego lub elektromiografią.

    Co może pokazać USG nerwu?

    USG pozwala prześledzić nerw piszczelowy w okolicy kostki i kanału stępu, ocenić jego grubość i strukturę oraz szukać przyczyny miejscowego ucisku. Można jednocześnie zobaczyć część zmian sąsiednich: ganglion, zapalenie pochewek ścięgien, niektóre nieprawidłowości naczyniowe, mięśnie dodatkowe czy zmiany po urazie. Badanie ma także zaletę dynamiczną — struktury można oceniać podczas ruchu i miejscowej prowokacji objawów.

    USG nie jest jednak testem wykluczającym. W badaniu z 2026 r. obejmującym 26 stóp z zespołem kanału stępu potwierdzonym klinicznie i elektrofizjologicznie ultrasonografia wykrywała nieprawidłowości nerwu z czułością około 65% przy zastosowaniu często używanego progu pola przekroju nerwu 11,8 mm². Oznacza to, że prawidłowy obraz USG nie wyklucza zespołu kanału stępu.

    W tej samej pracy zwrócono uwagę na ciekawą cechę: gdy USG było nieprawidłowe, obrzęk nerwu często występował w samym kanale stępu, a nie typowo tuż powyżej miejsca ucisku. To kolejny powód, dla którego badanie powinno obejmować nerw na odpowiednio długim odcinku, z porównaniem jego wyglądu w kanale i bardziej proksymalnie.

    Czy potrzebne jest EMG?

    Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografia mogą dostarczyć obiektywnych informacji o funkcji nerwu piszczelowego i jego gałęzi, a także pomóc odróżnić miejscowy ucisk od radikulopatii lub polineuropatii. Ich wynik również nie jest jednak bezwzględny. Dostępne badania wskazują na ograniczoną czułość, dlatego prawidłowy wynik nie powinien automatycznie kończyć diagnostyki, jeżeli objawy i badanie kliniczne nadal wyraźnie sugerują neuropatię uciskową.

    Kiedy rezonans lub tomografia?

    Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny wtedy, gdy trzeba dokładniej ocenić głębokie tkanki, podejrzewa się zmianę zajmującą miejsce albo wynik badania klinicznego i USG nie daje jasnej odpowiedzi. W małej serii pacjentów operowanych z powodu zespołu kanału stępu MRI wskazywał miejsce ucisku w 23 z 28 badanych stóp, ale nie zawsze rozpoznawał konkretną przyczynę, na przykład żylaki lub drobne gałęzie naczyniowe uciskające nerw.

    Tomografia komputerowa ma mniejsze znaczenie w ocenie samego nerwu, ale może być użyteczna, gdy podejrzewa się przyczynę kostną — deformację, osteofit, następstwo złamania lub inną zmianę, której dokładna anatomia ma znaczenie dla planowania leczenia.

    Z czym najczęściej trzeba różnicować?

    Drętwienie lub pieczenie stopy nie zawsze pochodzi z kanału stępu. W zależności od lokalizacji i charakteru objawów trzeba uwzględnić między innymi radikulopatię S1, polineuropatię, przeciążenie rozcięgna podeszwowego, złamanie zmęczeniowe oraz miejscowe neuropatie dalszej części stopy.

    Jeżeli ból i mrowienie skupiają się w przodostopiu i promieniują do sąsiednich palców, zwłaszcza w ciasnym obuwiu, innym problemem może być nerwiak Mortona. Oba schorzenia mogą powodować piekące dolegliwości, ale dotyczą innych odcinków nerwów i wymagają innego badania.

    Jak leczy się zespół kanału stępu?

    Leczenie zależy przede wszystkim od przyczyny i stopnia uszkodzenia nerwu. Jeżeli nie ma narastającego ubytku neurologicznego ani wyraźnej zmiany wymagającej usunięcia, zwykle zaczyna się od postępowania zachowawczego: ograniczenia obciążenia odtwarzającego objawy, korekty obuwia lub wkładki, leczenia przeciwbólowego oraz pracy nad czynnikami mechanicznymi stopy, jeśli rzeczywiście mają znaczenie w danym przypadku.

    Iniekcja w okolicę kanału stępu może być rozważana u wybranych chorych, zwłaszcza gdy podejrzewa się miejscowy komponent zapalny lub obrzęk. Ze względu na sąsiedztwo nerwu i naczyń prowadzenie igły pod kontrolą USG pozwala na bezpośrednią kontrolę jej położenia. Nie jest to jednak uniwersalne leczenie każdej neuropatii. Więcej o zasadach prowadzenia zabiegów obrazowanych opisano w artykule Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto i czy jest dokładniejsza?.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Odbarczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy objawy są istotne i utrzymują się mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego, a jednocześnie istnieją wiarygodne przesłanki, że nerw jest rzeczywiście uciskany w kanale stępu. Wskazanie jest mocniejsze, gdy można wskazać konkretną przyczynę ucisku — na przykład ganglion, bliznę po urazie lub inną zmianę zajmującą miejsce.

    W piśmiennictwie odsetki dobrych wyników operacji są bardzo zróżnicowane. To nie jest zabieg, którego efekt można obiecać na podstawie samego dodatniego testu lub jednego obrazu USG. Lepsze wyniki opisywano przy krótszym czasie trwania objawów, jasnej przyczynie ucisku i zgodności badania klinicznego z rozpoznaniem. Jeśli neuropatia trwa długo i doszło do trwałego uszkodzenia nerwu, samo usunięcie ucisku nie zawsze oznacza pełny powrót czucia.

    Jakie objawy wymagają szybszej oceny?

    • narastające osłabienie palców lub mięśni stopy, zwłaszcza jeśli pojawia się nowe zaburzenie chodu,
    • szybko postępujące lub rozległe zaburzenia czucia po świeżym urazie okolicy kostki,
    • silny obrzęk po urazie połączony z narastającym bólem i drętwieniem,
    • zimna, blada lub sina stopa albo inne objawy zaburzenia ukrwienia,
    • gorączka, zaczerwienienie, ucieplenie i narastający obrzęk sugerujące zakażenie,
    • drętwienie obu stóp lub objawy w wielu obszarach kończyn, ponieważ mogą wskazywać na problem uogólniony, a nie miejscowy ucisk jednego nerwu.

    Co z tego wynika dla pacjenta?

    Zespół kanału stępu warto podejrzewać, gdy pieczenie, mrowienie i drętwienie dotyczą głównie podeszwy i mają związek z okolicą przyśrodkowej kostki. Najważniejsze jest jednak potwierdzenie, że objawy rzeczywiście odpowiadają uciskowi nerwu piszczelowego i znalezienie ewentualnej przyczyny. USG może w tym bardzo pomóc, ale prawidłowe USG nie wyklucza neuropatii. Tak samo pojedynczy nieprawidłowy wynik EMG czy MRI nie powinien być interpretowany bez badania klinicznego.

    Jeżeli rozpoznanie jest niepewne, lepiej uporządkować diagnostykę niż leczyć sam obraz w jednym badaniu. W przypadku neuropatii uciskowych znaczenie ma zarówno anatomia, jak i rzeczywista funkcja nerwu oraz czas trwania objawów.

    Piśmiennictwo

    • Holtz B-O, Ceanga M, Behnert A, Marquardt R, Geis C, Axer H. Nerve Ultrasound for the Diagnosis of Tarsal Tunnel Syndrome: Findings in 26 Clinically and Electrophysiologically Confirmed Feet. J Clin Med. 2026;15(5):1699. DOI: 10.3390/jcm15051699.
    • Rodríguez-Merchán EC, Moracia-Ochagavía I. Tarsal tunnel syndrome: current rationale, indications and results. EFORT Open Rev. 2021;6(12):1140–1147. DOI: 10.1302/2058-5241.6.210031.
    • de Souza Reis Soares O, Duarte ML, Brasseur J-L. Tarsal Tunnel Syndrome: An Ultrasound Pictorial Review. J Ultrasound Med. 2022;41(5):1247–1272. DOI: 10.1002/jum.15793.
    • Kim K, Kokubo R, Isu T, Nariai M, Morimoto D, Kawauchi M, Morita A. Magnetic Resonance Imaging Findings in Patients with Tarsal Tunnel Syndrome. Neurol Med Chir (Tokyo). 2022;62(12):552–558. DOI: 10.2176/jns-nmc.2022-0118.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Czy można klękać po endoprotezie kolana?

    English version

    Tak — po prawidłowo wygojonej endoprotezoplastyce kolana klękanie zazwyczaj nie uszkadza implantu. Dla wielu pacjentów pozostaje jednak nieprzyjemne lub trudne z powodu tkliwości blizny, drętwienia skóry, bólu przy ucisku, sztywności albo zwyczajnego lęku przed obciążeniem operowanego kolana. Nie należy klękać na świeżej, niewygojonej ranie, a moment powrotu do tej czynności powinien uwzględniać przebieg gojenia i indywidualne zalecenia po operacji.

    Czy klękanie może zniszczyć endoprotezę?

    Najczęstsza obawa brzmi: „czy nacisk kolanem na podłoże może poluzować albo uszkodzić endoprotezę?”. Dostępne dane nie wskazują, aby samo klękanie po wygojeniu było szkodliwe dla prawidłowo funkcjonującej endoprotezy. American Academy of Orthopaedic Surgeons podaje wprost, że klękanie po całkowitej endoprotezoplastyce może być niekomfortowe, ale nie jest uznawane za czynność szkodliwą dla implantu.

    To nie oznacza jednak, że każdy pacjent będzie mógł klęczeć swobodnie. W przeglądzie dotyczącym funkcji po całkowitej endoprotezoplastyce kolana 60–80% pacjentów zgłaszało pewną trudność z klękaniem lub jego unikanie. Co ważne, samo odczucie „nie mogę klęknąć” nie zawsze odpowiada rzeczywistej możliwości wykonania tej czynności.

    Dlaczego po operacji klękanie bywa trudne?

    Przyczyn może być kilka i nie wszystkie wynikają z samej endoprotezy.

    • Tkliwość blizny — bezpośredni ucisk na przednią część kolana może długo pozostawać nieprzyjemny.
    • Drętwienie skóry — przecięcie drobnych gałązek czuciowych podczas dostępu operacyjnego może powodować obszar zmniejszonego czucia po bocznej stronie blizny. Z czasem zwykle staje się on mniej dokuczliwy, ale nie zawsze zanika całkowicie.
    • Ból przy ucisku — nawet dobrze funkcjonujące kolano może być wrażliwe na twarde podłoże.
    • Ograniczenie ruchu — głębokie klękanie wymaga odpowiedniego zgięcia, choć badania pokazują, że zakres ruchu nie tłumaczy całej różnicy między osobami, które klęczą, i tymi, które tego unikają.
    • Lęk przed uszkodzeniem implantu — część pacjentów nie próbuje klękać, ponieważ obawia się, że jest to zabronione.
    • Inne problemy narządu ruchu — drugie kolano, biodro, kręgosłup, osłabienie mięśni lub trudność z ponownym wstawaniem z podłogi mogą ograniczać tę czynność bardziej niż samo operowane kolano.

    Kiedy można zacząć próbować?

    Nie ma jednej daty właściwej dla wszystkich pacjentów. Najważniejszym warunkiem jest pełne wygojenie rany. Nie należy uciskać świeżej blizny, miejsca z sączeniem, strupem, narastającym zaczerwienieniem lub wyraźną tkliwością. Niektóre ośrodki zalecają odczekanie kilku miesięcy, inne pozwalają rozpocząć delikatne próby wcześniej po prawidłowym wygojeniu. Różnice wynikają m.in. z techniki operacji, przebiegu gojenia i indywidualnego planu rehabilitacji.

    Podobnie jak przy odstawianiu kul po endoprotezie, lepiej kierować się funkcją i bezpieczeństwem niż samym kalendarzem. Pacjent powinien mieć stabilny chód, dostateczną siłę i możliwość bezpiecznego zejścia do niskiej pozycji oraz ponownego wstania.

    Jak bezpiecznie wracać do klękania?

    Pierwsze próby najlepiej wykonywać w kontrolowanych warunkach, przy stabilnym oparciu dla rąk. Pomaga miękka mata, gruba podkładka lub poduszka, która zmniejsza punktowy nacisk na przednią część kolana. Nie ma potrzeby od razu przechodzić do głębokiego klęku lub długiego pozostawania na kolanach.

    Rozsądna progresja polega na krótkim kontakcie kolana z miękkim podłożem, następnie stopniowym zwiększaniu czasu i obciążenia, o ile nie pojawia się narastający ból lub obrzęk. Jeżeli największym problemem jest nie samo klęczenie, lecz zejście na podłogę i wstawanie, warto przećwiczyć te czynności z fizjoterapeutą. Badania pokazują, że instruktaż i ćwiczenie konkretnej czynności mogą poprawiać realną zdolność do klękania.

    Czy trzeba mieć bardzo duże zgięcie kolana?

    Większy zakres zgięcia ułatwia niektóre pozycje, ale nie jest jedynym warunkiem. Część pacjentów z dobrym zakresem ruchu nadal nie klęka z powodu tkliwości lub obawy, a inni potrafią wykonać funkcjonalny klęk mimo umiarkowanego zgięcia. Dlatego ocena samego kąta zgięcia nie odpowiada na pytanie, czy pacjent będzie mógł wygodnie klęczeć.

    Czy rodzaj endoprotezy albo operacji ma znaczenie?

    Badano wpływ rodzaju cięcia, konstrukcji implantu i wymiany powierzchni stawowej rzepki, ale wyniki nie dają prostego przepisu pozwalającego przewidzieć zdolność do klękania. Metaanaliza 36 badań wskazywała na pewne zależności między techniką operacji a klękaniem, jednak autorzy podkreślili potrzebę lepszych badań randomizowanych. Nie ma więc podstaw, aby dobierać endoprotezę wyłącznie pod kątem tej jednej czynności.

    Jeżeli pacjent przed operacją musi regularnie klękać w pracy, podczas uprawiania hobby, w ogrodzie lub z powodów religijnych, warto powiedzieć o tym podczas kwalifikacji. Takie oczekiwanie powinno być elementem rozmowy o realistycznym wyniku operacji.

    Klękanie po endoprotezie częściowej

    Po endoprotezie jednoprzedziałowej również można mieć trudność z klękaniem, ale dostępne badania sugerują, że odpowiedni instruktaż może wyraźnie poprawić tę funkcję. Nie należy jednak przenosić wyników dotyczących endoprotezy częściowej bezpośrednio na wszystkie przypadki całkowitej endoprotezoplastyki — zakres operacji i biomechanika są inne.

    Kiedy nie próbować klękać i skontaktować się z lekarzem?

    Klękanie należy odłożyć, jeśli rana nie jest w pełni wygojona albo występują objawy sugerujące powikłanie. Pilniejszej oceny wymagają zwłaszcza:

    • sączenie lub rozejście rany,
    • narastające zaczerwienienie i wyraźne ocieplenie okolicy operowanej,
    • gorączka połączona z pogorszeniem stanu kolana,
    • nagły lub szybko narastający ból i obrzęk,
    • uczucie nowej niestabilności albo wyraźne pogorszenie funkcji,
    • ból i obrzęk łydki, a szczególnie duszność lub ból w klatce piersiowej — takie objawy wymagają pilnej pomocy medycznej.

    Więcej o sygnałach ostrzegawczych można przeczytać w artykule o objawach zakażenia endoprotezy.

    Klękanie to tylko jeden element powrotu do sprawności

    Pacjenci po endoprotezoplastyce często pytają również o prowadzenie samochodu, pracę i sport. Powrót do każdej z tych czynności wymaga nieco innych zdolności. Osoba, która bez problemu chodzi kilka kilometrów, nie musi jeszcze dobrze tolerować ucisku blizny podczas klękania. Z kolei trudność w klękaniu nie oznacza automatycznie, że endoproteza działa nieprawidłowo.

    Przy planowaniu dalszej aktywności pomocne mogą być materiały o sporcie po endoprotezie biodra lub kolana oraz o powrocie do pracy po operacji.

    Najważniejsze wnioski — co może z nich wynieść ortopeda?

    Po prawidłowo wygojonej całkowitej endoprotezoplastyce kolana klękanie samo w sobie nie jest uznawane za czynność szkodliwą dla implantu. Problemem częściej pozostają tkliwość, drętwienie, ból przy ucisku, sztywność lub obawa przed uszkodzeniem protezy. Powrót do klękania powinien być stopniowy, na początku na miękkim podłożu i dopiero po wygojeniu rany. Jeżeli pojawia się narastający ból, obrzęk, problem z raną lub inne niepokojące objawy, trzeba najpierw wyjaśnić ich przyczynę.

    Piśmiennictwo

    • Wylde V, Artz N, Howells N, Blom AW. Kneeling ability after total knee replacement. EFORT Open Rev. 2019;4(7):460–467. DOI: 10.1302/2058-5241.4.180085.
    • Nadeem S, Mundi R, Chaudhry H. Surgery-related predictors of kneeling ability following total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Relat Res. 2021;33:36. DOI: 10.1186/s43019-021-00117-z.
    • Wallace SJS, Berger RA. Most Patients Can Kneel After Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2019;34(5):898–900. DOI: 10.1016/j.arth.2019.01.047.
    • American Academy of Orthopaedic Surgeons. Total Knee Replacement. OrthoInfo. Dostęp: 10.09.2026.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • USG po urazie mięśnia — kiedy warto je wykonać?

    English version

    USG po urazie mięśnia ma największy sens wtedy, gdy wynik może zmienić dalsze postępowanie: gdy ból jest silny, pojawił się wyraźny krwiak lub osłabienie, podejrzewamy większe naderwanie albo chcemy sprawdzić, czy uszkodzenie obejmuje także rozcięgno lub ścięgno. Przy lekkim, typowym naciągnięciu obrazowanie często nie jest konieczne. USG dobrze pokazuje powierzchowne mięśnie i można je wykonywać dynamicznie, ale w niektórych urazach — zwłaszcza głębokich i dotyczących przyczepu ścięgna — dokładniejszy będzie rezonans magnetyczny.

    Co może pokazać USG uszkodzonego mięśnia?

    W prawidłowym mięśniu w USG widoczny jest uporządkowany układ włókien i przegród tkanki łącznej. Po urazie badanie może wykazać zaburzenie tej struktury, ognisko przerwania włókien, obrzęk, krwiak oraz zmianę kształtu mięśnia. W większych uszkodzeniach można ocenić rozległość ubytku i zachowanie końców uszkodzonych tkanek.

    Ważne jest również to, gdzie dokładnie przebiega uszkodzenie. Rokowanie i sposób leczenia mogą różnić się między urazem samej części mięśniowej a uszkodzeniem połączenia mięśniowo-ścięgnistego, rozcięgna lub ścięgna. Współczesne opracowania dotyczące urazów sportowych podkreślają właśnie znaczenie zajęcia tkanki łącznej, a nie tylko prostego określenia „małe” lub „duże naderwanie”.

    Czy USG trzeba robić od razu po urazie?

    Nie ma jednej godziny ani jednego dnia, który byłby najlepszy dla wszystkich urazów. Bardzo wczesne badanie może nie pokazać pełnego obrazu niewielkiego uszkodzenia, ponieważ krwiak i inne zmiany ewoluują w czasie. Z drugiej strony przy dużym urazie, znacznym osłabieniu lub podejrzeniu zerwania ścięgna szybka ocena może mieć znaczenie dla dalszego leczenia.

    W praktyce USG wykonuje się często w pierwszych dniach po urazie, gdy istnieje konkretne pytanie kliniczne. Jeżeli objawy i pierwszy obraz nie są zgodne albo stan pacjenta zmienia się, badanie można powtórzyć. To jedna z przewag ultrasonografii: można łatwo porównać obraz w kolejnych etapach gojenia.

    Kiedy USG jest szczególnie przydatne?

    • po nagłym bólu podczas sprintu, skoku, kopnięcia lub gwałtownego rozciągnięcia mięśnia;
    • gdy po urazie pojawił się krwiak lub wyczuwalne zgrubienie albo ubytek;
    • przy wyraźnym osłabieniu mięśnia w porównaniu z drugą stroną;
    • gdy trzeba odróżnić uszkodzenie mięśnia od problemu ze ścięgnem lub inną powierzchownie położoną strukturą;
    • przy utrzymujących się objawach mimo prawidłowo prowadzonego leczenia;
    • w kontroli większego krwiaka, procesu gojenia lub powikłań pourazowych.

    Jak ortopeda wybiera między USG a rezonansem magnetycznym?

    Te badania nie są konkurentami — często odpowiadają na nieco inne pytania. USG daje bardzo dobry obraz struktur powierzchownych w wysokiej rozdzielczości, pozwala porównywać obie strony, badać mięsień podczas ruchu i ucisku oraz szybko kontrolować zmianę w czasie. Jego wynik zależy jednak w większym stopniu od doświadczenia osoby wykonującej badanie, a struktury głęboko położone są trudniejsze do oceny.

    Rezonans magnetyczny pozwala objąć większy obszar i lepiej ocenić głęboko położone tkanki. Jest szczególnie wartościowy przy podejrzeniu rozległego uszkodzenia, urazu proksymalnego przyczepu ścięgna, oderwania ścięgna od kości, urazu o niejasnym obrazie klinicznym albo wtedy, gdy precyzyjna ocena jest potrzebna do planowania operacji. W przypadku urazów mięśni kulszowo-goleniowych MRI ma szczególne znaczenie przy podejrzeniu uszkodzenia przyczepu ścięgien i w cięższych urazach.

    Czy USG określi dokładnie, kiedy można wrócić do sportu?

    Nie. Obrazowanie jest tylko jednym z elementów decyzji. Nawet jeśli w USG widoczna jest poprawa, powrót do biegania, treningu siłowego czy sportu z nagłymi zmianami kierunku powinien uwzględniać ból, zakres ruchu, siłę, tolerancję stopniowo zwiększanego obciążenia i wymagania konkretnej dyscypliny.

    Badania pokazują związek między niektórymi cechami uszkodzenia widocznymi w obrazowaniu a czasem przerwy w sporcie, ale na podstawie samego obrazu nie da się wiarygodnie wyznaczyć konkretnego dnia bezpiecznego powrotu. Dlatego „kontrolne USG” nie powinno zastępować oceny funkcjonalnej.

    Jak zwykle leczy się naderwanie mięśnia?

    Większość częściowych urazów mięśni leczy się bez operacji. W pierwszym okresie celem jest ograniczenie bólu i nadmiernego krwawienia do tkanek, a następnie stopniowe odzyskiwanie ruchu, siły i zdolności do przenoszenia obciążeń. Długotrwałe całkowite unieruchomienie zwykle nie jest korzystne; program obciążania powinien być dostosowany do lokalizacji i stopnia urazu.

    Operację rozważa się przede wszystkim w wybranych pełnych zerwaniach, uszkodzeniach ścięgnistych z istotnym przemieszczeniem lub innych sytuacjach, w których anatomia urazu daje małe szanse na dobry wynik leczenia zachowawczego.

    Kiedy trzeba zgłosić się pilnie?

    Pilnej oceny wymaga przede wszystkim uraz z bardzo silnym lub szybko narastającym bólem, dużym i szybko powiększającym się obrzękiem, wyraźną utratą siły, widoczną deformacją, drętwieniem kończyny, jej bladością lub ochłodzeniem. Szczególnej ostrożności wymaga duży krwiak u osoby przyjmującej leki przeciwkrzepliwe. Narastający, nieproporcjonalnie silny ból i napięcie tkanek mogą być objawem zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych i wymagają natychmiastowej diagnostyki.

    Najważniejsze: obraz musi odpowiadać objawom

    USG narządu ruchu jest najbardziej użyteczne wtedy, gdy wynika z wywiadu i badania klinicznego, a nie gdy wykonuje się je „na wszelki wypadek”. Pozwala szybko odpowiedzieć na wiele konkretnych pytań dotyczących mięśni, ale nie każdy ból po wysiłku oznacza naderwanie i nie każdy uraz wymaga obrazowania. Więcej o możliwościach i ograniczeniach tej metody opisano na stronie USG narządu ruchu.

    Piśmiennictwo

    1. Palermi S, Scavone A, Anzà M, et al. Diagnostic ultrasound of muscle injuries: what the sports medicine clinician should know. British Journal of Sports Medicine. 2025;59(24):1759–1770. DOI: 10.1136/bjsports-2025-110255.
    2. Marrero AM, Mazza LA, Cedola N, et al. MRI and US in Hamstring Sports Injury Assessment: Anatomy, Imaging Findings, and Mechanisms of Injury. RadioGraphics. 2025;45(5). DOI: 10.1148/rg.240061.
    3. Martin RL, Cibulka MT, Bolgla LA, et al. Hamstring Strain Injury in Athletes. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(3):CPG1–CPG44. DOI: 10.2519/jospt.2022.0301.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zmiana osteochondralna kości skokowej — objawy, diagnostyka i leczenie

    English version

    Zmiana osteochondralna kości skokowej to uszkodzenie chrząstki stawowej i leżącej pod nią kości. Często ujawnia się po skręceniu stawu skokowego jako głęboki ból, który nie znika w oczekiwanym czasie. Może powodować także nawracający obrzęk, uczucie przeskakiwania lub blokowania stawu. Zwykłe RTG może być prawidłowe, dlatego przy utrzymujących się objawach potrzebne bywa dokładniejsze obrazowanie — najczęściej rezonans magnetyczny, a w wybranych sytuacjach tomografia komputerowa.

    Nie każda taka zmiana wymaga operacji. Leczenie zależy od wielkości i głębokości uszkodzenia, stanu kości pod chrząstką, stabilności fragmentu, czasu trwania objawów, wieku i aktywności pacjenta oraz współistniejącej niestabilności stawu.

    Co właściwie oznacza „zmiana osteochondralna”?

    Powierzchnia kości skokowej jest pokryta chrząstką, która tworzy gładką powierzchnię stawu skokowego. Uraz może uszkodzić samą chrząstkę, chrząstkę razem z warstwą kości pod nią albo doprowadzić do powstania fragmentu kostno-chrzęstnego. Czasem pod uszkodzeniem rozwija się również torbiel w kości.

    Zmiany te bywają określane skrótem OLT od angielskiego osteochondral lesion of the talus. Samo stwierdzenie zmiany w badaniu obrazowym nie wystarcza jednak do podjęcia decyzji o leczeniu. Najważniejsze jest ustalenie, czy rzeczywiście odpowiada ona za dolegliwości pacjenta.

    Kiedy podejrzewać uszkodzenie chrząstki po skręceniu kostki?

    Typowe skręcenie stawu skokowego stopniowo się poprawia. Jeżeli mimo prawidłowego leczenia pozostaje głęboki ból wewnątrz stawu, szczególnie podczas obciążania, biegania, schodzenia ze schodów lub ruchów skrętnych, warto poszukać przyczyny innej niż samo uszkodzenie więzadeł.

    Do objawów mogących towarzyszyć zmianie osteochondralnej należą:

    • utrzymujący się lub nawracający ból stawu skokowego po urazie,
    • ból odczuwany głęboko w stawie, a nie tylko przy kostce bocznej lub przyśrodkowej,
    • obrzęk pojawiający się po większej aktywności,
    • przeskakiwanie, zacinanie albo okresowe blokowanie stawu,
    • ograniczenie ruchu,
    • trudność z powrotem do biegania lub sportu mimo poprawy stabilności więzadłowej.

    Jeżeli problem rozpoczął się po świeżym urazie, warto najpierw uporządkować diagnostykę samego skręcenia: skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans?

    Jak rozpoznaje się zmianę osteochondralną kości skokowej?

    Badanie kliniczne

    Lekarz ocenia miejsce bólu, zakres ruchu, obrzęk, stabilność więzadeł, ustawienie stopy i stawu skokowego oraz ewentualne objawy mechaniczne. To ważne, ponieważ podobne dolegliwości mogą powodować m.in. niestabilność po skręceniu, uraz syndesmozy, konflikt w stawie, uszkodzenia ścięgien lub zmiany zwyrodnieniowe.

    RTG

    RTG jest często badaniem początkowym, zwłaszcza po urazie. Może ujawnić większy ubytek kostny, wolny fragment, cechy wcześniejszego urazu lub zmiany zwyrodnieniowe. Prawidłowe RTG nie wyklucza jednak uszkodzenia osteochondralnego, szczególnie niewielkiego lub obejmującego głównie chrząstkę.

    Rezonans magnetyczny

    MRI dobrze pokazuje chrząstkę, obrzęk szpiku kostnego, płyn, więzadła i wiele innych struktur wewnątrz stawu. Jest szczególnie przydatny, gdy ból utrzymuje się mimo prawidłowego RTG albo gdy trzeba ocenić, czy zmianie towarzyszą inne uszkodzenia.

    Tomografia komputerowa

    TK dokładnie pokazuje strukturę kości, wielkość ubytku kostnego, torbiele i kształt fragmentu. Może być potrzebna przed planowanym leczeniem operacyjnym albo wtedy, gdy najważniejsze pytanie dotyczy warstwy kostnej zmiany.

    Czy USG wystarczy?

    Nie jest to podstawowe badanie do pełnej oceny chrząstki kopuły kości skokowej, ponieważ znaczna część powierzchni stawowej leży głęboko i jest zasłonięta przez kości. USG może natomiast pomóc ocenić współistniejący wysięk, więzadła, ścięgna i inne powierzchownie położone struktury. Więcej o możliwościach ultrasonografii: USG narządu ruchu — kiedy rzeczywiście pomaga?

    Czy każdą zmianę trzeba operować?

    Nie. Przy stabilnej zmianie bez wolnego fragmentu i bez pilnych wskazań zwykle można rozpocząć od leczenia nieoperacyjnego. Obejmuje ono dostosowanie aktywności i obciążeń, czasami okresowe odciążenie lub stabilizację oraz stopniowy program ćwiczeń przywracających zakres ruchu, siłę i kontrolę stawu. Jeżeli współistnieje przewlekła niestabilność, trzeba uwzględnić ją w planie leczenia.

    W prospektywnym badaniu 40 pacjentów obejmującym 42 stawy skokowe po roku leczenia zachowawczego klinicznie istotną poprawę bólu podczas chodzenia uzyskało 38% chorych. Średnia poprawa w całej grupie była mniejsza niż próg uznawany za klinicznie istotny, ale wielkość zmian w badaniach obrazowych nie zwiększała się w czasie rocznej obserwacji. To dobrze pokazuje dwie rzeczy: leczenie zachowawcze jest rozsądnym pierwszym krokiem u odpowiednio dobranych pacjentów, ale nie u każdego przyniesie wystarczającą poprawę.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operację rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się mimo odpowiednio prowadzonego leczenia zachowawczego, występują istotne objawy mechaniczne, fragment jest niestabilny albo charakter zmiany od początku przemawia za leczeniem naprawczym.

    Nie istnieje jedna operacja odpowiednia dla wszystkich zmian. W zależności od sytuacji stosuje się m.in.:

    • artroskopowe oczyszczenie uszkodzenia i pobudzenie gojenia z warstwy podchrzęstnej przy wybranych małych zmianach,
    • zespolenie zachowanego fragmentu kostno-chrzęstnego, jeśli jego jakość i kształt pozwalają na stabilną naprawę,
    • przeszczepy kostno-chrzęstne lub inne techniki odtwórcze przy większych, głębszych albo wcześniej nieskutecznie leczonych zmianach,
    • uzupełnienie ubytku kostnego przy zmianach z istotną torbielą lub defektem kości.

    Najnowszy międzynarodowy konsensus dotyczący zmian średnich i dużych podkreśla, że wybór między technikami naprawczymi i odtwórczymi nadal opiera się częściowo na doświadczeniu ekspertów, ponieważ brakuje wysokiej jakości badań bezpośrednio porównujących wiele metod. Wielkość zmiany jest ważna, ale nie powinna być jedynym kryterium wyboru operacji.

    Czy fragment chrząstki można „przykręcić” zamiast usuwać?

    W części przypadków tak. Jeżeli istnieje odpowiednio duży i żywotny fragment kostno-chrzęstny, można rozważyć jego zespolenie, aby zachować własną powierzchnię stawową. Przegląd systematyczny 10 badań obejmujących 241 stawów skokowych wykazał wysoki odsetek zrostu i poprawy klinicznej po takich zabiegach, ale większość danych pochodziła z badań nieporównawczych. Wyniku tego nie należy więc traktować jako dowodu przewagi zespolenia nad wszystkimi innymi metodami.

    Co wpływa na wybór leczenia?

    • wielkość i głębokość zmiany,
    • obecność torbieli w kości,
    • stabilność i jakość fragmentu kostno-chrzęstnego,
    • lokalizacja uszkodzenia,
    • czas od urazu i wcześniejsze leczenie,
    • wiek, poziom aktywności i oczekiwania pacjenta,
    • niestabilność stawu, ustawienie kończyny i inne współistniejące patologie.

    Dlatego dwóch pacjentów z podobnie brzmiącym opisem MRI może wymagać zupełnie innego postępowania.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    • staw jest zablokowany i nie można go swobodnie poruszyć po urazie,
    • po świeżym urazie nie można obciążyć kończyny albo występuje wyraźna deformacja,
    • stopa jest zimna, blada lub sina albo pojawia się narastające drętwienie,
    • staw staje się gorący, silnie obrzęknięty i zaczerwieniony, zwłaszcza z gorączką,
    • ból gwałtownie narasta zamiast stopniowo się zmniejszać.

    Najczęstsze pytania

    Czy zmiana osteochondralna zawsze powstaje po skręceniu?

    Nie, ale uraz stawu skokowego jest częstym elementem historii choroby. Zmiana może ujawnić się od razu albo dopiero wtedy, gdy po pozornie wygojonym skręceniu utrzymuje się głęboki ból podczas obciążania.

    Czy prawidłowe RTG wyklucza uszkodzenie chrząstki?

    Nie. Niewielkie zmiany osteochondralne mogą być niewidoczne na zwykłym zdjęciu. Przy utrzymujących się objawach lekarz może zlecić MRI lub TK w zależności od pytania diagnostycznego.

    Czy sam wynik rezonansu jest wskazaniem do operacji?

    Nie. Decyzja powinna łączyć objawy, badanie kliniczne i cechy zmiany w obrazowaniu. Bezobjawowa lub przypadkowo stwierdzona zmiana nie jest tym samym problemem co niestabilny fragment powodujący ból i blokowanie stawu.

    Źródła

    • Buck TMF, Steman JAH, Dahmen J i wsp. Nonoperative Treatment for Osteochondral Lesions of the Talus Provides Clinical Improvement in the Minority of the Patients at Short-term Follow-up. Foot Ankle Int. 2025;46(7):699-706. DOI: 10.1177/10711007251330881.
    • van Bergen CJA, Baur OL, Murawski CD i wsp. Diagnosis: History, Physical Examination, Imaging, and Arthroscopy: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. Foot Ankle Int. 2018;39(1 Suppl):3S-8S. DOI: 10.1177/1071100718779393.
    • Rubin J i wsp. Surgical Intervention for Moderate-To-Large Lesions (1-2.9 cm²): Proceedings of the International Consensus Meetings on Cartilage Repair of the Ankle. Foot Ankle Spec. 2026. DOI: 10.1177/19386400261456897.
    • Rikken QGH, Dahmen J, Stufkens SAS, Nakasa T, Kerkhoffs GMMJ. Fixation for osteochondral lesions of the talus leads to successful clinical outcomes in 9 out of 10 patients: A systematic review. J ISAKOS. 2025;11:100389. DOI: 10.1016/j.jisako.2025.100389.

    Powiązane: Skręcona kostka — diagnostyka · USG narządu ruchu · Wiedza dla pacjentów.

    Treść ma charakter edukacyjny. Dobór badań i leczenia powinien wynikać z badania klinicznego i indywidualnych cech zmiany.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból nadgarstka po stronie małego palca — czy to TFCC?

    English version

    Ból nadgarstka po stronie małego palca może pochodzić z kompleksu chrząstki trójkątnej (TFCC), zwłaszcza jeśli zaczął się po upadku na rękę, gwałtownym skręceniu nadgarstka albo nasila się przy obracaniu przedramienia i mocnym chwycie. Nie jest to jednak jedyna możliwa przyczyna. W tej okolicy leżą również ścięgno prostownika łokciowego nadgarstka, staw promieniowo-łokciowy dalszy i inne struktury, dlatego samo miejsce bólu nie wystarcza do rozpoznania.

    Co to jest TFCC?

    TFCC, czyli triangular fibrocartilage complex, to zespół chrząstki włóknistej i więzadeł po łokciowej stronie nadgarstka. Stabilizuje przede wszystkim dalszy staw promieniowo-łokciowy, uczestniczy w przenoszeniu obciążeń i działa jak amortyzator między kością łokciową a kośćmi nadgarstka.

    Uszkodzenie może mieć charakter urazowy albo zwyrodnieniowy. Urazowe pęknięcie pojawia się m.in. po upadku na wyprostowaną rękę, nagłym skręceniu nadgarstka lub podczas sportu i pracy wymagających silnej rotacji przedramienia. Zmiany degeneracyjne częściej rozwijają się stopniowo, szczególnie gdy po stronie łokciowej nadgarstka występuje przewlekłe przeciążenie.

    Jakie objawy pasują do uszkodzenia TFCC?

    Typowy jest ból po stronie małego palca, w okolicy między głową kości łokciowej a kośćmi nadgarstka. Dolegliwości mogą nasilać się podczas odkręcania słoika, używania śrubokręta, obracania klamki, mocnego chwytania, podpierania się na dłoni lub wstawania z krzesła z pomocą rąk.

    • ból przy nawracaniu i odwracaniu przedramienia,
    • tkliwość w tzw. dołku łokciowym nadgarstka,
    • kliknięcie, przeskakiwanie lub uczucie „zacięcia”,
    • osłabienie chwytu,
    • uczucie niestabilności podczas rotacji przedramienia.

    Nie każdy trzask oznacza jednak uszkodzenie wymagające leczenia. Zmiany TFCC mogą być widoczne w badaniach obrazowych także u osób bez dolegliwości, dlatego wynik rezonansu trzeba zawsze zestawić z objawami i badaniem klinicznym.

    Co jeszcze może boleć po tej stronie nadgarstka?

    Ból po stronie łokciowej nadgarstka jest jednym z trudniejszych problemów diagnostycznych ręki. Podobne dolegliwości mogą powodować m.in. podrażnienie lub niestabilność ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka (ECU), niestabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego, konflikt łokciowo-nadgarstkowy, uszkodzenie więzadła księżycowato-trójgraniastego, złamanie wyrostka rylcowatego kości łokciowej lub kości haczykowatej, a czasem również ganglion.

    Jeżeli ból jest po przeciwnej, kciukowej stronie nadgarstka, jedną z częstszych przyczyn jest choroba de Quervaina. Gdy głównym objawem jest nocne drętwienie palców, warto odróżnić problem mechaniczny nadgarstka od zespołu cieśni nadgarstka.

    Jak rozpoznaje się uszkodzenie TFCC?

    Badanie kliniczne

    Najważniejszy jest mechanizm urazu i dokładne badanie. Lekarz ocenia miejsce największej tkliwości, ruchomość nadgarstka, siłę chwytu i stabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Stosuje się również testy prowokacyjne obciążające TFCC. Żaden pojedynczy test nie daje jednak stuprocentowej pewności, dlatego wynik interpretuje się łącznie z pozostałymi elementami badania.

    RTG

    Po urazie RTG jest często pierwszym badaniem obrazowym. Nie pokazuje samego TFCC, ale pozwala wykluczyć złamanie, ocenić ustawienie kości oraz m.in. względną długość kości łokciowej. Ma to znaczenie, ponieważ niektóre warianty budowy sprzyjają przeciążeniu po łokciowej stronie nadgarstka.

    USG

    USG może być bardzo użyteczne w diagnostyce bólu po tej stronie nadgarstka. Pozwala dynamicznie ocenić m.in. ścięgno ECU, część elementów TFCC oraz dalszy staw promieniowo-łokciowy. Ma jednak ograniczenia: szczególnie centralnej części krążka TFCC nie można w ultrasonografii pewnie wykluczyć jako miejsca pęknięcia. Dlatego prawidłowe USG nie zawsze kończy diagnostykę, jeżeli objawy nadal silnie sugerują uszkodzenie wewnątrz nadgarstka.

    Rezonans magnetyczny

    MRI dobrze pokazuje tkanki miękkie i jest często kolejnym badaniem przy utrzymujących się dolegliwościach. Nie jest jednak testem doskonałym. Metaanaliza badań diagnostycznych wykazała, że zwykły rezonans może przeoczyć część uszkodzeń, a trafność zależy także od lokalizacji pęknięcia. Szczególnie zmiany obwodowe bywają trudniejsze do jednoznacznego rozpoznania.

    W wybranych sytuacjach stosuje się artrografię rezonansu lub tomografii, ale nie są to badania potrzebne każdemu pacjentowi z bólem nadgarstka.

    Artroskopia

    Artroskopia pozwala bezpośrednio obejrzeć TFCC i inne struktury wewnątrz nadgarstka. Jest najbardziej dokładnym sposobem oceny samego uszkodzenia, ale jest procedurą operacyjną, więc nie wykonuje się jej jako rutynowego pierwszego badania. Ma sens przede wszystkim wtedy, gdy objawy są istotne, leczenie zachowawcze nie pomaga albo podejrzewa się zmianę, którą podczas tego samego zabiegu można naprawić.

    Czy uszkodzenie TFCC zawsze wymaga operacji?

    Nie. Stabilne urazowe uszkodzenia TFCC bez niestabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego często warto najpierw leczyć zachowawczo. Przegląd systematyczny z 2024 r., obejmujący 425 pacjentów i 427 nadgarstków, wykazał, że odpowiednio dobrane leczenie nieoperacyjne może dawać dobre wyniki funkcjonalne. Autorzy wskazali jednak, że niestabilność lub podwichnięcie dalszego stawu promieniowo-łokciowego oraz pełne oderwanie przyczepu do dołka kości łokciowej zwiększały ryzyko niepowodzenia takiego postępowania.

    Badania włączone do tego przeglądu były zróżnicowane, dlatego nie można z nich wyprowadzić jednego schematu unieruchomienia dla wszystkich pacjentów. Sposób i czas stosowania ortezy powinny zależeć od charakteru urazu i stabilności stawu, a nie od samego opisu MRI.

    Jak wygląda leczenie bez operacji?

    W pierwszym okresie zwykle ogranicza się czynności prowokujące ból, szczególnie silne chwytanie, rotację i podpieranie ciężaru ciała na dłoni. W zależności od rodzaju urazu stosuje się czasowe unieruchomienie lub ortezę, a następnie stopniowo przywraca ruch i obciążenie.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne mogą być stosowane, jeśli nie ma przeciwwskazań. Ćwiczenia i terapia ręki mają później pomóc odzyskać ruch, siłę i kontrolę nadgarstka bez ponownego przeciążenia.

    W wybranych przypadkach rozważa się iniekcję, zwykle w celu zmniejszenia bólu lub zapalenia towarzyszącego zmianie. Zastrzyk nie „zszywa” jednak uszkodzonego TFCC. Jeżeli miejsce podania wymaga dużej precyzji, znaczenie może mieć prowadzenie igły pod kontrolą USG.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operacja jest częściej rozważana, gdy mimo odpowiedniego leczenia zachowawczego utrzymuje się ból wyraźnie ograniczający funkcję albo gdy od początku występuje istotna niestabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Znaczenie ma również rodzaj i lokalizacja uszkodzenia.

    Obwodowe i dołkowe uszkodzenia, zwłaszcza związane z niestabilnością, mogą nadawać się do naprawy. Centralna część krążka ma znacznie słabsze ukrwienie, dlatego niektóre objawowe pęknięcia centralne leczy się artroskopowym usunięciem niestabilnych fragmentów, a nie zszywaniem. Przy współistniejącym konflikcie łokciowo-nadgarstkowym sposób leczenia może wymagać dodatkowego uwzględnienia anatomii kości.

    Czy TFCC może zagoić się samo?

    Możliwość gojenia zależy od miejsca uszkodzenia. Obwodowa część TFCC ma lepsze ukrwienie niż część centralna i ma większy potencjał biologicznego gojenia. W praktyce ważniejsze jest jednak nie samo pytanie, czy pęknięcie „zniknie” w obrazie, lecz czy nadgarstek odzyska stabilność i bezbolesną funkcję. U części pacjentów objawy ustępują bez operacji mimo utrzymujących się zmian strukturalnych.

    Kiedy nie czekać z konsultacją?

    Pilniejszej oceny wymaga ból po większym urazie, zwłaszcza gdy pojawia się deformacja, szybko narastający obrzęk, wyraźna niemożność obracania przedramienia lub poruszania nadgarstkiem, znaczna utrata siły albo podejrzenie złamania. Pilnie należy również zgłosić się po pomoc, jeśli ręka staje się blada lub chłodna, pojawia się nowe zaburzenie czucia, otwarta rana albo objawy zakażenia, takie jak narastające zaczerwienienie, gorączka i wyraźne ucieplenie okolicy.

    Przy mniej gwałtownych dolegliwościach warto umówić ocenę, jeśli ból po stronie małego palca utrzymuje się mimo ograniczenia obciążenia, nawraca przy codziennych czynnościach albo towarzyszą mu przeskakiwanie i poczucie niestabilności. Jeżeli wyczuwalny jest także guzek, pomocne może być porównanie objawów z informacjami o ganglionie nadgarstka.

    Najważniejsze wnioski

    Ból po łokciowej stronie nadgarstka może wynikać z uszkodzenia TFCC, ale jest to rozpoznanie wymagające zestawienia wywiadu, badania stabilności nadgarstka i właściwie dobranego obrazowania. USG i MRI odpowiadają na nieco inne pytania i żadne z nich nie zastępuje badania klinicznego. Stabilne urazowe uszkodzenia często można zacząć leczyć bez operacji, natomiast utrzymujący się ból z niestabilnością dalszego stawu promieniowo-łokciowego wymaga dokładniejszej oceny i częściej prowadzi do rozważenia naprawy.

    Piśmiennictwo

    1. Choi SI, Malik S, MacLean S. The Natural History of Non-operatively Treated Traumatic Triangular Fibrocartilage Complex Tears: A Systematic Review. J Wrist Surg. 2024;13(6):550-558. DOI: 10.1055/s-0044-1786164.
    2. Zhou JY, Tuyishime H, Yao J. Arthroscopic-Assisted Repair of the Triangular Fibrocartilage Complex. J Hand Surg Glob Online. 2024;6(4):445-457. DOI: 10.1016/j.jhsg.2024.03.011.
    3. Treiser MD, Crawford K, Iorio ML. TFCC Injuries: Meta-Analysis and Comparison of Diagnostic Imaging Modalities. J Wrist Surg. 2018;7(3):267-272. DOI: 10.1055/s-0038-1629911.
    4. Winnett M, et al. Sonographic Anatomy and Imaging of the Triangular Fibrocartilage Complex and the Distal Radio-Ulnar Joint. Australas J Ultrasound Med. 2025. DOI: 10.1002/ajum.70012.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Kiedy odstawić kule po endoprotezie biodra lub kolana?

    English version

    Po niepowikłanej endoprotezoplastyce biodra lub kolana o odstawieniu kul nie powinna decydować wyłącznie liczba dni od operacji. Najważniejsze jest to, czy można chodzić bezpiecznie, bez wyraźnego utykania lub uciekania operowanej nogi, z odpowiednią równowagą i kontrolą mięśni. U wielu pacjentów obciążanie kończyny rozpoczyna się bardzo wcześnie, często według tolerancji, ale tempo przechodzenia z dwóch kul do jednej i następnie do chodu bez podparcia powinno uwzględniać przebieg operacji oraz indywidualne zalecenia.

    Czy po endoprotezie można od razu obciążać operowaną nogę?

    Po typowej, stabilnej pierwotnej endoprotezoplastyce biodra lub kolana współczesne programy leczenia preferują wczesną pionizację i uruchamianie. Konsensus ERAS dotyczący endoprotezoplastyki biodra i kolana zaleca możliwie wczesną mobilizację, a aktualne wytyczne fizjoterapii po endoprotezie kolana kładą nacisk na wczesne odzyskiwanie chodu, równowagi i prawidłowych wzorców ruchowych.

    W przypadku bezcementowej endoprotezy biodra metaanaliza 17 badań nie wykazała, aby natychmiastowe obciążanie bez dodatkowego ograniczania zwiększało ryzyko nadmiernego przemieszczania się trzpienia, braku jego integracji z kością lub rewizji w porównaniu z częściowym obciążaniem. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent po każdej operacji może obciążać nogę bez ograniczeń.

    Kiedy zalecenia mogą być inne?

    Ograniczenie obciążania może być potrzebne m.in. po operacji rewizyjnej, złamaniu śródoperacyjnym lub okołoprotezowym, zastosowaniu przeszczepu kostnego, osteotomii, naprawie dodatkowych struktur miękkotkankowych albo w sytuacji, gdy stabilność rekonstrukcji wymaga ochrony. Dlatego wypisowe zalecenie operatora ma pierwszeństwo przed ogólnym schematem rehabilitacji.

    Jak zwykle wygląda przechodzenie z dwóch kul do jednej?

    Typowa kolejność to chodzik lub dwie kule, następnie jedna kula albo laska, a na końcu chód bez pomocy. Nie ma jednak obowiązku przechodzenia przez każdy etap dokładnie w tym samym czasie.

    • Dwie kule lub chodzik są przydatne, gdy chód jest jeszcze niepewny, noga jest osłabiona, ból ogranicza obciążanie albo istnieje ryzyko utraty równowagi.
    • Jedna kula lub laska może być kolejnym etapem, jeśli pacjent potrafi bezpiecznie przenosić ciężar na operowaną kończynę i nie nasila przy tym wyraźnie utykania.
    • Bez podparcia warto chodzić dopiero wtedy, gdy rezygnacja z pomocy nie pogarsza jakości chodu.

    Jeśli używana jest jedna kula lub laska po operacji biodra albo kolana, najczęściej trzyma się ją po stronie przeciwnej do operowanej kończyny. Dzięki temu zmniejsza się wymaganie stawiane mięśniom stabilizującym miednicę i łatwiej utrzymać prawidłowy wzorzec chodu.

    Po czym poznać, że można spróbować odstawić kule?

    Bardziej użyteczne od sztywnej daty są kryteria funkcjonalne. Zmniejszenie podparcia ma sens, gdy:

    • można przejść po płaskim podłożu bez wyraźnego utykania;
    • nie pojawia się uczucie, że operowana noga „ucieka” lub nagle się ugina;
    • równowaga pozwala bezpiecznie zawrócić, zatrzymać się i wstać z krzesła;
    • ból i obrzęk pozostają pod kontrolą po zwiększeniu liczby kroków;
    • po operacji kolana mięsień czworogłowy pozwala stabilnie kontrolować staw podczas obciążania;
    • po operacji biodra miednica jest wystarczająco stabilna i chód bez kuli nie nasila wyraźnego przechylania tułowia;
    • operujący ortopeda nie zalecił czasowego ograniczenia obciążania.

    Czy lepiej chodzić dłużej z jedną kulą, czy szybciej ją odstawić?

    Jeżeli bez kuli pacjent zaczyna wyraźnie utykać, skraca krok, pochyla tułów albo boi się obciążyć operowaną nogę, rozsądniej jest jeszcze przez pewien czas korzystać z podparcia i pracować nad siłą oraz wzorcem chodu. Celem nie jest jak najszybsze „pozbycie się kul”, lecz odzyskanie bezpiecznego i możliwie symetrycznego chodu.

    Z drugiej strony nie ma korzyści z utrzymywania dwóch kul wyłącznie z przyzwyczajenia, jeśli nie ma ograniczeń obciążania, a pacjent porusza się stabilnie i potrafi przejść do mniejszego podparcia bez pogorszenia chodu. Aktualne wytyczne po endoprotezie kolana podkreślają znaczenie treningu funkcjonalnego, równowagi i reedukacji chodu, a nie samego upływu czasu od operacji.

    Co zrobić, jeśli po odstawieniu kuli ból lub obrzęk się nasilają?

    Niewielkie przejściowe zwiększenie zmęczenia mięśni po większej aktywności może się zdarzyć. Jeśli jednak po zmianie sposobu chodzenia wyraźnie narasta ból, obrzęk lub utykanie, warto zmniejszyć obciążenie i na krótko wrócić do poprzedniego poziomu podparcia. Nasilanie objawów dzień po dniu powinno skłonić do oceny przyczyny, zamiast do dalszego forsowania marszu.

    Kiedy nie czekać na planową kontrolę?

    Pilnej oceny wymagają zwłaszcza:

    • nagła duszność, ból w klatce piersiowej lub zasłabnięcie;
    • wyraźnie narastający, jednostronny obrzęk łydki z bólem lub tkliwością;
    • gorączka z nasilającym się zaczerwienieniem, uciepleniem lub wyciekiem z rany;
    • nagły silny ból po upadku albo skręceniu kończyny;
    • nowa deformacja, wyraźne skrócenie kończyny lub niemożność jej obciążenia mimo wcześniejszego postępu;
    • nagłe wyraźne pogorszenie sprawności zamiast stopniowej poprawy.

    Odstawienie kul to tylko jeden etap powrotu do sprawności

    Samodzielny chód nie oznacza jeszcze pełnego zakończenia rehabilitacji. Siła, równowaga i tolerancja dłuższego wysiłku poprawiają się dalej. Osobno warto oceniać gotowość do prowadzenia samochodu po endoprotezie, powrotu do pracy oraz powrotu do sportu. Jeśli po operacji narasta obrzęk nogi, pomocne jest również rozróżnienie typowego obrzęku pooperacyjnego od objawów wymagających pilnej oceny: obrzęk nogi po operacji — co jest normalne?

    Piśmiennictwo

    1. Bove AM, Carroll LA, Cone S, et al. Clinical practice guideline for physical therapist management of total knee arthroplasty: revision 2026. Physical Therapy. 2026;106(7). DOI: 10.1093/ptj/pzag058.
    2. Huang L, Han W, Qi W, et al. Early unrestricted vs. partial weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Front Surg. 2023;10:1225649. DOI: 10.3389/fsurg.2023.1225649.
    3. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Acta Orthop. 2020;91(1):3–19. DOI: 10.1080/17453674.2019.1683790.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Złamanie obojczyka — kiedy potrzebna jest operacja?

    English version

    Złamanie obojczyka nie oznacza automatycznie operacji. Wiele złamań można skutecznie leczyć bez zabiegu, zwykle w temblaku. O wyborze leczenia decydują jednak miejsce złamania, stopień przemieszczenia i rozdrobnienia, stan skóry, stabilność obręczy barkowej, objawy ze strony nerwów i naczyń oraz wiek i potrzeby funkcjonalne pacjenta. W niektórych złamaniach przemieszczonych operacja zmniejsza ryzyko braku zrostu, ale nie daje każdemu pacjentowi lepszego wyniku odległego.

    Jak dochodzi do złamania obojczyka?

    Najczęstszy mechanizm to upadek bezpośrednio na bark, np. podczas jazdy na rowerze, nartach lub w sporcie kontaktowym. Złamanie może też powstać po urazie komunikacyjnym albo upadku na wyprostowaną kończynę.

    Znaczenie ma nie tylko sam fakt złamania, ale również jego położenie. Inaczej zachowują się złamania środkowej części obojczyka, inaczej złamania boczne w pobliżu stawu barkowo-obojczykowego, a jeszcze inaczej rzadkie złamania przyśrodkowe, blisko mostka.

    Jakie objawy są typowe?

    • ból nad obojczykiem nasilający się przy poruszaniu ramieniem,
    • obrzęk i zasinienie,
    • wyczuwalna nierówność lub zniekształcenie,
    • trudność w unoszeniu kończyny,
    • czasem wyraźne uwypuklenie fragmentu kości pod skórą.

    Sam wygląd barku nie wystarcza do oceny, czy konieczna jest operacja. Kluczowe są badanie kliniczne i zdjęcie RTG.

    Jak rozpoznaje się złamanie obojczyka?

    Podstawowym badaniem jest RTG. Pozwala określić miejsce złamania, przemieszczenie, rozdrobnienie i w dużej części przypadków zaplanować dalsze postępowanie. Tomografia komputerowa może być potrzebna w wybranych złamaniach o złożonej anatomii, szczególnie gdy zwykłe zdjęcia nie odpowiadają na wszystkie pytania kliniczne.

    USG nie zastępuje RTG w standardowej diagnostyce złamania obojczyka. Może natomiast pomóc w ocenie niektórych współistniejących problemów tkanek miękkich barku. Więcej o doborze badań można przeczytać na stronie USG barku — co pokazuje i kiedy rezonans?.

    Kiedy złamanie obojczyka wymaga pilnej oceny?

    Po większości izolowanych złamań konsultację można przeprowadzić w trybie planowym lub pilnym zależnie od obrazu urazu. Są jednak sytuacje, w których nie należy czekać.

    • rana nad złamaniem lub widoczna kość — może to oznaczać złamanie otwarte,
    • silne napięcie, zblednięcie lub uszkodzenie skóry nad ostrym fragmentem — kość może zagrażać przebiciem skóry,
    • drętwienie, osłabienie ręki, zimna lub blada kończyna, zaburzenia tętna — trzeba wykluczyć uszkodzenie nerwów lub naczyń,
    • duszność, ból w klatce piersiowej albo uraz wysokoenergetyczny — konieczna jest ocena również pod kątem obrażeń klatki piersiowej i innych urazów,
    • znaczne zniekształcenie obręczy barkowej lub podejrzenie dodatkowego złamania łopatki — może to oznaczać bardziej niestabilny uraz.

    Kiedy można leczyć bez operacji?

    Leczenie zachowawcze jest często odpowiednie w złamaniach bez dużego przemieszczenia oraz w wielu złamaniach, w których ustawienie odłamów jest akceptowalne, skóra nie jest zagrożona, a badanie nie wskazuje na uszkodzenie nerwowo-naczyniowe.

    W ostrym okresie najczęściej stosuje się temblak. Wytyczne American Academy of Orthopaedic Surgeons wskazują, że w większości ostrych złamań obojczyka temblak jest preferowany względem opatrunku ósemkowego. Celem unieruchomienia jest przede wszystkim zmniejszenie bólu i ochrona złamania w pierwszej fazie gojenia.

    Nie oznacza to całkowitego bezruchu przez wiele tygodni. Ruch łokcia, nadgarstka i palców zwykle utrzymuje się od początku, a zakres ruchu barku zwiększa się stopniowo zgodnie z bólem, stabilnością złamania i zaleceniami prowadzącego lekarza.

    Kiedy częściej rozważa się operację?

    Bezwzględne lub bardzo silne wskazania do pilnego leczenia operacyjnego dotyczą przede wszystkim złamań otwartych, zagrożenia skóry, istotnych uszkodzeń nerwowo-naczyniowych oraz niektórych niestabilnych urazów obręczy barkowej.

    W pozostałych przypadkach decyzja jest bardziej indywidualna. Operację częściej bierze się pod uwagę u dorosłych z wyraźnie przemieszczonym, skróconym lub wieloodłamowym złamaniem środkowej części obojczyka oraz w niektórych niestabilnych złamaniach końca bocznego. Ważne są też aktywność zawodowa, sport, dominująca kończyna, oczekiwania pacjenta i ryzyko braku zrostu.

    Nie ma jednego pomiaru na RTG, który samodzielnie decyduje o operacji. Stopień skrócenia czy przemieszczenia jest częścią oceny, ale powinien być interpretowany razem z całym obrazem klinicznym.

    Czy operacja daje lepszy wynik?

    Najlepsze dostępne dane pokazują bardziej złożony obraz niż proste „operacja jest lepsza”. W metaanalizach randomizowanych badań dotyczących przemieszczonych złamań środkowej części obojczyka leczenie operacyjne zmniejsza ryzyko braku zrostu. Może również dawać szybszą poprawę funkcji w pierwszych tygodniach.

    Jednocześnie przewaga funkcjonalna z czasem wyraźnie maleje. Metaanaliza 10 badań randomizowanych obejmujących 1333 pacjentów wykazała różnicę w skali DASH wynoszącą około 9,4 punktu po 6 tygodniach na korzyść operacji, ale już po 3 i 6 miesiącach różnice były mniejsze i nie osiągały znaczenia klinicznego.

    Z kolei przegląd systematyczny z 2026 r. obejmujący 18 badań randomizowanych i 1201 dorosłych leczonych zachowawczo z powodu przemieszczonego złamania środkowej części obojczyka pokazał, że funkcja zwykle znacząco poprawia się w ciągu pierwszych miesięcy. Brak zrostu wystąpił jednak u około 14%, a późniejszej operacji wymagało około 13% pacjentów.

    Praktyczny wniosek: operacja może zmniejszyć ryzyko problemów ze zrostem w odpowiednio dobranej grupie, ale nie jest konieczna u każdego dorosłego z przemieszczonym złamaniem.

    Jakie są minusy operacji?

    Zespolenie płytką lub innym implantem oznacza ryzyka typowe dla zabiegu: zakażenie, problemy z raną, uszkodzenie struktur nerwowych, dolegliwości związane z implantem oraz możliwość kolejnej operacji, np. w celu usunięcia drażniącego materiału. Dlatego korzyść wynikająca ze zmniejszenia ryzyka braku zrostu trzeba zestawić z ryzykiem samego leczenia operacyjnego.

    Jak długo zrasta się obojczyk?

    Gojenie trwa tygodnie, a tempo jest indywidualne. Ból zwykle zmniejsza się wcześniej niż dochodzi do pełnego zrostu kostnego. Dlatego poprawa samopoczucia nie oznacza jeszcze, że obojczyk jest gotowy na duże obciążenie lub sport kontaktowy.

    Powrót do ciężkiej pracy, treningu siłowego czy sportu z ryzykiem upadku powinien opierać się na połączeniu kilku elementów: ustąpieniu bólu, odzyskaniu ruchu i siły oraz potwierdzeniu odpowiedniego gojenia złamania. Wcześniejszy powrót do lekkich codziennych czynności jest zwykle możliwy, ale tempo ustala się indywidualnie.

    Kiedy zgłosić się ponownie mimo leczenia zachowawczego?

    • ból zamiast stopniowo maleć wyraźnie narasta,
    • pojawia się nowa deformacja lub wrażenie przemieszczania odłamów,
    • skóra nad fragmentem kości robi się coraz bardziej napięta lub zaczerwieniona,
    • pojawia się drętwienie, osłabienie lub zmiana koloru i temperatury ręki,
    • po wielu tygodniach utrzymuje się wyraźna bolesność i brak postępu gojenia,
    • pojawiają się objawy ogólne lub problemy z raną po leczeniu operacyjnym.

    Jeżeli po urazie nie jest jasne, czy źródłem ograniczenia jest wyłącznie złamanie, czy również inne struktury barku, pomocne jest szersze uporządkowanie objawów opisane w materiale Ból barku — przyczyny i diagnostyka.

    Najważniejsze wnioski — co może z nich wynieść ortopeda?

    • Złamanie obojczyka często można leczyć bez operacji.
    • RTG jest podstawowym badaniem w diagnostyce.
    • W leczeniu zachowawczym zwykle wybiera się temblak, a nie opatrunek ósemkowy.
    • Operację częściej rozważa się przy złamaniu otwartym, zagrożeniu skóry, uszkodzeniu nerwów lub naczyń, niestabilności oraz wybranych wyraźnie przemieszczonych złamaniach.
    • U dorosłych z przemieszczonym złamaniem środkowej części operacja zmniejsza ryzyko braku zrostu, ale odległe wyniki funkcjonalne często zbliżają się do wyników leczenia zachowawczego.
    • Decyzji nie powinno się opierać na jednym pomiarze z RTG.

    Piśmiennictwo

    1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of Clavicle Fractures: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published December 2, 2022. Pełny dokument AAOS.
    2. Vaajala M, Tarkiainen J, Liukkonen R, Launonen AP, Mattila VM. Non-surgical treatment for displaced midshaft clavicle fractures: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2026. DOI: 10.1186/s12891-026-10208-1.
    3. Qvist AH, Jensen SL. Minimal early functional gains after operative treatment of midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of 10 randomized controlled trials including 1333 patients. JSES International. 2024;8(3):400–406. DOI: 10.1016/j.jseint.2023.12.011.

    Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej oceny złamania przez lekarza.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Sport po endoprotezie biodra lub kolana — co można i kiedy?

    English version

    Po niepowikłanej endoprotezoplastyce biodra lub kolana większość pacjentów może stopniowo wracać do aktywności o małym obciążeniu, takich jak spacery, jazda na rowerze czy pływanie po pełnym zagojeniu rany. Nie ma jednak jednej daty bezpiecznego powrotu do każdego sportu. Bieganie, skoki, sporty kontaktowe i dyscypliny z gwałtownymi zmianami kierunku wymagają znacznie ostrożniejszej kwalifikacji, bo większe obciążenia oznaczają również większe konsekwencje ewentualnego upadku lub urazu.

    Najważniejsze jest nie tylko to, ile tygodni minęło od operacji, lecz także gojenie, siła mięśni, równowaga, zakres ruchu, stabilność chodu, reakcja stawu na wysiłek oraz rodzaj endoprotezy i doświadczenie pacjenta w danej dyscyplinie.

    Czy po endoprotezie trzeba zrezygnować ze sportu?

    Nie. Celem endoprotezoplastyki jest poprawa funkcji i jakości życia, a regularna aktywność fizyczna jest ważnym elementem utrzymania sprawności. Współczesne dane pokazują, że duża część pacjentów wraca po operacji do rekreacyjnej aktywności, szczególnie do dyscyplin o małym obciążeniu stawu.

    W metaanalizie dotyczącej endoprotezoplastyki kolana, obejmującej 45 badań i 14 498 kolan, do aktywności fizycznej lub sportu wróciło łącznie około 85% pacjentów, a mediana czasu wynosiła 4,1 miesiąca. Autorzy podkreślili jednak, że pewność dowodów dla analizowanych wyników była bardzo niska. Te dane opisują populację — nie są gotowym terminem zezwolenia na sport dla konkretnej osoby.

    Podobny obraz widać po całkowitej endoprotezoplastyce biodra. W przeglądzie 57 badań zbiorczy odsetek powrotu do sportu wynosił około 85%, a średni czas około 16 tygodni. Powrót do aktywności o małej intensywności był znacznie częstszy niż do sportów o dużym obciążeniu.

    Które aktywności są najłatwiejsze do wznowienia?

    Najbardziej przewidywalny jest powrót do aktywności o małym obciążeniu i małym ryzyku upadku. Najczęściej należą do nich:

    • spacery i marsz,
    • rower stacjonarny, a później jazda na rowerze w bezpiecznych warunkach,
    • pływanie po pełnym zagojeniu rany,
    • ćwiczenia w wodzie,
    • golf,
    • spokojne ćwiczenia siłowe dobrane do etapu rekonwalescencji.

    To nie oznacza, że każdą z tych aktywności można rozpocząć od razu. Przykładowo wejście do basenu przed całkowitym zagojeniem rany zwiększa ryzyko problemów z raną, a jazda na rowerze w ruchu ulicznym wymaga znacznie większej równowagi i szybkości reakcji niż ćwiczenie na rowerze stacjonarnym.

    A bieganie, tenis, narty i sporty kontaktowe?

    Im większe są uderzenia, skoki, gwałtowne zwroty i ryzyko upadku, tym mniej można polegać na prostym zaleceniu „po tylu tygodniach wolno”. Sporty o dużej intensywności są po endoprotezoplastyce podejmowane znacznie rzadziej niż aktywności o małym obciążeniu.

    Dotyczy to zwłaszcza regularnego biegania, sportów kontaktowych, gier z częstą zmianą kierunku, intensywnego tenisa, sportów walki oraz aktywności z dużym ryzykiem upadku. W tych sytuacjach znaczenie ma nie tylko potencjalne zużycie implantu, ale również ryzyko zwichnięcia, złamania okołoprotezowego albo urazu wymagającego ponownej operacji.

    Nie oznacza to automatycznego zakazu każdej bardziej wymagającej dyscypliny. Inaczej ocenia się osobę, która od lat jeździ rekreacyjnie na nartach i po operacji odzyskała pełną kontrolę kończyny, a inaczej kogoś, kto chce dopiero po endoprotezoplastyce rozpocząć sport obarczony znacznym ryzykiem upadku. Decyzja powinna być indywidualna.

    Biodro i kolano — czy powrót wygląda tak samo?

    Nie całkiem. Po endoprotezie biodra ograniczeniem we wczesnym okresie mogą być gojenie tkanek, osłabienie mięśni, kontrola miednicy i ryzyko upadku. Po endoprotezie kolana częściej dłużej utrzymują się obrzęk, ograniczenie zgięcia, sztywność oraz osłabienie mięśnia czworogłowego.

    Po endoprotezoplastyce jednoprzedziałowej kolana część pacjentów wraca do aktywności łatwiej niż po endoprotezoplastyce całkowitej. W najnowszej metaanalizie prawdopodobieństwo powrotu do aktywności lub sportu było większe po endoprotezie jednoprzedziałowej, ale pewność tego wyniku oceniono jako bardzo niską. Nie należy więc traktować go jako gwarancji szybszego powrotu u każdej osoby.

    Jak ortopeda ocenia gotowość do zwiększenia obciążenia?

    Przed przejściem do bardziej wymagającej aktywności warto ocenić funkcję, a nie tylko kalendarz. Dobre warunki do zwiększania obciążenia to zwykle:

    • całkowicie zagojona rana,
    • brak narastającego bólu spoczynkowego,
    • stabilny chód bez wyraźnego utykania,
    • wystarczający zakres ruchu do planowanej aktywności,
    • odpowiednia siła operowanej kończyny,
    • dobra równowaga i kontrola ruchu,
    • brak wyraźnego narastania obrzęku po dotychczasowym poziomie wysiłku.

    Jeżeli po zwiększeniu obciążenia ból lub obrzęk stają się wyraźnie większe i nie wracają do dotychczasowego poziomu, jest to sygnał, że progresja mogła być zbyt szybka.

    Jak wracać do sportu praktycznie?

    Najbezpieczniejszy jest powrót etapowy. Najpierw odbudowuje się podstawową sprawność — chód, zakres ruchu, siłę i równowagę. Później można zwiększać czas wysiłku i jego intensywność, a dopiero na końcu wprowadzać bardziej złożone ruchy charakterystyczne dla konkretnej dyscypliny.

    Nie warto zwiększać jednocześnie czasu, intensywności i trudności technicznej. Szczególnie przy sportach wymagających szybkiej reakcji dobrze jest najpierw odzyskać kontrolę ruchu w bezpiecznym środowisku. U osób wracających do bardziej wymagających dyscyplin pomocna może być ocena fizjoterapeutyczna oraz ustalenie planu z operatorem.

    Jeśli pytanie dotyczy nie sportu, lecz obowiązków zawodowych, osobno omówiono powrót do pracy po endoprotezie biodra lub kolana.

    Kiedy aktywność trzeba przerwać i skonsultować się z lekarzem?

    Nowy silny ból po upadku, nagła niemożność obciążenia kończyny, wyraźna deformacja, uczucie przemieszczenia stawu lub nagła utrata funkcji wymagają pilnej oceny. Szybszej konsultacji wymagają również gorączka, narastające zaczerwienienie, ucieplenie lub sączenie z rany.

    Nowy ból i obrzęk łydki mogą wymagać diagnostyki zakrzepicy. Duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie lub omdlenie wymagają natychmiastowej pomocy medycznej. Więcej o objawach wymagających pilnej reakcji znajduje się w materiale o obrzęku nogi po operacji.

    Najważniejsza zasada

    Po endoprotezie warto wracać do aktywności, ale rodzaj sportu powinien być dopasowany do etapu gojenia, sprawności i ryzyka urazu. Średnie czasy z badań pomagają planować rekonwalescencję, lecz nie zastępują oceny konkretnego pacjenta.

    W publikacji Tomasza Pobożego i Macieja Kielara dotyczącej doboru endoprotezy biodra zwrócono uwagę, że codzienna aktywność i dalsze plany pacjenta są istotnymi elementami planowania leczenia. Sama ta praca nie określa jednak terminu powrotu do sportu — pokazuje natomiast, dlaczego poziom aktywności powinien być brany pod uwagę już na etapie kwalifikacji i doboru rozwiązania operacyjnego.

    Piśmiennictwo

    1. Poboży T, Kielar M. The use of various types of hip prostheses depending on the patient’s age and level of everyday activity. Medical Studies/Studia Medyczne. 2015;31(3):213–222. DOI: 10.5114/ms.2015.54763.
    2. Braz R, Gomes E, Valente C, et al. High rate of return to low-impact physical activity or sports after total and unicompartmental knee arthroplasty: A systematic review with meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2026;34(9):3415–3428. DOI: 10.1002/ksa.70267. PMID: 41527885.
    3. Pasqualini I, Emara AK, Rullan PJ, et al. Return to Sports and Return to Work After Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. JBJS Rev. 2023;11(8). DOI: 10.2106/JBJS.RVW.22.00249. PMID: 37549241.
    4. Pasqualini I, Emara AK, Rullan PJ, et al. Return to Sports and Return to Work After Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2023;11(7). PMID: 37499045.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.