Umów wizytę

Tomasz Poboży

Kategoria: Wiedza dla pacjentów

Praktyczne materiały dla pacjentów o bólu i urazach narządu ruchu, diagnostyce oraz leczeniu. Punktem wyjścia są objawy i badanie kliniczne — USG, RTG, rezonans czy leczenie operacyjne dobiera się do konkretnego problemu, a nie odwrotnie. W działach poniżej można przejść od okolicy ciała do bardziej szczegółowych wyjaśnień. Krótkie odpowiedzi dotyczące badań, zabiegów i powrotu do codziennej aktywności są zebrane także na stronie Najczęściej zadawane pytania.

  • Ból głęboko w pośladku — czy to zespół głębokiego pośladka?

    Zespół głębokiego pośladka może być przyczyną bólu pośladka promieniującego do tylnej części uda, zwłaszcza gdy dolegliwości nasilają się podczas siedzenia. Oznacza podrażnienie lub ucisk nerwu kulszowego poza kręgosłupem, w głębokich tkankach pośladka. Nie każdy taki ból jest jednak „zespołem mięśnia gruszkowatego”, a rozpoznanie wymaga wykluczenia częstszych przyczyn ze strony kręgosłupa, biodra i miednicy.

    Co to jest zespół głębokiego pośladka?

    Nerw kulszowy przechodzi z miednicy do kończyny dolnej przez przestrzeń położoną głęboko pod mięśniami pośladkowymi. Może być tam drażniony przez pasma włókniste, nieprawidłowe napięcie lub budowę mięśni, bliznę po urazie albo operacji, zmianę zajmującą miejsce czy konflikt między strukturami kostnymi i miękkimi.

    „Zespół mięśnia gruszkowatego” jest tylko jedną z możliwych sytuacji. Szersze określenie — zespół głębokiego pośladka — nie zakłada z góry, która struktura odpowiada za ucisk. Dzięki temu diagnostyka nie kończy się na jednym mięśniu i jednym teście.

    Jakie objawy są typowe?

    • głęboki, zwykle jednostronny ból pośladka;
    • promieniowanie do tylnej części uda, czasem niżej;
    • nasilenie podczas dłuższego siedzenia, zwłaszcza na twardym podłożu;
    • ból przy określonych ruchach biodra, biegu lub wchodzeniu pod górę;
    • tkliwość głęboko w pośladku;
    • czasem mrowienie lub zaburzenia czucia w przebiegu nerwu kulszowego.

    W przeglądzie systematycznym obejmującym 14 badań i 853 pacjentów często powtarzały się ból tylnej okolicy biodra, objawy przypominające rwę i trudność w siedzeniu przez około 30 minut. Żaden z tych objawów sam nie potwierdza rozpoznania.

    Czy to rwa kulszowa z kręgosłupa?

    Objawy mogą być podobne, dlatego najpierw trzeba ustalić, czy nerw nie jest drażniony przez dysk, zwężenie kanału kręgowego lub inną zmianę w odcinku lędźwiowym. Dolegliwości z kręgosłupa częściej łączą się z bólem lędźwi, kaszlem lub kichaniem nasilającym promieniowanie, zmianami odruchów albo osłabieniem określonych grup mięśni. Nie jest to jednak reguła absolutna.

    Podobny obraz mogą dawać także choroby samego biodra, stawu krzyżowo-biodrowego, przyczepu ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych, konflikt kulszowo-udowy oraz problemy w obrębie miednicy. Dlatego ważniejszy od pojedynczego testu jest cały wzorzec objawów i badania.

    Więcej: ból biodra — przyczyny i diagnostyka →

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Wywiad i badanie kliniczne

    Lekarz ocenia lokalizację bólu, jego związek z siedzeniem i ruchem, zakres ruchu biodra, siłę, czucie i odruchy. Wykonuje też testy napinające lub aktywujące głębokie rotatory biodra oraz bada kręgosłup i inne możliwe źródła dolegliwości. Dodatni test prowokacyjny zwiększa podejrzenie, ale nie powinien sam decydować o rozpoznaniu.

    RTG, rezonans i USG

    RTG może pomóc ocenić kości biodra i miednicy. Rezonans kręgosłupa bywa potrzebny do poszukiwania dyskopatii lub zwężenia, a MRI miednicy może ujawnić zmianę uciskającą nerw, obrzęk, bliznę albo konflikt w głębokiej przestrzeni pośladkowej. Prawidłowy wynik nie zawsze wyklucza problem czynnościowy lub okresowe drażnienie nerwu.

    USG może pokazać powierzchowne odcinki nerwu kulszowego, wybrane mięśnie i zmiany płynowe oraz pozwala porównać strony. Jego szczególną zaletą jest możliwość obserwacji w ruchu i precyzyjnego prowadzenia iniekcji diagnostycznej. Głębokość położenia struktur i budowa pacjenta ograniczają jednak ocenę; prawidłowe USG nie zamyka diagnostyki.

    EMG i iniekcja diagnostyczna

    Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografia mogą pomóc w różnicowaniu z uszkodzeniem korzenia nerwowego lub bardziej zaawansowaną neuropatią, ale prawidłowy wynik nie wyklucza miejscowego, zależnego od pozycji drażnienia. Czasowe zmniejszenie bólu po celowanej iniekcji pod kontrolą obrazu może wspierać hipotezę diagnostyczną, lecz nie zastępuje pełnej oceny.

    Jak leczy się zespół głębokiego pośladka?

    Najczęściej zaczyna się od leczenia nieoperacyjnego: ograniczenia pozycji wywołujących objawy, stopniowego dostosowania obciążeń, fizjoterapii ukierunkowanej na biodro, miednicę i kręgosłup oraz bezpiecznych ćwiczeń ślizgowych nerwu. Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne dobiera się do stanu zdrowia i przeciwwskazań.

    Iniekcja pod kontrolą USG lub innej metody obrazowej może być rozważana, gdy istnieje konkretne podejrzenie anatomiczne i ma odpowiadać na określone pytanie. Nie powinna być wykonywana „w ciemno” ani powtarzana bez oceny efektu i ponownego sprawdzenia rozpoznania.

    Więcej: iniekcja pod kontrolą USG — kiedy ma sens? →

    Operacja jest potrzebna rzadko. Rozważa się ją przede wszystkim przy dobrze udokumentowanym ucisku przez zmianę zajmującą miejsce lub u pacjentów z utrwalonymi objawami, u których właściwie prowadzone leczenie zachowawcze nie pomogło. Przegląd 13 badań obejmujących 508 pacjentów ocenił jakość całej bazy dowodowej jako niską i nie wykazał, aby jedna metoda zachowawcza była wyraźnie lepsza od innych.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    Pilnego kontaktu medycznego wymaga szybko narastające osłabienie nogi lub opadanie stopy, drętwienie okolicy krocza, zaburzenia oddawania moczu albo stolca, silny ból po urazie z niemożnością obciążenia kończyny, gorączka z nasilającym się bólem lub nagłe zaburzenie krążenia w nodze. Takich objawów nie należy tłumaczyć samym „mięśniem gruszkowatym”.

    Najważniejszy wniosek

    Zespół głębokiego pośladka jest możliwą, ale nie najczęstszą przyczyną bólu pośladka i objawów przypominających rwę. Rozpoznanie powinno wynikać ze zgodności wywiadu, badania i odpowiednio dobranych badań dodatkowych. Leczenie zwykle rozpoczyna się zachowawczo, a prawidłowy obraz w jednym badaniu nie wystarcza ani do potwierdzenia, ani do wykluczenia problemu.

    Źródła

    1. Kizaki K, Uchida S, Shanmugaraj A i wsp. Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28:3354–3364. DOI: 10.1007/s00167-020-05966-x. PubMed.
    2. Hopayian K, Mirzaei M, Shamsi MB, Arab-Zozani M. A systematic review of conservative and surgical treatments for deep gluteal syndrome. J Bodyw Mov Ther. 2023;36:244–250. DOI: 10.1016/j.jbmt.2022.12.003. PubMed.
    3. Park JW, Lee YK, Lee YJ i wsp. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. Bone Joint J. 2020;102-B:556–567. DOI: 10.1302/0301-620X.102B5.BJJ-2019-1212.R1. PubMed.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Co naprawdę znaczy, że leczenie działa?

    Skuteczne leczenie nie zawsze oznacza całkowity brak bólu. W ortopedii liczy się również odzyskana funkcja, możliwość wykonania ważnych dla pacjenta czynności, trwałość poprawy, bezpieczeństwo oraz koszt osiągniętego efektu w postaci działań niepożądanych i ograniczeń. Jedna liczba w skali bólu jest potrzebna, ale rzadko wystarcza do uczciwej oceny wyniku.

    Ból to ważny wynik — lecz nie jedyny

    Zmiana bólu z 8 na 4 punkty może być dla jednej osoby przełomem, bo pozwala przespać noc i wrócić do pracy. Dla innej ten sam wynik może być niewystarczający, jeżeli nadal nie może przejść kilkuset metrów albo bezpiecznie wejść po schodach. Sama wartość liczbowa nie mówi też, czy poprawa utrzymuje się przez godzinę, tydzień czy wiele miesięcy.

    Dlatego warto pytać nie tylko „ile boli?”, lecz także „co ból uniemożliwia?” i „jaka zmiana byłaby naprawdę ważna?”. To przesuwa rozmowę z abstrakcyjnej skali na konkretną funkcję.

    Funkcja pokazuje, czy poprawa działa w życiu

    Wynik leczenia może oznaczać możliwość założenia skarpet, wstania z niskiego krzesła, uklęknięcia, uniesienia ręki do półki, powrotu do spacerów albo spokojnego przepracowania dnia. Dwie osoby z takim samym rozpoznaniem mogą mieć zupełnie inne cele, dlatego nie istnieje jeden uniwersalny test opisujący całą poprawę.

    Badanie ruchu czynnego i biernego, siły, stabilności i sposobu poruszania się pomaga ustalić, czy ograniczenie wynika głównie z bólu, osłabienia, sztywności czy przeszkody mechanicznej. Właśnie dlatego podczas badania porównuje się różne rodzaje ruchu →

    Wynik obrazowania nie jest samodzielną miarą sukcesu

    Ścięgno, chrząstka lub mięsień mogą wyglądać inaczej w USG czy rezonansie, ale obraz nie zawsze zmienia się w tym samym tempie co objawy. Bywa też odwrotnie: ból maleje, choć kontrolne badanie nadal opisuje nieprawidłowość. Jeżeli leczenie ma na celu poprawę funkcji, nie można uznać go za nieskuteczne wyłącznie dlatego, że obraz nie stał się „idealny”.

    Więcej: dlaczego nie operuje się samego wyniku rezonansu? →

    Liczy się również cena poprawy

    Dwa sposoby leczenia mogą podobnie zmniejszać ból, ale różnić się ryzykiem powikłań, czasem niezdolności do pracy, koniecznością przyjmowania leków, zakresem rehabilitacji i prawdopodobieństwem kolejnego zabiegu. Korzyść trzeba więc zestawić z obciążeniem leczenia.

    Dotyczy to także szybkiej poprawy. Krótkotrwałe znieczulenie może dobrze spełnić funkcję diagnostyczną, lecz nie jest dowodem trwałego wyleczenia. Z kolei stopniowy postęp bez spektakularnej zmiany z dnia na dzień może być wartościowy, jeśli jest stabilny i pozwala bezpiecznie zwiększać aktywność.

    Jak ortopeda i pacjent oceniają, czy leczenie pomaga?

    • Przed rozpoczęciem leczenia nazwij dwie lub trzy czynności, które są dla Ciebie najważniejsze.
    • Ustal prostą miarę: dystans chodu, czas siedzenia, liczbę schodów, jakość snu albo konkretny ruch.
    • Oceniaj wynik w ustalonym terminie, a nie tylko w najlepszym lub najgorszym dniu.
    • Zapisuj także działania niepożądane, zużycie leków i nowe ograniczenia.
    • Nie zwiększaj obciążenia wyłącznie dlatego, że po leku lub iniekcji chwilowo nie boli.
    • Jeżeli poprawa dotyczy tylko jednej miary, sprawdź, czy prowadzi do realnej zmiany w codziennym funkcjonowaniu.

    Dobra decyzja zaczyna się od dobrego celu

    Najbardziej użyteczne pytanie nie brzmi więc wyłącznie „czy ból zniknął?”, ale „czy osiągnęliśmy ważną, trwałą i bezpieczną zmianę?”. Takie podejście ułatwia porównanie rehabilitacji, leków, iniekcji i operacji oraz chroni przed przecenianiem pojedynczego wyniku badania lub krótkotrwałego efektu.

    Źródła

    1. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). WHO.
    2. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW i wsp. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008;9(2):105–121. DOI: 10.1016/j.jpain.2007.09.005. PubMed.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Mechanizm urazu — dlaczego ma znaczenie?

    Pytanie „jak dokładnie doszło do urazu?” nie jest formalnością. Kierunek siły, ustawienie kończyny i to, czy stopa lub ręka były podparte, pomagają ustalić, które struktury mogły zostać uszkodzone i jakie badanie powinno być wykonane jako pierwsze. Mechanizm urazu zawęża diagnostykę, ale nigdy sam nie stawia rozpoznania.

    Nie wystarczy informacja: „skręciłem kolano”

    Dla oceny urazu ważne jest, czy stopa była nieruchomo oparta o podłoże, czy kolano zapadło się do środka, czy doszło do kontaktu z innym zawodnikiem i czy ruchowi towarzyszył trzask. Skręt na obciążonej nodze może kierować uwagę na więzadła, łąkotkę lub rzepkę, ale każda z tych struktur daje nieco inny wzorzec objawów.

    Podobnie określenie „upadłem na rękę” jest zbyt szerokie. Znaczenie ma, czy łokieć był wyprostowany, gdzie pojawił się pierwszy ból i czy siła przeniosła się na nadgarstek, łokieć czy bark. Ten sam upadek może zakończyć się złamaniem dalszego końca kości promieniowej, głowy kości promieniowej, urazem barku albo kilkoma obrażeniami jednocześnie.

    Cztery elementy dobrego opisu urazu

    1. Pozycja kończyny: czy staw był zgięty, wyprostowany, skręcony, uniesiony nad głowę?
    2. Kierunek siły: uderzenie z boku, upadek w dół, skręt do środka lub na zewnątrz?
    3. Obciążenie: czy ciężar ciała spoczywał na kończynie, czy doszło do ruchu bez kontaktu?
    4. Natychmiastowa reakcja: trzask, deformacja, szybki obrzęk, utrata siły, możliwość dalszego chodzenia lub używania ręki?

    Nie trzeba znać nazw anatomicznych. Opis „stopa została na podłożu, ciało obróciło się w lewo, kolano uciekło do środka i w ciągu godziny mocno spuchło” jest znacznie bardziej użyteczny niż samodzielna diagnoza „zerwałem więzadło”.

    Mechanizm wpływa na wybór pierwszego badania

    Po urazie o dużej energii, bezpośrednim uderzeniu, deformacji lub niemożności obciążenia kończyny pierwszeństwo często ma RTG. Pozwala szybko wykryć złamanie lub zwichnięcie. USG może dobrze pokazać powierzchowne ścięgna, mięśnie, wybrane więzadła, krwiak i dynamiczną niestabilność, ale nie zastąpi zdjęcia rentgenowskiego w ocenie kości.

    Rezonans jest potrzebny wtedy, gdy trzeba odpowiedzieć na pytanie dotyczące struktur wewnątrzstawowych, chrząstki, szpiku kostnego lub złożonego uszkodzenia tkanek miękkich. Nie zawsze jest pierwszym badaniem w dniu urazu. Czasem najpierw trzeba wykluczyć złamanie, zabezpieczyć kończynę i powtórzyć badanie kliniczne po zmniejszeniu bólu i obrzęku.

    Przykłady, które zmieniają tok myślenia

    Nagłe przyspieszenie albo hamowanie

    Ostry ból łydki lub tylnej części uda podczas sprintu może sugerować uraz mięśniowo-ścięgnisty. Ważne jest, czy pacjent poczuł jakby uderzenie z tyłu, czy mógł kontynuować bieg i gdzie pojawił się krwiak. Podobne odczucie w okolicy pięty może oznaczać uszkodzenie ścięgna Achillesa i wymaga oceny ciągłości ścięgna.

    Skręt na obciążonej nodze

    Znaczenie mają szybki wysięk, uczucie niestabilności i blokowanie. Obrzęk narastający w ciągu pierwszych godzin kieruje diagnostykę inaczej niż niewielki obrzęk pojawiający się następnego dnia. Rzepka, więzadło krzyżowe i łąkotka mogą ucierpieć podczas podobnie brzmiącego zdarzenia, dlatego sam mechanizm nie rozstrzyga.

    Ból bez jednego wyraźnego zdarzenia

    Brak pojedynczego urazu także jest informacją. Stopniowo narastający ból podczas zwiększania kilometrażu, nowych ćwiczeń albo powtarzalnej pracy częściej wskazuje na problem przeciążeniowy. Trzeba jednak uważać na złamania zmęczeniowe i inne stany, w których pacjent nie pamięta jednego momentu uszkodzenia.

    Dlaczego pamięć zdarzenia bywa zawodna?

    Uraz trwa ułamek sekundy. Ból, stres i zaskoczenie sprawiają, że pacjent może nie pamiętać dokładnego ustawienia stawu. Nagranie ze smartfona lub kamery sportowej bywa pomocne, ale również nie pokazuje wszystkiego. Dlatego ortopeda nie powinien dopasowywać rozpoznania do jednego szczegółu opowieści.

    Opis zdarzenia zestawia się z miejscem bólu, obrzękiem, zakresem ruchu, stabilnością, siłą, czuciem i krążeniem. Dopiero zgodność kilku elementów zwiększa prawdopodobieństwo określonego urazu.

    Mechanizm nie może opóźniać pilnego działania

    Widoczna deformacja, otwarta rana, brak tętna, blada lub zimna kończyna, narastające drętwienie, bardzo silny ból niewspółmierny do wyglądu urazu albo niemożność poruszenia kończyną wymagają pilnej oceny. W takiej sytuacji dokładne odtwarzanie przebiegu zdarzenia jest mniej ważne niż zabezpieczenie kończyny i ocena struktur naczyniowo-nerwowych.

    Praktyczny wniosek

    Dobry opis mechanizmu urazu pomaga wybrać następny krok i ogranicza wykonywanie badań „na wszelki wypadek”. Najbardziej użyteczne są konkretne informacje o pozycji kończyny, kierunku siły, obciążeniu i pierwszych objawach. Mechanizm jest początkiem rozumowania diagnostycznego — jego wynik musi jeszcze zgadzać się z badaniem pacjenta.

    Powiązane materiały: dlaczego niektóre zdjęcia RTG wykonuje się w obciążeniu oraz dlaczego sam wynik rezonansu nie wyznacza leczenia.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zwichnięcie rzepki — co robić po pierwszym urazie?

    Pierwsze zwichnięcie rzepki wymaga oceny nawet wtedy, gdy rzepka sama wróciła na miejsce. Trzeba wykluczyć oderwanie fragmentu chrząstki lub kości, ocenić więzadła stabilizujące rzepkę i sprawdzić, czy budowa kolana zwiększa ryzyko kolejnego zwichnięcia. U wielu pacjentów leczenie zaczyna się bez operacji, ale nie każda pierwsza dyslokacja jest taka sama.

    Co dzieje się podczas zwichnięcia rzepki?

    Rzepka zwykle przemieszcza się na zewnętrzną stronę kolana. Do urazu może dojść podczas skrętu na obciążonej kończynie, nagłej zmiany kierunku lub bezpośredniego uderzenia. Czasem widocznie pozostaje poza swoim torem, ale często samoistnie wraca podczas prostowania kolana albo jeszcze przed badaniem lekarskim.

    Podczas przemieszczenia najczęściej uszkadzają się przyśrodkowe tkanki stabilizujące rzepkę, w tym więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL). Może również dojść do stłuczenia kości, uszkodzenia chrząstki albo oderwania fragmentu kostno-chrzęstnego do wnętrza stawu.

    Co zrobić bezpośrednio po urazie?

    Jeżeli rzepka nadal jest wyraźnie przemieszczona, kolano jest zdeformowane lub nie można nim poruszyć, potrzebna jest pilna pomoc medyczna. Nie warto na siłę zginać kolana ani samodzielnie wielokrotnie próbować nastawienia. Kończynę należy podeprzeć w pozycji najmniej bolesnej.

    Gdy rzepka sama wróciła na miejsce, można zastosować chłodzenie przez tkaninę, ograniczyć obciążanie i użyć kul, jeśli chodzenie jest bolesne. Samo zmniejszenie deformacji nie wyklucza uszkodzenia wewnątrz stawu. Szybko narastający wysięk w kolanie może świadczyć m.in. o krwawieniu lub urazie kostno-chrzęstnym.

    Jakie objawy występują po zwichnięciu?

    • ból i tkliwość po przyśrodkowej stronie rzepki;
    • obrzęk lub krwiak w kolanie;
    • uczucie niestabilności albo obawa przed ponownym „wyskoczeniem” rzepki;
    • ból przy zginaniu i prostowaniu;
    • trudność w obciążaniu kończyny;
    • blokowanie lub przeskakiwanie, jeśli w stawie znajduje się wolny fragment.

    Po ustąpieniu ostrej fazy może pozostać ból z przodu kolana. Nie oznacza to automatycznie kolejnego zwichnięcia, ale wymaga oceny toru ruchu rzepki, siły mięśni i ewentualnego uszkodzenia chrząstki.

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Wywiad i badanie

    Znaczenie ma wiek, mechanizm urazu, wcześniejsze epizody „uciekania” rzepki, podobne objawy w drugim kolanie i rodzinne występowanie niestabilności. Lekarz ocenia wysięk, tkliwość, możliwość wyprostu, stabilność więzadeł i położenie rzepki. W ostrej fazie silny ból może ograniczać dokładność części testów.

    RTG

    Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się, aby potwierdzić ustawienie rzepki, wykluczyć złamanie i poszukać widocznego fragmentu kostnego. Prawidłowe RTG nie wyklucza jednak uszkodzenia chrząstki ani małego fragmentu kostno-chrzęstnego.

    Rezonans

    Aktualny konsensus ESSKA zaleca wczesne MRI po pierwszym zwichnięciu — poza wyjątkową sytuacją pacjenta bez objawów — ponieważ rezonans pokazuje uszkodzenia chrząstki, wolny fragment, MPFL oraz cechy budowy zwiększające ryzyko nawrotu, takie jak dysplazja bloczka kości udowej czy wysokie ustawienie rzepki. Badanie pomaga też zaplanować dalsze leczenie.

    Kiedy potrzebna jest TK?

    Tomografia komputerowa nie jest konieczna każdemu. Może być przydatna do dokładniejszej oceny fragmentu kostnego, złamania lub trójwymiarowej anatomii, zwłaszcza gdy rozważa się leczenie operacyjne.

    Czy pierwsze zwichnięcie leczy się bez operacji?

    Często tak, ale decyzji nie powinno się podejmować wyłącznie na podstawie liczby przebytych zwichnięć. Jeśli nie ma dużego fragmentu kostno-chrzęstnego, wyraźnego uszkodzenia wymagającego naprawy ani bardzo wysokiego ryzyka nawrotu, leczenie zwykle obejmuje krótkotrwałe zabezpieczenie kolana, stopniowe odzyskiwanie ruchu i rehabilitację.

    Orteza może poprawiać poczucie bezpieczeństwa w pierwszym okresie, lecz nie ma mocnych dowodów, że samo długie noszenie stabilizatora zmniejsza ryzyko nawrotu. Zbyt długie unieruchomienie sprzyja sztywności i osłabieniu mięśnia czworogłowego.

    Na czym polega rehabilitacja?

    Program dobiera się do bólu, obrzęku i stabilności. Najpierw odzyskuje się bezpieczny wyprost i zgięcie oraz prawidłowy chód. Następnie pracuje się nad siłą mięśnia czworogłowego, mięśni biodra, kontrolą osi kończyny i równowagą. Powrót do biegania, zmian kierunku i sportu wymaga odzyskania zakresu ruchu, siły i kontroli porównywalnej z drugą kończyną — sam upływ kilku tygodni nie wystarcza.

    Kiedy po pierwszym zwichnięciu rozważa się operację?

    • gdy oderwał się istotny fragment kostno-chrzęstny wymagający zespolenia lub naprawy powierzchni stawowej;
    • gdy w stawie znajduje się wolny fragment powodujący blokowanie;
    • przy dużym ryzyku kolejnego zwichnięcia wynikającym z wieku, objawów i nieprawidłowości budowy kolana;
    • gdy mimo prawidłowego leczenia utrzymuje się wyraźna niestabilność;
    • przy kolejnych zwichnięciach.

    Jeśli operacja dotyczy przyśrodkowych tkanek stabilizujących, współczesny konsensus preferuje rekonstrukcję MPFL nad prostą naprawą więzadła. U wybranych pacjentów trzeba jednocześnie skorygować istotny czynnik kostny, ale progi kwalifikacji nie są jednakowe dla wszystkich i nadal pozostają przedmiotem dyskusji.

    Jak duże jest ryzyko nawrotu?

    W konsensusie ESSKA przywołano około 25% nawrotów po pierwszym zwichnięciu. Ryzyko nie jest jednak równe dla każdego. Zwiększają je m.in. młody wiek, niedojrzałość szkieletowa, dysplazja bloczka, wysokie ustawienie rzepki, wcześniejsze objawy niestabilności i współistnienie kilku nieprawidłowości.

    Brak kolejnego pełnego zwichnięcia nie zawsze oznacza pełny powrót do zdrowia. Nawet połowa pacjentów może zgłaszać utrzymujący się ból, obrzęk, uczucie uciekania kolana, ograniczenia funkcjonalne lub obawę przed sportem. Dlatego wynik leczenia ocenia się szerzej niż tylko liczbą nawrotów.

    Objawy alarmowe

    • rzepka pozostaje poza prawidłowym położeniem lub kolano jest wyraźnie zdeformowane;
    • stopa jest blada, zimna, drętwieje albo nie można nią poruszać;
    • nie można wyprostować kolana lub unieść wyprostowanej kończyny;
    • kolano szybko wypełnia się krwią, blokuje się albo nie pozwala stanąć na nodze;
    • ból i obrzęk wyraźnie narastają zamiast stopniowo ustępować.

    Najważniejsze wnioski

    Po pierwszym zwichnięciu rzepki trzeba ocenić nie tylko to, czy rzepka wróciła na miejsce, ale także chrząstkę, kość, MPFL i czynniki ryzyka nawrotu. Większość prostych urazów można rozpocząć od leczenia bez operacji i ukierunkowanej rehabilitacji. Obecność fragmentu kostno-chrzęstnego, blokowania lub wysokiego ryzyka kolejnej dyslokacji może jednak zmienić postępowanie już po pierwszym epizodzie.

    Piśmiennictwo

    1. Blønd L i wsp. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 1. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2025;33(5):1925–1932. DOI: 10.1002/ksa.12620. PubMed.
    2. Balcarek P i wsp. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 2. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2025;33(12):4197–4206. DOI: 10.1002/ksa.12637. PubMed.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ruch czynny i bierny — dlaczego ortopeda sprawdza oba?

    Porównanie ruchu czynnego i biernego to jeden z najprostszych sposobów ustalenia, czy ograniczenie wynika przede wszystkim z bólu, osłabienia mięśnia lub ścięgna, czy z rzeczywistej sztywności stawu. Sama liczba stopni nie wystarcza — ważne jest, kto wykonuje ruch, w którym miejscu pojawia się opór i czy zakres można bezpiecznie zwiększyć.

    Dwa podobne ruchy, dwie różne informacje

    Ruch czynny wykonuje pacjent własnymi mięśniami. Pokazuje więc jednocześnie zakres dostępny w stawie, sprawność mięśni i ścięgien, kontrolę nerwową, ból oraz poczucie bezpieczeństwa. Ruch bierny wykonuje badający, podczas gdy pacjent możliwie rozluźnia kończynę. Pozwala sprawdzić, jaki zakres jest dostępny bez konieczności wytwarzania siły przez badanego.

    Jeżeli pacjent nie unosi ręki wysoko, ale badający może ją ostrożnie unieść znacznie dalej, nie oznacza to automatycznie „dobrego stawu”. Taka różnica kieruje uwagę na ból, osłabienie stożka rotatorów, uszkodzenie ścięgna, zaburzenie kontroli łopatki albo problem neurologiczny. Gdy podobnie ograniczone są oba zakresy, bardziej prawdopodobna staje się sztywność torebki, zmiana w samym stawie lub mechaniczna przeszkoda.

    Bark dobrze pokazuje sens tego porównania

    W barku zamrożonym ograniczone są zwykle zarówno ruchy czynne, jak i bierne — szczególnie rotacja zewnętrzna. W rozległym uszkodzeniu stożka rotatorów pacjent może mieć duży problem z czynnym uniesieniem ręki, mimo że ruch bierny jest znacznie lepszy. W ostrym bólu podbarkowym różnicę może tworzyć nie tyle trwałe uszkodzenie, ile odruchowe hamowanie mięśni przez ból.

    Te wzorce nie są rozpoznaniem. Silny ból może ograniczyć także ruch bierny, a długo trwające uszkodzenie ścięgna może z czasem prowadzić do wtórnej sztywności. Dlatego badanie zawsze łączy się z wywiadem, oceną siły, testami prowokacyjnymi i — gdy istnieje wskazanie — obrazowaniem.

    Ta sama zasada działa w innych stawach

    Kolano

    Pacjent może nie wyprostować czynnie kolana z powodu bólu, osłabienia mięśnia czworogłowego lub uszkodzenia aparatu wyprostnego. Jeżeli jednak także biernie brakuje wyprostu, trzeba myśleć o przykurczu, dużym wysięku, blokowaniu mechanicznym lub zmianach zwyrodnieniowych. Po operacji niewielka różnica między ruchem czynnym i biernym bywa ważniejsza niż pojedynczy pomiar wykonany bez kontekstu.

    Staw skokowy i stopa

    Brak czynnego ruchu palców lub stopy przy zachowanym ruchu biernym może wskazywać na problem mięśniowo-ścięgnisty albo nerwowy. Ograniczenie bierne częściej oznacza sztywność stawu, obrzęk, przykurcz lub mechaniczne następstwo urazu. Równie ważne jest jednak to, czy opór jest sprężysty, twardy, bolesny czy pojawia się nagle.

    Dlaczego badanie zaczyna się od obserwacji?

    Zanim lekarz poruszy kończyną, obserwuje, jak pacjent wykonuje ruch samodzielnie. W ten sposób widać tor ruchu, unikanie bólu, kompensacje tułowiem, rytm łopatkowo-ramienny, drżenie czy nagłe „uciekanie” stawu. Dopiero potem można sprawdzić zakres bierny i jakość końcowego oporu.

    To również kwestia bezpieczeństwa. Po świeżym urazie, przy podejrzeniu złamania lub zwichnięcia nie należy forsować ruchu tylko po to, aby uzyskać pełny pomiar. W takich sytuacjach pierwszeństwo mają ocena krążenia i czucia, odpowiednie unieruchomienie oraz obrazowanie.

    Co wnosi pomiar kąta?

    Goniometr pozwala zapisać zakres w stopniach i śledzić zmianę w czasie. Jest użyteczny w rehabilitacji, po operacji i przy ocenie postępu leczenia. Wynik zależy jednak od ustawienia ciała, punktów odniesienia, bólu i sposobu wykonania. Różnica kilku stopni nie zawsze oznacza rzeczywistą zmianę kliniczną.

    Największą wartość ma powtarzalny pomiar wykonany w podobnych warunkach i zestawiony z funkcją: czy łatwiej założyć ubranie, wejść po schodach, wyprostować kolano podczas chodu albo unieść przedmiot. Leczy się ograniczenie wpływające na życie pacjenta, a nie samą liczbę.

    Czego ruch czynny i bierny nie rozstrzygają?

    • nie wskazują samodzielnie jednej uszkodzonej struktury;
    • nie odróżniają pewnie urazu od zmiany przewlekłej;
    • nie zastępują oceny siły, stabilności, czucia i krążenia;
    • nie mówią, czy potrzebna jest operacja;
    • nie zwalniają z obrazowania, gdy mechanizm urazu lub objawy wskazują na złamanie, zwichnięcie albo inne pilne rozpoznanie.

    Praktyczny wniosek

    Różnica między ruchem czynnym i biernym jest wskazówką kierującą dalszym badaniem. Duża różnica każe szukać bólu, osłabienia, uszkodzenia ścięgna lub problemu nerwowego. Podobne ograniczenie obu zakresów zwiększa podejrzenie sztywności stawu albo przeszkody mechanicznej. Dopiero cały wzorzec — wraz z wywiadem i pozostałymi elementami badania — pozwala dobrać następny krok.

    Powiązane materiały: jak rozpoznaje się bark zamrożony oraz dlaczego wynik rezonansu nie jest samodzielnym wskazaniem do operacji.

    Źródło

    Woodward TW, Best TM. The Painful Shoulder: Part I. Clinical Evaluation. American Family Physician. 2000;61(10):3079–3088.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból z przodu barku — czy to ścięgno bicepsa?

    Ból z przodu barku może pochodzić ze ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, ale nie da się tego rozpoznać wyłącznie po miejscu bólu. Ścięgno bicepsa często choruje razem ze stożkiem rotatorów, obrąbkiem lub strukturami stabilizującymi je w bruździe międzyguzkowej. Dlatego znaczenie ma połączenie objawów, badania klinicznego i właściwie dobranego obrazowania.

    Gdzie przebiega ścięgno bicepsa w barku?

    Mięsień dwugłowy ramienia ma dwa przyczepy w okolicy barku. Głowa długa rozpoczyna się przy górnej części panewki i obrąbka, przechodzi wewnątrz stawu, a następnie wychodzi do bruzdy międzyguzkowej kości ramiennej. W tym przejściu stabilizują ją m.in. włókna ścięgien podłopatkowego i nadgrzebieniowego oraz więzadła.

    To tłumaczy, dlaczego izolowana „tendinopatia bicepsa” nie jest jedyną możliwością. Ból może pochodzić z samego ścięgna i jego pochewki, ale także z uszkodzenia stożka rotatorów, obrąbka typu SLAP, niestabilności ścięgna albo zmian w stawie barkowym.

    Jakie objawy pasują do problemu ścięgna głowy długiej?

    • ból z przodu barku, czasem schodzący w dół przedniej części ramienia;
    • nasilenie przy unoszeniu ręki, pracy ponad głową, rzucaniu lub podnoszeniu przedmiotu;
    • ból przy sięganiu ręką do tyłu, na przykład do pasa bezpieczeństwa lub podczas zakładania kurtki;
    • tkliwość w okolicy bruzdy międzyguzkowej;
    • niekiedy bolesne przeskakiwanie lub trzask z przodu barku.

    Żaden z tych objawów nie jest swoisty. Podobny obraz może dawać uszkodzenie stożka rotatorów, bark zamrożony, zmiany w stawie barkowo-obojczykowym albo ból promieniujący z szyi. Test Speeda, test Yergasona czy ucisk nad bruzdą mogą wzmacniać podejrzenie, ale pojedynczy dodatni test nie stanowi rozpoznania.

    Nagły trzask i „kulka” na ramieniu — czy to zerwanie?

    Nagłemu zerwaniu bliższego odcinka ścięgna może towarzyszyć trzask, zasinienie i przemieszczenie brzuśca mięśnia, tworzące charakterystyczne uwypuklenie niżej na ramieniu. Ból bywa początkowo znaczny, a później może się zmniejszać. U części osób pozostaje osłabienie podczas odwracania przedramienia dłonią ku górze, skurcze mięśnia lub problem kosmetyczny.

    Taki wygląd nie zawsze oznacza konieczność operacji, zwłaszcza gdy zerwanie dotyczy głowy długiej i funkcja ręki jest dobra. Decyzja zależy jednak od wieku, aktywności, dominującej ręki, wymagań zawodowych i współistniejących uszkodzeń.

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Badanie kliniczne

    Najpierw ocenia się zakres ruchu czynnego i biernego, siłę stożka rotatorów, stabilność barku, szyję oraz czucie i siłę całej kończyny. Ważne jest ustalenie, czy ból rozpoczął się po jednym urazie, czy narastał przy powtarzalnym obciążaniu. Przeskakiwanie ścięgna może sugerować uszkodzenie struktur utrzymujących je w bruździe, szczególnie w sąsiedztwie ścięgna podłopatkowego.

    RTG

    RTG nie pokazuje dobrze samego ścięgna, ale może ujawnić zwapnienia, chorobę zwyrodnieniową, zmiany kostne po urazie albo inne przyczyny bólu. U dorosłej osoby z dłużej trwającym bólem barku często jest rozsądnym badaniem wyjściowym.

    USG

    USG dobrze pokazuje odcinek ścięgna leżący w bruździe, płyn w pochewce, pogrubienie, częściowe lub całkowite zerwanie oraz przemieszczanie się ścięgna podczas ruchu. Badanie dynamiczne pomaga ocenić niestabilność. Można jednocześnie obejrzeć stożek rotatorów i kaletkę.

    Ultrasonografia ma jednak granice: wewnątrzstawowy odcinek ścięgna i jego przyczep do górnego obrąbka są trudniejsze do pełnej oceny. Prawidłowy obraz w bruździe nie wyklucza zmiany położonej głębiej w stawie. Więcej o możliwościach tej metody znajduje się w materiale USG obrąbka barku 360°.

    Rezonans

    MRI pozwala ocenić ścięgno wraz ze stożkiem rotatorów, chrząstką, kością i innymi strukturami stawu. Przy podejrzeniu uszkodzenia górnego obrąbka w wybranych sytuacjach rozważa się artrografię MR. Rezonans nie jest jednak potrzebny każdej osobie z bólem przedniej części barku — powinien odpowiadać na konkretne pytanie kliniczne.

    Jak leczy się ból związany ze ścięgnem bicepsa?

    Leczenie bez operacji

    W większości przeciążeniowych dolegliwości leczenie rozpoczyna się zachowawczo. Nie chodzi zwykle o całkowite unieruchomienie barku, lecz o czasowe ograniczenie ruchów wyraźnie prowokujących ból i stopniowy powrót do obciążenia. Program usprawniania może obejmować poprawę ruchomości, kontrolę łopatki, ćwiczenia stożka rotatorów i stopniowane wzmacnianie bicepsa.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne dobiera się do chorób współistniejących i innych przyjmowanych leków. Chłodzenie może zmniejszyć krótkotrwałe dolegliwości po przeciążeniu. Jeżeli rozważa się iniekcję, powinna ona wynikać z konkretnego rozpoznania. W wybranych sytuacjach lek podaje się do pochewki ścięgna pod kontrolą USG, unikając wkłucia w samą substancję ścięgna. Sama dokładność wkłucia nie gwarantuje trwałego efektu — szerzej wyjaśnia to artykuł o iniekcjach pod kontrolą USG.

    Kiedy rozważa się operację?

    Zabieg rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze nie przywraca akceptowalnej funkcji, występuje istotne uszkodzenie lub niestabilność ścięgna albo planowana jest operacja współistniejącego uszkodzenia stożka lub obrąbka. Najczęstsze możliwości to tenotomia, czyli przecięcie uszkodzonego ścięgna, oraz tenodeza — odłączenie go od przyczepu w stawie i umocowanie do kości ramiennej. Naprawę SLAP stosuje się tylko w odpowiednio dobranych przypadkach.

    Nie ma jednej operacji najlepszej dla każdego. Przy wyborze uwzględnia się wiek, aktywność, wygląd mięśnia po zabiegu, ryzyko skurczów, rodzaj pracy i pozostałe uszkodzenia barku.

    Kiedy potrzebna jest szybsza ocena?

    • po urazie nie można unieść ręki albo pojawiło się wyraźne osłabienie;
    • bark jest zdeformowany, bardzo obrzęknięty lub szybko narasta zasinienie;
    • występuje drętwienie, osłabienie dłoni, bladość albo ochłodzenie kończyny;
    • ból jest silny także w spoczynku i towarzyszą mu gorączka, zaczerwienienie lub pogorszenie stanu ogólnego;
    • ból barku łączy się z dusznością, uciskiem w klatce piersiowej lub nagłym osłabieniem.

    Najważniejsze wnioski

    Ból z przodu barku może pochodzić ze ścięgna głowy długiej bicepsa, ale często współistnieją inne problemy. USG jest szczególnie przydatne do dynamicznej oceny ścięgna w bruździe, natomiast MRI lepiej pokazuje struktury wewnątrzstawowe. U większości pacjentów leczenie zaczyna się od modyfikacji obciążenia i ukierunkowanego usprawniania; decyzja o iniekcji lub operacji wymaga ustalenia rzeczywistego źródła bólu.

    Piśmiennictwo

    1. Poboży T i wsp. Clock-Face Sonography of the Glenoid Labrum: A Pictorial Technical Protocol for Patients Ineligible for MRI/MR Arthrography. Diagnostics. 2025;15(23):3031. DOI: 10.3390/diagnostics15233031. Publikacja dotyczy m.in. oceny górnego obrąbka i okolicy przyczepu bicepsa; nie jest badaniem skuteczności leczenia tendinopatii.
    2. Lalehzarian SP, Agarwalla A, Liu JN. Management of proximal biceps tendon pathology. World Journal of Orthopedics. 2022;13(1):36–57. DOI: 10.5312/wjo.v13.i1.36. Pełny tekst.
    3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Biceps Tendinitis. Materiał przygotowany lub zrecenzowany przez członka American Shoulder and Elbow Surgeons.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Rana po operacji ortopedycznej — jak zmieniać opatrunek?

    Najważniejsza zasada: opatrunek po operacji ortopedycznej powinien pozostać czysty i suchy, a sposób oraz termin jego zmiany muszą być zgodne z instrukcją otrzymaną po konkretnym zabiegu. Nie każdą ranę trzeba codziennie odsłaniać. Niewielkie podbarwienie opatrunku może być prawidłowe, ale narastający wyciek, rozejście brzegów rany, zaczerwienienie, gorączka lub coraz silniejszy ból wymagają kontaktu z zespołem leczącym.

    Dlaczego ortopeda dobiera zalecenia do rodzaju operacji?

    Rana po artroskopii, zespoleniu złamania i endoprotezoplastyce może być zamknięta innym materiałem oraz zabezpieczona innym typem opatrunku. Znaczenie mają także dreny, opatrunek podciśnieniowy, choroby towarzyszące i leki wpływające na krzepnięcie. Dlatego pisemne zalecenia wypisowe mają pierwszeństwo przed ogólnymi poradami.

    Kiedy zmienić opatrunek?

    Jeżeli opatrunek jest suchy, szczelny i dobrze przylega, często można pozostawić go na czas wskazany przez operatora lub producenta. Trzeba go zmienić wcześniej, gdy przemoknie, zabrudzi się, odklei albo wyciek dotrze do jego brzegu. Opatrunków specjalistycznych i podciśnieniowych nie należy samodzielnie zdejmować bez wyraźnego zalecenia.

    Jak bezpiecznie wykonać zmianę?

    • Umyj i dokładnie osusz ręce przed kontaktem z opatrunkiem oraz po jego zmianie.
    • Przygotuj czyste miejsce i materiały zalecone przy wypisie.
    • Nie dotykaj palcami powierzchni nowego opatrunku, która będzie przylegała do rany.
    • Zdejmuj stary opatrunek spokojnie, nie ciągnąc za szwy, paski do zamykania skóry ani klej tkankowy.
    • Nie wcieraj w ranę kremów, maści, pudrów ani antybiotyków bez konkretnego zalecenia.
    • Jeżeli rana wygląda inaczej niż poprzednio, warto zanotować zmianę i skontaktować się z zespołem leczącym.

    Czy ranę można myć i moczyć?

    Wytyczne NICE wskazują, że po 48 godzinach od operacji prysznic jest zwykle bezpieczny. Nie jest to jednak uniwersalna zgoda na zamoczenie każdego opatrunku: wyjątkiem mogą być określone sposoby zamknięcia rany, dren, opatrunek podciśnieniowy albo indywidualne zalecenie operatora. Po prysznicu okolicę należy delikatnie osuszyć, bez tarcia.

    Kąpiel w wannie, basen, sauna i długie moczenie rany wymagają większej ostrożności. Zwykle odkłada się je do czasu pełnego zamknięcia skóry i zgody po kontroli. Woda może rozmiękczać brzegi rany i zwiększać ryzyko jej zanieczyszczenia.

    Co może być prawidłowe w pierwszych dniach?

    • niewielkie podbarwienie opatrunku krwią lub przejrzystą, lekko różową wydzieliną, które nie narasta,
    • umiarkowana tkliwość bez ciągłego pogarszania się,
    • niewielki obrzęk i zasinienie w okolicy operowanej,
    • uczucie ciągnięcia skóry przy ruchu.

    Ważniejszy od pojedynczego wyglądu jest kierunek zmian. Rana powinna stopniowo być spokojniejsza, a ilość wydzieliny i ból powinny się zmniejszać.

    Kiedy rana wymaga szybkiej kontroli?

    • zaczerwienienie, ucieplenie lub obrzęk rozszerzające się wokół cięcia,
    • narastający zamiast malejącego ból, zwłaszcza po wcześniejszej poprawie,
    • mętny, gęsty albo nieprzyjemnie pachnący wyciek,
    • opatrunek szybko i ponownie przesiąkający krwią lub płynem,
    • rozejście brzegów rany albo widoczny głębszy ubytek,
    • gorączka, dreszcze lub wyraźne pogorszenie samopoczucia,
    • nowe drętwienie, osłabienie kończyny, bladość lub sinienie palców.

    Po zabiegu z implantem nawet niewielkiego, ale utrzymującego się wycieku nie należy przeczekiwać do odległej kontroli. Wczesna ocena pozwala odróżnić powierzchowne podrażnienie od problemu wymagającego leczenia.

    Zakażenie endoprotezy — jakie objawy powinny niepokoić? →

    Kiedy usuwa się szwy lub klamry?

    Termin zależy od okolicy, napięcia skóry, sposobu zamknięcia i tempa gojenia. Nie należy usuwać szwów, klamer, kleju ani pasków samodzielnie. Kontrola rany powinna odbyć się w terminie wskazanym w wypisie, nawet jeśli z zewnątrz wygląda ona prawidłowo.

    Co zwiększa ryzyko problemów z gojeniem?

    Większej czujności wymagają m.in. cukrzyca, palenie tytoniu, zaburzenia krążenia, leczenie przeciwkrzepliwe, obniżona odporność, otyłość oraz wcześniejsze problemy z gojeniem. Nie oznacza to automatycznie powikłania, ale może uzasadniać wcześniejszą kontrolę.

    Jeżeli jednocześnie narasta obrzęk całej kończyny, warto przeczytać także: obrzęk nogi po operacji — co jest normalne, a kiedy działać pilnie? →

    Piśmiennictwo

    • National Institute for Health and Care Excellence. Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guideline NG125. Opublikowane 11 kwietnia 2019 r., aktualizacja 19 sierpnia 2020 r. Zalecenia.
    • Centers for Disease Control and Prevention. Surgical Site Infection Basics. Aktualizacja 11 kwietnia 2024 r. Informacje CDC.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Dlaczego RTG w obciążeniu pokazuje więcej?

    RTG wykonane w obciążeniu pokazuje staw w warunkach bardziej zbliżonych do chodzenia i stania niż zdjęcie na leżąco. Pod wpływem ciężaru ciała może ujawnić się zwężenie szpary stawowej, utrata osi, zapadanie sklepienia stopy albo niestabilność, których na zdjęciu bez obciążenia nie widać równie wyraźnie. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent powinien być fotografowany na stojąco.

    To samo kolano może wyglądać inaczej na stojąco i na leżąco

    Chrząstka stawowa nie jest bezpośrednio widoczna w zwykłym RTG. Jej stan ocenia się pośrednio, między innymi na podstawie szerokości szpary między kośćmi. Kiedy pacjent stoi, obciążenie dociska powierzchnie stawowe. Jeżeli chrząstka jest zużyta nierównomiernie, zwężenie może stać się lepiej widoczne właśnie w tej pozycji.

    Znaczenie ma nie tylko to, czy szpara jest węższa, ale również gdzie się zwęża i jak zachowuje się oś kończyny. Dlatego zdjęcie w obciążeniu bywa ważne przy ocenie choroby zwyrodnieniowej kolana i planowaniu leczenia. Sam obraz nadal trzeba zestawić z bólem, zakresem ruchu, stabilnością i codzienną sprawnością.

    Ból kolana — jak dobiera się diagnostykę? →

    W stopie obciążenie potrafi zmienić całą geometrię

    Stopa jest konstrukcją dynamiczną. Podczas stania zmieniają się wysokość łuków, ustawienie kości śródstopia i pięty oraz wzajemne relacje w stawach. W haluksach, płaskostopiu, deformacjach tyłostopia czy podejrzeniu niestabilności śródstopia zdjęcie bez obciążenia może nie pokazać rzeczywistego nasilenia problemu.

    To jeden z powodów, dla których dobrze wykonane zdjęcia stóp na stojąco są często podstawą pomiarów przed planowanym leczeniem. Rezonans lub USG odpowiadają na inne pytania: lepiej pokazują określone tkanki miękkie, ale nie zastępują oceny ustawienia kości pod obciążeniem.

    Haluksy — kiedy operacja, a kiedy leczenie bez zabiegu? →

    Obciążenie może ujawnić niestabilność

    Niektóre więzadła i stawy wyglądają prawidłowo, dopóki nie zadziała na nie siła. Przykładem są wybrane urazy stępu, w których rozstęp między kośćmi może stać się widoczny dopiero podczas bezpiecznie przeprowadzonego badania w obciążeniu. Podobna zasada dotyczy zdjęć stresowych, choć są one wykonywane według odrębnych wskazań i techniki.

    Kiedy zdjęcie na stojąco nie jest dobrym pomysłem?

    Po świeżym urazie z podejrzeniem niestabilnego złamania, silnym bólem albo niemożnością bezpiecznego obciążenia kończyny nie należy wymuszać pozycji stojącej tylko po to, aby uzyskać „lepsze” zdjęcie. Najpierw liczy się bezpieczeństwo. W zależności od sytuacji właściwe mogą być standardowe projekcje, zdjęcia porównawcze, tomografia komputerowa lub rezonans.

    Technika ma znaczenie

    Zdjęcia można sensownie porównywać tylko wtedy, gdy wykonano je w podobnym ustawieniu kończyny i tej samej projekcji. Rotacja kolana, różny stopień zgięcia czy nierównomierne przeniesienie ciężaru mogą zmienić pomiary. Dlatego opis „RTG w obciążeniu” nie wystarcza — ważne jest, czy badanie wykonano zgodnie z pytaniem klinicznym.

    Jak ortopeda dobiera właściwą projekcję RTG?

    Nie istnieje jedno uniwersalne zdjęcie RTG dla całej ortopedii. Innego zestawu projekcji wymaga ocena zmian zwyrodnieniowych kolana, innego haluks, a jeszcze innego świeży uraz. Dobre skierowanie nie powinno ograniczać się do nazwy okolicy. Powinno wskazywać, czego szukamy i czy potrzebna jest ocena pod obciążeniem.

    Praktyczny wniosek

    RTG na stojąco nie jest automatycznie dokładniejsze od zdjęcia na leżąco. Pokazuje po prostu inny aspekt problemu: zachowanie kości i stawu pod wpływem ciężaru ciała. Największą wartość ma wtedy, gdy wynik może zmienić rozpoznanie, pomiary lub plan leczenia.

    Piśmiennictwo

    • Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Knee Pain. Journal of the American College of Radiology. 2018;15(11S):S302–S312. DOI: 10.1016/j.jacr.2018.09.016.
    • Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Acute Trauma to the Foot. Journal of the American College of Radiology. 2020;17(5S):S46–S55. DOI: 10.1016/j.jacr.2020.01.022.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Po co w USG porównuje się obie strony?

    Porównanie strony bolesnej ze stroną bez objawów może pomóc odróżnić indywidualną cechę budowy od rzeczywistej patologii. Nie jest jednak automatycznym testem rozstrzygającym. Druga kończyna bywa zmieniona bezobjawowo, a część chorób występuje obustronnie.

    Każdy pacjent ma własny punkt odniesienia

    Podręcznikowe zakresy grubości ścięgna lub nerwu są użyteczne, ale nie opisują całej biologicznej zmienności. Porównanie obu stron pozwala ocenić, czy różnica jest wyraźna u konkretnej osoby. Ma to znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy zmiana jest subtelna albo obraz znajduje się blisko granicy uznawanej za prawidłową.

    Co ortopeda może porównywać w badaniu USG?

    • grubość i strukturę ścięgna,
    • pole przekroju i echogeniczność nerwu,
    • ilość płynu w kaletce lub pochewce ścięgna,
    • zachowanie struktury podczas ruchu,
    • ukrwienie w badaniu dopplerowskim,
    • zarys kości i relacje anatomiczne.

    Porównanie ma największą wartość, gdy obrazy uzyskuje się w tej samej płaszczyźnie, przy podobnym ustawieniu kończyny i identycznych ustawieniach aparatu. Inaczej pozorna asymetria może wynikać z techniki, a nie z choroby.

    USG nie jest tylko nieruchomym obrazem

    Jedną z przewag ultrasonografii narządu ruchu jest możliwość obserwowania tkanek na żywo. Ścięgno może przeskakiwać tylko podczas określonego ruchu, nerw może zmieniać położenie przy zginaniu stawu, a konflikt tkanek może pojawiać się dopiero w konkretnej pozycji. Porównanie obu stron podczas tego samego manewru bywa bardziej informacyjne niż zestawienie dwóch pojedynczych klatek.

    Dlaczego druga strona nie zawsze jest „zdrową kontrolą”?

    Nieprawidłowości obrazowe mogą występować bez bólu. Dotyczy to m.in. zmian degeneracyjnych ścięgien, przyczepów i łąkotek. Z drugiej strony choroba może rozwijać się obustronnie, choć objawy występują tylko po jednej stronie. Symetryczny obraz nie wyklucza więc problemu, a asymetria sama nie dowodzi, że znaleziono źródło bólu.

    Obraz trzeba zestawić z dokładnym miejscem dolegliwości

    Największą wartość ma połączenie trzech elementów: wywiadu, badania klinicznego i obrazu USG. Jeżeli zmiana znajduje się w miejscu bólu, reaguje podczas prowokującego ruchu i pasuje do mechanizmu dolegliwości, jej znaczenie rośnie. Jeżeli jest przypadkowa i nie odpowiada objawom, nie powinna sama wyznaczać leczenia.

    Takie podejście było ważne również w badaniu 430 pacjentów dotyczącym ultrasonograficznej oceny łąkotek, którego współautorem jest Tomasz Poboży. USG traktowano jako element oceny klinicznej, z uwzględnieniem rodzaju objawów i ograniczeń metody.

    USG łąkotek w praktyce — omówienie badania →

    Kiedy porównanie stron może wprowadzać w błąd?

    • po przebytym urazie lub operacji także po stronie bez aktualnego bólu,
    • przy chorobach obustronnych i uogólnionych,
    • gdy ustawienie kończyn lub głowicy nie jest jednakowe,
    • gdy różnica mieści się w granicach normalnej zmienności,
    • gdy widoczna zmiana nie odpowiada lokalizacji objawów.

    Praktyczny wniosek

    Strona przeciwna jest wartościowym punktem odniesienia, ale nie zastępuje wiedzy o anatomii, kryteriów diagnostycznych ani badania pacjenta. Dobre USG nie polega na znalezieniu dowolnej asymetrii. Chodzi o ustalenie, czy obserwowana różnica rzeczywiście wyjaśnia dolegliwości i czy powinna wpłynąć na dalsze postępowanie.

    Więcej o możliwościach i ograniczeniach badania: USG narządu ruchu w Warszawie oraz USG narządu ruchu w Ciechanowie.

    Piśmiennictwo

    • Poboży T, Konarski W, Janowski K, Michalak K, Poboży K, Domańska-Poboża J. Ultrasonographic Assessment of Meniscus Damage in the Context of Clinical Manifestations. Medicina. 2025;61(8):1339. DOI: 10.3390/medicina61081339.
    • European Society of Musculoskeletal Radiology. Musculoskeletal ultrasound technical guidelines. Aktualne zalecenia techniczne i protokoły badania poszczególnych okolic.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Kanał nerwu promieniowego — ból łokcia bez drętwienia

    Zespół kanału nerwu promieniowego może powodować głęboki ból po zewnętrznej stronie łokcia i górnej części przedramienia, zwykle bez drętwienia palców. Dolegliwości często przypominają łokieć tenisisty, ale tkliwość znajduje się zazwyczaj kilka centymetrów poniżej nadkłykcia bocznego. Rozpoznanie wymaga ostrożności, ponieważ nie istnieje jeden test, który sam potwierdza ten zespół.

    Gdzie uciskany jest nerw?

    Nerw promieniowy w okolicy łokcia dzieli się na gałąź powierzchowną oraz głęboką, która dalej przechodzi w nerw międzykostny tylny. Głęboka gałąź biegnie przez kanał utworzony przez mięśnie i pasma włókniste przedramienia. Jednym z częstszych miejsc ucisku jest okolica mięśnia odwracacza.

    W zespole kanału nerwu promieniowego dominuje ból. Wyraźne opadanie palców lub nadgarstka wskazuje raczej na istotniejsze uszkodzenie ruchowe nerwu międzykostnego tylnego albo nerwu promieniowego i wymaga szybszej diagnostyki.

    Jakie objawy mogą sugerować ten problem?

    • głęboki, tępy lub piekący ból po bocznej stronie łokcia i w górnej części przedramienia,
    • tkliwość zwykle 3–5 cm poniżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
    • nasilenie bólu podczas odwracania przedramienia, chwytania lub powtarzalnej pracy ręką,
    • ból przy prostowaniu palca środkowego lub odwracaniu przedramienia przeciw oporowi,
    • zwykle brak typowego drętwienia skóry dłoni i palców.

    Kanał nerwu promieniowego czy łokieć tenisisty?

    W łokciu tenisisty największa tkliwość zwykle znajduje się bezpośrednio na nadkłykciu bocznym, przy przyczepie prostowników nadgarstka. W zespole kanału nerwu promieniowego bolesny punkt leży częściej niżej, nad przebiegiem nerwu. Oba problemy mogą jednak współistnieć, a pojedynczy test prowokacyjny nie rozstrzyga rozpoznania.

    Łokieć tenisisty — objawy, leczenie i rola USG →

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Badanie kliniczne

    Najważniejsze są lokalizacja bólu, siła mięśni, czucie, zakres ruchu szyi i łokcia oraz odtworzenie dolegliwości podczas określonych ruchów przeciw oporowi. Trzeba wykluczyć m.in. tendinopatię prostowników, chorobę stawu promieniowo-ramiennego, radikulopatię szyjną i ucisk nerwu promieniowego na innym poziomie.

    EMG i badania przewodnictwa nerwowego

    W typowym bólowym zespole kanału nerwu promieniowego wynik badań elektrofizjologicznych może być prawidłowy. Badanie jest bardziej przydatne, gdy występuje obiektywne osłabienie i trzeba ocenić uszkodzenie ruchowe nerwu albo odróżnić problem od radikulopatii.

    USG i rezonans

    USG może pokazać przebieg nerwu, zmianę jego grubości, ucisk przez torbiel lub inną zmianę oraz umożliwia ocenę dynamiczną. Rezonans magnetyczny pomaga szukać zmiany zajmującej przestrzeń i cech odnerwienia mięśni. Prawidłowe badanie obrazowe nie wyklucza jednak klinicznego zespołu bólowego.

    Jak zaczyna się leczenie?

    Najczęściej najpierw ogranicza się powtarzalne ruchy nasilające ból, szczególnie silne chwytanie, odwracanie przedramienia i pracę z wyprostowanym łokciem. Pomocne mogą być modyfikacja stanowiska pracy, stopniowane ćwiczenia, terapia tkanek miękkich i praca nad ruchomością oraz siłą bez stałego prowokowania objawów.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne można stosować u odpowiednio dobranych pacjentów. Celowana iniekcja bywa wykorzystywana diagnostycznie lub leczniczo, ale dowody na trwałą skuteczność są ograniczone. Zabieg pod kontrolą USG zwiększa kontrolę położenia igły, lecz sama precyzja wkłucia nie potwierdza jeszcze rozpoznania.

    Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto? →

    Kiedy rozważa się operację?

    Odbarczenie operacyjne rozważa się u wybranych pacjentów z dobrze udokumentowanym, uporczywym bólem mimo odpowiednio prowadzonego leczenia nieoperacyjnego albo przy potwierdzonym ucisku przez konkretną strukturę. Wyniki nie są jednak jednakowo przewidywalne. Przegląd systematyczny opublikowany w 2026 r. zwraca uwagę na dużą różnorodność kryteriów rozpoznania i technik operacyjnych, co utrudnia wskazanie jednego najlepszego dostępu.

    Objawy alarmowe

    Pilnej lub szybkiej oceny wymagają: nowe opadanie palców albo nadgarstka, postępujące osłabienie chwytu, zaburzenia czucia po urazie, znaczny obrzęk lub deformacja łokcia, nasilający się ból z gorączką i zaczerwienieniem oraz objawy zaburzenia krążenia w ręce. Takich objawów nie należy przypisywać samemu „przeciążeniu”.

    Piśmiennictwo

    • Wolf JM, Patel R, Ghosh K. Radial Tunnel Syndrome: Review and Best Evidence. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(15):e667–e674. DOI: 10.5435/JAAOS-D-23-00314.
    • Levina Y, Dantuluri PK. Radial Tunnel Syndrome. Curr Rev Musculoskelet Med. 2021;14:205–213. DOI: 10.1007/s12178-021-09703-w.
    • Raymond B, Cueto RJ, Mazudie Ndjonko LC, i wsp. Clinical Outcomes of Operative Management for Radial Tunnel Syndrome According to Surgical Approach: A Systematic Review. Hand (N Y). 2026;21(1):24–31. DOI: 10.1177/15589447251315761.

    Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji medycznej.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.