Umów wizytę

Tomasz Poboży

Autor: Tomasz Poboży

  • Ruch czynny i bierny — dlaczego ortopeda sprawdza oba?

    Porównanie ruchu czynnego i biernego to jeden z najprostszych sposobów ustalenia, czy ograniczenie wynika przede wszystkim z bólu, osłabienia mięśnia lub ścięgna, czy z rzeczywistej sztywności stawu. Sama liczba stopni nie wystarcza — ważne jest, kto wykonuje ruch, w którym miejscu pojawia się opór i czy zakres można bezpiecznie zwiększyć.

    Dwa podobne ruchy, dwie różne informacje

    Ruch czynny wykonuje pacjent własnymi mięśniami. Pokazuje więc jednocześnie zakres dostępny w stawie, sprawność mięśni i ścięgien, kontrolę nerwową, ból oraz poczucie bezpieczeństwa. Ruch bierny wykonuje badający, podczas gdy pacjent możliwie rozluźnia kończynę. Pozwala sprawdzić, jaki zakres jest dostępny bez konieczności wytwarzania siły przez badanego.

    Jeżeli pacjent nie unosi ręki wysoko, ale badający może ją ostrożnie unieść znacznie dalej, nie oznacza to automatycznie „dobrego stawu”. Taka różnica kieruje uwagę na ból, osłabienie stożka rotatorów, uszkodzenie ścięgna, zaburzenie kontroli łopatki albo problem neurologiczny. Gdy podobnie ograniczone są oba zakresy, bardziej prawdopodobna staje się sztywność torebki, zmiana w samym stawie lub mechaniczna przeszkoda.

    Bark dobrze pokazuje sens tego porównania

    W barku zamrożonym ograniczone są zwykle zarówno ruchy czynne, jak i bierne — szczególnie rotacja zewnętrzna. W rozległym uszkodzeniu stożka rotatorów pacjent może mieć duży problem z czynnym uniesieniem ręki, mimo że ruch bierny jest znacznie lepszy. W ostrym bólu podbarkowym różnicę może tworzyć nie tyle trwałe uszkodzenie, ile odruchowe hamowanie mięśni przez ból.

    Te wzorce nie są rozpoznaniem. Silny ból może ograniczyć także ruch bierny, a długo trwające uszkodzenie ścięgna może z czasem prowadzić do wtórnej sztywności. Dlatego badanie zawsze łączy się z wywiadem, oceną siły, testami prowokacyjnymi i — gdy istnieje wskazanie — obrazowaniem.

    Ta sama zasada działa w innych stawach

    Kolano

    Pacjent może nie wyprostować czynnie kolana z powodu bólu, osłabienia mięśnia czworogłowego lub uszkodzenia aparatu wyprostnego. Jeżeli jednak także biernie brakuje wyprostu, trzeba myśleć o przykurczu, dużym wysięku, blokowaniu mechanicznym lub zmianach zwyrodnieniowych. Po operacji niewielka różnica między ruchem czynnym i biernym bywa ważniejsza niż pojedynczy pomiar wykonany bez kontekstu.

    Staw skokowy i stopa

    Brak czynnego ruchu palców lub stopy przy zachowanym ruchu biernym może wskazywać na problem mięśniowo-ścięgnisty albo nerwowy. Ograniczenie bierne częściej oznacza sztywność stawu, obrzęk, przykurcz lub mechaniczne następstwo urazu. Równie ważne jest jednak to, czy opór jest sprężysty, twardy, bolesny czy pojawia się nagle.

    Dlaczego badanie zaczyna się od obserwacji?

    Zanim lekarz poruszy kończyną, obserwuje, jak pacjent wykonuje ruch samodzielnie. W ten sposób widać tor ruchu, unikanie bólu, kompensacje tułowiem, rytm łopatkowo-ramienny, drżenie czy nagłe „uciekanie” stawu. Dopiero potem można sprawdzić zakres bierny i jakość końcowego oporu.

    To również kwestia bezpieczeństwa. Po świeżym urazie, przy podejrzeniu złamania lub zwichnięcia nie należy forsować ruchu tylko po to, aby uzyskać pełny pomiar. W takich sytuacjach pierwszeństwo mają ocena krążenia i czucia, odpowiednie unieruchomienie oraz obrazowanie.

    Co wnosi pomiar kąta?

    Goniometr pozwala zapisać zakres w stopniach i śledzić zmianę w czasie. Jest użyteczny w rehabilitacji, po operacji i przy ocenie postępu leczenia. Wynik zależy jednak od ustawienia ciała, punktów odniesienia, bólu i sposobu wykonania. Różnica kilku stopni nie zawsze oznacza rzeczywistą zmianę kliniczną.

    Największą wartość ma powtarzalny pomiar wykonany w podobnych warunkach i zestawiony z funkcją: czy łatwiej założyć ubranie, wejść po schodach, wyprostować kolano podczas chodu albo unieść przedmiot. Leczy się ograniczenie wpływające na życie pacjenta, a nie samą liczbę.

    Czego ruch czynny i bierny nie rozstrzygają?

    • nie wskazują samodzielnie jednej uszkodzonej struktury;
    • nie odróżniają pewnie urazu od zmiany przewlekłej;
    • nie zastępują oceny siły, stabilności, czucia i krążenia;
    • nie mówią, czy potrzebna jest operacja;
    • nie zwalniają z obrazowania, gdy mechanizm urazu lub objawy wskazują na złamanie, zwichnięcie albo inne pilne rozpoznanie.

    Praktyczny wniosek

    Różnica między ruchem czynnym i biernym jest wskazówką kierującą dalszym badaniem. Duża różnica każe szukać bólu, osłabienia, uszkodzenia ścięgna lub problemu nerwowego. Podobne ograniczenie obu zakresów zwiększa podejrzenie sztywności stawu albo przeszkody mechanicznej. Dopiero cały wzorzec — wraz z wywiadem i pozostałymi elementami badania — pozwala dobrać następny krok.

    Powiązane materiały: jak rozpoznaje się bark zamrożony oraz dlaczego wynik rezonansu nie jest samodzielnym wskazaniem do operacji.

    Źródło

    Woodward TW, Best TM. The Painful Shoulder: Part I. Clinical Evaluation. American Family Physician. 2000;61(10):3079–3088.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ból z przodu barku — czy to ścięgno bicepsa?

    Ból z przodu barku może pochodzić ze ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, ale nie da się tego rozpoznać wyłącznie po miejscu bólu. Ścięgno bicepsa często choruje razem ze stożkiem rotatorów, obrąbkiem lub strukturami stabilizującymi je w bruździe międzyguzkowej. Dlatego znaczenie ma połączenie objawów, badania klinicznego i właściwie dobranego obrazowania.

    Gdzie przebiega ścięgno bicepsa w barku?

    Mięsień dwugłowy ramienia ma dwa przyczepy w okolicy barku. Głowa długa rozpoczyna się przy górnej części panewki i obrąbka, przechodzi wewnątrz stawu, a następnie wychodzi do bruzdy międzyguzkowej kości ramiennej. W tym przejściu stabilizują ją m.in. włókna ścięgien podłopatkowego i nadgrzebieniowego oraz więzadła.

    To tłumaczy, dlaczego izolowana „tendinopatia bicepsa” nie jest jedyną możliwością. Ból może pochodzić z samego ścięgna i jego pochewki, ale także z uszkodzenia stożka rotatorów, obrąbka typu SLAP, niestabilności ścięgna albo zmian w stawie barkowym.

    Jakie objawy pasują do problemu ścięgna głowy długiej?

    • ból z przodu barku, czasem schodzący w dół przedniej części ramienia;
    • nasilenie przy unoszeniu ręki, pracy ponad głową, rzucaniu lub podnoszeniu przedmiotu;
    • ból przy sięganiu ręką do tyłu, na przykład do pasa bezpieczeństwa lub podczas zakładania kurtki;
    • tkliwość w okolicy bruzdy międzyguzkowej;
    • niekiedy bolesne przeskakiwanie lub trzask z przodu barku.

    Żaden z tych objawów nie jest swoisty. Podobny obraz może dawać uszkodzenie stożka rotatorów, bark zamrożony, zmiany w stawie barkowo-obojczykowym albo ból promieniujący z szyi. Test Speeda, test Yergasona czy ucisk nad bruzdą mogą wzmacniać podejrzenie, ale pojedynczy dodatni test nie stanowi rozpoznania.

    Nagły trzask i „kulka” na ramieniu — czy to zerwanie?

    Nagłemu zerwaniu bliższego odcinka ścięgna może towarzyszyć trzask, zasinienie i przemieszczenie brzuśca mięśnia, tworzące charakterystyczne uwypuklenie niżej na ramieniu. Ból bywa początkowo znaczny, a później może się zmniejszać. U części osób pozostaje osłabienie podczas odwracania przedramienia dłonią ku górze, skurcze mięśnia lub problem kosmetyczny.

    Taki wygląd nie zawsze oznacza konieczność operacji, zwłaszcza gdy zerwanie dotyczy głowy długiej i funkcja ręki jest dobra. Decyzja zależy jednak od wieku, aktywności, dominującej ręki, wymagań zawodowych i współistniejących uszkodzeń.

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Badanie kliniczne

    Najpierw ocenia się zakres ruchu czynnego i biernego, siłę stożka rotatorów, stabilność barku, szyję oraz czucie i siłę całej kończyny. Ważne jest ustalenie, czy ból rozpoczął się po jednym urazie, czy narastał przy powtarzalnym obciążaniu. Przeskakiwanie ścięgna może sugerować uszkodzenie struktur utrzymujących je w bruździe, szczególnie w sąsiedztwie ścięgna podłopatkowego.

    RTG

    RTG nie pokazuje dobrze samego ścięgna, ale może ujawnić zwapnienia, chorobę zwyrodnieniową, zmiany kostne po urazie albo inne przyczyny bólu. U dorosłej osoby z dłużej trwającym bólem barku często jest rozsądnym badaniem wyjściowym.

    USG

    USG dobrze pokazuje odcinek ścięgna leżący w bruździe, płyn w pochewce, pogrubienie, częściowe lub całkowite zerwanie oraz przemieszczanie się ścięgna podczas ruchu. Badanie dynamiczne pomaga ocenić niestabilność. Można jednocześnie obejrzeć stożek rotatorów i kaletkę.

    Ultrasonografia ma jednak granice: wewnątrzstawowy odcinek ścięgna i jego przyczep do górnego obrąbka są trudniejsze do pełnej oceny. Prawidłowy obraz w bruździe nie wyklucza zmiany położonej głębiej w stawie. Więcej o możliwościach tej metody znajduje się w materiale USG obrąbka barku 360°.

    Rezonans

    MRI pozwala ocenić ścięgno wraz ze stożkiem rotatorów, chrząstką, kością i innymi strukturami stawu. Przy podejrzeniu uszkodzenia górnego obrąbka w wybranych sytuacjach rozważa się artrografię MR. Rezonans nie jest jednak potrzebny każdej osobie z bólem przedniej części barku — powinien odpowiadać na konkretne pytanie kliniczne.

    Jak leczy się ból związany ze ścięgnem bicepsa?

    Leczenie bez operacji

    W większości przeciążeniowych dolegliwości leczenie rozpoczyna się zachowawczo. Nie chodzi zwykle o całkowite unieruchomienie barku, lecz o czasowe ograniczenie ruchów wyraźnie prowokujących ból i stopniowy powrót do obciążenia. Program usprawniania może obejmować poprawę ruchomości, kontrolę łopatki, ćwiczenia stożka rotatorów i stopniowane wzmacnianie bicepsa.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne dobiera się do chorób współistniejących i innych przyjmowanych leków. Chłodzenie może zmniejszyć krótkotrwałe dolegliwości po przeciążeniu. Jeżeli rozważa się iniekcję, powinna ona wynikać z konkretnego rozpoznania. W wybranych sytuacjach lek podaje się do pochewki ścięgna pod kontrolą USG, unikając wkłucia w samą substancję ścięgna. Sama dokładność wkłucia nie gwarantuje trwałego efektu — szerzej wyjaśnia to artykuł o iniekcjach pod kontrolą USG.

    Kiedy rozważa się operację?

    Zabieg rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze nie przywraca akceptowalnej funkcji, występuje istotne uszkodzenie lub niestabilność ścięgna albo planowana jest operacja współistniejącego uszkodzenia stożka lub obrąbka. Najczęstsze możliwości to tenotomia, czyli przecięcie uszkodzonego ścięgna, oraz tenodeza — odłączenie go od przyczepu w stawie i umocowanie do kości ramiennej. Naprawę SLAP stosuje się tylko w odpowiednio dobranych przypadkach.

    Nie ma jednej operacji najlepszej dla każdego. Przy wyborze uwzględnia się wiek, aktywność, wygląd mięśnia po zabiegu, ryzyko skurczów, rodzaj pracy i pozostałe uszkodzenia barku.

    Kiedy potrzebna jest szybsza ocena?

    • po urazie nie można unieść ręki albo pojawiło się wyraźne osłabienie;
    • bark jest zdeformowany, bardzo obrzęknięty lub szybko narasta zasinienie;
    • występuje drętwienie, osłabienie dłoni, bladość albo ochłodzenie kończyny;
    • ból jest silny także w spoczynku i towarzyszą mu gorączka, zaczerwienienie lub pogorszenie stanu ogólnego;
    • ból barku łączy się z dusznością, uciskiem w klatce piersiowej lub nagłym osłabieniem.

    Najważniejsze wnioski

    Ból z przodu barku może pochodzić ze ścięgna głowy długiej bicepsa, ale często współistnieją inne problemy. USG jest szczególnie przydatne do dynamicznej oceny ścięgna w bruździe, natomiast MRI lepiej pokazuje struktury wewnątrzstawowe. U większości pacjentów leczenie zaczyna się od modyfikacji obciążenia i ukierunkowanego usprawniania; decyzja o iniekcji lub operacji wymaga ustalenia rzeczywistego źródła bólu.

    Piśmiennictwo

    1. Poboży T i wsp. Clock-Face Sonography of the Glenoid Labrum: A Pictorial Technical Protocol for Patients Ineligible for MRI/MR Arthrography. Diagnostics. 2025;15(23):3031. DOI: 10.3390/diagnostics15233031. Publikacja dotyczy m.in. oceny górnego obrąbka i okolicy przyczepu bicepsa; nie jest badaniem skuteczności leczenia tendinopatii.
    2. Lalehzarian SP, Agarwalla A, Liu JN. Management of proximal biceps tendon pathology. World Journal of Orthopedics. 2022;13(1):36–57. DOI: 10.5312/wjo.v13.i1.36. Pełny tekst.
    3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Biceps Tendinitis. Materiał przygotowany lub zrecenzowany przez członka American Shoulder and Elbow Surgeons.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Tylny spadek piszczeli po endoprotezie kolana — czy ma znaczenie?

    Zmiana tylnego spadku powierzchni stawowej piszczeli po endoprotezoplastyce kolana budzi obawy, ponieważ wpływa na geometrię zgięcia i napięcie tkanek miękkich. Nowa analiza 370 chorych sugeruje jednak, że w endoprotezach tylnostabilizowanych niewielkie odchylenia mieszczące się w typowym zakresie operacyjnym nie przekładają się na odczuwalnie gorszy wynik funkcjonalny.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Tylny spadek piszczeli (posterior tibial slope, PTS) jest jednym z parametrów ustawienia komponentu piszczelowego w płaszczyźnie strzałkowej. Z biomechanicznego punktu widzenia może wpływać na zgięcie kolana, przestrzeń zgięciową i zachowanie aparatu więzadłowego. W praktyce radiologiczne odchylenie od planowanego kąta bywa więc traktowane jako możliwe wyjaśnienie przeciętnego wyniku po operacji. Autorzy sprawdzili, czy takie powiązanie rzeczywiście widać w wieloletnich wynikach pacjentów.

    Pytanie i metodologia

    Było to jednoośrodkowe, retrospektywne badanie kohortowe. Objęto nim 370 pacjentów po pierwotnej, cementowanej endoprotezoplastyce całkowitej kolana z użyciem jednego modelu implantu tylnostabilizowanego. Średni wiek wynosił 71 lat, a średni okres obserwacji 64,6 miesiąca; minimalnie obserwowano chorych przez 48 miesięcy.

    PTS mierzono na standaryzowanych bocznych zdjęciach RTG przed operacją i po niej. Pomiary wykonywało niezależnie dwóch obserwatorów, którzy nie znali wzajemnych wyników. Zmianę kąta analizowano według kierunku, wielkości (do 3°, 4–9° i co najmniej 10°) oraz punktu odcięcia 5,47°, odpowiadającego średniej bezwzględnej zmianie w całej kohorcie. Oceniano ból, WOMAC, Knee Society Score, Oxford Knee Score, Forgotten Joint Score-12 i zakres ruchu. Zastosowano także analizę wieloczynnikową.

    Wyniki

    • Wszystkie skale raportowane przez pacjentów istotnie poprawiły się po operacji.
    • Ani kierunek, ani wielkość zmiany PTS nie wiązały się z bólem, funkcją ani ogólną poprawą kliniczną; dla wszystkich tych analiz p było większe niż 0,05.
    • Większy PTS wiązał się ze statystycznie większym zgięciem: współczynnik wynosił 0,53° dodatkowego zgięcia na każdy 1° wzrostu PTS (p<0,001).
    • Ta różnica zakresu ruchu nie przekładała się na lepsze wyniki odczuwane przez pacjentów.
    • Najsilniejszym predyktorem wyniku pooperacyjnego pozostawała sprawność przed operacją.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najważniejsze jest rozdzielenie różnicy mierzalnej od różnicy istotnej dla chorego. Związek PTS ze zgięciem był statystycznie czytelny, ale niewielki i nie znalazł odbicia w żadnej ze skal funkcjonalnych. Wynik podważa prostą narrację, że każde kilkustopniowe odchylenie w płaszczyźnie strzałkowej musi być przyczyną słabego efektu TKA.

    Praca wspiera bardziej złożoną ocenę niezadowolonego pacjenta: należy brać pod uwagę wyjściową sprawność, ból, sztywność, niestabilność, ustawienie w pozostałych płaszczyznach, rotację komponentów, stan tkanek miękkich, infekcję oraz oczekiwania. Sam PTS na bocznym RTG rzadko wyjaśnia cały problem.

    Ograniczenia

    • Badanie było retrospektywne i jednoośrodkowe, więc nie pozwala wykazać związku przyczynowego.
    • Dotyczyło wyłącznie cementowanej TKA z implantem tylnostabilizowanym jednego typu; wyniku nie należy automatycznie przenosić na konstrukcje zachowujące więzadło krzyżowe tylne, medialnie stabilizowane ani na inne systemy.
    • PTS wyznaczano na klasycznych zdjęciach bocznych, co nie odzwierciedla w pełni trójwymiarowego ustawienia komponentu i jest wrażliwe na pozycjonowanie kończyny.
    • Analiza nie odpowiada na pytania o skrajne błędy ustawienia, przeżywalność implantu, aseptyczne obluzowanie ani wyniki po kilkunastu latach.
    • Mimo analizy wieloczynnikowej możliwe pozostają niewymierzone czynniki zakłócające.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Wynik może zmniejszać skłonność do nadinterpretowania niewielkiego odchylenia PTS jako samodzielnej przyczyny niezadowalającego rezultatu po tylnostabilizowanej TKA. Nie jest jednak argumentem za dowolnym ustawianiem komponentu piszczelowego ani za ignorowaniem planowania operacyjnego. Nie dowodzi także równoważności różnych kątów PTS, ponieważ nie było to badanie randomizowane zaprojektowane do wykazania braku różnicy.

    Źródło

    Altun O, Ergişi Y, Özdemir E, Özihtiyar AA, Altıntaş M, Daşar U. The Effect of Posterior Tibial Slope Change on Functional Outcomes After Posterior-Stabilized Total Knee Arthroplasty: An Analysis of 370 Patients Who Had A Minimum 4-Year Follow-Up. Journal of Arthroplasty. Opublikowano elektronicznie 9 września 2026 r. PMID 42716147. DOI: 10.1016/j.arth.2026.09.001. Abstrakt w PubMed.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Rana po operacji ortopedycznej — jak zmieniać opatrunek?

    Najważniejsza zasada: opatrunek po operacji ortopedycznej powinien pozostać czysty i suchy, a sposób oraz termin jego zmiany muszą być zgodne z instrukcją otrzymaną po konkretnym zabiegu. Nie każdą ranę trzeba codziennie odsłaniać. Niewielkie podbarwienie opatrunku może być prawidłowe, ale narastający wyciek, rozejście brzegów rany, zaczerwienienie, gorączka lub coraz silniejszy ból wymagają kontaktu z zespołem leczącym.

    Dlaczego ortopeda dobiera zalecenia do rodzaju operacji?

    Rana po artroskopii, zespoleniu złamania i endoprotezoplastyce może być zamknięta innym materiałem oraz zabezpieczona innym typem opatrunku. Znaczenie mają także dreny, opatrunek podciśnieniowy, choroby towarzyszące i leki wpływające na krzepnięcie. Dlatego pisemne zalecenia wypisowe mają pierwszeństwo przed ogólnymi poradami.

    Kiedy zmienić opatrunek?

    Jeżeli opatrunek jest suchy, szczelny i dobrze przylega, często można pozostawić go na czas wskazany przez operatora lub producenta. Trzeba go zmienić wcześniej, gdy przemoknie, zabrudzi się, odklei albo wyciek dotrze do jego brzegu. Opatrunków specjalistycznych i podciśnieniowych nie należy samodzielnie zdejmować bez wyraźnego zalecenia.

    Jak bezpiecznie wykonać zmianę?

    • Umyj i dokładnie osusz ręce przed kontaktem z opatrunkiem oraz po jego zmianie.
    • Przygotuj czyste miejsce i materiały zalecone przy wypisie.
    • Nie dotykaj palcami powierzchni nowego opatrunku, która będzie przylegała do rany.
    • Zdejmuj stary opatrunek spokojnie, nie ciągnąc za szwy, paski do zamykania skóry ani klej tkankowy.
    • Nie wcieraj w ranę kremów, maści, pudrów ani antybiotyków bez konkretnego zalecenia.
    • Jeżeli rana wygląda inaczej niż poprzednio, warto zanotować zmianę i skontaktować się z zespołem leczącym.

    Czy ranę można myć i moczyć?

    Wytyczne NICE wskazują, że po 48 godzinach od operacji prysznic jest zwykle bezpieczny. Nie jest to jednak uniwersalna zgoda na zamoczenie każdego opatrunku: wyjątkiem mogą być określone sposoby zamknięcia rany, dren, opatrunek podciśnieniowy albo indywidualne zalecenie operatora. Po prysznicu okolicę należy delikatnie osuszyć, bez tarcia.

    Kąpiel w wannie, basen, sauna i długie moczenie rany wymagają większej ostrożności. Zwykle odkłada się je do czasu pełnego zamknięcia skóry i zgody po kontroli. Woda może rozmiękczać brzegi rany i zwiększać ryzyko jej zanieczyszczenia.

    Co może być prawidłowe w pierwszych dniach?

    • niewielkie podbarwienie opatrunku krwią lub przejrzystą, lekko różową wydzieliną, które nie narasta,
    • umiarkowana tkliwość bez ciągłego pogarszania się,
    • niewielki obrzęk i zasinienie w okolicy operowanej,
    • uczucie ciągnięcia skóry przy ruchu.

    Ważniejszy od pojedynczego wyglądu jest kierunek zmian. Rana powinna stopniowo być spokojniejsza, a ilość wydzieliny i ból powinny się zmniejszać.

    Kiedy rana wymaga szybkiej kontroli?

    • zaczerwienienie, ucieplenie lub obrzęk rozszerzające się wokół cięcia,
    • narastający zamiast malejącego ból, zwłaszcza po wcześniejszej poprawie,
    • mętny, gęsty albo nieprzyjemnie pachnący wyciek,
    • opatrunek szybko i ponownie przesiąkający krwią lub płynem,
    • rozejście brzegów rany albo widoczny głębszy ubytek,
    • gorączka, dreszcze lub wyraźne pogorszenie samopoczucia,
    • nowe drętwienie, osłabienie kończyny, bladość lub sinienie palców.

    Po zabiegu z implantem nawet niewielkiego, ale utrzymującego się wycieku nie należy przeczekiwać do odległej kontroli. Wczesna ocena pozwala odróżnić powierzchowne podrażnienie od problemu wymagającego leczenia.

    Zakażenie endoprotezy — jakie objawy powinny niepokoić? →

    Kiedy usuwa się szwy lub klamry?

    Termin zależy od okolicy, napięcia skóry, sposobu zamknięcia i tempa gojenia. Nie należy usuwać szwów, klamer, kleju ani pasków samodzielnie. Kontrola rany powinna odbyć się w terminie wskazanym w wypisie, nawet jeśli z zewnątrz wygląda ona prawidłowo.

    Co zwiększa ryzyko problemów z gojeniem?

    Większej czujności wymagają m.in. cukrzyca, palenie tytoniu, zaburzenia krążenia, leczenie przeciwkrzepliwe, obniżona odporność, otyłość oraz wcześniejsze problemy z gojeniem. Nie oznacza to automatycznie powikłania, ale może uzasadniać wcześniejszą kontrolę.

    Jeżeli jednocześnie narasta obrzęk całej kończyny, warto przeczytać także: obrzęk nogi po operacji — co jest normalne, a kiedy działać pilnie? →

    Piśmiennictwo

    • National Institute for Health and Care Excellence. Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guideline NG125. Opublikowane 11 kwietnia 2019 r., aktualizacja 19 sierpnia 2020 r. Zalecenia.
    • Centers for Disease Control and Prevention. Surgical Site Infection Basics. Aktualizacja 11 kwietnia 2024 r. Informacje CDC.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Dlaczego RTG w obciążeniu pokazuje więcej?

    RTG wykonane w obciążeniu pokazuje staw w warunkach bardziej zbliżonych do chodzenia i stania niż zdjęcie na leżąco. Pod wpływem ciężaru ciała może ujawnić się zwężenie szpary stawowej, utrata osi, zapadanie sklepienia stopy albo niestabilność, których na zdjęciu bez obciążenia nie widać równie wyraźnie. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent powinien być fotografowany na stojąco.

    To samo kolano może wyglądać inaczej na stojąco i na leżąco

    Chrząstka stawowa nie jest bezpośrednio widoczna w zwykłym RTG. Jej stan ocenia się pośrednio, między innymi na podstawie szerokości szpary między kośćmi. Kiedy pacjent stoi, obciążenie dociska powierzchnie stawowe. Jeżeli chrząstka jest zużyta nierównomiernie, zwężenie może stać się lepiej widoczne właśnie w tej pozycji.

    Znaczenie ma nie tylko to, czy szpara jest węższa, ale również gdzie się zwęża i jak zachowuje się oś kończyny. Dlatego zdjęcie w obciążeniu bywa ważne przy ocenie choroby zwyrodnieniowej kolana i planowaniu leczenia. Sam obraz nadal trzeba zestawić z bólem, zakresem ruchu, stabilnością i codzienną sprawnością.

    Ból kolana — jak dobiera się diagnostykę? →

    W stopie obciążenie potrafi zmienić całą geometrię

    Stopa jest konstrukcją dynamiczną. Podczas stania zmieniają się wysokość łuków, ustawienie kości śródstopia i pięty oraz wzajemne relacje w stawach. W haluksach, płaskostopiu, deformacjach tyłostopia czy podejrzeniu niestabilności śródstopia zdjęcie bez obciążenia może nie pokazać rzeczywistego nasilenia problemu.

    To jeden z powodów, dla których dobrze wykonane zdjęcia stóp na stojąco są często podstawą pomiarów przed planowanym leczeniem. Rezonans lub USG odpowiadają na inne pytania: lepiej pokazują określone tkanki miękkie, ale nie zastępują oceny ustawienia kości pod obciążeniem.

    Haluksy — kiedy operacja, a kiedy leczenie bez zabiegu? →

    Obciążenie może ujawnić niestabilność

    Niektóre więzadła i stawy wyglądają prawidłowo, dopóki nie zadziała na nie siła. Przykładem są wybrane urazy stępu, w których rozstęp między kośćmi może stać się widoczny dopiero podczas bezpiecznie przeprowadzonego badania w obciążeniu. Podobna zasada dotyczy zdjęć stresowych, choć są one wykonywane według odrębnych wskazań i techniki.

    Kiedy zdjęcie na stojąco nie jest dobrym pomysłem?

    Po świeżym urazie z podejrzeniem niestabilnego złamania, silnym bólem albo niemożnością bezpiecznego obciążenia kończyny nie należy wymuszać pozycji stojącej tylko po to, aby uzyskać „lepsze” zdjęcie. Najpierw liczy się bezpieczeństwo. W zależności od sytuacji właściwe mogą być standardowe projekcje, zdjęcia porównawcze, tomografia komputerowa lub rezonans.

    Technika ma znaczenie

    Zdjęcia można sensownie porównywać tylko wtedy, gdy wykonano je w podobnym ustawieniu kończyny i tej samej projekcji. Rotacja kolana, różny stopień zgięcia czy nierównomierne przeniesienie ciężaru mogą zmienić pomiary. Dlatego opis „RTG w obciążeniu” nie wystarcza — ważne jest, czy badanie wykonano zgodnie z pytaniem klinicznym.

    Jak ortopeda dobiera właściwą projekcję RTG?

    Nie istnieje jedno uniwersalne zdjęcie RTG dla całej ortopedii. Innego zestawu projekcji wymaga ocena zmian zwyrodnieniowych kolana, innego haluks, a jeszcze innego świeży uraz. Dobre skierowanie nie powinno ograniczać się do nazwy okolicy. Powinno wskazywać, czego szukamy i czy potrzebna jest ocena pod obciążeniem.

    Praktyczny wniosek

    RTG na stojąco nie jest automatycznie dokładniejsze od zdjęcia na leżąco. Pokazuje po prostu inny aspekt problemu: zachowanie kości i stawu pod wpływem ciężaru ciała. Największą wartość ma wtedy, gdy wynik może zmienić rozpoznanie, pomiary lub plan leczenia.

    Piśmiennictwo

    • Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Knee Pain. Journal of the American College of Radiology. 2018;15(11S):S302–S312. DOI: 10.1016/j.jacr.2018.09.016.
    • Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Acute Trauma to the Foot. Journal of the American College of Radiology. 2020;17(5S):S46–S55. DOI: 10.1016/j.jacr.2020.01.022.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Proteza odwrócona po złożonym złamaniu barku — przewaga po 7 latach?

    Najważniejszy wniosek: po około 7,5 roku pacjenci leczeni odwróconą endoprotezoplastyką barku uzyskali lepszy wynik w skali Constant niż osoby leczone bez operacji. Nie stwierdzono jednak przewagi w nasileniu bólu ani ogólnej jakości życia, a długoterminowa analiza objęła tylko 29 z pierwotnych 62 uczestników. Jest to ważny sygnał kliniczny, ale nie rozstrzygający argument za rutynową operacją.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    U pacjentów w bardzo podeszłym wieku z przemieszczonym, trzy- lub czteroczęściowym złamaniem bliższego końca kości ramiennej wybór między leczeniem nieoperacyjnym a protezą odwróconą pozostaje trudny. Wczesny wynik nie zawsze odpowiada temu, co dzieje się z funkcją barku po kilku latach. Autorzy wrócili więc do uczestników wcześniejszego badania randomizowanego i ocenili ich po średnio ponad 7 latach.

    Pytanie i metodologia

    Pierwotne badanie obejmowało 62 pacjentów w wieku co najmniej 80 lat z przemieszczonym złamaniem trzy- lub czteroczęściowym. Porównywano odwróconą endoprotezoplastykę barku z leczeniem nieoperacyjnym. Do analizy odległej udało się włączyć 29 osób: 17 po endoprotezoplastyce i 12 po leczeniu zachowawczym. Średni okres obserwacji wynosił odpowiednio 7,6 i 7,4 roku.

    Oceniano funkcję barku w skali Constant, wynik DASH dotyczący sprawności kończyny górnej, ból w skali wzrokowo-analogowej, jakość życia SF-12 oraz obraz radiologiczny. W długoterminowej podgrupie osoby po endoprotezoplastyce były średnio starsze: 92 wobec 88 lat.

    Wyniki

    • Średni wynik Constant wyniósł 62 punkty po protezie odwróconej i 51 punktów po leczeniu nieoperacyjnym; p=0,039.
    • DASH wyniósł odpowiednio 16 i 25 punktów; różnica nie osiągnęła istotności statystycznej, p=0,069.
    • Ból był podobny w obu grupach: 1,5 wobec 1,4 punktu.
    • Nie wykazano różnic w fizycznej ani psychicznej części SF-12.
    • Wszystkie złamania leczone nieoperacyjnie zrosły się w nieprawidłowym ustawieniu, lecz żaden z tych pacjentów nie wymagał późniejszej protezy odwróconej.
    • W grupie operowanej jedna osoba wymagała rewizji z powodu zwichnięcia endoprotezy.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Przewaga w skali Constant sugeruje, że u części bardzo sprawnych pacjentów w wieku 80 lat i starszych proteza odwrócona może lepiej zachować użyteczną funkcję barku w długiej perspektywie. Jednocześnie podobny ból i brak różnicy w SF-12 przypominają, że poprawa wyniku specyficznego dla barku nie musi oznaczać równie dużej zmiany w codziennym dobrostanie.

    Nieprawidłowy zrost po leczeniu nieoperacyjnym nie był automatycznie równoznaczny z koniecznością późniejszej operacji. U osób bardzo starszych decyzja powinna nadal uwzględniać przedurazową samodzielność, oczekiwania funkcjonalne, stan mięśnia naramiennego, ryzyko okołooperacyjne, możliwość rehabilitacji oraz preferencje pacjenta.

    Ograniczenia

    • W analizie odległej pozostało 29 z 62 pierwotnie włączonych pacjentów. Tak duża utrata uczestników może powodować błąd związany z przeżyciem i dostępnością do kontroli.
    • Mała liczebność osłabia precyzję oszacowań i możliwość oceny rzadkich powikłań.
    • Po wieloletniej utracie uczestników początkowa randomizacja nie chroni już w pełni przed różnicami między grupami.
    • Grupy różniły się wiekiem w chwili kontroli odległej.
    • Istotną różnicę wykazano w skali Constant, ale nie w DASH, bólu ani SF-12.
    • Wyników nie należy przenosić na młodszych pacjentów ani na prostsze wzorce złamań.

    Co może zmienić w praktyce?

    Praca wzmacnia argument, aby u wybranych, aktywnych osób w bardzo podeszłym wieku rozmawiać o możliwej długoterminowej korzyści funkcjonalnej protezy odwróconej, a nie oceniać leczenia wyłącznie przez pryzmat pierwszych miesięcy. Jednocześnie nie uzasadnia automatycznej kwalifikacji do operacji na podstawie samego obrazu złamania.

    Czego badanie nie dowodzi?

    Nie dowodzi, że proteza odwrócona jest najlepszym leczeniem dla każdego pacjenta po osiemdziesiątce. Nie wykazuje przewagi w bólu ani ogólnej jakości życia i nie pozwala dokładnie porównać ryzyka powikłań. Nie oznacza również, że każdy nieprawidłowy zrost po leczeniu zachowawczym wymaga późniejszej rekonstrukcji.

    Źródło

    Lopiz Y, Alcobía-Díaz B, Coderch J, i wsp. Long-term outcomes of reverse shoulder arthroplasty versus nonoperative treatment for 3- or 4-part proximal humerus fractures in elderly patients: results from a prior randomized clinical trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2026;35(9S):S32–S38. DOI: 10.1016/j.jse.2026.05.029. PubMed.

    English version →

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Po co w USG porównuje się obie strony?

    Porównanie strony bolesnej ze stroną bez objawów może pomóc odróżnić indywidualną cechę budowy od rzeczywistej patologii. Nie jest jednak automatycznym testem rozstrzygającym. Druga kończyna bywa zmieniona bezobjawowo, a część chorób występuje obustronnie.

    Każdy pacjent ma własny punkt odniesienia

    Podręcznikowe zakresy grubości ścięgna lub nerwu są użyteczne, ale nie opisują całej biologicznej zmienności. Porównanie obu stron pozwala ocenić, czy różnica jest wyraźna u konkretnej osoby. Ma to znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy zmiana jest subtelna albo obraz znajduje się blisko granicy uznawanej za prawidłową.

    Co ortopeda może porównywać w badaniu USG?

    • grubość i strukturę ścięgna,
    • pole przekroju i echogeniczność nerwu,
    • ilość płynu w kaletce lub pochewce ścięgna,
    • zachowanie struktury podczas ruchu,
    • ukrwienie w badaniu dopplerowskim,
    • zarys kości i relacje anatomiczne.

    Porównanie ma największą wartość, gdy obrazy uzyskuje się w tej samej płaszczyźnie, przy podobnym ustawieniu kończyny i identycznych ustawieniach aparatu. Inaczej pozorna asymetria może wynikać z techniki, a nie z choroby.

    USG nie jest tylko nieruchomym obrazem

    Jedną z przewag ultrasonografii narządu ruchu jest możliwość obserwowania tkanek na żywo. Ścięgno może przeskakiwać tylko podczas określonego ruchu, nerw może zmieniać położenie przy zginaniu stawu, a konflikt tkanek może pojawiać się dopiero w konkretnej pozycji. Porównanie obu stron podczas tego samego manewru bywa bardziej informacyjne niż zestawienie dwóch pojedynczych klatek.

    Dlaczego druga strona nie zawsze jest „zdrową kontrolą”?

    Nieprawidłowości obrazowe mogą występować bez bólu. Dotyczy to m.in. zmian degeneracyjnych ścięgien, przyczepów i łąkotek. Z drugiej strony choroba może rozwijać się obustronnie, choć objawy występują tylko po jednej stronie. Symetryczny obraz nie wyklucza więc problemu, a asymetria sama nie dowodzi, że znaleziono źródło bólu.

    Obraz trzeba zestawić z dokładnym miejscem dolegliwości

    Największą wartość ma połączenie trzech elementów: wywiadu, badania klinicznego i obrazu USG. Jeżeli zmiana znajduje się w miejscu bólu, reaguje podczas prowokującego ruchu i pasuje do mechanizmu dolegliwości, jej znaczenie rośnie. Jeżeli jest przypadkowa i nie odpowiada objawom, nie powinna sama wyznaczać leczenia.

    Takie podejście było ważne również w badaniu 430 pacjentów dotyczącym ultrasonograficznej oceny łąkotek, którego współautorem jest Tomasz Poboży. USG traktowano jako element oceny klinicznej, z uwzględnieniem rodzaju objawów i ograniczeń metody.

    USG łąkotek w praktyce — omówienie badania →

    Kiedy porównanie stron może wprowadzać w błąd?

    • po przebytym urazie lub operacji także po stronie bez aktualnego bólu,
    • przy chorobach obustronnych i uogólnionych,
    • gdy ustawienie kończyn lub głowicy nie jest jednakowe,
    • gdy różnica mieści się w granicach normalnej zmienności,
    • gdy widoczna zmiana nie odpowiada lokalizacji objawów.

    Praktyczny wniosek

    Strona przeciwna jest wartościowym punktem odniesienia, ale nie zastępuje wiedzy o anatomii, kryteriów diagnostycznych ani badania pacjenta. Dobre USG nie polega na znalezieniu dowolnej asymetrii. Chodzi o ustalenie, czy obserwowana różnica rzeczywiście wyjaśnia dolegliwości i czy powinna wpłynąć na dalsze postępowanie.

    Więcej o możliwościach i ograniczeniach badania: USG narządu ruchu w Warszawie oraz USG narządu ruchu w Ciechanowie.

    Piśmiennictwo

    • Poboży T, Konarski W, Janowski K, Michalak K, Poboży K, Domańska-Poboża J. Ultrasonographic Assessment of Meniscus Damage in the Context of Clinical Manifestations. Medicina. 2025;61(8):1339. DOI: 10.3390/medicina61081339.
    • European Society of Musculoskeletal Radiology. Musculoskeletal ultrasound technical guidelines. Aktualne zalecenia techniczne i protokoły badania poszczególnych okolic.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Kanał nerwu promieniowego — ból łokcia bez drętwienia

    Zespół kanału nerwu promieniowego może powodować głęboki ból po zewnętrznej stronie łokcia i górnej części przedramienia, zwykle bez drętwienia palców. Dolegliwości często przypominają łokieć tenisisty, ale tkliwość znajduje się zazwyczaj kilka centymetrów poniżej nadkłykcia bocznego. Rozpoznanie wymaga ostrożności, ponieważ nie istnieje jeden test, który sam potwierdza ten zespół.

    Gdzie uciskany jest nerw?

    Nerw promieniowy w okolicy łokcia dzieli się na gałąź powierzchowną oraz głęboką, która dalej przechodzi w nerw międzykostny tylny. Głęboka gałąź biegnie przez kanał utworzony przez mięśnie i pasma włókniste przedramienia. Jednym z częstszych miejsc ucisku jest okolica mięśnia odwracacza.

    W zespole kanału nerwu promieniowego dominuje ból. Wyraźne opadanie palców lub nadgarstka wskazuje raczej na istotniejsze uszkodzenie ruchowe nerwu międzykostnego tylnego albo nerwu promieniowego i wymaga szybszej diagnostyki.

    Jakie objawy mogą sugerować ten problem?

    • głęboki, tępy lub piekący ból po bocznej stronie łokcia i w górnej części przedramienia,
    • tkliwość zwykle 3–5 cm poniżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
    • nasilenie bólu podczas odwracania przedramienia, chwytania lub powtarzalnej pracy ręką,
    • ból przy prostowaniu palca środkowego lub odwracaniu przedramienia przeciw oporowi,
    • zwykle brak typowego drętwienia skóry dłoni i palców.

    Kanał nerwu promieniowego czy łokieć tenisisty?

    W łokciu tenisisty największa tkliwość zwykle znajduje się bezpośrednio na nadkłykciu bocznym, przy przyczepie prostowników nadgarstka. W zespole kanału nerwu promieniowego bolesny punkt leży częściej niżej, nad przebiegiem nerwu. Oba problemy mogą jednak współistnieć, a pojedynczy test prowokacyjny nie rozstrzyga rozpoznania.

    Łokieć tenisisty — objawy, leczenie i rola USG →

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Badanie kliniczne

    Najważniejsze są lokalizacja bólu, siła mięśni, czucie, zakres ruchu szyi i łokcia oraz odtworzenie dolegliwości podczas określonych ruchów przeciw oporowi. Trzeba wykluczyć m.in. tendinopatię prostowników, chorobę stawu promieniowo-ramiennego, radikulopatię szyjną i ucisk nerwu promieniowego na innym poziomie.

    EMG i badania przewodnictwa nerwowego

    W typowym bólowym zespole kanału nerwu promieniowego wynik badań elektrofizjologicznych może być prawidłowy. Badanie jest bardziej przydatne, gdy występuje obiektywne osłabienie i trzeba ocenić uszkodzenie ruchowe nerwu albo odróżnić problem od radikulopatii.

    USG i rezonans

    USG może pokazać przebieg nerwu, zmianę jego grubości, ucisk przez torbiel lub inną zmianę oraz umożliwia ocenę dynamiczną. Rezonans magnetyczny pomaga szukać zmiany zajmującej przestrzeń i cech odnerwienia mięśni. Prawidłowe badanie obrazowe nie wyklucza jednak klinicznego zespołu bólowego.

    Jak zaczyna się leczenie?

    Najczęściej najpierw ogranicza się powtarzalne ruchy nasilające ból, szczególnie silne chwytanie, odwracanie przedramienia i pracę z wyprostowanym łokciem. Pomocne mogą być modyfikacja stanowiska pracy, stopniowane ćwiczenia, terapia tkanek miękkich i praca nad ruchomością oraz siłą bez stałego prowokowania objawów.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne można stosować u odpowiednio dobranych pacjentów. Celowana iniekcja bywa wykorzystywana diagnostycznie lub leczniczo, ale dowody na trwałą skuteczność są ograniczone. Zabieg pod kontrolą USG zwiększa kontrolę położenia igły, lecz sama precyzja wkłucia nie potwierdza jeszcze rozpoznania.

    Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto? →

    Kiedy rozważa się operację?

    Odbarczenie operacyjne rozważa się u wybranych pacjentów z dobrze udokumentowanym, uporczywym bólem mimo odpowiednio prowadzonego leczenia nieoperacyjnego albo przy potwierdzonym ucisku przez konkretną strukturę. Wyniki nie są jednak jednakowo przewidywalne. Przegląd systematyczny opublikowany w 2026 r. zwraca uwagę na dużą różnorodność kryteriów rozpoznania i technik operacyjnych, co utrudnia wskazanie jednego najlepszego dostępu.

    Objawy alarmowe

    Pilnej lub szybkiej oceny wymagają: nowe opadanie palców albo nadgarstka, postępujące osłabienie chwytu, zaburzenia czucia po urazie, znaczny obrzęk lub deformacja łokcia, nasilający się ból z gorączką i zaczerwienieniem oraz objawy zaburzenia krążenia w ręce. Takich objawów nie należy przypisywać samemu „przeciążeniu”.

    Piśmiennictwo

    • Wolf JM, Patel R, Ghosh K. Radial Tunnel Syndrome: Review and Best Evidence. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(15):e667–e674. DOI: 10.5435/JAAOS-D-23-00314.
    • Levina Y, Dantuluri PK. Radial Tunnel Syndrome. Curr Rev Musculoskelet Med. 2021;14:205–213. DOI: 10.1007/s12178-021-09703-w.
    • Raymond B, Cueto RJ, Mazudie Ndjonko LC, i wsp. Clinical Outcomes of Operative Management for Radial Tunnel Syndrome According to Surgical Approach: A Systematic Review. Hand (N Y). 2026;21(1):24–31. DOI: 10.1177/15589447251315761.

    Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji medycznej.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Osiem blokad czuciowych po endoprotezie kolana — mniej opioidów?

    Najważniejszy wniosek: rozbudowana blokada ośmiu gałęzi czuciowych pod kontrolą USG nie zmniejszyła bólu po endoprotezoplastyce kolana w porównaniu z nasiękowym znieczuleniem miejscowym. Mniejsze zużycie opioidów i krótszy pobyt były wynikami dodatkowymi, dlatego należy je traktować jako sygnał do dalszych badań, a nie dowód przewagi całego protokołu.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Wczesne uruchamianie po całkowitej endoprotezoplastyce kolana wymaga analgezji, która ogranicza ból, ale możliwie mało osłabia mięśnie. Stąd rozwój blokad oszczędzających funkcję ruchową: kanału przywodzicieli, przestrzeni między tętnicą podkolanową a tylną torebką stawu (IPACK) oraz gałęzi kolanowych. Autorzy pracy opublikowanej elektronicznie 8 września 2026 r. sprawdzili, czy jeszcze szersze objęcie czuciowego unerwienia kolana daje przewagę nad nasiękowym znieczuleniem miejscowym.

    Pytanie i metodologia

    Do randomizowanego badania włączono 217 pacjentów poddawanych całkowitej endoprotezoplastyce kolana. Grupa interwencyjna otrzymała pod kontrolą USG kombinację ośmiu blokad czuciowych z 40 ml ropiwakainy 5 mg/ml i 75 µg klonidyny. Oprócz kanału przywodzicieli, IPACK i gałęzi kolanowych blokowano również nerwy zaopatrujące mięśnie obszerne przyśrodkowy i pośredni oraz przedni nerw skórny uda.

    W grupie kontrolnej zastosowano nasiękowe znieczulenie miejscowe: 150 ml ropiwakainy 2 mg/ml z 0,5 mg adrenaliny. Głównym punktem końcowym było natężenie bólu w spoczynku oceniane wielokrotnie od przyjęcia na salę pooperacyjną do godziny 14.00 w pierwszej dobie po zabiegu. Dodatkowo oceniano zużycie opioidów w przeliczeniu na doustny ekwiwalent morfiny w ciągu 48 godzin oraz długość pobytu.

    Wyniki

    W żadnym z zaplanowanych punktów czasowych nie stwierdzono istotnej różnicy w natężeniu bólu między grupami. Oznacza to, że badanie nie wykazało przewagi rozbudowanej blokady dla głównego punktu końcowego.

    • Mediana 48-godzinnego zużycia opioidów wyniosła 70 mg ekwiwalentu doustnej morfiny po blokadach i 96 mg po nasiękowym znieczuleniu miejscowym; p=0,008.
    • Mediana długości pobytu wyniosła odpowiednio 1 dzień i 2 dni; p<0,001.
    • Oba te wyniki miały charakter dodatkowy i eksploracyjny.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Brak różnicy w bólu przy jednoczesnym mniejszym zużyciu opioidów może wydawać się zachęcający: podobną kontrolę objawów uzyskano przy mniejszej ekspozycji na opioidy. Nie wolno jednak odwracać hierarchii punktów końcowych. Protokół nie osiągnął przewagi dla wyniku głównego, a różnice w zużyciu opioidów i długości pobytu wymagają potwierdzenia w badaniu zaprojektowanym właśnie pod te cele.

    Nie można też wskazać, który element kombinacji odpowiadał za obserwowany sygnał. Porównywano dwa kompletne, różniące się protokoły, a nie pojedynczą dodatkową blokadę. Znaczenie mają ponadto całkowite dawki ropiwakainy, zastosowanie klonidyny lub adrenaliny, organizacja uruchamiania pacjentów oraz kryteria wypisu.

    Ograniczenia

    • Główny punkt końcowy był ujemny, a korzystne różnice dotyczyły wyników dodatkowych.
    • Rozbudowana procedura obejmuje wiele wkłuć i wymaga doświadczenia w blokadach pod kontrolą USG.
    • Z badania nie da się wyodrębnić efektu poszczególnych blokad ani dodatku klonidyny.
    • Długość pobytu zależy nie tylko od analgezji, lecz także od lokalnej organizacji opieki i kryteriów wypisu.
    • Abstrakt nie pozwala ocenić, czy różnica w zużyciu opioidów przełożyła się na mniej nudności, majaczenia, upadków lub inne korzyści kliniczne.

    Co może zmienić w praktyce?

    Badanie wspiera dalsze poszukiwanie schematów analgezji, które ograniczają opioidy bez pogorszenia kontroli bólu i funkcji mięśni. Na obecnym etapie bardziej uzasadnia porównanie oraz uproszczenie poszczególnych elementów protokołu niż rutynowe wprowadzenie wszystkich ośmiu blokad.

    Czego badanie nie dowodzi?

    Nie dowodzi, że blokady ośmiu nerwów zapewniają lepszą analgezję niż nasiękowe znieczulenie miejscowe. Nie pokazuje też, że taki sam efekt wystąpi w innym protokole okołooperacyjnym ani że krótszy pobyt był bezpośrednim skutkiem samej blokady.

    Źródło

    Fellert F, Sjövall F, Flivik G, Ekman A. A Novel Multiple Sensory Nerve Block Combination Using Ultrasound Guidance in Knee Arthroplasty: A Randomized Clinical Trial. A&A Practice. 2026;20(9):e02274. DOI: 10.1213/XAA.0000000000002274. PubMed.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ćwiczenia a gęstość kości — co pokazuje nowa metaanaliza?

    Krótka odpowiedź: regularny ruch pomaga ograniczać związany z wiekiem spadek gęstości mineralnej kości, ale nie każda forma aktywności działa tak samo i nie można na tej podstawie wskazać jednego uniwersalnego programu dla wszystkich. Nowa metaanaliza sieciowa sugeruje największe korzyści po energicznym marszu lub truchcie oraz po łączeniu ćwiczeń aerobowych z oporowymi.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Zalecenie „proszę więcej się ruszać” jest słuszne, ale mało precyzyjne. Autorzy pracy opublikowanej 9 września 2026 r. w BMJ spróbowali odpowiedzieć na dwa praktyczne pytania: jaki rodzaj wysiłku najlepiej chroni gęstość mineralną kości po 40. roku życia i jaka dawka aktywności może być potrzebna do uzyskania zauważalnego efektu.

    Pytanie i metodologia

    Przeprowadzono hierarchiczną bayesowską metaanalizę sieciową oraz analizę zależności efektu od dawki. Włączono 124 badania randomizowane obejmujące 18 429 osób w wieku co najmniej 40 lat. Porównywano ustrukturyzowane programy ćwiczeń z brakiem ćwiczeń albo z innymi formami aktywności.

    Głównymi punktami końcowymi były zmiany gęstości mineralnej kości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, szyjce kości udowej i całym biodrze. Częstość złamań oceniono jako wynik dodatkowy. Autorzy oszacowali także relację między tygodniową dawką wysiłku, wyrażoną w MET-minutach, a efektem kostnym.

    Najważniejsze wyniki

    • W odcinku lędźwiowym energiczny marsz lub trucht oraz program łączący wysiłek aerobowy z ćwiczeniami oporowymi wiązały się ze średnią poprawą gęstości kości o około 0,013 g/cm² względem kontroli.
    • W szyjce kości udowej korzystny sygnał dotyczył energicznego marszu lub truchtu oraz ćwiczeń łączących ruch, równowagę i koncentrację, takich jak tai-chi.
    • Dla całego biodra najwyżej oceniono energiczny marsz lub trucht, ale pewność tego oszacowania była niska.
    • Zależność dawka–efekt nie była liniowa. Próg potencjalnie istotnej klinicznie korzyści oszacowano na około 400 MET-minut tygodniowo dla kręgosłupa i około 600 MET-minut dla szyjki kości udowej oraz całego biodra.
    • Analiza złamań obejmowała 26 badań i 11 132 uczestników. Mieszane ćwiczenia aerobowe oraz ćwiczenia typu „mind-body” wiązały się z mniejszym ryzykiem złamań, lecz pewność tych danych oceniono jako niską.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej użyteczny wniosek nie brzmi: „każdy powinien biegać”. Wyniki wspierają programy zawierające obciążanie szkieletu, element aerobowy i trening siłowy, dobierane do wieku, sprawności, ryzyka upadku i ryzyka złamania. Około 600 MET-minut tygodniowo odpowiada w przybliżeniu 2–3 godzinom energicznego marszu lub truchtu, ale jest to uśredniony sygnał z modelu, a nie gotowa recepta dla konkretnego pacjenta.

    U osoby z zaawansowaną osteoporozą, świeżym złamaniem, zaburzeniami równowagi lub istotną chorobą stawów trucht może być nieodpowiedni. W takiej sytuacji większe znaczenie ma bezpieczny trening oporowy, ćwiczenia równowagi i stopniowane obciążanie niż mechaniczne realizowanie jednej liczby minut.

    Ograniczenia

    • Włączone badania różniły się populacją, czasem trwania, intensywnością ćwiczeń i kontrolą ich wykonywania.
    • Znaczna część porównań między metodami ma charakter pośredni, typowy dla metaanalizy sieciowej.
    • Pewność wielu oszacowań była niska lub umiarkowana, a rankingi metod mogą być mniej stabilne niż sugerują pojedyncze liczby.
    • Gęstość mineralna kości jest ważnym wskaźnikiem, ale nie jest równoznaczna z rzeczywistym zmniejszeniem liczby złamań.
    • Dane o złamaniach były rzadsze niż dane densytometryczne i nie pozwalają z taką samą pewnością oceniać ochrony przed złamaniem.

    Co może zmienić w praktyce?

    Praca wzmacnia argument, aby zalecenia dotyczące ruchu w profilaktyce utraty masy kostnej były bardziej konkretne: powinny obejmować rodzaj wysiłku, jego tygodniową dawkę i bezpieczeństwo. Rozsądny program zwykle łączy aktywność obciążającą kończyny dolne z treningiem oporowym oraz elementami równowagi.

    Czego badanie nie dowodzi?

    Metaanaliza nie dowodzi, że sam spacer lub trucht zapobiega złamaniom u każdego pacjenta. Nie pokazuje też, że ćwiczenia zastępują diagnostykę i leczenie farmakologiczne osteoporozy u osób z dużym ryzykiem złamania. Nie pozwala wreszcie uznać jednej formy aktywności za najlepszą niezależnie od wieku, chorób współistniejących i sprawności.

    Źródło

    Lu C, Li L, Zhang L, i wsp. Effect of exercise on bone health in middle aged and older adults: hierarchical network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2026;394:e100561. DOI: 10.1136/bmj-2026-100561. PubMed.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.