Umów wizytę

Tomasz Poboży

Autor: Tomasz Poboży

  • Leczenie zachowawcze to nie samo czekanie

    Leczenie zachowawcze nie powinno oznaczać biernego czekania, aż problem sam zniknie. To zaplanowany proces z rozpoznaniem roboczym, konkretnymi działaniami, mierzalnym celem i terminem oceny efektu. Jeżeli tych elementów brakuje, trudno stwierdzić, czy leczenie rzeczywiście przeprowadzono i dlaczego nie zadziałało.

    Od czego zaczyna się dobry plan?

    Najpierw trzeba określić, co prawdopodobnie jest źródłem dolegliwości i czy nie ma wskazania do pilnego leczenia. Inaczej planuje się postępowanie w przeciążeniu ścięgna, inaczej po niestabilnym urazie, a jeszcze inaczej w zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej. To samo ćwiczenie, orteza albo lek nie są uniwersalnym rozwiązaniem dla każdego bólu.

    Plan powinien też odpowiadać na pytanie pacjenta: jaki efekt chcemy uzyskać? Celem może być spokojny sen, wejście po schodach, powrót do pracy, odzyskanie określonego zakresu ruchu albo stopniowy powrót do sportu. Sama zmiana wyniku obrazowania rzadko jest najważniejszym celem.

    Z czego może składać się leczenie zachowawcze?

    Zależnie od rozpoznania stosuje się modyfikację obciążenia, ćwiczenia, fizjoterapię, leczenie przeciwbólowe, czasowe używanie ortezy lub kul, zmianę sposobu wykonywania pracy, redukcję masy ciała albo iniekcję. Nie chodzi o zebranie jak największej liczby metod, lecz o dobranie tych, które mają sens dla konkretnego problemu.

    Modyfikacja aktywności nie oznacza całkowitego bezruchu

    Czasowe ograniczenie ruchu prowokującego ból może być potrzebne, ale długotrwałe unikanie każdej aktywności często prowadzi do osłabienia mięśni, utraty wydolności i większej obawy przed ruchem. Zwykle lepiej znaleźć obciążenie tolerowane i stopniowo je zwiększać, niż czekać na idealny brak dolegliwości.

    Ćwiczenie ma dawkę

    Tak jak lek ma dawkę i częstość stosowania, tak program ćwiczeń powinien określać rodzaj ruchu, liczbę powtórzeń, opór, częstotliwość i sposób progresji. Zdanie „proszę ćwiczyć” nie jest jeszcze pełnym planem. Potrzebne są także kryteria zmniejszenia obciążenia, gdy reakcja tkanek jest zbyt duża.

    Jak długo próbować?

    Nie istnieje jeden obowiązkowy okres leczenia zachowawczego dla wszystkich schorzeń. Część ostrych dolegliwości zmienia się w ciągu dni, adaptacja ścięgna i mięśnia wymaga zwykle tygodni lub miesięcy, a w chorobie zwyrodnieniowej postępowanie jest długofalowe. Termin kontroli powinien wynikać z biologii problemu i ryzyka, a nie z administracyjnej reguły.

    Kontrola nie musi oznaczać czekania do końca całego programu. Wcześniejsza korekta jest potrzebna, gdy objawy narastają, pojawia się nowa słabość, chory nie toleruje zaleconego obciążenia albo rozpoznanie przestaje pasować do przebiegu dolegliwości.

    Po czym poznać, że leczenie działa?

    • ból ma mniejsze natężenie albo szybciej ustępuje po obciążeniu;
    • pacjent wykonuje więcej codziennych czynności;
    • poprawia się siła, zakres ruchu, stabilność lub tolerancja wysiłku;
    • zmniejsza się potrzeba stosowania leków albo pomocy ortopedycznych;
    • osiągany jest wcześniej ustalony cel ważny dla pacjenta.

    Nie zawsze potrzebny jest całkowity brak bólu. Ważniejsza bywa klinicznie istotna, trwała poprawa funkcji. Szerzej opisano to w tekście co naprawdę znaczy, że leczenie działa?.

    Kiedy uznać, że próba była nieskuteczna?

    Brak poprawy ma znaczenie dopiero wtedy, gdy rozpoznanie było rozsądne, interwencja właściwie dobrana, dawka wystarczająca, a pacjent rzeczywiście mógł wykonać plan. Jeżeli ćwiczenia były przypadkowe, stosowane nieregularnie albo stale przekraczały tolerancję tkanek, nie wiadomo, czy zawiodła metoda, czy sposób jej realizacji.

    Po rzetelnie przeprowadzonej próbie można podjąć kolejną decyzję: zmodyfikować leczenie, sprawdzić rozpoznanie, wykonać celowane badanie obrazowe albo omówić zabieg. Operacja nie jest „karą” za nieskuteczną rehabilitację, a leczenie zachowawcze nie jest rytuałem wymaganym przed każdą operacją. Wybór zależy od korzyści, ryzyka i celów chorego. Przykładem takiej decyzji jest kwalifikacja opisana w artykule czy zawsze potrzebna jest endoproteza kolana?.

    Kiedy nie należy długo czekać?

    Pilniejszego postępowania mogą wymagać między innymi otwarte lub przemieszczone złamanie, zwichnięcie, zagrożenie skóry, zaburzenie ukrwienia, postępujące uszkodzenie nerwu, zakażenie, zablokowany staw albo szybko narastająca słabość. W takich sytuacjach schemat „najpierw kilka miesięcy rehabilitacji” może być niewłaściwy.

    Najważniejszy wniosek — co może z niego wynieść ortopeda?

    Dobre leczenie zachowawcze ma strukturę: rozpoznanie, cel, dobraną interwencję, właściwą dawkę, monitorowanie i punkt decyzyjny. Dzięki temu można poprawiać plan na bieżąco, a ewentualną decyzję o operacji podejmować na podstawie rzeczywistego przebiegu leczenia, nie samego upływu czasu.

    Źródła

    1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty). Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2021. Pełny dokument.
    2. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226. 2022. Wytyczne.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Dentysta po endoprotezie — czy potrzebny jest antybiotyk?

    Sama obecność endoprotezy biodra lub kolana zwykle nie oznacza, że przed każdym leczeniem stomatologicznym trzeba przyjmować antybiotyk. Aktualne zalecenia nie popierają rutynowej profilaktyki u wszystkich pacjentów. Znaczenie mają rodzaj zabiegu, czas od operacji, aktywne zakażenie w jamie ustnej oraz indywidualne czynniki ryzyka.

    Skąd wzięła się obawa przed dentystą po endoprotezie?

    Podczas części zabiegów stomatologicznych bakterie z jamy ustnej mogą przejściowo przedostać się do krwi. Powstała więc obawa, że mogłyby osiąść na powierzchni implantu i wywołać zakażenie okołoprotezowe. Takie zakażenie jest poważnym powikłaniem, ale samo logiczne wyjaśnienie mechanizmu nie dowodzi jeszcze, że podanie antybiotyku przed wizytą skutecznie mu zapobiega.

    Bakteriemia pojawia się również podczas codziennych czynności, takich jak szczotkowanie zębów, nitkowanie czy żucie — szczególnie przy złym stanie dziąseł. Dlatego długofalowo większe znaczenie ma regularne leczenie stomatologiczne i dobra higiena jamy ustnej niż okazjonalna dawka antybiotyku przed każdym zabiegiem.

    Czy antybiotyk przed zabiegiem stomatologicznym jest potrzebny?

    Według wytycznych AAOS i AAHKS z 18 listopada 2024 r. rutynowe stosowanie antybiotyku przed zabiegiem stomatologicznym u osób z endoprotezą biodra lub kolana może nie zmniejszać ryzyka późniejszego zakażenia okołoprotezowego. Jakość dowodów oceniono jako niską, dlatego jest to opcja o ograniczonej sile, a nie bezwzględna zasada dla każdego przypadku.

    American Dental Association również podaje, że profilaktyczny antybiotyk zasadniczo nie jest zalecany u wszystkich pacjentów z implantem stawowym. Rzadkie wyjątki powinny być ustalane indywidualnie — zwłaszcza przy przebytych powikłaniach związanych z endoprotezą i planowanym zabiegu obejmującym dziąsło lub przecięcie błony śluzowej.

    Nie należy samodzielnie przyjmować pozostałego w domu antybiotyku. Niepotrzebna terapia może wywołać reakcję uczuleniową, biegunkę, zakażenie Clostridioides difficile i sprzyjać narastaniu oporności bakterii.

    Endoproteza to nie to samo co sztuczna zastawka serca

    Wskazania do profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia są odrębnym zagadnieniem. Niektóre osoby z określonymi chorobami serca rzeczywiście mogą wymagać antybiotyku przed zabiegiem naruszającym dziąsło lub błonę śluzową. O potrzebie profilaktyki może więc decydować stan kardiologiczny, a nie endoproteza. Warto poinformować dentystę o wszystkich implantach i chorobach, ale nie utożsamiać tych dwóch wskazań.

    Kiedy najlepiej wyleczyć zęby przed endoprotezoplastyką?

    Przed planową operacją warto usunąć aktywne źródła zakażenia w jamie ustnej. Ból zęba, ropień, obrzęk twarzy, gorączka albo czynne zapalenie przyzębia wymagają leczenia, a operację endoprotezy zwykle odracza się do zakończenia terapii i potwierdzenia wygojenia.

    Wytyczne AAOS/AAHKS proponują, aby ekstrakcje zębów i zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej, jeśli są planowe, zakończyć co najmniej trzy tygodnie przed endoprotezoplastyką. Ma to pozwolić na wygojenie błony śluzowej. Zwykłe badanie dentystyczne bez sondowania, zdjęcie zębów lub dopasowanie protezy nie wymagają takiej przerwy.

    Kiedy można iść do dentysty po operacji?

    Pilnego zakażenia zęba nie należy przeczekiwać. Wymaga ono szybkiego leczenia niezależnie od czasu, który minął od endoprotezoplastyki. Trzeba poinformować dentystę o niedawnej operacji i skoordynować postępowanie z zespołem ortopedycznym.

    W przypadku planowych zabiegów naruszających dziąsło albo wymagających chirurgii wytyczne sugerują rozważenie odroczenia do trzech miesięcy po operacji stawu. Jest to zalecenie konsensusowe, oparte na dowodach pośrednich, a nie na badaniach wykazujących, że każdy wcześniejszy zabieg powoduje zakażenie. Nieinwazyjne badanie i diagnostyka obrazowa zębów mogą być wykonane wcześniej, gdy są potrzebne.

    Jak przygotować się do wizyty stomatologicznej?

    • powiedz dentyście, jaki staw operowano i kiedy;
    • podaj, czy występowało wcześniej zakażenie lub inne powikłanie endoprotezy;
    • wymień choroby i leki wpływające na odporność, krzepnięcie oraz gojenie;
    • zapytaj, czy planowany zabieg narusza dziąsło, kość lub błonę śluzową;
    • nie odstawiaj leków przeciwkrzepliwych i nie zaczynaj antybiotyku bez konkretnego zalecenia.

    Kiedy skontaktować się pilnie?

    Pilnej oceny stomatologicznej wymagają narastający ból zęba, ropień, obrzęk twarzy lub szyi, trudność w połykaniu, szczękościsk i gorączka. Jeżeli u osoby z endoprotezą pojawi się jednocześnie nowy silny ból operowanego stawu, obrzęk, wyraźne ocieplenie, gorączka albo wyciek z okolicy blizny, potrzebna jest szybka ocena ortopedyczna. Więcej opisano w artykule zakażenie endoprotezy — jakie objawy powinny niepokoić?.

    Najważniejsze wnioski — co może z nich wynieść ortopeda?

    Endoproteza nie jest automatycznym wskazaniem do antybiotyku przed każdą wizytą u dentysty. Najważniejsze są zdrowa jama ustna, szybkie leczenie czynnego zakażenia i właściwe zaplanowanie zabiegów w pobliżu terminu endoprotezoplastyki. Jeżeli profilaktyka ma być zastosowana w nietypowej sytuacji, powinna wynikać ze wspólnej decyzji dentysty, ortopedy i pacjenta.

    Więcej informacji o leczeniu operacyjnym stawów znajduje się na stronie endoprotezoplastyka biodra i kolana.

    Źródła

    1. American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Association of Hip and Knee Surgeons. Prevention of Total Hip and Knee Arthroplasty Periprosthetic Joint Infection in Patients Undergoing Dental Procedures. Wytyczne opublikowane 18 listopada 2024 r. Pełny dokument.
    2. American Dental Association. Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Aktualne stanowisko ADA.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Dlaczego czasem uraz trzeba zbadać ponownie?

    Ponowne badanie po kilku dniach nie musi oznaczać, że pierwsza ocena była błędna. Po świeżym urazie ból, obrzęk i odruchowe napinanie mięśni mogą zasłaniać część objawów, a niektóre uszkodzenia stają się wyraźniejsze dopiero wraz z rozwojem dolegliwości lub po zmniejszeniu obrzęku.

    Pierwsze badanie odpowiada na inne pytania

    Bezpośrednio po urazie najważniejsze jest rozpoznanie zagrożeń wymagających pilnego działania: otwartego złamania, zwichnięcia, zaburzenia ukrwienia, uszkodzenia nerwu, zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych czy zakażonej rany. Ocenia się mechanizm urazu, zniekształcenie kończyny, tkliwość, możliwość obciążania, czucie, ruch i tętno.

    Więcej o znaczeniu pierwszych informacji opisano w tekstach mechanizm urazu — dlaczego ma znaczenie? oraz dlaczego po urazie sprawdza się czucie i tętno?.

    Co może utrudniać ocenę od razu po urazie?

    Silny ból ogranicza współpracę i może sprawić, że niemal każdy ruch wydaje się niemożliwy. Obrzęk zaciera zarys struktur. Odruchowe napięcie mięśni utrudnia ocenę stabilności stawu, a rozlane stłuczenie może maskować punktową tkliwość charakterystyczną dla konkretnej kości lub więzadła.

    Dotyczy to między innymi części urazów nadgarstka, stawu skokowego, kolana i barku. W niektórych złamaniach, zwłaszcza kości łódeczkowatej, pierwsze RTG może być prawidłowe mimo rzeczywistego uszkodzenia. Wtedy znaczenie mają właściwe unieruchomienie, ponowna ocena i odpowiednio dobrane MRI lub TK. Szczegóły opisuje artykuł złamanie kości łódeczkowatej — dlaczego RTG może być prawidłowe?.

    Co ortopeda może ustalić podczas badania kontrolnego?

    • pozwala ponownie zlokalizować najbardziej bolesne miejsce;
    • umożliwia dokładniejszą ocenę ruchu i stabilności po zmniejszeniu bólu;
    • pokazuje, czy obrzęk, krwiak i funkcja zmieniają się zgodnie z oczekiwanym przebiegiem;
    • pozwala wychwycić objawy uszkodzenia ścięgna lub nerwu, które wcześniej były niejednoznaczne;
    • pomaga zdecydować, czy potrzebne jest inne badanie obrazowe albo zmiana leczenia.

    Kiedy samo powtórzenie RTG ma sens?

    To zależy od podejrzewanego urazu. Czasem kontrolne zdjęcie po upływie czasu ujawnia cechy złamania, które początkowo były niewidoczne. W innych sytuacjach bardziej użyteczne jest szybkie MRI lub TK, zamiast czekania na kolejne RTG. Przykładowo przy klinicznym podejrzeniu złamania kości łódeczkowatej i ujemnych zdjęciach eksperckie zalecenia wskazują MRI, ewentualnie TK, w ciągu kilku dni.

    Badania nie powinno się powtarzać wyłącznie dlatego, że minął określony czas. Potrzebne jest konkretne pytanie: czy szukamy ukrytego złamania, oceniamy ustawienie odłamów, sprawdzamy zrost, czy wyjaśniamy utrzymujące się objawy?

    Kiedy nie czekać na planową kontrolę?

    Pilnej ponownej oceny wymagają: szybko narastający ból lub obrzęk, drętwienie, osłabienie ruchu, blada lub zimna kończyna, nasilone uczucie rozpierania pod gipsem, gorączka, ropa, nasilające się zaczerwienienie, nowa deformacja albo niemożność obciążenia kończyny po urazie. W takich sytuacjach „zobaczymy za kilka dni” nie jest właściwym planem.

    Najważniejsza zasada

    Diagnostyka urazu jest procesem, a nie pojedynczym zdjęciem czy testem. Pierwsza wizyta ma wykluczyć pilne zagrożenia i ustalić bezpieczne postępowanie. Kontrola sprawdza, czy rozwój objawów potwierdza początkowe rozpoznanie oraz czy pojawiły się dane uzasadniające dokładniejsze obrazowanie lub zmianę leczenia.

    Źródła

    1. Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2020;5(2):96–103. DOI: 10.1302/2058-5241.5.190025. PubMed.
    2. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management. Wytyczne NG38. NICE.

    English version · Dla pacjentów

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Ciało obce w stopie lub dłoni — kiedy pomaga USG?

    Jeżeli po ukłuciu, skaleczeniu lub nadepnięciu na ostry przedmiot w stopie albo dłoni pozostał fragment szkła, drewna, metalu lub tworzywa, USG może pomóc go odnaleźć — szczególnie gdy nie jest widoczny w RTG. Prawidłowe USG nie wyklucza jednak ciała obcego w każdej sytuacji, a decyzja o usunięciu zależy od materiału, głębokości, objawów i sąsiedztwa nerwów, naczyń, ścięgien lub stawu.

    Kiedy podejrzewać, że ciało obce pozostało w tkankach?

    Najczęściej chodzi o drzazgę, cierń, fragment szkła, metalu albo tworzywa po urazie dłoni lub stopy. Podejrzenie jest większe, gdy pacjent pamięta moment wbicia przedmiotu, rana była głęboka albo część przedmiotu odłamała się podczas próby wyjęcia.

    Możliwe objawy to punktowy ból przy ucisku, uczucie kłucia podczas ruchu lub obciążania, wyczuwalny guzek, nawracające zaczerwienienie, wysięk z rany albo trudność w pełnym zgięciu palca. Niekiedy dolegliwości pojawiają się dopiero po kilku dniach lub tygodniach. Sam ból nie potwierdza jednak obecności ciała obcego — podobne objawy mogą powodować krwiak, uszkodzenie ścięgna, nerwu, złamanie lub zakażenie.

    RTG czy USG — które badanie jest lepsze?

    RTG dobrze pokazuje niektóre materiały

    Zdjęcie rentgenowskie jest zwykle pierwszym badaniem, gdy możliwe jest szkło, metal lub inny materiał dobrze pochłaniający promieniowanie. Może również ujawnić złamanie. Gorzej wykrywa drewno, ciernie i część tworzyw sztucznych. Bardzo mały fragment albo ciało obce położone na tle kości także może być trudne do zauważenia.

    USG ocenia tkanki miękkie i relacje anatomiczne

    W USG można zobaczyć samo ciało obce oraz reakcję otaczających tkanek. Badanie pomaga określić głębokość i położenie fragmentu względem ścięgna, pochewki ścięgnistej, nerwu, naczynia lub stawu. Przy powierzchownych zmianach możliwe jest również zaznaczenie miejsca na skórze przed zabiegiem albo — w wybranych przypadkach — usuwanie pod kontrolą obrazu.

    USG ma ograniczenia. Wynik zależy od wielkości, materiału i położenia fragmentu, czasu od urazu oraz doświadczenia osoby badającej. Powietrze w świeżej ranie, bliskość kości i głęboka lokalizacja mogą utrudniać ocenę. W metaanalizie 17 badań łączna czułość USG wyniosła 72%, a swoistość 92%. Oznacza to, że dodatni wynik jest pomocny, lecz wynik prawidłowy nie wyklucza całkowicie ciała obcego przy silnym podejrzeniu klinicznym.

    Więcej o możliwościach badania można przeczytać na stronie Sonoortopedia — zabiegi pod kontrolą USG oraz w tekście dlaczego USG wykonuje się w ruchu.

    Kiedy potrzebne są TK lub rezonans?

    Tomografia komputerowa bywa przydatna przy głębokich ciałach obcych, złożonej anatomii albo niejednoznacznym RTG. Rezonans magnetyczny stosuje się wybiórczo, zwłaszcza gdy trzeba ocenić powikłania w tkankach miękkich. Przy podejrzeniu metalowego fragmentu MRI nie powinno być badaniem wykonywanym „w ciemno” — najpierw trzeba ustalić rodzaj i położenie materiału.

    Czy każde ciało obce trzeba usuwać?

    Nie. Do usunięcia częściej kwalifikują się fragmenty powodujące ból, zakażenie, ograniczenie ruchu albo ucisk na nerw, naczynie czy ścięgno. Ważnym wskazaniem jest także materiał organiczny, na przykład drewno lub cierń, ponieważ silniej sprzyja zapaleniu i zakażeniu. Pilnej oceny wymagają ciała obce w pobliżu stawu, pochewki ścięgnistej i struktur nerwowo-naczyniowych.

    Mały, głęboko położony i obojętny fragment, który nie daje objawów, czasem można pozostawić, jeśli próba wydobycia wiązałaby się z większym uszkodzeniem tkanek. Decyzję podejmuje się po zestawieniu spodziewanej korzyści z ryzykiem zabiegu. Warto też ocenić potrzebę profilaktyki przeciwtężcowej zgodnie z rodzajem rany i historią szczepień.

    Jak wygląda usunięcie pod kontrolą USG?

    Najpierw potwierdza się położenie fragmentu i planuje najbezpieczniejszą drogę dostępu. Przy odpowiedniej lokalizacji można wykonać niewielkie nacięcie i prowadzić narzędzie pod bieżącą kontrolą USG. Pozwala to ograniczyć rozległość preparowania tkanek. Nie każdy przypadek nadaje się jednak do takiej metody.

    Zabieg może wymagać warunków sali operacyjnej, gdy ciało obce jest głębokie, kruche, duże, wieloczęściowe, leży przy nerwie lub naczyniu, przebiło ścięgno albo znajduje się w stawie. Próba samodzielnego wydłubywania niewidocznego fragmentu igłą lub pęsetą może wepchnąć go głębiej, rozkruszyć i zwiększyć ryzyko zakażenia.

    Co zrobić po świeżym urazie?

    • nie penetruj głębokiej rany narzędziami domowymi;
    • jeśli przedmiot nadal tkwi głęboko, nie wyciągaj go na siłę;
    • osłoń ranę czystym opatrunkiem i ogranicz obciążanie bolesnej stopy lub dłoni;
    • zapisz, z jakiego materiału był przedmiot i kiedy doszło do urazu;
    • przy głębokiej, zabrudzonej lub kłutej ranie skonsultuj potrzebę oczyszczenia, antybiotyku i profilaktyki przeciwtężcowej.

    Objawy alarmowe

    Pilnej oceny wymagają: narastający ból i obrzęk, szybko szerzące się zaczerwienienie, ropa, gorączka, czerwone smugi na kończynie, drętwienie lub osłabienie ruchu palców, blada albo zimna dłoń lub stopa, silny ból przy poruszaniu palcem, a także rana penetrująca w okolicy stawu. Natychmiastowej pomocy wymaga uraz spowodowany urządzeniem wstrzykującym pod wysokim ciśnieniem, nawet jeśli otwór w skórze wygląda niepozornie.

    Najważniejsze wnioski — co może z nich wynieść ortopeda?

    USG jest szczególnie wartościowe przy podejrzeniu fragmentu niewidocznego w RTG i wtedy, gdy trzeba ocenić jego relację do tkanek miękkich. Nie jest jednak testem doskonałym. Gdy wywiad i objawy nadal przemawiają za pozostawionym ciałem obcym, prawidłowy wynik jednego badania nie powinien kończyć diagnostyki automatycznie.

    Źródła

    1. Davis J, i wsp. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Retained Soft Tissue Foreign Bodies: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(7):777–787. DOI: 10.1111/acem.12714. PubMed.
    2. Rupert J, Honeycutt JD, Odom MR. Foreign Bodies in the Skin: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2020;101(12):740–747. Pełny tekst.

    English version · Dla pacjentów

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Wirtualna rehabilitacja kolana — obiecująca, lecz dowody wciąż kruche

    Interaktywna rehabilitacja cyfrowa może poprawiać krótkoterminową funkcję u części chorych z gonartrozą i po endoprotezoplastyce kolana, ale obecne dowody są zbyt niejednorodne, by traktować ją jako potwierdzony zamiennik standardowej rehabilitacji. Najnowszy przegląd pokazuje obiecujący sygnał, a zarazem dobrze odsłania, jak łatwo pod wspólną nazwą „wirtualnej rzeczywistości” połączyć bardzo różne interwencje.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Rozwiązania cyfrowe coraz częściej trafiają do rehabilitacji: od ćwiczeń na ekranie z informacją zwrotną po immersyjne gogle wirtualnej rzeczywistości. Mogą ułatwiać regularne ćwiczenie w domu, zwiększać zaangażowanie i dostarczać terapeucie danych o wykonaniu zadań. Pytanie brzmi jednak nie tylko „czy pacjent lubi tę formę”, lecz przede wszystkim: czy poprawia ona ból i funkcję bardziej niż zwykłe ćwiczenia albo edukacja?

    Przegląd Kalinowskiego i wsp., opublikowany 8 września 2026 r. w Journal of Medical Internet Research, dotyczy rozszerzonej rzeczywistości (extended reality, XR) w chorobie zwyrodnieniowej kolana oraz po całkowitej endoprotezoplastyce kolana. Autorzy użyli szerokiej definicji XR, obejmującej zarówno immersyjną wirtualną rzeczywistość, jak i interaktywną rehabilitację cyfrową prowadzoną na ekranie. To ważne rozróżnienie dla interpretacji wyników.

    Pytanie i metodologia

    Autorzy przeprowadzili przegląd systematyczny i metaanalizy zgodnie z wcześniej zarejestrowanym protokołem PROSPERO. Przeszukali pięć baz danych, a wyszukiwanie zaktualizowali do grudnia 2025 r. Włączono 21 badań: 12 dotyczących leczenia zachowawczego gonartrozy i 9 rehabilitacji po endoprotezoplastyce kolana. Liczebność poszczególnych prób wynosiła od 36 do 306 uczestników.

    Interwencje bardzo się różniły. Część wykorzystywała gry i ćwiczenia z rejestracją ruchu na ekranie, część rozbudowane systemy informacji zwrotnej, a tylko 6 z 21 badań oceniało rzeczywiście immersyjną wirtualną rzeczywistość. Nie znaleziono badania bezpośrednio porównującego immersyjne gogle z nieimmersyjną rehabilitacją cyfrową.

    Najważniejsze wyniki

    U chorych z gonartrozą interaktywna rehabilitacja cyfrowa wiązała się z poprawą funkcji w porównaniu z grupami kontrolnymi. Łączny standaryzowany efekt wynosił −0,59, ale 95-procentowy przedział predykcji obejmował zarówno możliwą korzyść, jak i brak efektu. Pewność dowodów oceniono jako niską. Dla bólu po 6–8 tygodniach efekt był niewielki i znajdował się na granicy istotności statystycznej; przedział predykcji również obejmował brak korzyści.

    Po endoprotezoplastyce kolana pojedyncze badania sugerowały poprawę funkcji, natomiast po 3–4 miesiącach nie wykazano wyraźnej przewagi w zmniejszeniu bólu. W tej analizie łączny efekt wynosił −0,12, z szerokim przedziałem ufności od −0,75 do 0,52. Większość badań obserwowała pacjentów krótko, zwykle nie dłużej niż trzy miesiące.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej rozsądny wniosek brzmi: rehabilitacja cyfrowa może być użytecznym sposobem prowadzenia i wspierania ćwiczeń, zwłaszcza gdy zwiększa dostępność, motywację albo regularność terapii. Nie ma jednak podstaw, by sam efekt przypisywać technologii XR. Korzyść może wynikać z większej liczby powtórzeń, informacji zwrotnej, grywalizacji, kontaktu z zespołem rehabilitacyjnym albo po prostu z lepszego przestrzegania programu.

    Przegląd nie pozwala też uznać gogli wirtualnej rzeczywistości za skuteczniejsze od prostszej aplikacji lub ćwiczeń na ekranie. Kategorie interwencji były niespójne, a bezpośredniego porównania tych sposobów nie przeprowadzono.

    Ograniczenia, których nie wolno pominąć

    • większość prób była mała, a 16 z 21 badań miało okres obserwacji krótszy niż 6 miesięcy;
    • pod wspólną etykietą XR znalazły się technologicznie i terapeutycznie różne programy;
    • w części badań występowało ryzyko błędu z powodu brakujących danych i odstępstw od zaplanowanej interwencji;
    • zdarzenia niepożądane raportowało tylko 5 badań, więc bezpieczeństwa nie można ocenić pewnie;
    • przegląd obejmował wyłącznie publikacje anglojęzyczne, a metaanalizy zawierały niewiele badań.

    Co może zmienić w praktyce?

    Praca wspiera traktowanie dobrze zaprojektowanych narzędzi cyfrowych jako możliwego uzupełnienia rehabilitacji, szczególnie gdy rozwiązują konkretny problem: brak dostępu do terapii, trudność w monitorowaniu ćwiczeń albo niską regularność. Wybór programu powinien zależeć od celu funkcjonalnego, możliwości pacjenta, nadzoru i bezpieczeństwa, a nie od samej atrakcyjności technologii.

    Badanie nie dowodzi, że XR poprawia wyniki odległe, zmniejsza ryzyko rewizji endoprotezy ani może zastąpić indywidualną ocenę fizjoterapeutyczną. Nie potwierdza też przewagi immersyjnej wirtualnej rzeczywistości nad prostszymi formami rehabilitacji cyfrowej. Do takiego wniosku potrzebne są większe badania, jasno opisane interwencje, dłuższa obserwacja oraz systematyczne raportowanie zdarzeń niepożądanych.

    Źródło

    Kalinowski C, i wsp. Extended Reality Interventions for Osteoarthritis of the Knee and Recovery After Total Knee Arthroplasty: Systematic Review and Meta-Analyses. J Med Internet Res. 2026;28:e84753. DOI: 10.2196/84753. PubMed | pełny tekst.

    English version · Dla lekarzy i fizjoterapeutów

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Dlaczego po urazie sprawdza się czucie i tętno?

    Po urazie kończyny trzeba ocenić nie tylko kość i staw, ale również krążenie oraz działanie nerwów poniżej miejsca uszkodzenia. Złamanie, zwichnięcie, duży krwiak albo zbyt ciasne unieruchomienie mogą uciskać naczynie lub nerw. Wczesne rozpoznanie takiego problemu może mieć większe znaczenie niż dokładna nazwa złamania.

    Co właściwie sprawdza ortopeda?

    Ocena nerwowo-naczyniowa obejmuje kilka elementów. Badający porównuje kolor i temperaturę obu kończyn, powrót kapilarny po uciśnięciu paznokcia, obecność tętna w typowych miejscach oraz czucie w obszarach zaopatrywanych przez poszczególne nerwy. Prosi także o wykonanie określonych ruchów palców, stopy lub dłoni.

    Każdy z tych elementów odpowiada na nieco inne pytanie. Wyczuwalne tętno jest informacją uspokajającą, ale nie wyklucza wszystkich istotnych zaburzeń krążenia. Podobnie prawidłowy kolor skóry nie wyklucza uszkodzenia konkretnego nerwu. Liczy się pełny obraz i porównanie z drugą stroną.

    Dlaczego badanie wykonuje się więcej niż raz?

    Stan kończyny może zmienić się po nastawieniu złamania lub zwichnięcia, założeniu gipsu, nasileniu obrzęku albo przemieszczeniu odłamów. Dlatego wynik powinien być zapisany przed interwencją i ponownie po niej. Taki zapis pozwala ustalić, czy zaburzenia były obecne od początku, czy pojawiły się później.

    To także powód, dla którego po założeniu unieruchomienia pacjent otrzymuje zalecenie obserwowania palców. Narastający obrzęk w pierwszych dobach może sprawić, że początkowo dobrze dopasowany opatrunek zacznie uciskać.

    Co może oznaczać nieprawidłowy wynik?

    • zimna, blada lub sina kończyna może wskazywać na zaburzenie dopływu krwi,
    • wydłużony powrót kapilarny wymaga interpretacji razem z temperaturą i tętnem,
    • nowe drętwienie może wynikać z ucisku lub uszkodzenia nerwu,
    • niemożność wykonania określonego ruchu może być skutkiem bólu, uszkodzenia ścięgna, mięśnia albo nerwu,
    • ból nieproporcjonalny do urazu, nasilający się przy biernym poruszaniu palcami, może być jednym z sygnałów ciasnoty przedziałów powięziowych.

    Dlaczego samo zdjęcie RTG nie wystarcza?

    RTG dobrze pokazuje położenie kości, lecz nie ocenia bezpośrednio funkcji nerwu ani przepływu krwi. Prawidłowe ustawienie odłamów nie daje więc automatycznie pewności, że wszystkie tkanki miękkie są bezpieczne. Z drugiej strony nie każde drętwienie oznacza przerwanie nerwu — może być przejściowym skutkiem obrzęku lub ucisku. O znaczeniu objawu decydują jego zakres, dynamika i pełne badanie.

    Jakie objawy po urazie lub założeniu gipsu wymagają szybkiej reakcji?

    • narastające drętwienie albo osłabienie ruchu palców,
    • palce wyraźnie chłodniejsze, blade lub sine,
    • bardzo silny, narastający ból mimo uniesienia kończyny i zaleconych leków,
    • uczucie gwałtownie zwiększającego się rozpierania pod gipsem,
    • duży obrzęk utrudniający poruszanie palcami.

    W takiej sytuacji nie należy samodzielnie przecinać ani przerabiać unieruchomienia. Potrzebna jest pilna ponowna ocena. Samodzielne sprawdzenie tętna również nie zastępuje badania — nie każdy potrafi je wiarygodnie znaleźć, a jego obecność nie wyklucza wszystkich powikłań.

    Znaczenie informacji o kierunku siły i ustawieniu kończyny opisuje również wpis „Mechanizm urazu — dlaczego ma znaczenie?”.

    Źródła

    1. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (complex): assessment and management. NICE guideline NG37.
    2. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management. NICE guideline NG38.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Śruby bioresorbowalne w artrodezie palucha — obiecująco, ale za mało danych

    Śruby bioresorbowalne mogą być wykonalną alternatywą dla śrub tytanowych w artrodezie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego, ale nowe badanie jest zbyt małe, aby potwierdzić ich równoważność lub przewagę. To ważne rozróżnienie: brak istotnej statystycznie różnicy w pilotażowej próbie nie oznacza, że obie metody dają identyczne wyniki.

    Dlaczego ortopeda może zainteresować się tą pracą?

    Artrodeza pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego jest stosowana m.in. w zaawansowanym paluchu sztywnym, ciężkich deformacjach i wybranych operacjach rewizyjnych. Stabilizacja musi utrzymać ustawienie do czasu zrostu. Implant bioresorbowalny teoretycznie eliminuje pozostawienie metalu, ale musi zapewnić odpowiednią stabilność i nie wywoływać niepożądanej reakcji podczas degradacji.

    Pytanie i metodologia

    Partio i wsp. przeprowadzili prospektywne, pilotażowe badanie randomizowane w dwóch fińskich szpitalach. Trzydziestu pacjentów przydzielono w stosunku 1:1 do zespolenia kaniulowanymi śrubami bioresorbowalnymi albo tytanowymi. Powierzchnie stawowe przygotowywano techniką cup-and-cone, a pełne obciążanie w bucie ortopedycznym dopuszczano po sześciu tygodniach.

    Oceniano zrost, powikłania oraz wyniki funkcjonalne po 3, 6, 12 i 24 miesiącach. Badanie zarejestrowano jako NCT03133039.

    Wyniki

    • W obu grupach uzyskano wyraźną poprawę funkcji, bez wykazanej różnicy między metodami.
    • Po 24 miesiącach średni wynik AOFAS wynosił 89,1 w grupie tytanowej i 90,0 w grupie bioresorbowalnej (p = 0,23).
    • Łączny odsetek zrostu wyniósł 90%.
    • Brak zrostu wystąpił u jednego pacjenta ze śrubami tytanowymi i u dwóch ze śrubami bioresorbowalnymi; wszystkie trzy przypadki wymagały rewizji.
    • Nie odnotowano klinicznych ani radiologicznych działań niepożądanych przypisywanych degradacji śrub bioresorbowalnych.
    • W żadnej grupie nie wykonywano usunięcia materiału zespalającego.

    Jak interpretować wynik klinicznie?

    Praca daje przede wszystkim wstępny sygnał bezpieczeństwa i wykonalności. Po dwóch latach nie ujawniono reakcji związanych z degradacją implantu, a wyniki funkcjonalne w obu grupach były dobre. Może to uzasadniać większe badanie, zwłaszcza jeśli śruby bioresorbowalne miałyby zmniejszać problemy związane z obecnością metalu.

    Badanie nie pokazuje jednak praktycznej przewagi tej koncepcji. W grupie tytanowej również nie usuwano śrub, więc potencjalna korzyść polegająca na uniknięciu kolejnego zabiegu nie została tu wykazana. Trzy niepowodzenia zrostu przy 30 uczestnikach to zbyt mało, by wiarygodnie porównać ryzyko rzadkich powikłań.

    Najważniejsze ograniczenia

    • To badanie pilotażowe obejmujące tylko 30 pacjentów.
    • Nie zaprojektowano go jako badania równoważności z wcześniej określonym marginesem.
    • Mała liczba uczestników daje bardzo małą moc do oceny braku zrostu, reakcji na implant i reoperacji.
    • Wynik AOFAS ma ograniczenia metodologiczne, a w grupie bioresorbowalnej po 24 miesiącach podano średnią 90,0 przy odchyleniu standardowym 0,0, co dodatkowo utrudnia ocenę rozkładu wyników.
    • Dwuletnia obserwacja nie odpowiada na wszystkie pytania dotyczące późnej degradacji materiału.

    Co może zmienić w praktyce — a czego badanie nie dowodzi?

    Na obecnym etapie wynik może wspierać włączenie śrub bioresorbowalnych do dalszych, odpowiednio licznych badań. Nie stanowi natomiast podstawy do uznania ich za standard, metodę bezpieczniejszą ani równoważną śrubom tytanowym. Decyzja o sposobie stabilizacji nadal powinna uwzględniać biomechanikę konstrukcji, jakość kości, deformację, możliwość zrostu oraz doświadczenie operatora.

    Pacjenckie omówienie wskazań do leczenia operacyjnego deformacji palucha znajduje się w artykule „Haluksy — kiedy operacja, a kiedy leczenie bez zabiegu?”.

    Źródło

    Partio N, Mattila V, Waris V, Mäenpää H. Bioabsorbable vs. titanium screws in first metatarsophalangeal joint arthrodesis: a pilot randomized controlled trial with 2-year follow-up. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. Opublikowano 9 września 2026 r.;146(1):329. DOI: 10.1007/s00402-026-06501-2. PMID: 42714616.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Złamanie piątej kości śródstopia — awulsyjne czy Jonesa?

    Nie każde złamanie u podstawy piątej kości śródstopia jest złamaniem Jonesa. Złamanie awulsyjne leży bliżej końca kości i zwykle goi się łatwiej. Złamanie Jonesa znajduje się nieco dalej, w obszarze o mniej korzystnym ukrwieniu, dlatego częściej wymaga dłuższej ochrony przed obciążaniem, dokładnych kontroli, a u części pacjentów — operacji.

    Gdzie znajduje się piąta kość śródstopia?

    Piąta kość śródstopia biegnie po zewnętrznej stronie stopy i łączy się z małym palcem. Jej bliższy koniec tworzy wyczuwalną wyniosłość przy bocznym brzegu stopy. W tej niewielkiej okolicy mogą powstać urazy o odmiennym rokowaniu, dlatego sam opis „złamanie podstawy V kości śródstopia” nie zawsze wystarcza do zaplanowania leczenia.

    Złamanie awulsyjne, Jonesa i zmęczeniowe — czym się różnią?

    Strefa 1: złamanie awulsyjne

    Fragment kostny zostaje oderwany z guzowatości u podstawy kości. Uraz często towarzyszy skręceniu stopy i może przypominać zwykłe uszkodzenie więzadeł stawu skokowego. Większość stabilnych, niewielkich złamań tej strefy leczy się bez operacji.

    Strefa 2: złamanie Jonesa

    Szczelina złamania przebiega na pograniczu przynasady i trzonu, zwykle w okolicy połączenia czwartej i piątej kości śródstopia. Ukrwienie jest tu mniej korzystne, co zwiększa ryzyko opóźnionego zrostu lub jego braku. Określenia „Jones” nie powinno się używać dla każdego złamania bocznego brzegu stopy.

    Strefa 3: złamanie przeciążeniowe

    Powstaje jeszcze dalej w kierunku trzonu, często po powtarzających się obciążeniach. Ból może narastać stopniowo, bez jednego wyraźnego urazu. Ten wariant trzeba odróżnić od innych złamań zmęczeniowych śródstopia.

    Jakie objawy powinny zwrócić uwagę?

    • ból po zewnętrznej stronie stopy, nasilający się przy chodzeniu,
    • punktowa tkliwość nad podstawą lub bliższą częścią piątej kości śródstopia,
    • obrzęk i zasinienie bocznego brzegu stopy,
    • trudność w obciążeniu kończyny,
    • ból narastający podczas biegania lub skakania, nawet bez ostrego urazu.

    Podobne dolegliwości mogą wynikać ze skręcenia stawu skokowego, urazu stawu sześcienno-śródstopnego albo uszkodzenia ścięgien strzałkowych. Dlatego lokalizacja największej tkliwości i mechanizm urazu są ważniejsze niż potoczne określenie „skręcona stopa”.

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Podstawowym badaniem po ostrym urazie jest RTG stopy w odpowiednich projekcjach. Zdjęcie pozwala określić strefę złamania, przemieszczenie i ewentualne zajęcie powierzchni stawowej. Jeśli ból ma charakter przeciążeniowy, wczesne RTG może jeszcze nie pokazywać szczeliny; w takiej sytuacji dalsze obrazowanie dobiera się do badania klinicznego.

    TK może być potrzebna przy trudnej ocenie zrostu, złożonym przebiegu szczeliny lub planowaniu operacji. MRI jest szczególnie przydatne przy podejrzeniu wczesnego złamania przeciążeniowego, gdy RTG pozostaje prawidłowe. USG może uwidocznić niektóre nieprawidłowości powierzchni kości i współistniejące uszkodzenia tkanek miękkich, ale nie zastępuje standardowego obrazowania całego złamania.

    Czy zawsze potrzebna jest operacja?

    Nie. Stabilne złamania awulsyjne najczęściej leczy się funkcjonalnie — w bucie ortopedycznym lub obuwiu ze sztywną podeszwą, z obciążaniem dostosowanym do bólu i zaleceń. Kontrola jest potrzebna, aby potwierdzić prawidłowe gojenie.

    W ostrym złamaniu Jonesa leczenie bez operacji zwykle wymaga staranniejszej ochrony kończyny i okresowego ograniczenia obciążania. Operację częściej rozważa się przy przemieszczeniu, braku postępu zrostu, złamaniu przeciążeniowym, ponownym złamaniu oraz u sportowców, dla których przewidywalny powrót do dużych obciążeń ma szczególne znaczenie. Sam poziom aktywności nie zastępuje jednak oceny rodzaju urazu i rozmowy o ryzyku zabiegu.

    Dlaczego kontrola zrostu jest ważna?

    Ból może zmniejszyć się wcześniej niż kość odzyska pełną wytrzymałość. Zbyt szybki powrót do biegania, skoków lub sportów ze zmianą kierunku zwiększa ryzyko ponownego złamania. Termin zwiększania obciążenia ustala się na podstawie objawów, badania, rodzaju złamania i obrazu gojenia — nie wyłącznie liczby tygodni od urazu.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    • stopa jest wyraźnie zniekształcona lub rana odsłania kość,
    • palce stają się zimne, blade lub sine,
    • pojawia się narastające drętwienie albo niemożność poruszania palcami,
    • ból i obrzęk szybko narastają mimo uniesienia kończyny,
    • nie można wykonać kilku kroków po urazie,
    • ból bocznego brzegu stopy utrzymuje się mimo wcześniejszego rozpoznania „skręcenia”.

    Więcej o doborze obrazowania po skręceniu można przeczytać w artykule „Skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans?”.

    Źródła

    1. Chloros GD, Kakos CD, Tastsidis IK, Giannoudis VP, Panteli M, Giannoudis PV. Fifth metatarsal fractures: an update on management, complications, and outcomes. EFORT Open Reviews. 2022;7(1):13–25. DOI: 10.1530/EOR-21-0025.
    2. Attia AK, Taha T, Kong G, Alhammoud A, Mahmoud K, Myerson M. Return to Play and Fracture Union After the Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine. 2021;49(12):3422–3436. DOI: 10.1177/0363546521990020.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

    Powiązany protokół rehabilitacji pooperacyjnej

    Złamanie V kości śródstopia — rehabilitacja po operacji. Dobór programu rehabilitacji zależy od wykonanego zabiegu.

  • Złamanie kości łódeczkowatej — dlaczego RTG może być prawidłowe?

    Ból po stronie kciuka po upadku może oznaczać złamanie kości łódeczkowatej nawet wtedy, gdy pierwsze RTG nie pokazuje pęknięcia. Jeżeli utrzymuje się bolesność w okolicy tak zwanej tabakierki anatomicznej, nadgarstek powinien zostać zabezpieczony, a dalsze obrazowanie dobrane do obrazu klinicznego. Zbyt wczesne uznanie urazu za zwykłe stłuczenie może opóźnić leczenie.

    Gdzie znajduje się kość łódeczkowata?

    Kość łódeczkowata leży po stronie kciuka i łączy bliższy oraz dalszy szereg kości nadgarstka. Przenosi znaczne obciążenia podczas podpierania się ręką. Najczęstszy mechanizm złamania to upadek na wyprostowaną dłoń, zwłaszcza z nadgarstkiem odgiętym do tyłu.

    Jej ukrwienie jest nietypowe: duża część krwi dopływa od strony dalszej i biegnie w kierunku bieguna bliższego. Dlatego złamania położone bliżej przedramienia mogą goić się wolniej i są bardziej narażone na brak zrostu lub martwicę fragmentu niż złamania części dalszej.

    Jakie objawy powinny zwrócić uwagę?

    Typowe są ból i tkliwość po stronie kciuka, nasilające się podczas chwytania, podpierania się oraz odchylania nadgarstka. Obrzęk może być niewielki, a ruch palców często pozostaje zachowany. Brak dużej deformacji nie wyklucza złamania.

    • ból w zagłębieniu u podstawy kciuka po stronie grzbietowej, czyli w tabakierce anatomicznej;
    • tkliwość guzka kości łódeczkowatej po stronie dłoniowej;
    • ból przy osiowym ucisku kciuka lub mocnym chwycie;
    • dolegliwości utrzymujące się po upadku mimo pozornie prawidłowego pierwszego RTG.

    Dlaczego pierwsze RTG może być prawidłowe?

    Szczelina świeżego złamania bywa bardzo cienka, może przebiegać niekorzystnie względem wiązki promieniowania albo nakładać się na inne kości nadgarstka. Dlatego wykonuje się zestaw odpowiednich projekcji, ale nawet takie zdjęcia nie wykrywają wszystkich świeżych złamań.

    Jeżeli badanie kliniczne nadal budzi podejrzenie złamania, prawidłowy opis RTG nie powinien automatycznie kończyć diagnostyki. Do czasu wyjaśnienia sytuacji często stosuje się unieruchomienie. Wczesny rezonans może wykazać złamanie niewidoczne w RTG i jednocześnie ujawnić inne obrażenia. Tomografia komputerowa szczególnie dobrze pokazuje przebieg szczeliny, przemieszczenie fragmentów oraz późniejszy zrost.

    Jak ortopeda wybiera rezonans, tomografię lub kontrolne RTG?

    Rezonans magnetyczny jest bardzo czuły w rozpoznawaniu świeżego utajonego złamania i nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. Może być najbardziej użyteczny, gdy po urazie utrzymuje się wyraźna bolesność, a początkowe zdjęcia są prawidłowe.

    Tomografia komputerowa najlepiej ocenia geometrię złamania. Pomaga określić przemieszczenie, niestabilność i położenie odłamów, a także kontrolować zrost. Kontrolne RTG po okresie unieruchomienia nadal bywa stosowane, lecz wczesny rezonans może szybciej potwierdzić lub wykluczyć uraz. Wybór zależy od dostępności, czasu od urazu i pytania, na które badanie ma odpowiedzieć.

    Jak leczy się złamanie kości łódeczkowatej?

    Leczenie zależy od miejsca złamania, przemieszczenia, stabilności, czasu od urazu i potrzeb pacjenta. Stabilne, nieprzemieszczone złamania części dalszej lub talii kości łódeczkowatej często można leczyć w unieruchomieniu. Potrzebne są jednak kontrole, ponieważ ustąpienie bólu nie zawsze oznacza pełny zrost.

    Operację częściej rozważa się przy istotnym przemieszczeniu, niestabilności, złamaniu bieguna bliższego, opóźnionym rozpoznaniu, braku zrostu albo szczególnych wymaganiach funkcjonalnych. Najczęściej stabilizuje się kość śrubą kompresyjną. Zabieg nie usuwa wszystkich zagrożeń i nie zawsze oznacza natychmiastowy powrót do sportu czy pracy fizycznej.

    Czego nie robić po podejrzanym urazie?

    • nie sprawdzać wielokrotnie nadgarstka przez pompki, podpór lub mocny chwyt;
    • nie zdejmować samodzielnie zaleconego unieruchomienia tylko dlatego, że ból osłabł;
    • nie uznawać prawidłowego pierwszego RTG za pewne wykluczenie złamania przy utrzymującej się tkliwości;
    • nie wracać do sportu kontaktowego przed potwierdzeniem bezpiecznego gojenia.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    Pilnej pomocy wymaga widoczna deformacja, otwarta rana, szybko narastający obrzęk, bardzo silny ból, drętwienie lub osłabienie palców, a także blada, sina albo zimna dłoń. Szybkiej kontroli wymaga również narastający ból w unieruchomieniu, uczucie nadmiernego ucisku opatrunku lub pogorszenie czucia.

    Inne przyczyny bólu po stronie kciuka

    Ból w tej okolicy może wynikać również z uszkodzenia więzadeł, urazu dalszego końca kości promieniowej albo problemu ze ścięgnami. Choroba de Quervaina zwykle rozwija się bez ostrego upadku i dotyczy pierwszego przedziału prostowników. Przeczytaj, czym charakteryzuje się ból nadgarstka w chorobie de Quervaina →

    Jeżeli ból znajduje się po stronie małego palca, diagnostyka obejmuje inne struktury, między innymi kompleks chrząstki trójkątnej. Więcej o uszkodzeniach TFCC →

    Piśmiennictwo

    1. Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Reviews. 2020;5(2):96–103. DOI: 10.1302/2058-5241.5.190025.
    2. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management. NG38. Zalecenia dotyczące obrazowania przy podejrzeniu złamania kości łódeczkowatej. NICE NG38.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • USG po naprawie stożka — czy może sterować rehabilitacją?

    Czy USG i elastografia mogą zastąpić kalendarz jako główny wyznacznik progresji rehabilitacji po naprawie stożka rotatorów? Nowy przegląd systematyczny pokazuje interesujące zależności między parametrami ultrasonograficznymi a gojeniem, funkcją i powrotem do aktywności. Jednocześnie ujawnia, jak daleko jesteśmy od bezpiecznych progów decyzyjnych gotowych do rutynowego użycia.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Rehabilitacja po naprawie stożka rotatorów wymaga pogodzenia ochrony zespolenia ze stopniowym odzyskiwaniem ruchu i siły. Protokoły oparte wyłącznie na czasie nie uwzględniają jakości ścięgna, wielkości uszkodzenia ani indywidualnego tempa gojenia. USG jest powtarzalne, dynamiczne i dostępne, a elastografia fali poprzecznej pozwala opisywać właściwości mechaniczne tkanek. Pytanie brzmi jednak nie tylko, czy pomiar koreluje z wynikiem, lecz czy decyzje o obciążaniu oparte na tym pomiarze poprawiają wynik leczenia.

    Pytanie i metodologia

    Shi, Bao i Li przeprowadzili przegląd systematyczny zgodny z PRISMA, z protokołem zarejestrowanym w PROSPERO. Przeszukali PubMed oraz dwie chińskie bazy — CNKI i Wanfang — dla okresu od stycznia 2020 do kwietnia 2026 r. Uwzględniali badania po operacyjnej naprawie stożka rotatorów, w których USG w skali szarości, dopplerowskie lub elastograficzne wiązano z decyzjami rehabilitacyjnymi albo wynikami funkcjonalnymi.

    Do syntezy weszło 11 badań obejmujących łącznie 673 pacjentów: sześć kohort prospektywnych, trzy retrospektywne, jedna seria przypadków i jedno badanie randomizowane. Próby liczyły od 39 do 95 osób. Dziewięć z jedenastu prac miało zatem charakter kohortowy, a większość kluczowych wniosków pochodziła z obserwowanych zależności, nie z porównania strategii rehabilitacji.

    Najważniejsze wyniki

    Prędkość fali poprzecznej w ścięgnie

    W prawidłowo gojących się ścięgnach nadgrzebieniowych prędkość fali poprzecznej, traktowana jako pośrednia miara sztywności, wynosiła około 6,2–6,3 m/s po tygodniu, około 7,5 m/s po sześciu miesiącach i 7,7–7,8 m/s po roku. Odpowiadało to wzrostowi o około 22–25% w ciągu 12 miesięcy.

    Podwyższone wartości na wczesnym etapie wiązano w jednej z kohort z większym ryzykiem ponownego uszkodzenia. Z kolei sztywność ścięgna mierzona po 12 tygodniach korelowała z późniejszym powrotem do pracy lub sportu; podany współczynnik korelacji wynosił 0,49. To sygnał prognostyczny umiarkowanej siły, a nie dowód, że zmiana obciążenia według tego parametru poprawia wynik.

    Pole przekroju i echogeniczność mięśnia

    Zmiany pola przekroju mięśnia i jego echogeniczności korelowały z oceną funkcji barku. W jednej pracy współczynniki korelacji z wynikiem Constant wynosiły odpowiednio 0,633 i 0,693. Nie podano jednak przedziałów ufności, a obserwowane związki nie stanowią zwalidowanych kryteriów rozpoczęcia ruchu czynnego, zwiększenia oporu lub wdrożenia elektrostymulacji.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Praca wspiera wykorzystywanie USG jako narzędzia obserwacji biologii gojenia i tworzenia hipotez o indywidualizacji rehabilitacji. Nie uzasadnia jednak prostego schematu: „wartość elastografii przekroczyła próg, więc można zwiększyć obciążenie”. Sam przegląd przyznaje, że ilościowe progi są ograniczone i niezwalidowane.

    Wartość około 7,5 m/s po sześciu miesiącach została przedstawiona jako potencjalny punkt odniesienia, ale zależy od aparatu, głowicy, kąta pomiaru, napięcia badanego ścięgna, pozycji kończyny i zastosowanego protokołu. Nie można jej traktować jako uniwersalnej granicy bezpieczeństwa.

    Ograniczenia

    • tylko jedno z 11 badań było randomizowane;
    • małe próby — od 39 do 95 pacjentów — i łącznie 673 osoby;
    • znaczna różnorodność technik USG, punktów czasowych i mierzonych parametrów;
    • brak wspólnego, prospektywnie zwalidowanego progu do zmiany obciążenia;
    • część korelacji przedstawiono bez przedziałów ufności;
    • wyszukiwanie ograniczono do trzech baz oraz publikacji anglo- i chińskojęzycznych;
    • dwie pozycje Maloof i wsp. obejmowały po 50 pacjentów i mogą reprezentować kolejne analizy tej samej lub częściowo pokrywającej się kohorty;
    • przegląd nie porównywał bezpośrednio rehabilitacji sterowanej obrazem z dobrze prowadzonym protokołem klinicznym.

    Co może zmienić się w praktyce?

    Na obecnym etapie najbardziej uzasadnione jest systematyczne dokumentowanie wyglądu naprawionego ścięgna i parametrów mięśni w ośrodkach, które dysponują powtarzalnym protokołem. Nietypowy obraz może skłaniać do dokładniejszej oceny klinicznej, weryfikacji obciążeń lub dodatkowego obrazowania. Nie powinien jednak samodzielnie wyznaczać daty powrotu do sportu.

    Praktykę mogłoby zmienić dopiero badanie randomizowane porównujące protokół rehabilitacji modyfikowany według standaryzowanych pomiarów USG z protokołem opartym na czasie, obrazie operacyjnym i ocenie funkcjonalnej. Potrzebne byłyby punkty końcowe istotne dla pacjenta: ponowne uszkodzenie, ból, funkcja, sztywność barku, czas powrotu do pracy lub sportu i działania niepożądane.

    Czego badanie nie dowodzi?

    Nie dowodzi, że elastografia poprawia wyniki rehabilitacji, że jedna wartość prędkości fali jest bezpieczna dla wszystkich operowanych ani że prawidłowy obraz pozwala pominąć badanie kliniczne. Nie pokazuje też, że protokoły czasowe należy porzucić. Jest to wartościowa mapa rozwijającego się obszaru, ale jeszcze nie gotowy algorytm postępowania.

    Powiązane materiały: uszkodzenie stożka rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja? oraz zwapnienia stożka rotatorów i barbotage.

    Źródło

    Shi Y, Bao Y, Li C. Application of musculoskeletal ultrasound in postoperative rehabilitation assessment and monitoring after rotator cuff repair: a systematic review. PLoS One. 2026;21(9):e0357622. Opublikowano 8 września 2026 r. DOI: 10.1371/journal.pone.0357622. PubMed. Pełny tekst.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.