Umów wizytę

Tomasz Poboży

Autor: Tomasz Poboży

  • Ból po zewnętrznej stronie kostki — czy to ścięgna strzałkowe?

    Ból po zewnętrznej stronie kostki, zwłaszcza za kostką boczną lub nieco poniżej niej, może pochodzić ze ścięgien mięśni strzałkowych. Często nasila się podczas chodzenia po nierównym podłożu, biegania, stawania na palcach albo po skręceniu stawu skokowego. Podobne objawy mogą jednak dawać więzadła, chrząstka stawu, kości i nerw łydkowy, dlatego samego miejsca bólu nie należy traktować jako rozpoznania.

    Czym są ścięgna strzałkowe?

    Ścięgna mięśnia strzałkowego długiego i krótkiego biegną razem za kostką boczną. Pomagają stabilizować stopę i staw skokowy, szczególnie podczas obciążania kończyny na nierównym podłożu. Są utrzymywane w swoim rowku przez troczek. Problem może dotyczyć przeciążenia ścięgna, jego podłużnego pęknięcia, zapalenia pochewki albo przeskakiwania ścięgien poza prawidłowe położenie.

    Jakie objawy są typowe?

    • ból i tkliwość za kostką boczną albo wzdłuż zewnętrznej krawędzi stopy,
    • nasilenie bólu podczas chodzenia po nierównym terenie, biegania lub ruchu stopy na zewnątrz,
    • obrzęk wzdłuż przebiegu ścięgien,
    • uczucie przeskakiwania lub słyszalne „kliknięcie” za kostką,
    • nawracające poczucie niestabilności po wcześniejszych skręceniach.

    Nagłe przeskoczenie po urazie może oznaczać uszkodzenie troczka i podwichanie ścięgien. Z kolei przewlekły ból bez jednego wyraźnego urazu częściej wynika z przeciążenia, budowy stopy, powtarzających się skręceń albo przewlekłego uszkodzenia ścięgna.

    Co jeszcze może boleć w tym miejscu?

    W różnicowaniu bierze się pod uwagę uszkodzenie więzadeł bocznych po skręceniu, złamanie kostki lub podstawy piątej kości śródstopia, zmianę chrzęstno-kostną kości skokowej, konflikt w stawie skokowym, podrażnienie nerwu łydkowego oraz ból pochodzący z dalszych stawów stopy. Dlatego po urazie pierwszym badaniem obrazowym często jest RTG, a nie USG.

    Skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans? →

    Jak ortopeda prowadzi diagnostykę?

    Badanie kliniczne

    Znaczenie mają dokładne miejsce tkliwości, siła mięśni, stabilność stawu skokowego, ustawienie stopy i odtworzenie bólu przy ruchu przeciw oporowi. Przy podejrzeniu przeskakiwania ścięgien ocenia się je również podczas ruchu.

    RTG

    Po świeżym urazie radiogram pomaga wykluczyć złamanie. Może też pokazać cechy budowy kostnej zwiększające ryzyko konfliktu lub przewlekłego przeciążenia, ale samych ścięgien zwykle nie ocenia wystarczająco.

    USG

    USG pokazuje ciągłość i strukturę ścięgien, płyn w pochewce oraz ich zachowanie podczas ruchu. Dynamiczna ocena jest szczególnie przydatna przy podejrzeniu przeskakiwania lub podwichania ścięgien za kostką. Prawidłowy wynik nie wyklucza jednak każdej drobnej patologii.

    Rezonans magnetyczny

    MRI pomaga określić rozległość uszkodzenia i ocenić jednocześnie chrząstkę, więzadła, szpik kostny oraz inne głębiej położone struktury. Wybór między USG a rezonansem zależy od pytania klinicznego; badania te mogą się uzupełniać.

    Jak leczy się problemy ścięgien strzałkowych?

    Przy przeciążeniu lub stabilnym, częściowym uszkodzeniu leczenie zwykle zaczyna się bez operacji. Obejmuje czasowe ograniczenie czynności prowokujących ból, stopniowane ćwiczenia wzmacniające i poprawiające kontrolę stawu skokowego, korektę obuwia, a czasem wkładkę lub krótkie unieruchomienie. Powrót do biegania powinien zależeć od siły, stabilności i reakcji ścięgna na obciążenie, a nie tylko od upływu określonej liczby dni.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne mogą być stosowane u odpowiednio dobranych osób, ale nie naprawiają uszkodzonego ścięgna. Iniekcje do pochewki ścięgna rozważa się wybiórczo; powinny być prowadzone pod kontrolą obrazu, a podawania steroidu do samego ścięgna należy unikać. Dowody dotyczące iniekcji w tej okolicy są ograniczone.

    Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto? →

    Kiedy potrzebna jest operacja?

    Operację rozważa się przede wszystkim przy pełnym lub rozległym uszkodzeniu ścięgna, nawracającym podwichaniu, utrzymującym się osłabieniu albo bólu, który nie ustępuje mimo właściwie przeprowadzonego leczenia nieoperacyjnego. Zakres zabiegu zależy od tego, czy problemem jest samo ścięgno, troczek, rowek za kostką czy współistniejąca niestabilność stawu.

    Objawy alarmowe

    Pilniejszej oceny wymagają: niemożność obciążenia stopy po urazie, wyraźna deformacja, szybko narastający obrzęk, zaburzenia czucia lub krążenia, otwarta rana, gorączka z zaczerwienieniem okolicy oraz nagły trzask połączony z wyraźnym osłabieniem stopy. Po takim urazie nie warto odkładać diagnostyki tylko dlatego, że można wykonać kilka kroków.

    Piśmiennictwo

    • van Dijk PAD, Miller D, Calder J, i wsp. The ESSKA-AFAS international consensus statement on peroneal tendon pathologies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(10):3096–3107. DOI: 10.1007/s00167-018-4971-x.
    • Ghandour S, Mercer RW, Strahan JA, i wsp. Diagnostic accuracy of MRI and US for peroneal tendon tears: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2025. DOI: 10.1007/s00330-025-11472-w. PubMed.
    • Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):250–258.

    Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej konsultacji medycznej.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Dlaczego nie operuje się wyniku rezonansu?

    Wynik rezonansu jest elementem układanki, a nie samodzielnym wskazaniem do operacji. Decyzja dotyczy konkretnego pacjenta: jego bólu, ograniczenia funkcji, badania klinicznego, przebiegu objawów i celu leczenia. Ten sam opis rezonansu magnetycznego (MRI) może mieć zupełnie inne znaczenie u dwóch osób.

    Obraz nie zawsze jest źródłem bólu

    Rezonans jest bardzo czułym badaniem. Pokazuje także zmiany, które narastały z wiekiem i nie muszą powodować objawów. Zmiany degeneracyjne łąkotki, dysków międzykręgowych czy ścięgien stożka rotatorów mogą występować również u osób bez bólu. Dlatego odnalezienie nieprawidłowości nie kończy diagnostyki — trzeba jeszcze wykazać, że pasuje ona do miejsca, charakteru i mechanizmu dolegliwości.

    Pięć pytań, które ortopeda rozważa przed decyzją o leczeniu

    1. Czy obraz odpowiada objawom?

    Uszkodzenie opisane w MRI powinno pasować do lokalizacji bólu, ograniczenia ruchu, osłabienia lub niestabilności. Jeżeli opis dotyczy innej części stawu niż ta, która boli i reaguje w badaniu klinicznym, związek może być przypadkowy.

    2. Czy badanie kliniczne potwierdza ten trop?

    Zakres ruchu, siła, stabilność, obrzęk i testy prowokacyjne pomagają ocenić, czy znalezisko w rezonansie ma znaczenie funkcjonalne. MRI nie pokazuje wszystkiego, co dzieje się podczas ruchu i obciążenia.

    3. Czy obejrzano obrazy, a nie tylko opis?

    Opis radiologiczny jest ważny, ale warto zestawić go z samymi obrazami. Dla planowania leczenia znaczenie mają lokalizacja, rozległość, jakość tkanek, współistniejące zmiany i to, czy nieprawidłowość rzeczywiście tłumaczy problem pacjenta.

    4. Czy wykorzystano właściwe badanie?

    Rezonans nie zastępuje RTG w ocenie ustawienia kończyny, obciążeniowej szpary stawowej czy zaawansowania części zmian zwyrodnieniowych. Nie zastępuje też dynamicznego USG, gdy pytanie dotyczy przeskakiwania ścięgna, ruchu struktury lub celowanego zabiegu pod kontrolą obrazu. Badanie dobiera się do pytania, a nie odwrotnie.

    5. Czy operacja ma szansę poprawić to, co naprawdę przeszkadza?

    Nawet prawdziwe uszkodzenie nie zawsze wymaga operacji. Trzeba ocenić naturalny przebieg problemu, wyniki leczenia nieoperacyjnego, ryzyko zabiegu i realny cel pacjenta. Operacja ma sens wtedy, gdy istnieje uchwytny mechanizm dolegliwości i rozsądne prawdopodobieństwo, że zabieg go zmieni.

    Kiedy rezonans przed konsultacją bywa szczególnie przydatny?

    MRI może być bardzo wartościowe po określonych urazach, przy podejrzeniu uszkodzeń wewnątrzstawowych, martwicy kości, złamania niewidocznego w RTG, infekcji lub guza, a także wtedy, gdy wcześniejsze badanie i leczenie nie wyjaśniają utrzymujących się objawów. Nie oznacza to jednak, że powinno być pierwszym badaniem każdego bólu kolana, barku czy biodra.

    Jak przygotować materiał do konsultacji?

    • zabrać obrazy badania — na płycie, nośniku lub w działającym systemie internetowym — nie tylko wydruk opisu,
    • zabrać wcześniejsze RTG, USG lub MRI, jeśli można porównać zmianę w czasie,
    • zanotować, gdzie dokładnie boli, jakie ruchy prowokują objawy i co ogranicza codzienną sprawność,
    • przedstawić dotychczasowe leczenie oraz jego rzeczywisty efekt.

    Najważniejsza zasada

    Nie operuje się samego obrazu. Leczy się problem kliniczny, a rezonans pomaga go zrozumieć i zaplanować postępowanie. Najlepsza decyzja powstaje z połączenia rozmowy, badania pacjenta i właściwie zinterpretowanego obrazowania.

    Więcej o doborze badań: ból kolana, ból barku, ból biodra oraz USG narządu ruchu. Krótkie odpowiedzi dotyczące przygotowania do wizyty i doboru badań są też w najczęściej zadawanych pytaniach.

    Piśmiennictwo

    • Poboży T, Konarski W, Janowski K, Michalak K, Poboży K, Domańska-Poboża J. Ultrasonographic Assessment of Meniscus Damage in the Context of Clinical Manifestations. Medicina. 2025;61(8):1339. DOI: 10.3390/medicina61081339 · polskie omówienie.
    • Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, i wsp. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. DOI: 10.3174/ajnr.A4173.
    • Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(20):1268–1278. DOI: 10.1136/bjsports-2018-099257.
    • Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(12):1913–1921. DOI: 10.1016/j.jse.2014.08.001.

    English version

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zespół kanału stępu — skąd bierze się drętwienie podeszwy?

    English version

    Pieczenie, mrowienie lub drętwienie podeszwy stopy może wynikać z ucisku nerwu piszczelowego lub jego gałęzi w kanale stępu, czyli przestrzeni po wewnętrznej stronie kostki. Nie każdy taki objaw oznacza jednak zespół kanału stępu. Podobne dolegliwości mogą pochodzić z kręgosłupa, innych nerwów albo struktur samej stopy. Rozpoznanie opiera się na połączeniu wywiadu, badania klinicznego i odpowiednio dobranych badań dodatkowych — nie ma jednego testu, który samodzielnie potwierdza lub wyklucza tę neuropatię.

    Kanał stępu znajduje się za i poniżej kostki przyśrodkowej. Przebiegają przez niego ścięgna, naczynia oraz nerw piszczelowy, który dalej dzieli się na gałęzie unerwiające znaczną część podeszwy. Gdy przestrzeń w kanale staje się zbyt ciasna albo nerw jest miejscowo uciskany przez inną strukturę, mogą pojawić się objawy neuropatyczne.

    Jakie objawy pasują do zespołu kanału stępu?

    Najbardziej charakterystyczne są dolegliwości po wewnętrznej stronie kostki i na podeszwie stopy. Pacjenci opisują je jako pieczenie, mrowienie, drętwienie, „prądy” albo przeszywający ból. Objawy mogą promieniować do pięty, łuku stopy lub palców.

    • drętwienie lub mrowienie obejmuje głównie podeszwę, a nie grzbiet stopy,
    • dolegliwości mogą nasilać się podczas długiego stania, chodzenia lub biegania,
    • ucisk lub opukiwanie okolicy za kostką przyśrodkową może odtwarzać mrowienie biegnące w kierunku stopy,
    • ból może mieć charakter piekący lub elektryzujący, a nie tylko mechaniczny,
    • w bardziej zaawansowanych przypadkach mogą pojawić się zaburzenia czucia, a znacznie rzadziej osłabienie drobnych mięśni stopy.

    Sam rozkład objawów nie wystarcza do rozpoznania. Zespół kanału stępu bywa mylony między innymi z przeciążeniem rozcięgna podeszwowego, radikulopatią S1 oraz innymi neuropatiami stopy. Jeśli ból pojawia się przede wszystkim przy pierwszych krokach rano i jest zlokalizowany przy przyśrodkowej części pięty, warto brać pod uwagę także przeciążenie rozcięgna podeszwowego.

    Co może uciskać nerw w kanale stępu?

    Przyczyna nie zawsze jest widoczna od razu. Zwężenie przestrzeni może być związane z przebytym urazem i bliznowaceniem, zmianami kostnymi, zapaleniem pochewek ścięgien, ganglionem lub inną zmianą zajmującą miejsce. Opisywane są również żylaki i inne nieprawidłowości naczyniowe, dodatkowe mięśnie oraz deformacje stopy zmieniające warunki mechaniczne w kanale.

    Dlatego ważnym celem diagnostyki nie jest tylko stwierdzenie „ucisku nerwu”, lecz — jeśli to możliwe — znalezienie jego przyczyny. Ma to bezpośrednie znaczenie dla leczenia. Inaczej postępuje się przy ucisku przez ganglion, inaczej przy zmianach po urazie, a jeszcze inaczej wtedy, gdy nie ma jednoznacznej zmiany strukturalnej.

    Jak stawia się rozpoznanie?

    Najpierw trzeba dokładnie ustalić obszar zaburzeń czucia i sposób wywoływania dolegliwości. W badaniu ocenia się między innymi czucie, siłę, miejsca tkliwości, ustawienie stopy oraz to, czy ucisk lub opukiwanie nerwu za kostką przyśrodkową odtwarza typowe parestezje. Jednocześnie trzeba szukać cech sugerujących inną przyczynę, na przykład problem korzeniowy w odcinku lędźwiowo-krzyżowym lub uogólnioną polineuropatię.

    Przegląd opublikowany w EFORT Open Reviews podkreśla, że obecnie nie ma pojedynczego badania, które rozpoznaje zespół kanału stępu z pełną pewnością. Wynik badania klinicznego trzeba zestawić z obrazowaniem i — gdy jest to potrzebne — badaniami przewodnictwa nerwowego lub elektromiografią.

    Co może pokazać USG nerwu?

    USG pozwala prześledzić nerw piszczelowy w okolicy kostki i kanału stępu, ocenić jego grubość i strukturę oraz szukać przyczyny miejscowego ucisku. Można jednocześnie zobaczyć część zmian sąsiednich: ganglion, zapalenie pochewek ścięgien, niektóre nieprawidłowości naczyniowe, mięśnie dodatkowe czy zmiany po urazie. Badanie ma także zaletę dynamiczną — struktury można oceniać podczas ruchu i miejscowej prowokacji objawów.

    USG nie jest jednak testem wykluczającym. W badaniu z 2026 r. obejmującym 26 stóp z zespołem kanału stępu potwierdzonym klinicznie i elektrofizjologicznie ultrasonografia wykrywała nieprawidłowości nerwu z czułością około 65% przy zastosowaniu często używanego progu pola przekroju nerwu 11,8 mm². Oznacza to, że prawidłowy obraz USG nie wyklucza zespołu kanału stępu.

    W tej samej pracy zwrócono uwagę na ciekawą cechę: gdy USG było nieprawidłowe, obrzęk nerwu często występował w samym kanale stępu, a nie typowo tuż powyżej miejsca ucisku. To kolejny powód, dla którego badanie powinno obejmować nerw na odpowiednio długim odcinku, z porównaniem jego wyglądu w kanale i bardziej proksymalnie.

    Czy potrzebne jest EMG?

    Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografia mogą dostarczyć obiektywnych informacji o funkcji nerwu piszczelowego i jego gałęzi, a także pomóc odróżnić miejscowy ucisk od radikulopatii lub polineuropatii. Ich wynik również nie jest jednak bezwzględny. Dostępne badania wskazują na ograniczoną czułość, dlatego prawidłowy wynik nie powinien automatycznie kończyć diagnostyki, jeżeli objawy i badanie kliniczne nadal wyraźnie sugerują neuropatię uciskową.

    Kiedy rezonans lub tomografia?

    Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny wtedy, gdy trzeba dokładniej ocenić głębokie tkanki, podejrzewa się zmianę zajmującą miejsce albo wynik badania klinicznego i USG nie daje jasnej odpowiedzi. W małej serii pacjentów operowanych z powodu zespołu kanału stępu MRI wskazywał miejsce ucisku w 23 z 28 badanych stóp, ale nie zawsze rozpoznawał konkretną przyczynę, na przykład żylaki lub drobne gałęzie naczyniowe uciskające nerw.

    Tomografia komputerowa ma mniejsze znaczenie w ocenie samego nerwu, ale może być użyteczna, gdy podejrzewa się przyczynę kostną — deformację, osteofit, następstwo złamania lub inną zmianę, której dokładna anatomia ma znaczenie dla planowania leczenia.

    Z czym najczęściej trzeba różnicować?

    Drętwienie lub pieczenie stopy nie zawsze pochodzi z kanału stępu. W zależności od lokalizacji i charakteru objawów trzeba uwzględnić między innymi radikulopatię S1, polineuropatię, przeciążenie rozcięgna podeszwowego, złamanie zmęczeniowe oraz miejscowe neuropatie dalszej części stopy.

    Jeżeli ból i mrowienie skupiają się w przodostopiu i promieniują do sąsiednich palców, zwłaszcza w ciasnym obuwiu, innym problemem może być nerwiak Mortona. Oba schorzenia mogą powodować piekące dolegliwości, ale dotyczą innych odcinków nerwów i wymagają innego badania.

    Jak leczy się zespół kanału stępu?

    Leczenie zależy przede wszystkim od przyczyny i stopnia uszkodzenia nerwu. Jeżeli nie ma narastającego ubytku neurologicznego ani wyraźnej zmiany wymagającej usunięcia, zwykle zaczyna się od postępowania zachowawczego: ograniczenia obciążenia odtwarzającego objawy, korekty obuwia lub wkładki, leczenia przeciwbólowego oraz pracy nad czynnikami mechanicznymi stopy, jeśli rzeczywiście mają znaczenie w danym przypadku.

    Iniekcja w okolicę kanału stępu może być rozważana u wybranych chorych, zwłaszcza gdy podejrzewa się miejscowy komponent zapalny lub obrzęk. Ze względu na sąsiedztwo nerwu i naczyń prowadzenie igły pod kontrolą USG pozwala na bezpośrednią kontrolę jej położenia. Nie jest to jednak uniwersalne leczenie każdej neuropatii. Więcej o zasadach prowadzenia zabiegów obrazowanych opisano w artykule Iniekcja pod kontrolą USG — kiedy warto i czy jest dokładniejsza?.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Odbarczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy objawy są istotne i utrzymują się mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego, a jednocześnie istnieją wiarygodne przesłanki, że nerw jest rzeczywiście uciskany w kanale stępu. Wskazanie jest mocniejsze, gdy można wskazać konkretną przyczynę ucisku — na przykład ganglion, bliznę po urazie lub inną zmianę zajmującą miejsce.

    W piśmiennictwie odsetki dobrych wyników operacji są bardzo zróżnicowane. To nie jest zabieg, którego efekt można obiecać na podstawie samego dodatniego testu lub jednego obrazu USG. Lepsze wyniki opisywano przy krótszym czasie trwania objawów, jasnej przyczynie ucisku i zgodności badania klinicznego z rozpoznaniem. Jeśli neuropatia trwa długo i doszło do trwałego uszkodzenia nerwu, samo usunięcie ucisku nie zawsze oznacza pełny powrót czucia.

    Jakie objawy wymagają szybszej oceny?

    • narastające osłabienie palców lub mięśni stopy, zwłaszcza jeśli pojawia się nowe zaburzenie chodu,
    • szybko postępujące lub rozległe zaburzenia czucia po świeżym urazie okolicy kostki,
    • silny obrzęk po urazie połączony z narastającym bólem i drętwieniem,
    • zimna, blada lub sina stopa albo inne objawy zaburzenia ukrwienia,
    • gorączka, zaczerwienienie, ucieplenie i narastający obrzęk sugerujące zakażenie,
    • drętwienie obu stóp lub objawy w wielu obszarach kończyn, ponieważ mogą wskazywać na problem uogólniony, a nie miejscowy ucisk jednego nerwu.

    Co z tego wynika dla pacjenta?

    Zespół kanału stępu warto podejrzewać, gdy pieczenie, mrowienie i drętwienie dotyczą głównie podeszwy i mają związek z okolicą przyśrodkowej kostki. Najważniejsze jest jednak potwierdzenie, że objawy rzeczywiście odpowiadają uciskowi nerwu piszczelowego i znalezienie ewentualnej przyczyny. USG może w tym bardzo pomóc, ale prawidłowe USG nie wyklucza neuropatii. Tak samo pojedynczy nieprawidłowy wynik EMG czy MRI nie powinien być interpretowany bez badania klinicznego.

    Jeżeli rozpoznanie jest niepewne, lepiej uporządkować diagnostykę niż leczyć sam obraz w jednym badaniu. W przypadku neuropatii uciskowych znaczenie ma zarówno anatomia, jak i rzeczywista funkcja nerwu oraz czas trwania objawów.

    Piśmiennictwo

    • Holtz B-O, Ceanga M, Behnert A, Marquardt R, Geis C, Axer H. Nerve Ultrasound for the Diagnosis of Tarsal Tunnel Syndrome: Findings in 26 Clinically and Electrophysiologically Confirmed Feet. J Clin Med. 2026;15(5):1699. DOI: 10.3390/jcm15051699.
    • Rodríguez-Merchán EC, Moracia-Ochagavía I. Tarsal tunnel syndrome: current rationale, indications and results. EFORT Open Rev. 2021;6(12):1140–1147. DOI: 10.1302/2058-5241.6.210031.
    • de Souza Reis Soares O, Duarte ML, Brasseur J-L. Tarsal Tunnel Syndrome: An Ultrasound Pictorial Review. J Ultrasound Med. 2022;41(5):1247–1272. DOI: 10.1002/jum.15793.
    • Kim K, Kokubo R, Isu T, Nariai M, Morimoto D, Kawauchi M, Morita A. Magnetic Resonance Imaging Findings in Patients with Tarsal Tunnel Syndrome. Neurol Med Chir (Tokyo). 2022;62(12):552–558. DOI: 10.2176/jns-nmc.2022-0118.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Agoniści GLP-1 przed endoprotezoplastyką — mniej powikłań?

    English version

    Metaanaliza obejmująca ponad 96 tysięcy chorych sugeruje, że pacjenci leczeni agonistami receptora GLP-1 przed endoprotezoplastyką biodra lub kolana rzadziej mieli niektóre powikłania i ponowne przyjęcia do szpitala. To jednak przede wszystkim sygnał obserwacyjny: wszystkie włączone badania były kohortowe, a pewność dowodów dla prawie wszystkich wyników oceniono jako bardzo niską. Nie można więc z tej pracy wyciągnąć wniosku, że rozpoczęcie leczenia GLP-1 samo w sobie zmniejszy ryzyko okołooperacyjne.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Agoniści receptora GLP-1 są coraz częściej stosowani u osób z cukrzycą typu 2 i otyłością, czyli w dwóch grupach licznie reprezentowanych wśród pacjentów kwalifikowanych do endoprotezoplastyki. Z punktu widzenia ortopedy ważne jest nie tylko to, czy leki te zmniejszają masę ciała i poprawiają kontrolę glikemii, ale przede wszystkim czy ich stosowanie wiąże się z innym profilem ryzyka po operacji.

    Praca Rudrana i wsp. opublikowana 1 sierpnia 2026 r. w The Bone & Joint Journal jest interesująca dlatego, że zbiera dane dotyczące prawie 100 tysięcy endoprotezoplastyk. Jednocześnie autorzy bardzo wyraźnie pokazują granicę między dużą liczebnością próby a jakością dowodu: liczba pacjentów jest imponująca, ale badania pozostają obserwacyjne.

    Pytanie i metodologia

    Autorzy przeprowadzili przegląd systematyczny i metaanalizę zgodnie z zasadami PRISMA. Do końcowej analizy włączono 10 badań kohortowych z grupami dobieranymi pod względem cech pacjentów. Łącznie obejmowały one 96 356 osób: 30 350 po całkowitej endoprotezoplastyce biodra i 66 606 po całkowitej endoprotezoplastyce kolana. Średni wiek wynosił 61,9 roku, a 60,1% badanych stanowiły kobiety.

    Agonista receptora GLP-1 był stosowany z powodu cukrzycy typu 2 albo w leczeniu otyłości. Głównym punktem końcowym były powikłania chirurgiczne w ciągu 90 dni, obejmujące zakażenie okołoprotezowe, rozejście rany, złamanie okołoprotezowe, krwiak, uszkodzenie nerwu i zakażenie miejsca operowanego. Oceniano też powikłania ogólnomedyczne, ponowne hospitalizacje, rewizje, długość pobytu i koszty leczenia.

    Wyniki

    W całej analizowanej grupie stosowanie agonistów GLP-1 wiązało się z mniejszą częstością 90-dniowych powikłań chirurgicznych: łączny iloraz ryzyka wynosił 0,73. Niższe były również częstość powikłań ogólnomedycznych (RR 0,78) i ponownych przyjęć do szpitala (RR 0,79).

    W analizie podgrup sygnał był wyraźniejszy po endoprotezoplastyce biodra. W tej grupie leczenie GLP-1 wiązało się z mniejszą częstością powikłań chirurgicznych (RR 0,63), ogólnomedycznych (RR 0,55) i ponownych hospitalizacji (RR 0,82). Po endoprotezoplastyce kolana istotne statystycznie pozostawało jedynie zmniejszenie ryzyka ponownego przyjęcia do szpitala (RR 0,77).

    Zakres odsetków rewizji po 2 latach wynosił 1,7–3,3% w grupach leczonych agonistami GLP-1 i 1,7–4,5% w grupach kontrolnych. Tych danych nie należy jednak interpretować jako dowodu na poprawę przeżywalności implantu.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najważniejszy wniosek brzmi: stosowanie agonistów GLP-1 przed endoprotezoplastyką nie wiązało się w dostępnych badaniach z gorszymi wynikami, a część analiz sugeruje wręcz niższe ryzyko wczesnych powikłań. To ważna informacja w populacji z otyłością i cukrzycą, w której optymalizacja metaboliczna przed operacją jest jednym z elementów przygotowania do zabiegu.

    Nie wiemy jednak, jaka część obserwowanej różnicy wynika z samego działania leków, jaka ze zmniejszenia masy ciała lub poprawy kontroli glikemii, a jaka z cech pacjentów, którzy takie leczenie otrzymują. Osoby leczone agonistami GLP-1 mogą różnić się od grup kontrolnych dostępem do opieki, przestrzeganiem zaleceń, intensywnością leczenia chorób współistniejących i wieloma innymi czynnikami, których dobieranie statystyczne nie usuwa całkowicie.

    Ograniczenia

    • Wszystkie 10 badań było obserwacyjnych — nie było ani jednego badania randomizowanego porównującego rozpoczęcie leczenia GLP-1 z jego niestosowaniem przed endoprotezoplastyką.
    • Dwa badania oceniono jako obciążone poważnym ryzykiem błędu systematycznego, a osiem jako umiarkowanym.
    • Pewność dowodów według GRADE była bardzo niska dla wszystkich analizowanych wyników poza kosztami leczenia, dla których oceniono ją jako umiarkowaną.
    • Różniły się wskazania do stosowania leków, charakterystyka pacjentów i prawdopodobnie czas oraz rodzaj terapii.
    • Część punktów końcowych była złożona, dlatego pojedynczy iloraz ryzyka nie mówi, który konkretnie typ powikłania odpowiadał za obserwowaną różnicę.
    • Różnica między wynikami dla biodra i kolana może odzwierciedlać rzeczywisty efekt, ale równie dobrze heterogeniczność badań i resztkowe czynniki zakłócające.

    Co może zmienić w praktyce — a czego badanie nie dowodzi?

    Praca wzmacnia argument, by nie traktować samego stosowania agonisty GLP-1 jako automatycznego czynnika pogarszającego rokowanie po endoprotezoplastyce. U pacjenta z otyłością lub cukrzycą terapia może być częścią szerszej optymalizacji metabolicznej przed zabiegiem. Decyzje dotyczące kontynuowania lub czasowego wstrzymywania leku w okresie okołooperacyjnym powinny jednak wynikać z aktualnego protokołu anestezjologicznego i diabetologicznego, a nie z tej metaanalizy.

    Badanie nie dowodzi, że należy rozpoczynać leczenie agonistą GLP-1 wyłącznie po to, aby zmniejszyć ryzyko powikłań endoprotezoplastyki. Nie pozwala też ustalić optymalnej dawki, czasu terapii przed operacją ani tego, czy potencjalna korzyść wynika z konkretnego preparatu, redukcji masy ciała, poprawy glikemii czy innych mechanizmów. Do odpowiedzi na takie pytania potrzebne byłyby badania prospektywne, najlepiej randomizowane.

    Źródło

    Rudran B, Little CDJ, Palmer AJR, Judge A, Carli A, Price AJ, Alvand A. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists are associated with improved 90-day outcomes after total hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Bone Joint J. 2026;108-B(8):986–994. DOI: 10.1302/0301-620X.108B8.BJJ-2025-1486.R2. PMID: 42538001.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Czy można klękać po endoprotezie kolana?

    English version

    Tak — po prawidłowo wygojonej endoprotezoplastyce kolana klękanie zazwyczaj nie uszkadza implantu. Dla wielu pacjentów pozostaje jednak nieprzyjemne lub trudne z powodu tkliwości blizny, drętwienia skóry, bólu przy ucisku, sztywności albo zwyczajnego lęku przed obciążeniem operowanego kolana. Nie należy klękać na świeżej, niewygojonej ranie, a moment powrotu do tej czynności powinien uwzględniać przebieg gojenia i indywidualne zalecenia po operacji.

    Czy klękanie może zniszczyć endoprotezę?

    Najczęstsza obawa brzmi: „czy nacisk kolanem na podłoże może poluzować albo uszkodzić endoprotezę?”. Dostępne dane nie wskazują, aby samo klękanie po wygojeniu było szkodliwe dla prawidłowo funkcjonującej endoprotezy. American Academy of Orthopaedic Surgeons podaje wprost, że klękanie po całkowitej endoprotezoplastyce może być niekomfortowe, ale nie jest uznawane za czynność szkodliwą dla implantu.

    To nie oznacza jednak, że każdy pacjent będzie mógł klęczeć swobodnie. W przeglądzie dotyczącym funkcji po całkowitej endoprotezoplastyce kolana 60–80% pacjentów zgłaszało pewną trudność z klękaniem lub jego unikanie. Co ważne, samo odczucie „nie mogę klęknąć” nie zawsze odpowiada rzeczywistej możliwości wykonania tej czynności.

    Dlaczego po operacji klękanie bywa trudne?

    Przyczyn może być kilka i nie wszystkie wynikają z samej endoprotezy.

    • Tkliwość blizny — bezpośredni ucisk na przednią część kolana może długo pozostawać nieprzyjemny.
    • Drętwienie skóry — przecięcie drobnych gałązek czuciowych podczas dostępu operacyjnego może powodować obszar zmniejszonego czucia po bocznej stronie blizny. Z czasem zwykle staje się on mniej dokuczliwy, ale nie zawsze zanika całkowicie.
    • Ból przy ucisku — nawet dobrze funkcjonujące kolano może być wrażliwe na twarde podłoże.
    • Ograniczenie ruchu — głębokie klękanie wymaga odpowiedniego zgięcia, choć badania pokazują, że zakres ruchu nie tłumaczy całej różnicy między osobami, które klęczą, i tymi, które tego unikają.
    • Lęk przed uszkodzeniem implantu — część pacjentów nie próbuje klękać, ponieważ obawia się, że jest to zabronione.
    • Inne problemy narządu ruchu — drugie kolano, biodro, kręgosłup, osłabienie mięśni lub trudność z ponownym wstawaniem z podłogi mogą ograniczać tę czynność bardziej niż samo operowane kolano.

    Kiedy można zacząć próbować?

    Nie ma jednej daty właściwej dla wszystkich pacjentów. Najważniejszym warunkiem jest pełne wygojenie rany. Nie należy uciskać świeżej blizny, miejsca z sączeniem, strupem, narastającym zaczerwienieniem lub wyraźną tkliwością. Niektóre ośrodki zalecają odczekanie kilku miesięcy, inne pozwalają rozpocząć delikatne próby wcześniej po prawidłowym wygojeniu. Różnice wynikają m.in. z techniki operacji, przebiegu gojenia i indywidualnego planu rehabilitacji.

    Podobnie jak przy odstawianiu kul po endoprotezie, lepiej kierować się funkcją i bezpieczeństwem niż samym kalendarzem. Pacjent powinien mieć stabilny chód, dostateczną siłę i możliwość bezpiecznego zejścia do niskiej pozycji oraz ponownego wstania.

    Jak bezpiecznie wracać do klękania?

    Pierwsze próby najlepiej wykonywać w kontrolowanych warunkach, przy stabilnym oparciu dla rąk. Pomaga miękka mata, gruba podkładka lub poduszka, która zmniejsza punktowy nacisk na przednią część kolana. Nie ma potrzeby od razu przechodzić do głębokiego klęku lub długiego pozostawania na kolanach.

    Rozsądna progresja polega na krótkim kontakcie kolana z miękkim podłożem, następnie stopniowym zwiększaniu czasu i obciążenia, o ile nie pojawia się narastający ból lub obrzęk. Jeżeli największym problemem jest nie samo klęczenie, lecz zejście na podłogę i wstawanie, warto przećwiczyć te czynności z fizjoterapeutą. Badania pokazują, że instruktaż i ćwiczenie konkretnej czynności mogą poprawiać realną zdolność do klękania.

    Czy trzeba mieć bardzo duże zgięcie kolana?

    Większy zakres zgięcia ułatwia niektóre pozycje, ale nie jest jedynym warunkiem. Część pacjentów z dobrym zakresem ruchu nadal nie klęka z powodu tkliwości lub obawy, a inni potrafią wykonać funkcjonalny klęk mimo umiarkowanego zgięcia. Dlatego ocena samego kąta zgięcia nie odpowiada na pytanie, czy pacjent będzie mógł wygodnie klęczeć.

    Czy rodzaj endoprotezy albo operacji ma znaczenie?

    Badano wpływ rodzaju cięcia, konstrukcji implantu i wymiany powierzchni stawowej rzepki, ale wyniki nie dają prostego przepisu pozwalającego przewidzieć zdolność do klękania. Metaanaliza 36 badań wskazywała na pewne zależności między techniką operacji a klękaniem, jednak autorzy podkreślili potrzebę lepszych badań randomizowanych. Nie ma więc podstaw, aby dobierać endoprotezę wyłącznie pod kątem tej jednej czynności.

    Jeżeli pacjent przed operacją musi regularnie klękać w pracy, podczas uprawiania hobby, w ogrodzie lub z powodów religijnych, warto powiedzieć o tym podczas kwalifikacji. Takie oczekiwanie powinno być elementem rozmowy o realistycznym wyniku operacji.

    Klękanie po endoprotezie częściowej

    Po endoprotezie jednoprzedziałowej również można mieć trudność z klękaniem, ale dostępne badania sugerują, że odpowiedni instruktaż może wyraźnie poprawić tę funkcję. Nie należy jednak przenosić wyników dotyczących endoprotezy częściowej bezpośrednio na wszystkie przypadki całkowitej endoprotezoplastyki — zakres operacji i biomechanika są inne.

    Kiedy nie próbować klękać i skontaktować się z lekarzem?

    Klękanie należy odłożyć, jeśli rana nie jest w pełni wygojona albo występują objawy sugerujące powikłanie. Pilniejszej oceny wymagają zwłaszcza:

    • sączenie lub rozejście rany,
    • narastające zaczerwienienie i wyraźne ocieplenie okolicy operowanej,
    • gorączka połączona z pogorszeniem stanu kolana,
    • nagły lub szybko narastający ból i obrzęk,
    • uczucie nowej niestabilności albo wyraźne pogorszenie funkcji,
    • ból i obrzęk łydki, a szczególnie duszność lub ból w klatce piersiowej — takie objawy wymagają pilnej pomocy medycznej.

    Więcej o sygnałach ostrzegawczych można przeczytać w artykule o objawach zakażenia endoprotezy.

    Klękanie to tylko jeden element powrotu do sprawności

    Pacjenci po endoprotezoplastyce często pytają również o prowadzenie samochodu, pracę i sport. Powrót do każdej z tych czynności wymaga nieco innych zdolności. Osoba, która bez problemu chodzi kilka kilometrów, nie musi jeszcze dobrze tolerować ucisku blizny podczas klękania. Z kolei trudność w klękaniu nie oznacza automatycznie, że endoproteza działa nieprawidłowo.

    Przy planowaniu dalszej aktywności pomocne mogą być materiały o sporcie po endoprotezie biodra lub kolana oraz o powrocie do pracy po operacji.

    Najważniejsze wnioski — co może z nich wynieść ortopeda?

    Po prawidłowo wygojonej całkowitej endoprotezoplastyce kolana klękanie samo w sobie nie jest uznawane za czynność szkodliwą dla implantu. Problemem częściej pozostają tkliwość, drętwienie, ból przy ucisku, sztywność lub obawa przed uszkodzeniem protezy. Powrót do klękania powinien być stopniowy, na początku na miękkim podłożu i dopiero po wygojeniu rany. Jeżeli pojawia się narastający ból, obrzęk, problem z raną lub inne niepokojące objawy, trzeba najpierw wyjaśnić ich przyczynę.

    Piśmiennictwo

    • Wylde V, Artz N, Howells N, Blom AW. Kneeling ability after total knee replacement. EFORT Open Rev. 2019;4(7):460–467. DOI: 10.1302/2058-5241.4.180085.
    • Nadeem S, Mundi R, Chaudhry H. Surgery-related predictors of kneeling ability following total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Relat Res. 2021;33:36. DOI: 10.1186/s43019-021-00117-z.
    • Wallace SJS, Berger RA. Most Patients Can Kneel After Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2019;34(5):898–900. DOI: 10.1016/j.arth.2019.01.047.
    • American Academy of Orthopaedic Surgeons. Total Knee Replacement. OrthoInfo. Dostęp: 10.09.2026.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Repozycja złamania nadgarstka — blokada nerwu pod USG czy blokada krwiaka?

    English version

    Blokada nerwu promieniowego pod kontrolą USG może być użyteczną alternatywą dla blokady krwiaka podczas zamkniętej repozycji złamania dalszego końca kości promieniowej. W niewielkim badaniu randomizowanym więcej pacjentów uzyskało klinicznie istotne zmniejszenie bólu od przyjęcia do momentu nastawiania, ale wynik nie uzasadnia jeszcze uznania tej techniki za nowy standard.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Zamknięta repozycja przemieszczonego złamania dalszego końca kości promieniowej bywa bardzo bolesna. W praktyce stosuje się różne sposoby analgezji: blokadę krwiaka, sedację, znieczulenie regionalne albo ich kombinacje. Blokada krwiaka jest prosta i nie wymaga zaawansowanego sprzętu, ale wstrzyknięcie leku w okolicę złamania nie zawsze zapewnia wystarczający komfort. Z kolei celowana blokada nerwu pod kontrolą USG daje możliwość podania środka miejscowo znieczulającego poza samą szczelinę złamania i pod bezpośrednią kontrolą obrazu.

    Praca zespołu z Hospital Universitario San Ignacio i Pontificia Universidad Javeriana w Bogocie została udostępniona online 7 sierpnia 2026 r. w Journal of Hand Surgery Global Online. Autorzy porównali nadkłykciową blokadę nerwu promieniowego pod kontrolą USG z klasyczną blokadą krwiaka u chorych wymagających repozycji złamania w oddziale ratunkowym.

    Pytanie i metodologia

    Do randomizowanego badania włączano dorosłych z ostrym złamaniem dalszego końca kości promieniowej rozpoznanym w ciągu pierwszego tygodnia od urazu. Badanie było otwarte dla pacjenta i osoby wykonującej procedurę, natomiast analizę wyników prowadzono z zaślepieniem.

    Ostatecznie analizowano 50 chorych: 28 w grupie blokady nerwu promieniowego pod kontrolą USG i 22 w grupie blokady krwiaka. Mediana wieku wynosiła 62 lata, a większość badanych stanowiły kobiety. Natężenie bólu oceniano w skali numerycznej w trzech momentach: przy przyjęciu, 10 minut po wykonaniu znieczulenia oraz podczas manewru repozycji. Autorzy oceniali także radiologiczną jakość nastawienia i rejestrowali powikłania podczas pobytu oraz w telefonicznej kontroli po 2 tygodniach.

    Wyniki

    Między grupami nie wykazano klinicznie istotnej różnicy w odsetku pacjentów uzyskujących poprawę bólu o co najmniej 2 punkty ani między przyjęciem a momentem 10 minut po blokadzie, ani między wykonaniem blokady a samą repozycją.

    Różnica pojawiła się natomiast przy porównaniu bólu przy przyjęciu z bólem podczas repozycji. Klinicznie istotne zmniejszenie bólu częściej uzyskiwano po blokadzie nerwu promieniowego pod USG: względne prawdopodobieństwo takiej poprawy wyniosło 2,10 (95% CI 1,06–5,04), a bezwzględna różnica ryzyka 29,9 punktu procentowego. Wyliczony przez autorów NNT wynosił 4. Warto jednak zwrócić uwagę na szeroki przedział ufności i wartość p=0,047, czyli wynik znajdujący się blisko klasycznej granicy istotności statystycznej.

    Nie stwierdzono istotnych różnic w jakości repozycji ocenianej na podstawie parametrów radiologicznych. To ważne, ponieważ lepsza kontrola bólu nie przełożyła się w tym badaniu na mierzalnie lepsze nastawienie złamania.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najciekawszy wniosek nie brzmi: „blokada nerwu pod USG jest lepsza od blokady krwiaka”. Dane są na to za słabe. Badanie pokazuje raczej, że celowana blokada regionalna wykonywana pod kontrolą ultrasonografii jest wykonalna w warunkach ostrego dyżuru i może zwiększać szansę na istotne zmniejszenie bólu podczas repozycji.

    To może mieć znaczenie zwłaszcza tam, gdzie zespół ma doświadczenie w blokadach pod USG i chce ograniczyć potrzebę głębszej sedacji. Jednocześnie sama obecność aparatu USG nie zastępuje znajomości anatomii, zasad znieczulenia regionalnego ani monitorowania pacjenta. Wybór analgezji nadal powinien zależeć od typu złamania, stanu chorego, dostępności personelu i lokalnego protokołu.

    Ograniczenia

    • Badanie było małe — analizowano jedynie 50 pacjentów.
    • Nie można było zastosować pełnego zaślepienia pacjentów i osób wykonujących blokadę.
    • Kluczowy dodatni wynik miał szeroki przedział ufności i wartość p bliską 0,05.
    • Obserwacja bezpieczeństwa trwała tylko 2 tygodnie.
    • Badanie przeprowadzono w jednym ośrodku, więc wynik może zależeć od doświadczenia operatorów w ultrasonografii i blokadach regionalnych.
    • Nie wykazano poprawy jakości radiologicznej repozycji.

    Co może zmienić w praktyce — a czego badanie nie dowodzi?

    Praca daje rozsądny sygnał, że nadkłykciowa blokada nerwu promieniowego pod kontrolą USG może być włączona do repertuaru metod analgezji przy zamkniętej repozycji złamań dalszego końca kości promieniowej. Zanim jednak technika zastąpi blokadę krwiaka w rutynowym postępowaniu, potrzebne są większe badania wieloośrodkowe, najlepiej z jasno zdefiniowanym głównym punktem końcowym, oceną zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe, czasu procedury, powikłań i satysfakcji pacjentów.

    Badanie nie dowodzi, że blokada pod USG daje lepszą repozycję, jest bezpieczniejsza od blokady krwiaka albo eliminuje potrzebę sedacji w każdym przypadku. Nie pokazuje również przewagi w każdym analizowanym momencie pomiaru bólu. To interesujący wynik kliniczny, ale na obecnym etapie raczej argument za dalszym badaniem i selektywnym wykorzystaniem techniki niż za zmianą standardu postępowania.

    Źródło

    Olmos Muskus N, Botero Bermúdez M, Caro Hurtado D, Mejía Grueso A, Cadena De-Poortere V, García González LA. Ultrasound-Guided Supracondylar Radial Nerve Block Versus Hematoma Block for Closed Reductions of Distal Radius Fracture in the Emergency Department: A Randomized Controlled Clinical Trial. Journal of Hand Surgery Global Online. 2026;8(6):101095. DOI: 10.1016/j.jhsg.2026.101095. PubMed PMID: 42604104.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • USG po urazie mięśnia — kiedy warto je wykonać?

    English version

    USG po urazie mięśnia ma największy sens wtedy, gdy wynik może zmienić dalsze postępowanie: gdy ból jest silny, pojawił się wyraźny krwiak lub osłabienie, podejrzewamy większe naderwanie albo chcemy sprawdzić, czy uszkodzenie obejmuje także rozcięgno lub ścięgno. Przy lekkim, typowym naciągnięciu obrazowanie często nie jest konieczne. USG dobrze pokazuje powierzchowne mięśnie i można je wykonywać dynamicznie, ale w niektórych urazach — zwłaszcza głębokich i dotyczących przyczepu ścięgna — dokładniejszy będzie rezonans magnetyczny.

    Co może pokazać USG uszkodzonego mięśnia?

    W prawidłowym mięśniu w USG widoczny jest uporządkowany układ włókien i przegród tkanki łącznej. Po urazie badanie może wykazać zaburzenie tej struktury, ognisko przerwania włókien, obrzęk, krwiak oraz zmianę kształtu mięśnia. W większych uszkodzeniach można ocenić rozległość ubytku i zachowanie końców uszkodzonych tkanek.

    Ważne jest również to, gdzie dokładnie przebiega uszkodzenie. Rokowanie i sposób leczenia mogą różnić się między urazem samej części mięśniowej a uszkodzeniem połączenia mięśniowo-ścięgnistego, rozcięgna lub ścięgna. Współczesne opracowania dotyczące urazów sportowych podkreślają właśnie znaczenie zajęcia tkanki łącznej, a nie tylko prostego określenia „małe” lub „duże naderwanie”.

    Czy USG trzeba robić od razu po urazie?

    Nie ma jednej godziny ani jednego dnia, który byłby najlepszy dla wszystkich urazów. Bardzo wczesne badanie może nie pokazać pełnego obrazu niewielkiego uszkodzenia, ponieważ krwiak i inne zmiany ewoluują w czasie. Z drugiej strony przy dużym urazie, znacznym osłabieniu lub podejrzeniu zerwania ścięgna szybka ocena może mieć znaczenie dla dalszego leczenia.

    W praktyce USG wykonuje się często w pierwszych dniach po urazie, gdy istnieje konkretne pytanie kliniczne. Jeżeli objawy i pierwszy obraz nie są zgodne albo stan pacjenta zmienia się, badanie można powtórzyć. To jedna z przewag ultrasonografii: można łatwo porównać obraz w kolejnych etapach gojenia.

    Kiedy USG jest szczególnie przydatne?

    • po nagłym bólu podczas sprintu, skoku, kopnięcia lub gwałtownego rozciągnięcia mięśnia;
    • gdy po urazie pojawił się krwiak lub wyczuwalne zgrubienie albo ubytek;
    • przy wyraźnym osłabieniu mięśnia w porównaniu z drugą stroną;
    • gdy trzeba odróżnić uszkodzenie mięśnia od problemu ze ścięgnem lub inną powierzchownie położoną strukturą;
    • przy utrzymujących się objawach mimo prawidłowo prowadzonego leczenia;
    • w kontroli większego krwiaka, procesu gojenia lub powikłań pourazowych.

    Jak ortopeda wybiera między USG a rezonansem magnetycznym?

    Te badania nie są konkurentami — często odpowiadają na nieco inne pytania. USG daje bardzo dobry obraz struktur powierzchownych w wysokiej rozdzielczości, pozwala porównywać obie strony, badać mięsień podczas ruchu i ucisku oraz szybko kontrolować zmianę w czasie. Jego wynik zależy jednak w większym stopniu od doświadczenia osoby wykonującej badanie, a struktury głęboko położone są trudniejsze do oceny.

    Rezonans magnetyczny pozwala objąć większy obszar i lepiej ocenić głęboko położone tkanki. Jest szczególnie wartościowy przy podejrzeniu rozległego uszkodzenia, urazu proksymalnego przyczepu ścięgna, oderwania ścięgna od kości, urazu o niejasnym obrazie klinicznym albo wtedy, gdy precyzyjna ocena jest potrzebna do planowania operacji. W przypadku urazów mięśni kulszowo-goleniowych MRI ma szczególne znaczenie przy podejrzeniu uszkodzenia przyczepu ścięgien i w cięższych urazach.

    Czy USG określi dokładnie, kiedy można wrócić do sportu?

    Nie. Obrazowanie jest tylko jednym z elementów decyzji. Nawet jeśli w USG widoczna jest poprawa, powrót do biegania, treningu siłowego czy sportu z nagłymi zmianami kierunku powinien uwzględniać ból, zakres ruchu, siłę, tolerancję stopniowo zwiększanego obciążenia i wymagania konkretnej dyscypliny.

    Badania pokazują związek między niektórymi cechami uszkodzenia widocznymi w obrazowaniu a czasem przerwy w sporcie, ale na podstawie samego obrazu nie da się wiarygodnie wyznaczyć konkretnego dnia bezpiecznego powrotu. Dlatego „kontrolne USG” nie powinno zastępować oceny funkcjonalnej.

    Jak zwykle leczy się naderwanie mięśnia?

    Większość częściowych urazów mięśni leczy się bez operacji. W pierwszym okresie celem jest ograniczenie bólu i nadmiernego krwawienia do tkanek, a następnie stopniowe odzyskiwanie ruchu, siły i zdolności do przenoszenia obciążeń. Długotrwałe całkowite unieruchomienie zwykle nie jest korzystne; program obciążania powinien być dostosowany do lokalizacji i stopnia urazu.

    Operację rozważa się przede wszystkim w wybranych pełnych zerwaniach, uszkodzeniach ścięgnistych z istotnym przemieszczeniem lub innych sytuacjach, w których anatomia urazu daje małe szanse na dobry wynik leczenia zachowawczego.

    Kiedy trzeba zgłosić się pilnie?

    Pilnej oceny wymaga przede wszystkim uraz z bardzo silnym lub szybko narastającym bólem, dużym i szybko powiększającym się obrzękiem, wyraźną utratą siły, widoczną deformacją, drętwieniem kończyny, jej bladością lub ochłodzeniem. Szczególnej ostrożności wymaga duży krwiak u osoby przyjmującej leki przeciwkrzepliwe. Narastający, nieproporcjonalnie silny ból i napięcie tkanek mogą być objawem zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych i wymagają natychmiastowej diagnostyki.

    Najważniejsze: obraz musi odpowiadać objawom

    USG narządu ruchu jest najbardziej użyteczne wtedy, gdy wynika z wywiadu i badania klinicznego, a nie gdy wykonuje się je „na wszelki wypadek”. Pozwala szybko odpowiedzieć na wiele konkretnych pytań dotyczących mięśni, ale nie każdy ból po wysiłku oznacza naderwanie i nie każdy uraz wymaga obrazowania. Więcej o możliwościach i ograniczeniach tej metody opisano na stronie USG narządu ruchu.

    Piśmiennictwo

    1. Palermi S, Scavone A, Anzà M, et al. Diagnostic ultrasound of muscle injuries: what the sports medicine clinician should know. British Journal of Sports Medicine. 2025;59(24):1759–1770. DOI: 10.1136/bjsports-2025-110255.
    2. Marrero AM, Mazza LA, Cedola N, et al. MRI and US in Hamstring Sports Injury Assessment: Anatomy, Imaging Findings, and Mechanisms of Injury. RadioGraphics. 2025;45(5). DOI: 10.1148/rg.240061.
    3. Martin RL, Cibulka MT, Bolgla LA, et al. Hamstring Strain Injury in Athletes. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(3):CPG1–CPG44. DOI: 10.2519/jospt.2022.0301.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Bark zamrożony — manipulacja bez znieczulenia ogólnego?

    English version

    Czy manipulację barku zamrożonego trzeba wykonywać w znieczuleniu ogólnym? Nowe randomizowane badanie sugeruje, że u starannie wybranych chorych z pierwotnym barkiem zamrożonym opornym na co najmniej 6 miesięcy leczenia zachowawczego możliwa jest także procedura ambulatoryjna w znieczuleniu miejscowym. Nie wykazano jednak przewagi tej metody w głównym punkcie końcowym, dlatego wynik należy traktować przede wszystkim jako sygnał wykonalności, a nie dowód na nowy standard leczenia.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Manipulacja w znieczuleniu jest jedną z metod rozważanych w opornym barku zamrożonym, ale klasycznie wymaga sali operacyjnej i udziału anestezjologa. Autorzy sprawdzili, czy podobny efekt można uzyskać w warunkach ambulatoryjnych, stosując pod kontrolą USG protokół WALANT — znieczulenie miejscowe przy zachowanej świadomości pacjenta, bez znieczulenia ogólnego.

    Pytanie i metodologia

    Do jednoośrodkowego prospektywnego badania randomizowanego włączono 72 dorosłych z pierwotnym barkiem zamrożonym utrzymującym się mimo co najmniej 6 miesięcy leczenia zachowawczego. Chorych przydzielono w stosunku 1:1 do ambulatoryjnej manipulacji w protokole WALANT pod kontrolą USG albo do manipulacji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej.

    Głównym punktem końcowym było zgięcie barku do przodu po 4 tygodniach. Oceniano również pozostałe zakresy ruchu, ból, skale UCLA Shoulder, DASH i Constant–Murley oraz lęk przed procedurą i wczesne powikłania. Sześć osób z grupy znieczulenia ogólnego nie ukończyło obserwacji; analiza kompletnych danych objęła 36 chorych w grupie WALANT i 30 w grupie znieczulenia ogólnego.

    Wyniki

    Po 4 tygodniach średnie zgięcie do przodu wynosiło 170,6° w grupie WALANT i 159,6° po manipulacji w znieczuleniu ogólnym. Różnica między grupami wyniosła 11,0°, ale jej 95-procentowy przedział ufności obejmował brak różnicy (od −0,8° do 22,7°; p=0,068). Tym samym główny punkt końcowy badania nie wykazał statystycznie istotnej przewagi żadnej z metod.

    W analizach dodatkowych w pierwszych tygodniach część parametrów — ból, wybrane zakresy ruchu i wynik Constant–Murley — przejściowo wypadała korzystniej w grupie WALANT, ale różnice nie utrzymywały się w 4. tygodniu. Skale UCLA Shoulder i DASH nie różniły się między grupami. Przed zabiegiem mniejszy lęk odnotowano w grupie ambulatoryjnej. W krótkiej obserwacji nie zgłoszono powikłań związanych z procedurą, zakażeń, wczesnych nawrotów ani ponownych interwencji.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej użyteczny wniosek nie brzmi „WALANT jest lepszy”. Badanie pokazuje raczej, że w wyspecjalizowanym ośrodku ambulatoryjna manipulacja pod kontrolą USG może być technicznie wykonalna i w krótkim okresie dawać wyniki podobne do procedury wykonywanej w znieczuleniu ogólnym. Potencjalną korzyścią organizacyjną byłoby ograniczenie wykorzystania sali operacyjnej i zasobów anestezjologicznych, ale tego badanie formalnie nie oceniało w analizie kosztów ani efektywności systemowej.

    W barku zamrożonym kluczowa pozostaje właściwa kwalifikacja. Manipulacja nie jest leczeniem pierwszego wyboru dla każdego pacjenta ze sztywnością barku, a decyzję trzeba odnieść do czasu trwania objawów, odpowiedzi na dotychczasowe leczenie, obrazu klinicznego oraz ryzyka urazu podczas manipulacji.

    Ograniczenia

    • badanie było jednoośrodkowe i obejmowało niewielką grupę pacjentów;
    • główna obserwacja trwała tylko 4 tygodnie, więc nie odpowiada na pytanie o trwałość efektu, nawroty ani późne powikłania;
    • sześciu pacjentów utracono z obserwacji wyłącznie w grupie znieczulenia ogólnego, a przedstawiona analiza opierała się na kompletnych danych;
    • badanie zarejestrowano retrospektywnie, co jest istotnym ograniczeniem metodologicznym;
    • nie wykazano istotnej różnicy w z góry określonym głównym punkcie końcowym; korzystne różnice z wcześniejszych tygodni miały charakter analiz dodatkowych.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca uzasadnia dalsze badania nad ambulatoryjnym wykonywaniem manipulacji barku zamrożonego bez znieczulenia ogólnego. Może być szczególnie interesująca dla ośrodków łączących leczenie barku z ultrasonografią interwencyjną. Nie dowodzi jednak równoważności obu metod w sensie statystycznym, nie wykazuje przewagi WALANT po 4 tygodniach i nie pozwala ocenić bezpieczeństwa rzadkich powikłań na podstawie 72 pacjentów.

    Powiązane materiały

    Piśmiennictwo

    1. Konarski W, Poboży T, Hordowicz M, Poboży K, Domańska J. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthopedic Reviews. 2020;12(4):8832. DOI: 10.4081/or.2020.8832.
    2. Kurtulus T, Bacaksiz T, Maden M, et al. WALANT technique versus general anesthesia in frozen shoulder manipulation: a prospective randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. Published 6 September 2026. DOI: 10.1186/s13018-026-07169-5.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Zmiana osteochondralna kości skokowej — objawy, diagnostyka i leczenie

    English version

    Zmiana osteochondralna kości skokowej to uszkodzenie chrząstki stawowej i leżącej pod nią kości. Często ujawnia się po skręceniu stawu skokowego jako głęboki ból, który nie znika w oczekiwanym czasie. Może powodować także nawracający obrzęk, uczucie przeskakiwania lub blokowania stawu. Zwykłe RTG może być prawidłowe, dlatego przy utrzymujących się objawach potrzebne bywa dokładniejsze obrazowanie — najczęściej rezonans magnetyczny, a w wybranych sytuacjach tomografia komputerowa.

    Nie każda taka zmiana wymaga operacji. Leczenie zależy od wielkości i głębokości uszkodzenia, stanu kości pod chrząstką, stabilności fragmentu, czasu trwania objawów, wieku i aktywności pacjenta oraz współistniejącej niestabilności stawu.

    Co właściwie oznacza „zmiana osteochondralna”?

    Powierzchnia kości skokowej jest pokryta chrząstką, która tworzy gładką powierzchnię stawu skokowego. Uraz może uszkodzić samą chrząstkę, chrząstkę razem z warstwą kości pod nią albo doprowadzić do powstania fragmentu kostno-chrzęstnego. Czasem pod uszkodzeniem rozwija się również torbiel w kości.

    Zmiany te bywają określane skrótem OLT od angielskiego osteochondral lesion of the talus. Samo stwierdzenie zmiany w badaniu obrazowym nie wystarcza jednak do podjęcia decyzji o leczeniu. Najważniejsze jest ustalenie, czy rzeczywiście odpowiada ona za dolegliwości pacjenta.

    Kiedy podejrzewać uszkodzenie chrząstki po skręceniu kostki?

    Typowe skręcenie stawu skokowego stopniowo się poprawia. Jeżeli mimo prawidłowego leczenia pozostaje głęboki ból wewnątrz stawu, szczególnie podczas obciążania, biegania, schodzenia ze schodów lub ruchów skrętnych, warto poszukać przyczyny innej niż samo uszkodzenie więzadeł.

    Do objawów mogących towarzyszyć zmianie osteochondralnej należą:

    • utrzymujący się lub nawracający ból stawu skokowego po urazie,
    • ból odczuwany głęboko w stawie, a nie tylko przy kostce bocznej lub przyśrodkowej,
    • obrzęk pojawiający się po większej aktywności,
    • przeskakiwanie, zacinanie albo okresowe blokowanie stawu,
    • ograniczenie ruchu,
    • trudność z powrotem do biegania lub sportu mimo poprawy stabilności więzadłowej.

    Jeżeli problem rozpoczął się po świeżym urazie, warto najpierw uporządkować diagnostykę samego skręcenia: skręcona kostka — kiedy potrzebne jest RTG, USG lub rezonans?

    Jak rozpoznaje się zmianę osteochondralną kości skokowej?

    Badanie kliniczne

    Lekarz ocenia miejsce bólu, zakres ruchu, obrzęk, stabilność więzadeł, ustawienie stopy i stawu skokowego oraz ewentualne objawy mechaniczne. To ważne, ponieważ podobne dolegliwości mogą powodować m.in. niestabilność po skręceniu, uraz syndesmozy, konflikt w stawie, uszkodzenia ścięgien lub zmiany zwyrodnieniowe.

    RTG

    RTG jest często badaniem początkowym, zwłaszcza po urazie. Może ujawnić większy ubytek kostny, wolny fragment, cechy wcześniejszego urazu lub zmiany zwyrodnieniowe. Prawidłowe RTG nie wyklucza jednak uszkodzenia osteochondralnego, szczególnie niewielkiego lub obejmującego głównie chrząstkę.

    Rezonans magnetyczny

    MRI dobrze pokazuje chrząstkę, obrzęk szpiku kostnego, płyn, więzadła i wiele innych struktur wewnątrz stawu. Jest szczególnie przydatny, gdy ból utrzymuje się mimo prawidłowego RTG albo gdy trzeba ocenić, czy zmianie towarzyszą inne uszkodzenia.

    Tomografia komputerowa

    TK dokładnie pokazuje strukturę kości, wielkość ubytku kostnego, torbiele i kształt fragmentu. Może być potrzebna przed planowanym leczeniem operacyjnym albo wtedy, gdy najważniejsze pytanie dotyczy warstwy kostnej zmiany.

    Czy USG wystarczy?

    Nie jest to podstawowe badanie do pełnej oceny chrząstki kopuły kości skokowej, ponieważ znaczna część powierzchni stawowej leży głęboko i jest zasłonięta przez kości. USG może natomiast pomóc ocenić współistniejący wysięk, więzadła, ścięgna i inne powierzchownie położone struktury. Więcej o możliwościach ultrasonografii: USG narządu ruchu — kiedy rzeczywiście pomaga?

    Czy każdą zmianę trzeba operować?

    Nie. Przy stabilnej zmianie bez wolnego fragmentu i bez pilnych wskazań zwykle można rozpocząć od leczenia nieoperacyjnego. Obejmuje ono dostosowanie aktywności i obciążeń, czasami okresowe odciążenie lub stabilizację oraz stopniowy program ćwiczeń przywracających zakres ruchu, siłę i kontrolę stawu. Jeżeli współistnieje przewlekła niestabilność, trzeba uwzględnić ją w planie leczenia.

    W prospektywnym badaniu 40 pacjentów obejmującym 42 stawy skokowe po roku leczenia zachowawczego klinicznie istotną poprawę bólu podczas chodzenia uzyskało 38% chorych. Średnia poprawa w całej grupie była mniejsza niż próg uznawany za klinicznie istotny, ale wielkość zmian w badaniach obrazowych nie zwiększała się w czasie rocznej obserwacji. To dobrze pokazuje dwie rzeczy: leczenie zachowawcze jest rozsądnym pierwszym krokiem u odpowiednio dobranych pacjentów, ale nie u każdego przyniesie wystarczającą poprawę.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operację rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się mimo odpowiednio prowadzonego leczenia zachowawczego, występują istotne objawy mechaniczne, fragment jest niestabilny albo charakter zmiany od początku przemawia za leczeniem naprawczym.

    Nie istnieje jedna operacja odpowiednia dla wszystkich zmian. W zależności od sytuacji stosuje się m.in.:

    • artroskopowe oczyszczenie uszkodzenia i pobudzenie gojenia z warstwy podchrzęstnej przy wybranych małych zmianach,
    • zespolenie zachowanego fragmentu kostno-chrzęstnego, jeśli jego jakość i kształt pozwalają na stabilną naprawę,
    • przeszczepy kostno-chrzęstne lub inne techniki odtwórcze przy większych, głębszych albo wcześniej nieskutecznie leczonych zmianach,
    • uzupełnienie ubytku kostnego przy zmianach z istotną torbielą lub defektem kości.

    Najnowszy międzynarodowy konsensus dotyczący zmian średnich i dużych podkreśla, że wybór między technikami naprawczymi i odtwórczymi nadal opiera się częściowo na doświadczeniu ekspertów, ponieważ brakuje wysokiej jakości badań bezpośrednio porównujących wiele metod. Wielkość zmiany jest ważna, ale nie powinna być jedynym kryterium wyboru operacji.

    Czy fragment chrząstki można „przykręcić” zamiast usuwać?

    W części przypadków tak. Jeżeli istnieje odpowiednio duży i żywotny fragment kostno-chrzęstny, można rozważyć jego zespolenie, aby zachować własną powierzchnię stawową. Przegląd systematyczny 10 badań obejmujących 241 stawów skokowych wykazał wysoki odsetek zrostu i poprawy klinicznej po takich zabiegach, ale większość danych pochodziła z badań nieporównawczych. Wyniku tego nie należy więc traktować jako dowodu przewagi zespolenia nad wszystkimi innymi metodami.

    Co wpływa na wybór leczenia?

    • wielkość i głębokość zmiany,
    • obecność torbieli w kości,
    • stabilność i jakość fragmentu kostno-chrzęstnego,
    • lokalizacja uszkodzenia,
    • czas od urazu i wcześniejsze leczenie,
    • wiek, poziom aktywności i oczekiwania pacjenta,
    • niestabilność stawu, ustawienie kończyny i inne współistniejące patologie.

    Dlatego dwóch pacjentów z podobnie brzmiącym opisem MRI może wymagać zupełnie innego postępowania.

    Kiedy potrzebna jest pilna ocena?

    • staw jest zablokowany i nie można go swobodnie poruszyć po urazie,
    • po świeżym urazie nie można obciążyć kończyny albo występuje wyraźna deformacja,
    • stopa jest zimna, blada lub sina albo pojawia się narastające drętwienie,
    • staw staje się gorący, silnie obrzęknięty i zaczerwieniony, zwłaszcza z gorączką,
    • ból gwałtownie narasta zamiast stopniowo się zmniejszać.

    Najczęstsze pytania

    Czy zmiana osteochondralna zawsze powstaje po skręceniu?

    Nie, ale uraz stawu skokowego jest częstym elementem historii choroby. Zmiana może ujawnić się od razu albo dopiero wtedy, gdy po pozornie wygojonym skręceniu utrzymuje się głęboki ból podczas obciążania.

    Czy prawidłowe RTG wyklucza uszkodzenie chrząstki?

    Nie. Niewielkie zmiany osteochondralne mogą być niewidoczne na zwykłym zdjęciu. Przy utrzymujących się objawach lekarz może zlecić MRI lub TK w zależności od pytania diagnostycznego.

    Czy sam wynik rezonansu jest wskazaniem do operacji?

    Nie. Decyzja powinna łączyć objawy, badanie kliniczne i cechy zmiany w obrazowaniu. Bezobjawowa lub przypadkowo stwierdzona zmiana nie jest tym samym problemem co niestabilny fragment powodujący ból i blokowanie stawu.

    Źródła

    • Buck TMF, Steman JAH, Dahmen J i wsp. Nonoperative Treatment for Osteochondral Lesions of the Talus Provides Clinical Improvement in the Minority of the Patients at Short-term Follow-up. Foot Ankle Int. 2025;46(7):699-706. DOI: 10.1177/10711007251330881.
    • van Bergen CJA, Baur OL, Murawski CD i wsp. Diagnosis: History, Physical Examination, Imaging, and Arthroscopy: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. Foot Ankle Int. 2018;39(1 Suppl):3S-8S. DOI: 10.1177/1071100718779393.
    • Rubin J i wsp. Surgical Intervention for Moderate-To-Large Lesions (1-2.9 cm²): Proceedings of the International Consensus Meetings on Cartilage Repair of the Ankle. Foot Ankle Spec. 2026. DOI: 10.1177/19386400261456897.
    • Rikken QGH, Dahmen J, Stufkens SAS, Nakasa T, Kerkhoffs GMMJ. Fixation for osteochondral lesions of the talus leads to successful clinical outcomes in 9 out of 10 patients: A systematic review. J ISAKOS. 2025;11:100389. DOI: 10.1016/j.jisako.2025.100389.

    Powiązane: Skręcona kostka — diagnostyka · USG narządu ruchu · Wiedza dla pacjentów.

    Treść ma charakter edukacyjny. Dobór badań i leczenia powinien wynikać z badania klinicznego i indywidualnych cech zmiany.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Morfina śródkostna po endoprotezoplastyce kolana — bez dodatkowej korzyści

    English version

    Dodanie 10 mg morfiny do śródkostnej iniekcji wykonywanej podczas pierwotnej endoprotezoplastyki kolana nie zmniejszyło bólu ani zużycia opioidów w ciągu pierwszych 14 dni po operacji. To praktyczny wynik badania randomizowanego z podwójnym zaślepieniem opublikowanego w The Journal of Bone and Joint Surgery w wydaniu z 19 sierpnia 2026 r. Praca była dostępna online od 21 kwietnia 2026 r.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    W endoprotezoplastyce kolana coraz częściej stosuje się wieloskładnikowe schematy analgezji, których celem jest ograniczenie bólu bez zwiększania ekspozycji na opioidy. Jednym z kierunków jest podawanie leków bezpośrednio śródkostnie, co ma stworzyć wysokie miejscowe stężenie substancji w operowanej okolicy. Metoda śródkostna ma dobrze udokumentowane zastosowania m.in. dla wybranych antybiotyków, ale nie oznacza to automatycznie, że każdy lek podany tą drogą będzie klinicznie skuteczniejszy.

    Badanie Pekas i wsp. odpowiada na konkretne pytanie: czy dodanie morfiny do śródkostnej iniekcji poprawia kontrolę bólu po TKA ponad współczesny, wielomodalny protokół przeciwbólowy.

    Pytanie i metodologia

    Do prospektywnego badania randomizowanego włączono 100 pacjentów poddawanych planowej, pierwotnej całkowitej endoprotezoplastyce kolana. Zastosowano podwójne zaślepienie. W analizie końcowej uwzględniono 88 chorych; średni wiek wynosił 69,1 roku.

    Wszyscy pacjenci otrzymali znieczulenie podpajęczynówkowe z sedacją dożylną oraz blokadę kanału przywodzicieli wykonywaną przez operatora. Obie grupy otrzymywały śródkostnie 500 mg wankomycyny w 110 ml soli fizjologicznej. W grupie badanej do tego roztworu dodawano 10 mg morfiny; grupa kontrolna otrzymywała identyczną iniekcję bez morfiny.

    Przez 14 dni po operacji pacjenci wielokrotnie w ciągu dnia raportowali nasilenie bólu, zużycie opioidów przeliczane na ekwiwalent morfiny oraz nudności i wymioty. Oceniano również ból i zapotrzebowanie na opioidy bezpośrednio po operacji oraz wyniki zgłaszane przez pacjentów.

    Wyniki

    Nie wykazano różnic pomiędzy grupami w zakresie codziennego nasilenia bólu w żadnym punkcie czasowym podczas 14-dniowej obserwacji (p = 0,969). Nie było również różnic w dobowym zużyciu opioidów (p = 0,377), a całkowite i tygodniowe zużycie opioidów także pozostawało podobne (p ≥ 0,878).

    W praktyce oznacza to, że w zastosowanym protokole 10 mg morfiny podanej śródkostnie nie wnosiło mierzalnej dodatkowej korzyści przeciwbólowej.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Wynik jest istotny właśnie dlatego, że jest negatywny. Rozbudowywanie protokołu okołooperacyjnego ma sens tylko wtedy, gdy kolejny element przynosi korzyść większą niż dodatkowy koszt, ryzyko i złożoność postępowania. W tym badaniu takiego efektu dla morfiny śródkostnej nie wykazano.

    Trzeba jednak interpretować wynik w kontekście skutecznego leczenia podstawowego. Pacjenci otrzymywali znieczulenie podpajęczynówkowe, sedację oraz blokadę kanału przywodzicieli. Przy takim schemacie możliwe jest, że przestrzeń do wykazania niewielkiej dodatkowej korzyści była ograniczona. To jednak nie zmienia zasadniczego wniosku praktycznego: nie ma podstaw, aby na podstawie tej pracy rutynowo dodawać morfinę do śródkostnej iniekcji w TKA.

    Ograniczenia

    • Do analizy końcowej weszło 88 ze 100 randomizowanych pacjentów.
    • Obserwacja dotycząca bólu i zużycia opioidów obejmowała tylko pierwsze 14 dni po operacji.
    • Badanie oceniało konkretną dawkę 10 mg morfiny w konkretnym protokole okołooperacyjnym; nie odpowiada na pytanie o inne dawki ani inne kombinacje leków.
    • Populacja była stosunkowo jednorodna demograficznie, co może ograniczać uogólnienie wyników.
    • Obie grupy otrzymywały śródkostnie wankomycynę, dlatego badanie izoluje wpływ dodanej morfiny, a nie porównuje samej drogi śródkostnej z innymi sposobami podawania leków.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca przemawia przeciw rutynowemu włączaniu śródkostnej morfiny jako dodatkowego elementu analgezji po pierwotnej TKA, jeżeli stosowany jest już podobny wielomodalny protokół. Jest to argument za upraszczaniem schematów, w których kolejny lek nie daje uchwytnej korzyści.

    Badanie nie dowodzi, że droga śródkostna jest nieskuteczna jako taka. Nie ocenia skuteczności śródkostnego podawania antybiotyków ani innych leków i nie rozstrzyga o wartości innych strategii analgezji miejscowej. Nie można również na jego podstawie wnioskować, że morfina nie ma żadnego miejsca w leczeniu bólu po TKA — oceniano wyłącznie jej konkretne śródoperacyjne podanie śródkostne.

    Źródło

    Pekas DR, Adrados M, Lee MM i wsp. Effectiveness of Intraosseous Morphine for Pain Control in Total Knee Arthroplasty: A Double-Blinded, Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am. 2026;108(16):1249-1255. DOI: 10.2106/JBJS.25.01037. PubMed: PMID 42013190.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.