Umów wizytę

Tomasz Poboży

Autor: Tomasz Poboży

  • Ból nadgarstka po stronie małego palca — czy to TFCC?

    English version

    Ból nadgarstka po stronie małego palca może pochodzić z kompleksu chrząstki trójkątnej (TFCC), zwłaszcza jeśli zaczął się po upadku na rękę, gwałtownym skręceniu nadgarstka albo nasila się przy obracaniu przedramienia i mocnym chwycie. Nie jest to jednak jedyna możliwa przyczyna. W tej okolicy leżą również ścięgno prostownika łokciowego nadgarstka, staw promieniowo-łokciowy dalszy i inne struktury, dlatego samo miejsce bólu nie wystarcza do rozpoznania.

    Co to jest TFCC?

    TFCC, czyli triangular fibrocartilage complex, to zespół chrząstki włóknistej i więzadeł po łokciowej stronie nadgarstka. Stabilizuje przede wszystkim dalszy staw promieniowo-łokciowy, uczestniczy w przenoszeniu obciążeń i działa jak amortyzator między kością łokciową a kośćmi nadgarstka.

    Uszkodzenie może mieć charakter urazowy albo zwyrodnieniowy. Urazowe pęknięcie pojawia się m.in. po upadku na wyprostowaną rękę, nagłym skręceniu nadgarstka lub podczas sportu i pracy wymagających silnej rotacji przedramienia. Zmiany degeneracyjne częściej rozwijają się stopniowo, szczególnie gdy po stronie łokciowej nadgarstka występuje przewlekłe przeciążenie.

    Jakie objawy pasują do uszkodzenia TFCC?

    Typowy jest ból po stronie małego palca, w okolicy między głową kości łokciowej a kośćmi nadgarstka. Dolegliwości mogą nasilać się podczas odkręcania słoika, używania śrubokręta, obracania klamki, mocnego chwytania, podpierania się na dłoni lub wstawania z krzesła z pomocą rąk.

    • ból przy nawracaniu i odwracaniu przedramienia,
    • tkliwość w tzw. dołku łokciowym nadgarstka,
    • kliknięcie, przeskakiwanie lub uczucie „zacięcia”,
    • osłabienie chwytu,
    • uczucie niestabilności podczas rotacji przedramienia.

    Nie każdy trzask oznacza jednak uszkodzenie wymagające leczenia. Zmiany TFCC mogą być widoczne w badaniach obrazowych także u osób bez dolegliwości, dlatego wynik rezonansu trzeba zawsze zestawić z objawami i badaniem klinicznym.

    Co jeszcze może boleć po tej stronie nadgarstka?

    Ból po stronie łokciowej nadgarstka jest jednym z trudniejszych problemów diagnostycznych ręki. Podobne dolegliwości mogą powodować m.in. podrażnienie lub niestabilność ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka (ECU), niestabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego, konflikt łokciowo-nadgarstkowy, uszkodzenie więzadła księżycowato-trójgraniastego, złamanie wyrostka rylcowatego kości łokciowej lub kości haczykowatej, a czasem również ganglion.

    Jeżeli ból jest po przeciwnej, kciukowej stronie nadgarstka, jedną z częstszych przyczyn jest choroba de Quervaina. Gdy głównym objawem jest nocne drętwienie palców, warto odróżnić problem mechaniczny nadgarstka od zespołu cieśni nadgarstka.

    Jak rozpoznaje się uszkodzenie TFCC?

    Badanie kliniczne

    Najważniejszy jest mechanizm urazu i dokładne badanie. Lekarz ocenia miejsce największej tkliwości, ruchomość nadgarstka, siłę chwytu i stabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Stosuje się również testy prowokacyjne obciążające TFCC. Żaden pojedynczy test nie daje jednak stuprocentowej pewności, dlatego wynik interpretuje się łącznie z pozostałymi elementami badania.

    RTG

    Po urazie RTG jest często pierwszym badaniem obrazowym. Nie pokazuje samego TFCC, ale pozwala wykluczyć złamanie, ocenić ustawienie kości oraz m.in. względną długość kości łokciowej. Ma to znaczenie, ponieważ niektóre warianty budowy sprzyjają przeciążeniu po łokciowej stronie nadgarstka.

    USG

    USG może być bardzo użyteczne w diagnostyce bólu po tej stronie nadgarstka. Pozwala dynamicznie ocenić m.in. ścięgno ECU, część elementów TFCC oraz dalszy staw promieniowo-łokciowy. Ma jednak ograniczenia: szczególnie centralnej części krążka TFCC nie można w ultrasonografii pewnie wykluczyć jako miejsca pęknięcia. Dlatego prawidłowe USG nie zawsze kończy diagnostykę, jeżeli objawy nadal silnie sugerują uszkodzenie wewnątrz nadgarstka.

    Rezonans magnetyczny

    MRI dobrze pokazuje tkanki miękkie i jest często kolejnym badaniem przy utrzymujących się dolegliwościach. Nie jest jednak testem doskonałym. Metaanaliza badań diagnostycznych wykazała, że zwykły rezonans może przeoczyć część uszkodzeń, a trafność zależy także od lokalizacji pęknięcia. Szczególnie zmiany obwodowe bywają trudniejsze do jednoznacznego rozpoznania.

    W wybranych sytuacjach stosuje się artrografię rezonansu lub tomografii, ale nie są to badania potrzebne każdemu pacjentowi z bólem nadgarstka.

    Artroskopia

    Artroskopia pozwala bezpośrednio obejrzeć TFCC i inne struktury wewnątrz nadgarstka. Jest najbardziej dokładnym sposobem oceny samego uszkodzenia, ale jest procedurą operacyjną, więc nie wykonuje się jej jako rutynowego pierwszego badania. Ma sens przede wszystkim wtedy, gdy objawy są istotne, leczenie zachowawcze nie pomaga albo podejrzewa się zmianę, którą podczas tego samego zabiegu można naprawić.

    Czy uszkodzenie TFCC zawsze wymaga operacji?

    Nie. Stabilne urazowe uszkodzenia TFCC bez niestabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego często warto najpierw leczyć zachowawczo. Przegląd systematyczny z 2024 r., obejmujący 425 pacjentów i 427 nadgarstków, wykazał, że odpowiednio dobrane leczenie nieoperacyjne może dawać dobre wyniki funkcjonalne. Autorzy wskazali jednak, że niestabilność lub podwichnięcie dalszego stawu promieniowo-łokciowego oraz pełne oderwanie przyczepu do dołka kości łokciowej zwiększały ryzyko niepowodzenia takiego postępowania.

    Badania włączone do tego przeglądu były zróżnicowane, dlatego nie można z nich wyprowadzić jednego schematu unieruchomienia dla wszystkich pacjentów. Sposób i czas stosowania ortezy powinny zależeć od charakteru urazu i stabilności stawu, a nie od samego opisu MRI.

    Jak wygląda leczenie bez operacji?

    W pierwszym okresie zwykle ogranicza się czynności prowokujące ból, szczególnie silne chwytanie, rotację i podpieranie ciężaru ciała na dłoni. W zależności od rodzaju urazu stosuje się czasowe unieruchomienie lub ortezę, a następnie stopniowo przywraca ruch i obciążenie.

    Leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne mogą być stosowane, jeśli nie ma przeciwwskazań. Ćwiczenia i terapia ręki mają później pomóc odzyskać ruch, siłę i kontrolę nadgarstka bez ponownego przeciążenia.

    W wybranych przypadkach rozważa się iniekcję, zwykle w celu zmniejszenia bólu lub zapalenia towarzyszącego zmianie. Zastrzyk nie „zszywa” jednak uszkodzonego TFCC. Jeżeli miejsce podania wymaga dużej precyzji, znaczenie może mieć prowadzenie igły pod kontrolą USG.

    Kiedy ortopeda rozważa operację?

    Operacja jest częściej rozważana, gdy mimo odpowiedniego leczenia zachowawczego utrzymuje się ból wyraźnie ograniczający funkcję albo gdy od początku występuje istotna niestabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Znaczenie ma również rodzaj i lokalizacja uszkodzenia.

    Obwodowe i dołkowe uszkodzenia, zwłaszcza związane z niestabilnością, mogą nadawać się do naprawy. Centralna część krążka ma znacznie słabsze ukrwienie, dlatego niektóre objawowe pęknięcia centralne leczy się artroskopowym usunięciem niestabilnych fragmentów, a nie zszywaniem. Przy współistniejącym konflikcie łokciowo-nadgarstkowym sposób leczenia może wymagać dodatkowego uwzględnienia anatomii kości.

    Czy TFCC może zagoić się samo?

    Możliwość gojenia zależy od miejsca uszkodzenia. Obwodowa część TFCC ma lepsze ukrwienie niż część centralna i ma większy potencjał biologicznego gojenia. W praktyce ważniejsze jest jednak nie samo pytanie, czy pęknięcie „zniknie” w obrazie, lecz czy nadgarstek odzyska stabilność i bezbolesną funkcję. U części pacjentów objawy ustępują bez operacji mimo utrzymujących się zmian strukturalnych.

    Kiedy nie czekać z konsultacją?

    Pilniejszej oceny wymaga ból po większym urazie, zwłaszcza gdy pojawia się deformacja, szybko narastający obrzęk, wyraźna niemożność obracania przedramienia lub poruszania nadgarstkiem, znaczna utrata siły albo podejrzenie złamania. Pilnie należy również zgłosić się po pomoc, jeśli ręka staje się blada lub chłodna, pojawia się nowe zaburzenie czucia, otwarta rana albo objawy zakażenia, takie jak narastające zaczerwienienie, gorączka i wyraźne ucieplenie okolicy.

    Przy mniej gwałtownych dolegliwościach warto umówić ocenę, jeśli ból po stronie małego palca utrzymuje się mimo ograniczenia obciążenia, nawraca przy codziennych czynnościach albo towarzyszą mu przeskakiwanie i poczucie niestabilności. Jeżeli wyczuwalny jest także guzek, pomocne może być porównanie objawów z informacjami o ganglionie nadgarstka.

    Najważniejsze wnioski

    Ból po łokciowej stronie nadgarstka może wynikać z uszkodzenia TFCC, ale jest to rozpoznanie wymagające zestawienia wywiadu, badania stabilności nadgarstka i właściwie dobranego obrazowania. USG i MRI odpowiadają na nieco inne pytania i żadne z nich nie zastępuje badania klinicznego. Stabilne urazowe uszkodzenia często można zacząć leczyć bez operacji, natomiast utrzymujący się ból z niestabilnością dalszego stawu promieniowo-łokciowego wymaga dokładniejszej oceny i częściej prowadzi do rozważenia naprawy.

    Piśmiennictwo

    1. Choi SI, Malik S, MacLean S. The Natural History of Non-operatively Treated Traumatic Triangular Fibrocartilage Complex Tears: A Systematic Review. J Wrist Surg. 2024;13(6):550-558. DOI: 10.1055/s-0044-1786164.
    2. Zhou JY, Tuyishime H, Yao J. Arthroscopic-Assisted Repair of the Triangular Fibrocartilage Complex. J Hand Surg Glob Online. 2024;6(4):445-457. DOI: 10.1016/j.jhsg.2024.03.011.
    3. Treiser MD, Crawford K, Iorio ML. TFCC Injuries: Meta-Analysis and Comparison of Diagnostic Imaging Modalities. J Wrist Surg. 2018;7(3):267-272. DOI: 10.1055/s-0038-1629911.
    4. Winnett M, et al. Sonographic Anatomy and Imaging of the Triangular Fibrocartilage Complex and the Distal Radio-Ulnar Joint. Australas J Ultrasound Med. 2025. DOI: 10.1002/ajum.70012.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Sieci neutrofilowe a brak zrostu — nowy cel leczenia?

    English version

    Brak zrostu po złamaniu zwykle analizujemy przez pryzmat stabilności mechanicznej, ukrwienia, infekcji, jakości kości i czynników ogólnoustrojowych. Praca opublikowana 2 września 2026 r. w Science Translational Medicine dodaje do tego obrazu bardzo ciekawy element immunologiczny: utrzymujące się zewnątrzkomórkowe sieci neutrofilowe (NETs, neutrophil extracellular traps) mogą aktywnie zaburzać regenerację kości.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    NETs są strukturami uwalnianymi przez neutrofile w odpowiedzi na uszkodzenie i zakażenie. W ostrym urazie stanowią część prawidłowej odpowiedzi zapalnej. Autorzy pokazują jednak, że znaczenie ma nie tyle samo pojawienie się NETs, ile czas ich utrzymywania się w miejscu złamania. Krótkotrwała odpowiedź może być elementem fizjologicznego gojenia, natomiast przewlekła aktywacja zaczyna działać przeciwnie.

    To ważne, ponieważ badanie nie ogranicza się do prostego stwierdzenia korelacji. Łączy obserwacje u ludzi z szeregiem doświadczeń mechanistycznych na modelach zwierzęcych i wskazuje konkretny szlak biologiczny łączący przewlekły stan zapalny z zaburzeniem unaczynienia kostniny.

    Pytanie i metodologia

    Autorzy pytali, czy nadmierne i utrzymujące się tworzenie NETs może być przyczynowo związane z brakiem zrostu oraz czy zahamowanie tego procesu może poprawić regenerację kości.

    W badaniu wykorzystano modele mysie z modyfikacjami genów odpowiedzialnych za usuwanie lub powstawanie NETs, farmakologiczne hamowanie wybranych elementów badanego szlaku oraz ocenę markerów u pacjentów z prawidłowo gojącymi się złamaniami i z brakiem zrostu. Szczególną uwagę zwrócono na naczynia typu H, które uczestniczą w sprzężeniu angiogenezy z osteogenezą w obrębie kostniny.

    Najważniejsze wyniki

    Po urazie kości zarówno u myszy, jak i u ludzi dochodziło do szybkiego wzrostu tworzenia NETs. W prawidłowym gojeniu był to jednak proces przejściowy.

    • Genetyczne upośledzenie usuwania NETs przez jednoczesny brak DNase1 i DNase1-like-3 początkowo sprzyjało mineralizacji kostniny, ale później prowadziło do utrzymywania się NETs, zaburzenia regeneracji i częstszego braku zrostu.
    • Dodatkowe wyłączenie PAD4, enzymu istotnego dla powstawania NETs, poprawiało regenerację kości i zmniejszało częstość braku zrostu w modelu doświadczalnym.
    • Utrzymujące się NETs zwiększały aktywację szlaku cGAS-STING i ograniczały powstawanie naczyń typu H w kostninie.
    • Farmakologiczne zahamowanie cGAS-STING przywracało powstawanie naczyń typu H i poprawiało gojenie w odpowiednim modelu zwierzęcym.
    • U pacjentów z prawidłowym gojeniem markery NETs w surowicy z czasem malały, natomiast w przypadku braku zrostu pozostawały podwyższone i towarzyszyło im większe nagromadzenie NETs oraz STING w kostninie.
    • W modelach przedklinicznych zarówno inhibitor PAD4 GSK484, jak i dornaza alfa, czyli rekombinowana DNaza I zwiększająca usuwanie NETs, przyspieszały naprawę kości i ograniczały brak zrostu.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najciekawszym elementem pracy jest pokazanie, że odpowiedź zapalna po złamaniu ma wyraźny wymiar czasowy. Nie chodzi o prostą zasadę „mniej zapalenia = lepszy zrost”. Wczesna reakcja neutrofilowa jest częścią prawidłowego gojenia, a problem pojawia się wtedy, gdy mechanizmy wygaszania tej odpowiedzi zawodzą.

    Drugim ważnym wnioskiem jest potencjalne połączenie przewlekłej aktywacji immunologicznej z zaburzeniem angiogenezy. Naczynia typu H są związane z obszarami aktywnej osteogenezy, dlatego ich utrata daje biologicznie wiarygodne wyjaśnienie, jak nieprawidłowo przedłużona odpowiedź neutrofilowa może przełożyć się na słabszą regenerację kości.

    Dla traumatologa jest to interesujące także dlatego, że może w przyszłości otworzyć drogę do biologicznej stratyfikacji ryzyka. Obecnie ocena zagrożenia brakiem zrostu opiera się przede wszystkim na charakterze urazu, stabilności, stanie tkanek miękkich, ukrwieniu, zakażeniu i czynnikach pacjenta. Markery utrzymującej się aktywacji NETs mogłyby kiedyś uzupełnić ten zestaw, ale do takiego zastosowania klinicznego droga jest jeszcze daleka.

    Ograniczenia

    Najważniejsze ograniczenie jest zasadnicze: interwencje terapeutyczne oceniano przedklinicznie. Dane ludzkie pokazują związek między utrzymującymi się markerami NETs a brakiem zrostu, ale nie są randomizowanym dowodem, że zahamowanie NETs u pacjenta poprawi zrost.

    Modele genetyczne z upośledzonym usuwaniem NETs tworzą celowo nasilony fenotyp biologiczny i nie muszą odzwierciedlać najczęstszych przyczyn braku zrostu w codziennej traumatologii. Nie znamy też optymalnego momentu, dawki ani czasu ewentualnej terapii skierowanej przeciw NETs. To szczególnie ważne, ponieważ zbyt wczesne lub zbyt silne tłumienie prawidłowej odpowiedzi zapalnej mogłoby teoretycznie przynieść efekt odwrotny.

    Nie wiadomo również, czy mechanizm będzie miał podobne znaczenie w różnych typach złamań: wysokoenergetycznych, otwartych, zakażonych, w kości osteoporotycznej czy przy istotnej niestabilności mechanicznej.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Na dziś badanie nie uzasadnia stosowania dornazy alfa, inhibitorów PAD4 ani leków hamujących cGAS-STING w leczeniu braku zrostu. Nie ma danych klinicznych określających skuteczność, bezpieczeństwo ani schemat takiego postępowania u pacjentów ortopedycznych.

    Praca zmienia natomiast sposób myślenia o biologii braku zrostu. Pokazuje spójny łańcuch: utrzymujące się NETs → aktywacja cGAS-STING → zaburzenie powstawania naczyń typu H → gorsza regeneracja kości. Jeśli zostanie to potwierdzone w badaniach prospektywnych u ludzi, może powstać zarówno nowy biomarker ryzyka, jak i nowa grupa terapii wspomagających gojenie.

    Najbardziej wartościowym kolejnym krokiem byłyby badania kliniczne sprawdzające, czy profil markerów NETs pozwala wcześnie odróżnić złamania zmierzające do prawidłowego zrostu od tych zagrożonych brakiem zrostu, a dopiero później — kontrolowane próby interwencji.

    Źródło

    Xie W, Albertsen L-C, Eis-Janzyk G, et al. Sustained neutrophil extracellular traps cause fracture nonunion. Science Translational Medicine. 2026;18(865):eadx9869. DOI: 10.1126/scitranslmed.adx9869. PubMed PMID: 42685150.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Kiedy odstawić kule po endoprotezie biodra lub kolana?

    English version

    Po niepowikłanej endoprotezoplastyce biodra lub kolana o odstawieniu kul nie powinna decydować wyłącznie liczba dni od operacji. Najważniejsze jest to, czy można chodzić bezpiecznie, bez wyraźnego utykania lub uciekania operowanej nogi, z odpowiednią równowagą i kontrolą mięśni. U wielu pacjentów obciążanie kończyny rozpoczyna się bardzo wcześnie, często według tolerancji, ale tempo przechodzenia z dwóch kul do jednej i następnie do chodu bez podparcia powinno uwzględniać przebieg operacji oraz indywidualne zalecenia.

    Czy po endoprotezie można od razu obciążać operowaną nogę?

    Po typowej, stabilnej pierwotnej endoprotezoplastyce biodra lub kolana współczesne programy leczenia preferują wczesną pionizację i uruchamianie. Konsensus ERAS dotyczący endoprotezoplastyki biodra i kolana zaleca możliwie wczesną mobilizację, a aktualne wytyczne fizjoterapii po endoprotezie kolana kładą nacisk na wczesne odzyskiwanie chodu, równowagi i prawidłowych wzorców ruchowych.

    W przypadku bezcementowej endoprotezy biodra metaanaliza 17 badań nie wykazała, aby natychmiastowe obciążanie bez dodatkowego ograniczania zwiększało ryzyko nadmiernego przemieszczania się trzpienia, braku jego integracji z kością lub rewizji w porównaniu z częściowym obciążaniem. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent po każdej operacji może obciążać nogę bez ograniczeń.

    Kiedy zalecenia mogą być inne?

    Ograniczenie obciążania może być potrzebne m.in. po operacji rewizyjnej, złamaniu śródoperacyjnym lub okołoprotezowym, zastosowaniu przeszczepu kostnego, osteotomii, naprawie dodatkowych struktur miękkotkankowych albo w sytuacji, gdy stabilność rekonstrukcji wymaga ochrony. Dlatego wypisowe zalecenie operatora ma pierwszeństwo przed ogólnym schematem rehabilitacji.

    Jak zwykle wygląda przechodzenie z dwóch kul do jednej?

    Typowa kolejność to chodzik lub dwie kule, następnie jedna kula albo laska, a na końcu chód bez pomocy. Nie ma jednak obowiązku przechodzenia przez każdy etap dokładnie w tym samym czasie.

    • Dwie kule lub chodzik są przydatne, gdy chód jest jeszcze niepewny, noga jest osłabiona, ból ogranicza obciążanie albo istnieje ryzyko utraty równowagi.
    • Jedna kula lub laska może być kolejnym etapem, jeśli pacjent potrafi bezpiecznie przenosić ciężar na operowaną kończynę i nie nasila przy tym wyraźnie utykania.
    • Bez podparcia warto chodzić dopiero wtedy, gdy rezygnacja z pomocy nie pogarsza jakości chodu.

    Jeśli używana jest jedna kula lub laska po operacji biodra albo kolana, najczęściej trzyma się ją po stronie przeciwnej do operowanej kończyny. Dzięki temu zmniejsza się wymaganie stawiane mięśniom stabilizującym miednicę i łatwiej utrzymać prawidłowy wzorzec chodu.

    Po czym poznać, że można spróbować odstawić kule?

    Bardziej użyteczne od sztywnej daty są kryteria funkcjonalne. Zmniejszenie podparcia ma sens, gdy:

    • można przejść po płaskim podłożu bez wyraźnego utykania;
    • nie pojawia się uczucie, że operowana noga „ucieka” lub nagle się ugina;
    • równowaga pozwala bezpiecznie zawrócić, zatrzymać się i wstać z krzesła;
    • ból i obrzęk pozostają pod kontrolą po zwiększeniu liczby kroków;
    • po operacji kolana mięsień czworogłowy pozwala stabilnie kontrolować staw podczas obciążania;
    • po operacji biodra miednica jest wystarczająco stabilna i chód bez kuli nie nasila wyraźnego przechylania tułowia;
    • operujący ortopeda nie zalecił czasowego ograniczenia obciążania.

    Czy lepiej chodzić dłużej z jedną kulą, czy szybciej ją odstawić?

    Jeżeli bez kuli pacjent zaczyna wyraźnie utykać, skraca krok, pochyla tułów albo boi się obciążyć operowaną nogę, rozsądniej jest jeszcze przez pewien czas korzystać z podparcia i pracować nad siłą oraz wzorcem chodu. Celem nie jest jak najszybsze „pozbycie się kul”, lecz odzyskanie bezpiecznego i możliwie symetrycznego chodu.

    Z drugiej strony nie ma korzyści z utrzymywania dwóch kul wyłącznie z przyzwyczajenia, jeśli nie ma ograniczeń obciążania, a pacjent porusza się stabilnie i potrafi przejść do mniejszego podparcia bez pogorszenia chodu. Aktualne wytyczne po endoprotezie kolana podkreślają znaczenie treningu funkcjonalnego, równowagi i reedukacji chodu, a nie samego upływu czasu od operacji.

    Co zrobić, jeśli po odstawieniu kuli ból lub obrzęk się nasilają?

    Niewielkie przejściowe zwiększenie zmęczenia mięśni po większej aktywności może się zdarzyć. Jeśli jednak po zmianie sposobu chodzenia wyraźnie narasta ból, obrzęk lub utykanie, warto zmniejszyć obciążenie i na krótko wrócić do poprzedniego poziomu podparcia. Nasilanie objawów dzień po dniu powinno skłonić do oceny przyczyny, zamiast do dalszego forsowania marszu.

    Kiedy nie czekać na planową kontrolę?

    Pilnej oceny wymagają zwłaszcza:

    • nagła duszność, ból w klatce piersiowej lub zasłabnięcie;
    • wyraźnie narastający, jednostronny obrzęk łydki z bólem lub tkliwością;
    • gorączka z nasilającym się zaczerwienieniem, uciepleniem lub wyciekiem z rany;
    • nagły silny ból po upadku albo skręceniu kończyny;
    • nowa deformacja, wyraźne skrócenie kończyny lub niemożność jej obciążenia mimo wcześniejszego postępu;
    • nagłe wyraźne pogorszenie sprawności zamiast stopniowej poprawy.

    Odstawienie kul to tylko jeden etap powrotu do sprawności

    Samodzielny chód nie oznacza jeszcze pełnego zakończenia rehabilitacji. Siła, równowaga i tolerancja dłuższego wysiłku poprawiają się dalej. Osobno warto oceniać gotowość do prowadzenia samochodu po endoprotezie, powrotu do pracy oraz powrotu do sportu. Jeśli po operacji narasta obrzęk nogi, pomocne jest również rozróżnienie typowego obrzęku pooperacyjnego od objawów wymagających pilnej oceny: obrzęk nogi po operacji — co jest normalne?

    Piśmiennictwo

    1. Bove AM, Carroll LA, Cone S, et al. Clinical practice guideline for physical therapist management of total knee arthroplasty: revision 2026. Physical Therapy. 2026;106(7). DOI: 10.1093/ptj/pzag058.
    2. Huang L, Han W, Qi W, et al. Early unrestricted vs. partial weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Front Surg. 2023;10:1225649. DOI: 10.3389/fsurg.2023.1225649.
    3. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Acta Orthop. 2020;91(1):3–19. DOI: 10.1080/17453674.2019.1683790.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Uraz Lisfranca — zachować TMT1 czy wykonać artrodezę?

    English version

    Randomizowane badanie z obserwacją sięgającą średnio 10,8 roku nie wykazało przewagi zachowania pierwszego stawu stępowo-śródstopnego (TMT1) nad jego pierwotną artrodezą u wybranych chorych z niestabilnym urazem Lisfranca. To interesujący wynik, bo w tym obszarze łatwo przyjąć intuicyjne założenie, że zachowanie ruchomego stawu powinno przekładać się na lepszą funkcję w odległym okresie. W tej konkretnej grupie takiego efektu nie wykazano.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    W urazach Lisfranca od lat trwa dyskusja, kiedy dążyć do zachowania stawów, a kiedy pierwotna artrodeza jest rozsądniejszym rozwiązaniem. Większość publikacji ma stosunkowo krótki okres obserwacji. Praca Grün i wsp., opublikowana online 9 lipca 2026 r. w The Journal of Bone and Joint Surgery, jest odległą kontynuacją wcześniejszego badania randomizowanego i daje rzadką możliwość porównania dwóch strategii po ponad dekadzie.

    Pytanie i metodologia

    Do pierwotnego badania włączono 48 dorosłych z niestabilnym urazem Lisfranca obejmującym trzy przyśrodkowe stawy stępowo-śródstopne. Ważne: badanie dotyczyło chorych bez złamania w obrębie TMT1.

    • W jednej grupie wykonywano pierwotną artrodezę TMT1, TMT2 i TMT3.
    • W drugiej TMT1 zachowywano, stabilizując go czasowo grzbietową płytą mostkującą, natomiast TMT2 i TMT3 również poddawano artrodezie.

    Po średnio 10,8 roku oceniono 41 z 48 pierwotnie randomizowanych pacjentów, czyli 85% kohorty. Analizowano m.in. wynik AOFAS dla śródstopia, kwestionariusz Manchester–Oxford Foot Questionnaire (MOxFQ), natężenie bólu, SF-36, powrót do aktywności, stosowanie wkładek lub ortez oraz zmiany zwyrodnieniowe w tomografii komputerowej.

    Wyniki

    Po około 10 latach nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w wyniku AOFAS: 89,3 punktu po pierwotnej artrodezie TMT1 wobec 92,6 punktu po czasowej stabilizacji płytą mostkującą (p = 0,66). Nie wykazano również istotnych różnic w MOxFQ, bólu, SF-36, powrocie do aktywności ani potrzebie stosowania zaopatrzenia ortotycznego.

    Częstość zmian zwyrodnieniowych w stawach sąsiadujących była podobna. Po zachowaniu TMT1 zmiany zwyrodnieniowe w samym tym stawie były częste, ale tylko jeden pacjent wymagał późniejszej artrodezy. Strategia z płytą mostkującą wiązała się natomiast z planowym usunięciem materiału zespalającego, czyli dodatkowym zabiegiem, którego nie wymagała pierwotna artrodeza.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej praktyczny wniosek nie brzmi „należy wykonywać artrodezę u każdego pacjenta”. Badanie pokazuje coś bardziej precyzyjnego: w tej wyselekcjonowanej grupie zachowanie TMT1 nie przełożyło się na wykrywalną przewagę funkcjonalną po ponad 10 latach. Jednocześnie pierwotna artrodeza pierwszego stawu TMT nie skutkowała gorszym wynikiem funkcjonalnym ani większą częstością zmian zwyrodnieniowych w stawach sąsiednich.

    Warto też oddzielić obrazowanie od objawów. Częste radiologiczne zwyrodnienie TMT1 po zachowaniu stawu nie oznaczało automatycznie konieczności kolejnej operacji — wtórnej artrodezy wymagał tylko jeden chory.

    Ograniczenia

    • Badanie jest randomizowane, ale małe: pierwotnie 48 pacjentów, a po około 10 latach oceniono 41.
    • Brak istotnej różnicy statystycznej nie jest formalnym dowodem równoważności obu metod; próba może być zbyt mała, aby wykryć subtelne różnice lub rzadkie powikłania.
    • W obu grupach wykonano artrodezę TMT2 i TMT3. Wyników nie wolno więc przenosić wprost na porównanie całkowicie stawozachowującego zespolenia z artrodezą całego przyśrodkowego kompleksu Lisfranca.
    • Do badania nie kwalifikowano złamań obejmujących TMT1, dlatego wnioski dotyczą określonego wzorca urazu.
    • AOFAS jest starszą skalą łączącą ocenę pacjenta z elementami badania klinicznego; dlatego wartościowe jest to, że autorzy uwzględnili również MOxFQ, ból i SF-36.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca wzmacnia argument, że pierwotna artrodeza TMT1 u odpowiednio dobranego pacjenta z niestabilnym urazem Lisfranca nie musi oznaczać gorszego wyniku odległego tylko dlatego, że rezygnujemy z zachowania ruchomości tego stawu. Z drugiej strony zachowanie TMT1 również może prowadzić do dobrego wyniku, mimo częstych zmian zwyrodnieniowych w obrazowaniu.

    Badanie nie dowodzi, że artrodeza jest uniwersalnie lepsza, nie rozstrzyga wszystkich typów urazów Lisfranca i nie pozwala traktować każdej techniki zespolenia jako odpowiednika czasowej grzbietowej płyty mostkującej. Decyzja nadal musi uwzględniać wzorzec uszkodzenia, stan powierzchni stawowych, możliwość anatomicznego odtworzenia kompleksu Lisfranca, aktywność pacjenta i konsekwencje ewentualnego kolejnego zabiegu.

    Źródło

    Grün W, Poulsen M, Riiser MØ, Hvaal K, Husebye EE, Stødle AH. A Randomized Controlled Trial of Primary Arthrodesis Versus Temporary Bridge Plating in Unstable Lisfranc Injuries: A Concise Follow-up, at 10 Years, of a Previous Report. J Bone Joint Surg Am. Published online July 9, 2026. DOI: 10.2106/JBJS.26.00020. PubMed: PMID 42424434.

    Badanie pierwotne: Stødle AH, Hvaal KH, Brøgger HM, Madsen JE, Husebye EE. Temporary Bridge Plating vs Primary Arthrodesis of the First Tarsometatarsal Joint in Lisfranc Injuries: Randomized Controlled Trial. Foot Ankle Int. 2020;41(8). DOI: 10.1177/1071100720925815.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Złamanie obojczyka — kiedy potrzebna jest operacja?

    English version

    Złamanie obojczyka nie oznacza automatycznie operacji. Wiele złamań można skutecznie leczyć bez zabiegu, zwykle w temblaku. O wyborze leczenia decydują jednak miejsce złamania, stopień przemieszczenia i rozdrobnienia, stan skóry, stabilność obręczy barkowej, objawy ze strony nerwów i naczyń oraz wiek i potrzeby funkcjonalne pacjenta. W niektórych złamaniach przemieszczonych operacja zmniejsza ryzyko braku zrostu, ale nie daje każdemu pacjentowi lepszego wyniku odległego.

    Jak dochodzi do złamania obojczyka?

    Najczęstszy mechanizm to upadek bezpośrednio na bark, np. podczas jazdy na rowerze, nartach lub w sporcie kontaktowym. Złamanie może też powstać po urazie komunikacyjnym albo upadku na wyprostowaną kończynę.

    Znaczenie ma nie tylko sam fakt złamania, ale również jego położenie. Inaczej zachowują się złamania środkowej części obojczyka, inaczej złamania boczne w pobliżu stawu barkowo-obojczykowego, a jeszcze inaczej rzadkie złamania przyśrodkowe, blisko mostka.

    Jakie objawy są typowe?

    • ból nad obojczykiem nasilający się przy poruszaniu ramieniem,
    • obrzęk i zasinienie,
    • wyczuwalna nierówność lub zniekształcenie,
    • trudność w unoszeniu kończyny,
    • czasem wyraźne uwypuklenie fragmentu kości pod skórą.

    Sam wygląd barku nie wystarcza do oceny, czy konieczna jest operacja. Kluczowe są badanie kliniczne i zdjęcie RTG.

    Jak rozpoznaje się złamanie obojczyka?

    Podstawowym badaniem jest RTG. Pozwala określić miejsce złamania, przemieszczenie, rozdrobnienie i w dużej części przypadków zaplanować dalsze postępowanie. Tomografia komputerowa może być potrzebna w wybranych złamaniach o złożonej anatomii, szczególnie gdy zwykłe zdjęcia nie odpowiadają na wszystkie pytania kliniczne.

    USG nie zastępuje RTG w standardowej diagnostyce złamania obojczyka. Może natomiast pomóc w ocenie niektórych współistniejących problemów tkanek miękkich barku. Więcej o doborze badań można przeczytać na stronie USG barku — co pokazuje i kiedy rezonans?.

    Kiedy złamanie obojczyka wymaga pilnej oceny?

    Po większości izolowanych złamań konsultację można przeprowadzić w trybie planowym lub pilnym zależnie od obrazu urazu. Są jednak sytuacje, w których nie należy czekać.

    • rana nad złamaniem lub widoczna kość — może to oznaczać złamanie otwarte,
    • silne napięcie, zblednięcie lub uszkodzenie skóry nad ostrym fragmentem — kość może zagrażać przebiciem skóry,
    • drętwienie, osłabienie ręki, zimna lub blada kończyna, zaburzenia tętna — trzeba wykluczyć uszkodzenie nerwów lub naczyń,
    • duszność, ból w klatce piersiowej albo uraz wysokoenergetyczny — konieczna jest ocena również pod kątem obrażeń klatki piersiowej i innych urazów,
    • znaczne zniekształcenie obręczy barkowej lub podejrzenie dodatkowego złamania łopatki — może to oznaczać bardziej niestabilny uraz.

    Kiedy można leczyć bez operacji?

    Leczenie zachowawcze jest często odpowiednie w złamaniach bez dużego przemieszczenia oraz w wielu złamaniach, w których ustawienie odłamów jest akceptowalne, skóra nie jest zagrożona, a badanie nie wskazuje na uszkodzenie nerwowo-naczyniowe.

    W ostrym okresie najczęściej stosuje się temblak. Wytyczne American Academy of Orthopaedic Surgeons wskazują, że w większości ostrych złamań obojczyka temblak jest preferowany względem opatrunku ósemkowego. Celem unieruchomienia jest przede wszystkim zmniejszenie bólu i ochrona złamania w pierwszej fazie gojenia.

    Nie oznacza to całkowitego bezruchu przez wiele tygodni. Ruch łokcia, nadgarstka i palców zwykle utrzymuje się od początku, a zakres ruchu barku zwiększa się stopniowo zgodnie z bólem, stabilnością złamania i zaleceniami prowadzącego lekarza.

    Kiedy częściej rozważa się operację?

    Bezwzględne lub bardzo silne wskazania do pilnego leczenia operacyjnego dotyczą przede wszystkim złamań otwartych, zagrożenia skóry, istotnych uszkodzeń nerwowo-naczyniowych oraz niektórych niestabilnych urazów obręczy barkowej.

    W pozostałych przypadkach decyzja jest bardziej indywidualna. Operację częściej bierze się pod uwagę u dorosłych z wyraźnie przemieszczonym, skróconym lub wieloodłamowym złamaniem środkowej części obojczyka oraz w niektórych niestabilnych złamaniach końca bocznego. Ważne są też aktywność zawodowa, sport, dominująca kończyna, oczekiwania pacjenta i ryzyko braku zrostu.

    Nie ma jednego pomiaru na RTG, który samodzielnie decyduje o operacji. Stopień skrócenia czy przemieszczenia jest częścią oceny, ale powinien być interpretowany razem z całym obrazem klinicznym.

    Czy operacja daje lepszy wynik?

    Najlepsze dostępne dane pokazują bardziej złożony obraz niż proste „operacja jest lepsza”. W metaanalizach randomizowanych badań dotyczących przemieszczonych złamań środkowej części obojczyka leczenie operacyjne zmniejsza ryzyko braku zrostu. Może również dawać szybszą poprawę funkcji w pierwszych tygodniach.

    Jednocześnie przewaga funkcjonalna z czasem wyraźnie maleje. Metaanaliza 10 badań randomizowanych obejmujących 1333 pacjentów wykazała różnicę w skali DASH wynoszącą około 9,4 punktu po 6 tygodniach na korzyść operacji, ale już po 3 i 6 miesiącach różnice były mniejsze i nie osiągały znaczenia klinicznego.

    Z kolei przegląd systematyczny z 2026 r. obejmujący 18 badań randomizowanych i 1201 dorosłych leczonych zachowawczo z powodu przemieszczonego złamania środkowej części obojczyka pokazał, że funkcja zwykle znacząco poprawia się w ciągu pierwszych miesięcy. Brak zrostu wystąpił jednak u około 14%, a późniejszej operacji wymagało około 13% pacjentów.

    Praktyczny wniosek: operacja może zmniejszyć ryzyko problemów ze zrostem w odpowiednio dobranej grupie, ale nie jest konieczna u każdego dorosłego z przemieszczonym złamaniem.

    Jakie są minusy operacji?

    Zespolenie płytką lub innym implantem oznacza ryzyka typowe dla zabiegu: zakażenie, problemy z raną, uszkodzenie struktur nerwowych, dolegliwości związane z implantem oraz możliwość kolejnej operacji, np. w celu usunięcia drażniącego materiału. Dlatego korzyść wynikająca ze zmniejszenia ryzyka braku zrostu trzeba zestawić z ryzykiem samego leczenia operacyjnego.

    Jak długo zrasta się obojczyk?

    Gojenie trwa tygodnie, a tempo jest indywidualne. Ból zwykle zmniejsza się wcześniej niż dochodzi do pełnego zrostu kostnego. Dlatego poprawa samopoczucia nie oznacza jeszcze, że obojczyk jest gotowy na duże obciążenie lub sport kontaktowy.

    Powrót do ciężkiej pracy, treningu siłowego czy sportu z ryzykiem upadku powinien opierać się na połączeniu kilku elementów: ustąpieniu bólu, odzyskaniu ruchu i siły oraz potwierdzeniu odpowiedniego gojenia złamania. Wcześniejszy powrót do lekkich codziennych czynności jest zwykle możliwy, ale tempo ustala się indywidualnie.

    Kiedy zgłosić się ponownie mimo leczenia zachowawczego?

    • ból zamiast stopniowo maleć wyraźnie narasta,
    • pojawia się nowa deformacja lub wrażenie przemieszczania odłamów,
    • skóra nad fragmentem kości robi się coraz bardziej napięta lub zaczerwieniona,
    • pojawia się drętwienie, osłabienie lub zmiana koloru i temperatury ręki,
    • po wielu tygodniach utrzymuje się wyraźna bolesność i brak postępu gojenia,
    • pojawiają się objawy ogólne lub problemy z raną po leczeniu operacyjnym.

    Jeżeli po urazie nie jest jasne, czy źródłem ograniczenia jest wyłącznie złamanie, czy również inne struktury barku, pomocne jest szersze uporządkowanie objawów opisane w materiale Ból barku — przyczyny i diagnostyka.

    Najważniejsze wnioski — co może z nich wynieść ortopeda?

    • Złamanie obojczyka często można leczyć bez operacji.
    • RTG jest podstawowym badaniem w diagnostyce.
    • W leczeniu zachowawczym zwykle wybiera się temblak, a nie opatrunek ósemkowy.
    • Operację częściej rozważa się przy złamaniu otwartym, zagrożeniu skóry, uszkodzeniu nerwów lub naczyń, niestabilności oraz wybranych wyraźnie przemieszczonych złamaniach.
    • U dorosłych z przemieszczonym złamaniem środkowej części operacja zmniejsza ryzyko braku zrostu, ale odległe wyniki funkcjonalne często zbliżają się do wyników leczenia zachowawczego.
    • Decyzji nie powinno się opierać na jednym pomiarze z RTG.

    Piśmiennictwo

    1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of Clavicle Fractures: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published December 2, 2022. Pełny dokument AAOS.
    2. Vaajala M, Tarkiainen J, Liukkonen R, Launonen AP, Mattila VM. Non-surgical treatment for displaced midshaft clavicle fractures: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2026. DOI: 10.1186/s12891-026-10208-1.
    3. Qvist AH, Jensen SL. Minimal early functional gains after operative treatment of midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of 10 randomized controlled trials including 1333 patients. JSES International. 2024;8(3):400–406. DOI: 10.1016/j.jseint.2023.12.011.

    Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej oceny złamania przez lekarza.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Orteza Sarmiento od razu po złamaniu? Nie zawsze

    English version

    W złamaniu trzonu kości ramiennej natychmiastowe założenie ortezy funkcjonalnej nie musi być najwygodniejszym ani najbezpieczniejszym rozwiązaniem w pierwszych dniach po urazie. Wieloośrodkowe badanie randomizowane COBRAS, opublikowane w Journal of Orthopaedic Trauma, wykazało, że orteza Sarmiento założona od razu wiązała się z większym bólem i częstszymi powikłaniami skórnymi niż początkowe unieruchomienie szyną koaptacyjną z późniejszym przejściem na ortezę. Badanie dotyczy jednak tylko pierwszych 10 dni leczenia i nie odpowiada na pytanie o zrost czy długoterminową funkcję.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Leczenie zachowawcze części złamań trzonu kości ramiennej opiera się na zasadzie funkcjonalnego unieruchomienia. W praktyce pozostaje jednak pytanie, czy ortezę Sarmiento warto zakładać od razu po urazie, czy lepiej przeczekać fazę największego obrzęku w szynie, a dopiero później przejść na ortezę.

    To pozornie techniczny szczegół, ale ma znaczenie dla bólu, tolerancji leczenia i stanu skóry. Badanie COBRAS jest wartościowe właśnie dlatego, że porównuje te dwa sposoby postępowania w randomizacji, zamiast opierać się wyłącznie na preferencjach ośrodka.

    Pytanie i metodologia

    Do wieloośrodkowego, równoległego badania randomizowanego włączano dorosłych z ostrym, zamkniętym złamaniem trzonu kości ramiennej typu AO/OTA 12A, 12B lub 12C, zakwalifikowanych do leczenia nieoperacyjnego. Analizą objęto 58 pacjentów.

    Porównano dwie strategie:

    • początkową szynę koaptacyjną, a następnie przejście na ortezę Sarmiento po zmniejszeniu ostrego obrzęku,
    • natychmiastowe zastosowanie ortezy Sarmiento.

    Autorzy oceniali codzienny ból w skali 0–10 przez pierwszych 10 dni, zużycie opioidów przeliczone na ekwiwalent morfiny, funkcję w skali PROMIS, satysfakcję pacjentów oraz powikłania skórne związane z uciskiem szyny lub ortezy.

    Wyniki

    Pacjenci, którym od razu założono ortezę Sarmiento, zgłaszali w pierwszych 10 dniach większy ból. Średni efekt leczenia wyniósł 0,97 punktu w skali 0–10 na niekorzyść natychmiastowej ortezy (95% CI 0,26–1,69; p=0,010).

    Jeszcze bardziej wyrazista była różnica dotycząca skóry: powikłania skórne wystąpiły u 33,3% pacjentów leczonych od razu ortezą i u 7,1% pacjentów rozpoczynających od szyny koaptacyjnej (p=0,022).

    Nie wykazano natomiast istotnych różnic w skumulowanym zużyciu opioidów przez 10 dni — mediana wynosiła 20,0 mg ekwiwalentu morfiny w grupie szyny i 32,5 mg w grupie natychmiastowej ortezy (p=0,308). Nie było również istotnej różnicy w funkcji ocenianej w 7. dniu ani w satysfakcji pacjentów.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej praktyczny wniosek jest dość prosty: nie ma potrzeby przyspieszać przejścia do funkcjonalnej ortezy za cenę gorszej tolerancji w ostrej fazie urazu. W czasie największego obrzęku klasyczna szyna koaptacyjna może być dla pacjenta korzystniejszym rozwiązaniem, a przejście na ortezę można wykonać po uspokojeniu tkanek miękkich.

    Różnica bólu wynosząca około jednego punktu nie jest ogromna, ale współwystępuje z ponad czterokrotnie częstszymi problemami skórnymi. To sprawia, że wynik jest klinicznie bardziej przekonujący niż sama różnica w skali bólu.

    Warto też zauważyć, że natychmiastowa orteza nie przyniosła uchwytnej przewagi w funkcji, zużyciu leków przeciwbólowych ani satysfakcji. Badanie wspiera więc tradycyjne postępowanie etapowe, przynajmniej w pierwszych dniach po urazie.

    Ograniczenia

    • Analiza obejmowała tylko 58 pacjentów, więc próba jest niewielka.
    • Główny okres obserwacji obejmował zaledwie pierwsze 10 dni po urazie.
    • Badanie koncentrowało się na bólu, tolerancji i powikłaniach skórnych, a nie na zroście złamania.
    • Nie odpowiada na pytanie, czy którakolwiek strategia zmniejsza ryzyko braku zrostu, wtórnego przemieszczenia lub późniejszej operacji.
    • Wynik dotyczy chorych z zamkniętymi złamaniami zakwalifikowanymi do leczenia nieoperacyjnego; nie należy go przenosić na złamania wymagające stabilizacji operacyjnej.

    Co może zmienić w praktyce?

    Praca nie proponuje nowej technologii, lecz porządkuje prosty element codziennego postępowania. U pacjenta z zamkniętym złamaniem trzonu kości ramiennej leczonym zachowawczo warto zaakceptować etap początkowego unieruchomienia szyną i przejść na ortezę funkcjonalną dopiero po zmniejszeniu obrzęku, zamiast traktować jak najszybsze założenie ortezy Sarmiento jako cel sam w sobie.

    Czego badanie nie dowodzi?

    Nie dowodzi, że szyna koaptacyjna daje lepszy zrost ani lepszą funkcję po kilku miesiącach. Nie rozstrzyga też, którzy pacjenci powinni być leczeni operacyjnie, a którzy zachowawczo. To badanie o pierwszej fazie leczenia nieoperacyjnego, a nie o całej strategii leczenia złamania trzonu kości ramiennej.

    Źródło

    Kingery MT, Ganta A, Egol KA. Comparison of Early Bracing Versus Splinting for the Initial Treatment of Acute Humeral Shaft Fractures (The COBRAS Trial). Journal of Orthopaedic Trauma. 2026;40(8):408–415. DOI: 10.1097/BOT.0000000000003196. PubMed: PMID 42466769.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Sport po endoprotezie biodra lub kolana — co można i kiedy?

    English version

    Po niepowikłanej endoprotezoplastyce biodra lub kolana większość pacjentów może stopniowo wracać do aktywności o małym obciążeniu, takich jak spacery, jazda na rowerze czy pływanie po pełnym zagojeniu rany. Nie ma jednak jednej daty bezpiecznego powrotu do każdego sportu. Bieganie, skoki, sporty kontaktowe i dyscypliny z gwałtownymi zmianami kierunku wymagają znacznie ostrożniejszej kwalifikacji, bo większe obciążenia oznaczają również większe konsekwencje ewentualnego upadku lub urazu.

    Najważniejsze jest nie tylko to, ile tygodni minęło od operacji, lecz także gojenie, siła mięśni, równowaga, zakres ruchu, stabilność chodu, reakcja stawu na wysiłek oraz rodzaj endoprotezy i doświadczenie pacjenta w danej dyscyplinie.

    Czy po endoprotezie trzeba zrezygnować ze sportu?

    Nie. Celem endoprotezoplastyki jest poprawa funkcji i jakości życia, a regularna aktywność fizyczna jest ważnym elementem utrzymania sprawności. Współczesne dane pokazują, że duża część pacjentów wraca po operacji do rekreacyjnej aktywności, szczególnie do dyscyplin o małym obciążeniu stawu.

    W metaanalizie dotyczącej endoprotezoplastyki kolana, obejmującej 45 badań i 14 498 kolan, do aktywności fizycznej lub sportu wróciło łącznie około 85% pacjentów, a mediana czasu wynosiła 4,1 miesiąca. Autorzy podkreślili jednak, że pewność dowodów dla analizowanych wyników była bardzo niska. Te dane opisują populację — nie są gotowym terminem zezwolenia na sport dla konkretnej osoby.

    Podobny obraz widać po całkowitej endoprotezoplastyce biodra. W przeglądzie 57 badań zbiorczy odsetek powrotu do sportu wynosił około 85%, a średni czas około 16 tygodni. Powrót do aktywności o małej intensywności był znacznie częstszy niż do sportów o dużym obciążeniu.

    Które aktywności są najłatwiejsze do wznowienia?

    Najbardziej przewidywalny jest powrót do aktywności o małym obciążeniu i małym ryzyku upadku. Najczęściej należą do nich:

    • spacery i marsz,
    • rower stacjonarny, a później jazda na rowerze w bezpiecznych warunkach,
    • pływanie po pełnym zagojeniu rany,
    • ćwiczenia w wodzie,
    • golf,
    • spokojne ćwiczenia siłowe dobrane do etapu rekonwalescencji.

    To nie oznacza, że każdą z tych aktywności można rozpocząć od razu. Przykładowo wejście do basenu przed całkowitym zagojeniem rany zwiększa ryzyko problemów z raną, a jazda na rowerze w ruchu ulicznym wymaga znacznie większej równowagi i szybkości reakcji niż ćwiczenie na rowerze stacjonarnym.

    A bieganie, tenis, narty i sporty kontaktowe?

    Im większe są uderzenia, skoki, gwałtowne zwroty i ryzyko upadku, tym mniej można polegać na prostym zaleceniu „po tylu tygodniach wolno”. Sporty o dużej intensywności są po endoprotezoplastyce podejmowane znacznie rzadziej niż aktywności o małym obciążeniu.

    Dotyczy to zwłaszcza regularnego biegania, sportów kontaktowych, gier z częstą zmianą kierunku, intensywnego tenisa, sportów walki oraz aktywności z dużym ryzykiem upadku. W tych sytuacjach znaczenie ma nie tylko potencjalne zużycie implantu, ale również ryzyko zwichnięcia, złamania okołoprotezowego albo urazu wymagającego ponownej operacji.

    Nie oznacza to automatycznego zakazu każdej bardziej wymagającej dyscypliny. Inaczej ocenia się osobę, która od lat jeździ rekreacyjnie na nartach i po operacji odzyskała pełną kontrolę kończyny, a inaczej kogoś, kto chce dopiero po endoprotezoplastyce rozpocząć sport obarczony znacznym ryzykiem upadku. Decyzja powinna być indywidualna.

    Biodro i kolano — czy powrót wygląda tak samo?

    Nie całkiem. Po endoprotezie biodra ograniczeniem we wczesnym okresie mogą być gojenie tkanek, osłabienie mięśni, kontrola miednicy i ryzyko upadku. Po endoprotezie kolana częściej dłużej utrzymują się obrzęk, ograniczenie zgięcia, sztywność oraz osłabienie mięśnia czworogłowego.

    Po endoprotezoplastyce jednoprzedziałowej kolana część pacjentów wraca do aktywności łatwiej niż po endoprotezoplastyce całkowitej. W najnowszej metaanalizie prawdopodobieństwo powrotu do aktywności lub sportu było większe po endoprotezie jednoprzedziałowej, ale pewność tego wyniku oceniono jako bardzo niską. Nie należy więc traktować go jako gwarancji szybszego powrotu u każdej osoby.

    Jak ortopeda ocenia gotowość do zwiększenia obciążenia?

    Przed przejściem do bardziej wymagającej aktywności warto ocenić funkcję, a nie tylko kalendarz. Dobre warunki do zwiększania obciążenia to zwykle:

    • całkowicie zagojona rana,
    • brak narastającego bólu spoczynkowego,
    • stabilny chód bez wyraźnego utykania,
    • wystarczający zakres ruchu do planowanej aktywności,
    • odpowiednia siła operowanej kończyny,
    • dobra równowaga i kontrola ruchu,
    • brak wyraźnego narastania obrzęku po dotychczasowym poziomie wysiłku.

    Jeżeli po zwiększeniu obciążenia ból lub obrzęk stają się wyraźnie większe i nie wracają do dotychczasowego poziomu, jest to sygnał, że progresja mogła być zbyt szybka.

    Jak wracać do sportu praktycznie?

    Najbezpieczniejszy jest powrót etapowy. Najpierw odbudowuje się podstawową sprawność — chód, zakres ruchu, siłę i równowagę. Później można zwiększać czas wysiłku i jego intensywność, a dopiero na końcu wprowadzać bardziej złożone ruchy charakterystyczne dla konkretnej dyscypliny.

    Nie warto zwiększać jednocześnie czasu, intensywności i trudności technicznej. Szczególnie przy sportach wymagających szybkiej reakcji dobrze jest najpierw odzyskać kontrolę ruchu w bezpiecznym środowisku. U osób wracających do bardziej wymagających dyscyplin pomocna może być ocena fizjoterapeutyczna oraz ustalenie planu z operatorem.

    Jeśli pytanie dotyczy nie sportu, lecz obowiązków zawodowych, osobno omówiono powrót do pracy po endoprotezie biodra lub kolana.

    Kiedy aktywność trzeba przerwać i skonsultować się z lekarzem?

    Nowy silny ból po upadku, nagła niemożność obciążenia kończyny, wyraźna deformacja, uczucie przemieszczenia stawu lub nagła utrata funkcji wymagają pilnej oceny. Szybszej konsultacji wymagają również gorączka, narastające zaczerwienienie, ucieplenie lub sączenie z rany.

    Nowy ból i obrzęk łydki mogą wymagać diagnostyki zakrzepicy. Duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie lub omdlenie wymagają natychmiastowej pomocy medycznej. Więcej o objawach wymagających pilnej reakcji znajduje się w materiale o obrzęku nogi po operacji.

    Najważniejsza zasada

    Po endoprotezie warto wracać do aktywności, ale rodzaj sportu powinien być dopasowany do etapu gojenia, sprawności i ryzyka urazu. Średnie czasy z badań pomagają planować rekonwalescencję, lecz nie zastępują oceny konkretnego pacjenta.

    W publikacji Tomasza Pobożego i Macieja Kielara dotyczącej doboru endoprotezy biodra zwrócono uwagę, że codzienna aktywność i dalsze plany pacjenta są istotnymi elementami planowania leczenia. Sama ta praca nie określa jednak terminu powrotu do sportu — pokazuje natomiast, dlaczego poziom aktywności powinien być brany pod uwagę już na etapie kwalifikacji i doboru rozwiązania operacyjnego.

    Piśmiennictwo

    1. Poboży T, Kielar M. The use of various types of hip prostheses depending on the patient’s age and level of everyday activity. Medical Studies/Studia Medyczne. 2015;31(3):213–222. DOI: 10.5114/ms.2015.54763.
    2. Braz R, Gomes E, Valente C, et al. High rate of return to low-impact physical activity or sports after total and unicompartmental knee arthroplasty: A systematic review with meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2026;34(9):3415–3428. DOI: 10.1002/ksa.70267. PMID: 41527885.
    3. Pasqualini I, Emara AK, Rullan PJ, et al. Return to Sports and Return to Work After Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. JBJS Rev. 2023;11(8). DOI: 10.2106/JBJS.RVW.22.00249. PMID: 37549241.
    4. Pasqualini I, Emara AK, Rullan PJ, et al. Return to Sports and Return to Work After Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2023;11(7). PMID: 37499045.

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Kolagen typu II, glukozamina i diacereina w gonartrozie — bez przewagi nad placebo

    Świeże badanie randomizowane z podwójnym zaślepieniem nie wykazało, aby niezdenaturowany kolagen typu II, krystaliczny siarczan glukozaminy ani diacereina dawały istotną przewagę nad placebo u chorych z łagodną lub umiarkowaną gonartrozą. To wartościowy wynik przede wszystkim dlatego, że porównano trzy często dyskutowane interwencje w jednym, czteroramiennym badaniu z placebo, a obserwację zakończyło ponad 96% uczestników.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Preparaty doustne określane jako wolno działające w chorobie zwyrodnieniowej stawów są nadal często stosowane mimo niejednoznacznych danych o ich skuteczności. Szczególnie dużo kontrowersji dotyczy glukozaminy, ale podobne pytania dotyczą niezdenaturowanego kolagenu typu II oraz diacereiny. Badanie Narkbunnam i wsp., opublikowane elektronicznie 9 września 2026 r. w JB & JS Open Access, sprawdzało wszystkie trzy strategie według tego samego protokołu i wobec wspólnego placebo.

    Pytanie i metodologia

    Do czteroramiennego badania randomizowanego z podwójnym zaślepieniem włączono 216 dorosłych z Tajlandii z objawową chorobą zwyrodnieniową kolana w 2. lub 3. stopniu według Kellgrena-Lawrence’a. Uczestnicy otrzymywali przez 24 tygodnie:

    • niezdenaturowany kolagen typu II — 40 mg raz dziennie,
    • krystaliczny siarczan glukozaminy o jakości farmaceutycznej — 500 mg trzy razy dziennie,
    • diacereinę — 50 mg raz lub dwa razy dziennie,
    • albo placebo.

    Głównym punktem końcowym był całkowity wynik WOMAC po 24 tygodniach. Obserwację przedłużono do 36 tygodni. Analizę prowadzono zgodnie z zasadą zamiaru leczenia, a brakujące dane uwzględniono metodami imputacji i modelami dla powtarzanych pomiarów.

    Badanie ukończyło 208 z 216 uczestników, czyli 96,3%. Średni wiek wynosił 61,7 roku, 90,9% badanych stanowiły kobiety, a 73,6% miało zmiany radiologiczne w 2. stopniu według Kellgrena-Lawrence’a.

    Wyniki

    Po 24 tygodniach żadna z trzech aktywnych terapii nie wykazała przewagi nad placebo w głównym punkcie końcowym. Różnica w całkowitym WOMAC względem placebo wynosiła:

    • kolagen typu II: −4,7 punktu (95% CI od −18,6 do 9,1),
    • glukozamina: −8,1 punktu (95% CI od −21,8 do 5,7),
    • diacereina: −12,3 punktu (95% CI od −25,9 do 1,3).

    Wszystkie przedziały ufności obejmowały zero. Żaden wynik nie wykazał jednoznacznej różnicy przekraczającej próg uznany w badaniu za minimalnie istotny klinicznie. Po 36 tygodniach obraz pozostawał podobny: różnice względem placebo wynosiły odpowiednio −1,8, −4,8 i −1,3 punktu.

    Nie stwierdzono również istotnych różnic między grupami w ocenach bólu, szerokości szpary stawowej ani testach sprawności. Działania niepożądane były łagodne i podobne między grupami; nie odnotowano ciężkich zdarzeń niepożądanych.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najważniejsze jest nie samo „p > 0,05”, lecz wielkość i stabilność efektu. Wszystkie trzy interwencje miały punktowe oszacowania w kierunku poprawy, ale nie były one wystarczająco precyzyjne ani duże, aby wykazać wiarygodną przewagę nad placebo. Brakowało też spójnego sygnału w wynikach wtórnych.

    W praktyce wynik ten osłabia argument za rutynowym stosowaniem któregoś z tych preparatów jako samodzielnego leczenia z oczekiwaniem wyraźnej poprawy bólu i funkcji. Może być szczególnie przydatny podczas rozmowy z pacjentem o realnej wielkości oczekiwanej korzyści, kosztach leczenia i alternatywach o lepiej ustalonej skuteczności.

    Ograniczenia

    Badanie przeprowadzono w populacji tajskiej, z bardzo dużą przewagą kobiet i z dominacją 2. stopnia zmian radiologicznych. Nie wiadomo więc, czy identyczny wynik uzyskano by w populacji o innym profilu demograficznym lub przy bardziej zaawansowanej chorobie.

    Obserwacja do 36 tygodni jest wystarczająca do oceny krótkoterminowej odpowiedzi objawowej, ale zbyt krótka do wiarygodnego wnioskowania o wieloletnim wpływie strukturalnym. Badanie nie było też projektowane do wykrywania rzadkich działań niepożądanych.

    Co może zmienić w praktyce — i czego badanie nie dowodzi?

    Praca daje mocny argument przeciw traktowaniu niezdenaturowanego kolagenu typu II, krystalicznego siarczanu glukozaminy lub diacereiny jako rutynowej monoterapii zapewniającej istotną poprawę w gonartrozie. Nie jest jednak dowodem, że żadna osoba nie może odczuć poprawy ani że wynik można automatycznie przenieść na każdy dostępny preparat, inną dawkę, leczenie skojarzone albo pacjentów z innym stopniem choroby.

    Badanie nie pokazuje także, że te interwencje wpływają — dodatnio lub ujemnie — na odległe ryzyko endoprotezoplastyki. Do takiego wniosku potrzebna byłaby znacznie dłuższa obserwacja i inny projekt badania.

    Źródło

    1. Narkbunnam R, Awirotananon K, Chareancholvanich K, Achawakulthep C, Adulkasem N, Chatmaitri S, Hirunyachoke P, Pornrattanamaneewong C. A Comparison of Clinical Outcomes Among Undenatured Collagen Type II, Glucosamine Sulfate, and Diacerein on Osteoarthritic Knee Treatment: A Randomized Clinical Trial. JB & JS Open Access. 2026;11(3). DOI: 10.2106/JBJS.OA.26.00225. PMID: 42698930.

    English version: Type II Collagen, Glucosamine and Diacerein for Knee Osteoarthritis — No Advantage Over Placebo

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Złamanie głowy kości promieniowej — kiedy potrzebna jest operacja?

    Większość nieprzemieszczonych i mało przemieszczonych, izolowanych złamań głowy kości promieniowej można leczyć bez operacji. Zwykle oznacza to krótkie zabezpieczenie ręki dla komfortu i możliwie wczesne, kontrolowane odzyskiwanie ruchu. Samo przemieszczenie fragmentu o ponad 2 mm nie jest automatycznym wskazaniem do zabiegu. Większe znaczenie mają mechaniczna blokada obracania przedramienia, rozkawałkowanie złamania, niestabilność łokcia oraz współistniejące urazy.

    Jak dochodzi do złamania głowy kości promieniowej?

    Najczęstszy mechanizm to upadek na wyprostowaną rękę. Siła przechodzi przez nadgarstek i kość promieniową do łokcia, a jej głowa uderza o część dalszą kości ramiennej. Złamanie może być niewielką szczeliną albo obejmować przemieszczony fragment, a w cięższych urazach głowa kości promieniowej może być rozkawałkowana.

    Głowa kości promieniowej nie jest tylko „fragmentem kości do zrośnięcia”. Jest ważnym elementem stabilności łokcia. Dlatego w złożonych urazach decyzja o leczeniu zależy nie tylko od wyglądu samego złamania, ale również od stanu więzadeł, pozostałych kości łokcia i stabilności całego stawu.

    Jakie objawy są typowe?

    • ból po bocznej stronie łokcia, szczególnie po upadku na rękę,
    • obrzęk i bolesność w okolicy głowy kości promieniowej,
    • ból lub ograniczenie przy obracaniu dłoni do góry i do dołu,
    • trudność z pełnym zgięciem lub wyprostowaniem łokcia,
    • ból przy takich czynnościach jak przekręcanie klucza, klamki czy odkręcanie butelki.

    Po urazie podobny ból może pochodzić także z więzadeł, chrząstki lub innych struktur łokcia. Jeżeli ból dotyczy przede wszystkim przodu łokcia po gwałtownym szarpnięciu, innym problemem może być uszkodzenie ścięgna bicepsa — opisane osobno w artykule zerwanie ścięgna bicepsa przy łokciu.

    Jak rozpoznaje się złamanie?

    Punktem wyjścia jest badanie całej kończyny, a nie tylko miejsca największego bólu. Ocenia się ruch łokcia, zwłaszcza nawracanie i odwracanie przedramienia, stabilność stawu, krążenie i czucie w ręce. Warto również zbadać przedramię i nadgarstek, ponieważ w części urazów złamaniu głowy kości promieniowej mogą towarzyszyć uszkodzenia położone dalej od łokcia.

    Podstawowym badaniem obrazowym jest RTG. Tomografia komputerowa bywa potrzebna przy bardziej złożonych lub rozkawałkowanych złamaniach, gdy trzeba dokładniej ocenić liczbę i ustawienie fragmentów albo zaplanować operację.

    USG nie zastępuje RTG w rozpoznawaniu ostrego złamania kości u dorosłego. Może natomiast uzupełniać ocenę tkanek miękkich lub wysięku w wybranych sytuacjach. Przy bólu z tyłu łokcia i obrzęku przydatne jest także różnicowanie z kaletką czy ścięgnem tricepsa: ból z tyłu łokcia — kaletka, triceps czy staw?

    Co oznacza klasyfikacja Masona?

    Klasyfikacja Masona pomaga opisać charakter złamania. W uproszczeniu typ I oznacza złamanie bez istotnego przemieszczenia, typ II — przemieszczony fragment części głowy kości promieniowej, a typ III — złamanie wieloodłamowe. W modyfikacji Johnstona typ IV oznacza złamanie głowy kości promieniowej współistniejące ze zwichnięciem łokcia.

    Klasyfikacja pomaga uporządkować uraz, ale sama nie wybiera leczenia. Dwa złamania zaliczone do tej samej grupy mogą różnić się stabilnością, możliwością ruchu i współistniejącymi uszkodzeniami.

    Kiedy można leczyć bez operacji?

    Bez operacji leczy się przede wszystkim złamania nieprzemieszczone i mało przemieszczone, jeżeli łokieć jest stabilny i nie ma mechanicznej blokady ruchu. Tak postępuje się zwykle w złamaniach Mason I, a także w wielu odpowiednio dobranych, izolowanych złamaniach Mason II.

    Ważnym elementem leczenia jest niedopuszczenie do niepotrzebnego zesztywnienia łokcia. Jeżeli stabilność złamania na to pozwala, po krótkim okresie zabezpieczenia rozpoczyna się kontrolowane ćwiczenia zakresu ruchu. Dokładny moment i zakres obciążania zależą jednak od rodzaju urazu — nie powinny wynikać z jednego sztywnego kalendarza dla wszystkich pacjentów.

    Randomizowane badanie obejmujące 45 dorosłych z izolowanym złamaniem Mason II nie wykazało po roku istotnej przewagi zespolenia śrubami nad leczeniem nieoperacyjnym pod względem funkcji ręki. Nowsza metaanaliza z 2026 r., obejmująca 181 pacjentów, również nie wykazała wyraźnej przewagi leczenia operacyjnego w zakresie funkcji ani ruchomości. Trzeba jednak pamiętać, że metaanaliza opierała się na zaledwie czterech badaniach, z których tylko jedno było randomizowane, a wyniki części analiz były niejednorodne.

    Czy przemieszczenie ponad 2 mm oznacza operację?

    Nie. Przegląd opublikowany w EFORT Open Reviews podkreśla, że przemieszczenie fragmentu przekraczające 2 mm, jeśli nie powoduje mechanicznej blokady nawracania lub odwracania przedramienia, nie jest samo w sobie jednoznacznym wskazaniem do operacji.

    W praktyce znaczenie mają jednocześnie: wielkość i położenie fragmentu, zachowanie kontaktu kostnego, rozkawałkowanie, możliwość swobodnego ruchu, stabilność stawu oraz uszkodzenia towarzyszące. Dlatego decyzji nie powinno się podejmować wyłącznie na podstawie liczby milimetrów w opisie RTG lub TK.

    Kiedy operacja jest bardziej prawdopodobna?

    • mechaniczna blokada obrotu przedramienia — fragment kostny rzeczywiście uniemożliwia nawracanie lub odwracanie, a nie tylko ogranicza ruch z powodu bólu,
    • znaczne rozkawałkowanie głowy kości promieniowej, szczególnie gdy jej odtworzenie jest trudne lub niemożliwe,
    • utrata stabilności łokcia albo współistniejące zwichnięcie, uszkodzenia więzadeł czy inne złamania,
    • duże przemieszczenie z utratą kontaktu fragmentów, zwłaszcza gdy współistnieją inne cechy złożonego urazu,
    • sytuacja, w której anatomia i funkcja łokcia nie mogą zostać akceptowalnie odtworzone leczeniem zachowawczym.

    W złożonym urazie zachowanie lub odtworzenie głowy kości promieniowej może być ważne dla stabilności stawu. Dlatego proste „usunięcie przeszkadzającego fragmentu” nie jest uniwersalnym rozwiązaniem.

    Na czym polega operacja?

    Jeżeli złamanie można anatomicznie odtworzyć, stosuje się otwartą repozycję i zespolenie, najczęściej śrubami, czasem z użyciem płytki. Przy ciężkim złamaniu wieloodłamowym, którego nie da się wiarygodnie zrekonstruować, a głowa kości promieniowej jest potrzebna do zachowania stabilności łokcia, można rozważyć jej zastąpienie protezą.

    Wybór techniki zależy od całego wzorca urazu. Nie ma jednej operacji odpowiedniej dla wszystkich złamań głowy kości promieniowej.

    Jak wygląda powrót do sprawności?

    Jednym z głównych problemów po urazach łokcia jest utrata zakresu ruchu. Dlatego, jeśli złamanie i cały staw są stabilne, dąży się do możliwie wczesnego kontrolowanego ruchu. Zwiększanie obciążenia, dźwiganie i powrót do sportu wymagają już odpowiedniego postępu gojenia i odzyskania funkcji.

    Tempo powrotu zależy od rodzaju złamania, urazów towarzyszących, sposobu leczenia i odpowiedzi pacjenta. Sam brak bólu w spoczynku nie oznacza jeszcze pełnego wygojenia kości ani gotowości do dużego obciążenia.

    Kiedy po urazie trzeba zgłosić się pilnie?

    • łokieć jest wyraźnie zdeformowany lub istnieje podejrzenie zwichnięcia,
    • rana jest otwarta albo widoczna jest kość,
    • dłoń staje się blada, sina lub wyraźnie chłodniejsza od drugiej,
    • narasta drętwienie, osłabienie palców lub inne objawy uszkodzenia nerwu,
    • ból i obrzęk szybko narastają mimo unieruchomienia i leczenia przeciwbólowego,
    • po urazie praktycznie nie można obrócić przedramienia albo pojawia się wyraźne „zablokowanie” ruchu,
    • oprócz łokcia boli również przedramię lub nadgarstek — może to wskazywać na uraz obejmujący więcej niż jedną strukturę.

    Co ortopeda chce wyjaśnić w tym materiale?

    Złamanie głowy kości promieniowej nie oznacza automatycznie operacji. Stabilne, izolowane złamania bez mechanicznej blokady ruchu często dobrze goją się przy leczeniu nieoperacyjnym i wcześnie rozpoczętym, kontrolowanym ruchu. O operacji bardziej niż sama liczba milimetrów przemieszczenia decydują blokada ruchu, rozkawałkowanie, niestabilność i urazy towarzyszące. Dlatego najważniejsza jest ocena całego łokcia i kończyny, a nie tylko pojedynczego fragmentu na zdjęciu.

    Piśmiennictwo

    1. van der Windt AE, Langenberg LC, Colaris JW, Eygendaal D. Which radial head fractures are best treated surgically? EFORT Open Reviews. 2024;9(5):413–421. DOI: 10.1530/EOR-24-0035.
    2. Goy C, van de Wall BJM, Beeres FJP, et al. Operative vs. nonoperative treatment in Mason type II fractures: a meta-analysis. JSES Reviews, Reports, and Techniques. 2026;6(3):100773. DOI: 10.1016/j.xrrt.2026.100773.
    3. Mulders MAM, Schep NWL, de Muinck Keizer RJO, et al. Operative vs. nonoperative treatment for Mason type 2 radial head fractures: a randomized controlled trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2021;30(7):1670–1678. DOI: 10.1016/j.jse.2021.02.025.

    ← Wiedza dla pacjentów

    English version: Radial Head Fracture — When Is Surgery Needed?

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.

  • Częściowe uszkodzenia stożka rotatorów — nowy konsensus

    Nowy formalny konsensus ESSKA-ESA porządkuje diagnostykę częściowych uszkodzeń tylno-górnej części stożka rotatorów. Najbardziej praktyczny wniosek: takiego uszkodzenia nie warto sprowadzać do jednego procentu grubości ścięgna ani jednej klasyfikacji. Opis powinien uwzględniać lokalizację, głębokość i zajęte ścięgno, a także rozróżniać uszkodzenia ostre od przewlekłych. Jednocześnie dokument bardzo wyraźnie pokazuje, gdzie nadal brakuje mocnych danych — zwłaszcza dotyczących naturalnej progresji i najlepszego badania obrazowego.

    Dlaczego ta praca jest ciekawa?

    Częściowe uszkodzenia stożka rotatorów są częstym problemem diagnostycznym, ale ich obraz kliniczny i znaczenie bywają niejednoznaczne. W praktyce łatwo nadać zbyt duże znaczenie jednemu pomiarowi głębokości uszkodzenia w USG lub MRI, mimo że decyzje kliniczne zależą także od lokalizacji, mechanizmu urazu, zajętego ścięgna, objawów i wymagań funkcjonalnych pacjenta.

    Opublikowany 7 września 2026 r. konsensus European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy oraz European Shoulder Associates jest próbą uporządkowania właśnie tej części problemu: definicji, klasyfikacji, etiologii, naturalnego przebiegu i diagnostyki częściowych uszkodzeń tylno-górnej części stożka.

    Pytanie i metodologia

    Grupa sterująca opracowała 33 pytania kliniczne. Następnie przeprowadzono standaryzowane wyszukiwanie piśmiennictwa i ocenę dowodów. Dla poszczególnych pytań przygotowano stanowiska z oceną siły rekomendacji od A do D, a niezależna grupa ekspertów oceniała je do uzyskania silnego konsensusu.

    To ważne metodologicznie: dokument nie jest przeglądem narracyjnym ani zbiorem luźnych opinii ekspertów, ale formalnym konsensusem opartym na z góry określonej metodzie ESSKA. Jednocześnie jego wartość zależy od jakości dostępnych badań źródłowych — a ta w wielu obszarach pozostaje ograniczona.

    Najważniejsze ustalenia

    • Nie wystarcza jedna klasyfikacja. Rekomendacje o najwyższej sile wspierają łączenie kilku sposobów opisu, tak aby scharakteryzować lokalizację, głębokość i zajęcie poszczególnych ścięgien.
    • Trzeba odróżnić uszkodzenie ostre od przewlekłego. To również uzyskało rekomendację wysokiej jakości i ma bezpośrednie znaczenie dla interpretacji obrazu oraz dalszego postępowania.
    • U sportowców wykonujących ruchy nad głową i w sportach kontaktowych częściej występują uszkodzenia od strony stawowej. Dla tego wniosku poziom dowodów był niższy niż dla podstawowych zaleceń klasyfikacyjnych.
    • Nie wykazano związku częściowych uszkodzeń tylno-górnego stożka ze zwapniającym zapaleniem ścięgien.
    • Naturalny przebieg pozostaje trudny do przewidzenia. Dowody dotyczące ryzyka i tempa progresji oceniono słabiej.
    • Nie ma jednego idealnego badania obrazowego. Konsensus podkreśla ograniczenia obecnych metod w pełnym charakteryzowaniu tych uszkodzeń.

    Jak ortopeda może interpretować te wyniki?

    Najbardziej użyteczne przesłanie dotyczy sposobu myślenia o opisie. Informacja „uszkodzenie 50% grubości ścięgna” sama w sobie nie opisuje całego problemu. Dwa uszkodzenia o podobnej głębokości mogą mieć inną lokalizację, inny mechanizm powstania, obejmować inne części stożka i występować u pacjentów o zupełnie różnych wymaganiach funkcjonalnych.

    Drugi praktyczny wniosek dotyczy obrazowania. Zarówno USG, jak i rezonans magnetyczny mogą być bardzo użyteczne, ale konsensus nie daje podstaw do traktowania pojedynczego badania jako nieomylnej mapy uszkodzenia. Wynik obrazowania powinien być interpretowany razem z wywiadem i badaniem klinicznym. To szczególnie istotne przy zmianach częściowych, gdzie granica między tendinopatią, rozwarstwieniem i rzeczywistym ubytkiem włókien może być trudniejsza do jednoznacznego określenia niż przy dużym uszkodzeniu pełnej grubości.

    Ograniczenia

    • To formalny konsensus, a nie randomizowane badanie porównujące strategie leczenia.
    • Część rekomendacji opiera się na dowodach niższej jakości, co dobrze widać w obszarze naturalnej progresji i wyboru optymalnego badania obrazowego.
    • Dokument dotyczy częściowych uszkodzeń tylno-górnej części stożka, więc jego wniosków nie należy automatycznie przenosić na wszystkie typy uszkodzeń stożka rotatorów.
    • Ta pierwsza część konsensusu koncentruje się na definicjach, klasyfikacji, etiologii, naturalnym przebiegu i diagnostyce; nie jest gotowym algorytmem kwalifikacji do operacji.
    • Autorzy określają poziom dowodów publikacji jako „Level I, formal consensus”. Nie należy tego utożsamiać z poziomem dowodów uzyskiwanym w dobrze przeprowadzonym badaniu randomizowanym dotyczącym skuteczności leczenia.

    Co może zmienić w praktyce — i czego konsensus nie dowodzi?

    Dokument może przede wszystkim poprawić jakość komunikacji między radiologiem, ultrasonografistą i chirurgiem barku. W opisie częściowego uszkodzenia warto podawać więcej niż samą jego „procentową” głębokość: lokalizację, zakres, zajęte ścięgno oraz kontekst ostrego lub przewlekłego powstania zmiany.

    Konsensus nie dowodzi natomiast, że określony procent uszkodzenia automatycznie oznacza konieczność operacji, że jedna metoda obrazowania jest zawsze lepsza od pozostałych ani że da się wiarygodnie przewidzieć progresję u konkretnego pacjenta. W tych obszarach nadal potrzebne są lepsze badania prospektywne.

    Źródło

    Kany J, Ruiz Iban MA, Rosso C, et al. The 2026 ESSKA-ESA formal consensus on partial-thickness posterosuperior rotator cuff tears (Part 1): Definitions, classifications, etiologies, natural history and diagnosis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. Published online 7 September 2026. DOI: 10.1002/ksa.70587. PMID: 42704696.

    Powiązane materiały

    Dla pacjentów: Uszkodzenie stożka rotatorów — kiedy potrzebna jest operacja?. Dla lekarzy i fizjoterapeutów: Nowinki, piśmiennictwo i EBM.

    English version: Partial-Thickness Rotator Cuff Tears — New ESSKA-ESA Consensus

    Opracowanie: Tomasz Poboży - ortopeda.